Изучение морфологических изменений в паренхиме печени после эмболизации ветвей воротной вены

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница»

Изучение морфологических изменений в паренхиме печени после эмболизации ветвей воротной вены

Рагулина Нина Владимировна, старший преподаватель кафедры общей и факультетской хирургии

Ионин Владимир Петрович, д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей и факультетской хирургии

Калинникова Марина Олеговна, врач-патологоанатом высшей квалификационной категории

Хадиева Елена Дмитриевна, к. м. н., главный специалист-патологоанатом Департамента здравоохранения ХМАО-Югры, врач-патологоанатом высшей квалификационной категории

Ханты-Мансийск

Цель. Проанализировать морфологические изменения паренхимы печени после эмболизации ветвей воротной вены.

Материалы и методы. У больных, которым обширная резекция печени (ОРП) выполнялась одномоментно, исходный объем будущей культи печени составлял 31,5%, у больных, которым проводилась предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены, исходный объем будущей культи составлял 17%, а после подготовки -35%. Проведено гистологическое исследование препаратов резецированной печени по линии ее резекции у 10 пациентов без операции портоэмболизации, и 11 пациентов с порто- эмболизацией. Были изучены морфологические изменения в культе печени после ее обширной резекции. Результаты. Объем предполагаемой культи после эмболизации увеличился у всех пациентов. Медианное значение объема культи до вмешательства составляло 17% (17%...19%), после эмболизации - 35% (30%...37%). У пациентов после операции портоэмболизации отмечено изменение площади ядер в сторону её уменьшения в основном в перипортальных зонах, а также увеличение объёма цитоплазмы в гепатоцитах центральной зоны.

Заключение. 1. У больных, которым ОРП выполнялась одномоментно, исходный объем будущей культи печени составлял 31,5%, у больных, которым проводилась предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены, исходный объем будущей культи составлял 17%, а после подготовки - 35%, что свидетельствует об ее эффективности, учитывая статистическую значимость различий. 2. Применение предоперационной эмболизации ветвей воротной вены позволяет уменьшить риск пострезекционной печеночной недостаточности, т. к. в большинстве случаев в будущей культе печени происходит викарная гипертрофия гепатоцитов.

Ключевые слова: резекция печени, метастатический рак печени, эмболизация ветвей воротной вены.

Ragulina N. V., Ionin V. P., Kalinnikova M. O., Hadieva E. D.

STUDY OF MORPHOLOGICAL CHANGES IN LIVER PARENCHYMA AFTER EMBOLIZATION OF PORTAL VEIN BRANCHES

Aim. To analyze morphological changes of liver parenchyma after embolization of portal vein branches. Materials and methods. The initial volume of the future liver stump was 31.5% in patients with one-stage extensive liver resection (ELR) the initial volume of the future liver stump was 17% and after preoperative embolization right branches of the portal vein - 35%. Histological examination resected part of liver was performed in 10 patients without surgery embolization portal vein, and 11 patients with embolization portal vein. Morphological changes in the liver stump were studied after its extensive resection.

Results. Volume of the supposed stump after embolization increased in all patients. The median value of the volume of the stump to the embolization was 17% (17%o...19%o), after embolization - 35% (30%...37%). It is noted the decrease in the area of nuclei is more common in the periportal zones, as well as an increase in the volume of cytoplasm in the central zone hepatocytes in patients after surgery portal vein embolization.

Conclusions. 1.The initial volume of the future liver stump was 31.5% in patients with one-stage ELR the initial volume of the future liver stump was 17% and after preoperative embolization right branches of the portal vein -35% this indicates its effectiveness, given the statistical significance of the differences. 2. Application of preoperative embolization of portal vein branches it allows to reduce the risk of postresection liver failure, because vicar hypertrophy of hepatocytes occurs in the future liver stump in most cases.

Keywords: liver resection, metastatic liver cancer, embolization of portal vein branches.

Введение

Актуальность. Количество пациентов с различными очаговыми поражениями печени неуклонно растет. По структуре заболевания среди злокачественных поражений, можно выделить первичные опухоли печени, такие как холангиоцеллюлярную и гепатоцеллюлярную карциномы (10% и 85% из всех первичных злокачественных новообразований печени (ЗНО) печени соответственно) [1, 4, 7, 11], злокачественные поражения внепеченочных желчных протоков и опухоли в результате вторичного поражения печени. К последним относят метастазы колоректального рака, желудка, поджелудочной железы, молочной железы и др.

При отсутствии лечения у пациентов со злокачественными новообразованиями печени прогноз исключительно неблагоприятный - единицы из них остаются в живых через три года с момента постановки диагноза, а средняя выживаемость не превышает 2-6 месяцев [5, 14, 12, 17]. У данной категории пациентов резекция, является ведущим способом лечения, который позволяет достичь приемлемых отдаленных результатов.

Несмотря на технические достижения и накопленный опыт по различным вариантам резекции печени в специализированных центрах, показатели послеоперационных осложнений (4,09-47,7%) и летальность (0,24-9,7%) остаются высокими [2, 3, 9, 13].

Наиболее частым и грозным осложнением после выполнения ОРП является развитие послеоперационной печеночной недостаточности (ППН), которая развивается в 32-60% наблюдений и является главной причиной высокой послеоперационной летальности, достигшей 6-21,4%.

В последние годы для улучшения показателя ре- зектабельности применяют предоперационную эмболизацию ветвей воротной вены (ПЭВВ) пораженной доли печени [6, 10, 16]. Применение ПЭВВ у пациентов, находящихся в группе повышенного риска развития ППН, повышает толерантность к обширной резекции печени за счет увеличения массы остающейся части органа, минимизирует резкое повышение воротного давления, которое может повредить гепатоциты культи печени, уменьшает ее травматизацию [7, 8, 10, 15]. Применение ПЭВВ значительно расширяет показания к ОРП и во многих современных гепатологических центрах является стандартом предоперационной подготовки больных.

Для разработки способа комплексной оценки функционального резерва печени до резекции и объема остающейся паренхимы после резекции необходимо изучить морфологические изменения, происходящие в будущей культе печени после эмболизации ветвей воротной вены.

Цель исследования. Проанализировать морфологические изменения паренхимы печени после эмболизации ветвей воротной вены.

Материалы и методы. В период с 2016 по 2019 гг. проведен анализ данных лечения 175 пациентов с очаговыми поражениями печени. Возраст изучаемых пациентов варьировал от 43 до 64, средний возраст составил 57 лет. При анализе по половой принадлежности мужчин было меньше чем женщин 45,1% и 54,9% соответственно.

Оценка морфологической структуры очаговых поражений печени показала, что злокачественные опухоли составили 162 случая (92,5%) (первичное и метастатическое поражение печени, опухоли Клатскина), доброкачественные новообразования встречались значительно реже и составили 13 случаев (7,5%) (гемангиома, хронический абсцесс, аденома, стриктуры желчных протоков), альвеококкоз.

Среди злокачественных опухолей превалировал первичный рак печени 48,0%. В этой группе лидирующую позицию занял халангиоцеллюлярный рак печени 50 случаев (28,6%). Изучена стадийность опухолевого процесса (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных по стадиям опухолевого процесса

Все изучаемые больные с метастатическим поражением печени были с установленной четвертой стадией заболевания. Пациенты с первичными злокачественными опухолями печени были со 2 и 3 стадией.

В группу исследования вошли пациенты с выполненными обширными резекциями печени (геми- гепатэктомия или расширенная гемигепатэктомия). В группу сравнения включили пациентов, которым резекция печени не проводилось вследствие отказа их от оперативного лечения. Этой группе пациентов, со злокачественными новообразованиями проводилась паллиативная химиотерапия, пациенты с доброкачественными новообразованиями получали консервативную терапию с оценкой динамики.

В группе исследования всем пациентам производилась оценка объема будущей культи печени, таким образом пациенты делились на две подгруппы (А и В). Распределение пациентов в зависимости от объема будущей культи печени показано в таблице 2.

Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от объема будущей культи печени

Пациентам в подгруппе А вследствие недостаточного объема будущей культи печени оперативное лечение выполнялось двухэтапно. Первый этап включал предоперационную подготовку (эмболизация/перевязка ветвей воротной вены на пораженной стороне) ремнанта с целью викарной гипертрофии. Второй этап включал выполнение обширной резекции печени.

Подгруппа В включала пациентов, которым обширную резекцию печени производили без предварительной эмболизации, т.к. объем будущей культи печени был функционально достаточным для резекции.

Результаты

Преимущественно обширные резекции выполнялись в связи с поражением ткани печени более 50%. Массивное поражение печени злокачественными опухолями - у 53 пациентов, объясняет высокий процент обширных резекций печени - 86,9%.

Показания и факторы, влияющие на операбельность-резектабельность.

В данной работе проведена комплексная дооперационная оценка, которая включает оценку объема печени, ее анатомии и функциональных резервов.

Одномоментная расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГ) выполнена больным группы исследования В, объем будущей культи печени у которых составлял от 30% до 20%.

У больных группы исследования А объем будущей культи печени был менее 20%. Им проводили предоперационную подготовку: эмболизацию ветвей воротной вены, ожидая увеличение объема будущей культи печени.

Предполагаемый процент остающейся печени у изучаемых пациентов группы исследования мы вычисляли по формуле:

Изучена динамика объема будущей культи печени у больных которым планируется ОРП (табл. 3).

В участках повреждения тинкториальные свойства клеток в участках повреждения печени характеризуются уменьшением сорбции красителей.

Таблица 3 Расчет объема будущей культи печени

Объем предполагаемой культи после эмболизации увеличился у всех пациентов. Медианное значение объема культи до вмешательства составляло 17% (17%...19%), после эмболизации - 35% (30%...37%). Различия статистически достоверны.

Результаты гистологического исследования резецированной части печени. В ходе работы проведено гистологическое исследование препаратов резецированной печени у 10 пациентов без операции портоэмболизации, и 11 пациентов с портоэмболизацией. Были изучены результаты гистологического исследования ткани печени по линии ее резекции (т. е. морфологические изменения в культе печени после ее обширной резекции).

В ткани печени пациентов без операции портоэмболизации имелись признаки белковой дистрофии гепатоцитов в перивенулярных зонах в виде эозинофильной зернистости и вакуолизации цитоплазмы. В перипортальных зонах отмечались гепатоциты с несколько увеличенными ядрами. Центральные вены и синусоиды не расширены. Количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов не увеличено (рис. 1).

У пациентов после операции портоэмболизации отмечается изменение площади ядер в сторону её уменьшения в основном в перипортальных зонах, а также увеличение объёма цитоплазмы в гепатоцитах центральной зоны (рис. 2, 3). Таким образом, ядерноцитоплазматическое соотношение несколько уменьшено в перипортальных гепатоцитах и практически не изменяется в центральных зонах печеночных долек.

Рис 1. Белковая дистрофия гепатоцитов перивенулярной зоны до портоэмболизации

Рис. 2. Уменьшение площади ядер гепатоцитов перипортальных зон после портоэмболизации

Рис. 3. Изменение тинкториальных свойств гепатоцитов после портоэмболизации

Результаты гистологического исследования резецированной части печени у пациентов групп исследования представлены в таблице 4

Таблица 4 Морфологическая картина культи печени по линии резекции

По данным таблицы 4, у пациентов после операции портоэмболизации отмечается изменение площади ядер в сторону её уменьшения в основном в перипортальных зонах, а также увеличение объёма цитоплазмы в гепатоцитах центральной зоны. Различия статистически значимы.

Обсуждение полученных результатов. В наше исследование были включены пациенты, у которых объем будущей культи печени составлял менее 20%. Им хирургическое лечение проводилось с предоперационной подготовкой, путем портоэмболизации ветвей, кровоснабжающих пораженную долю печени. Эти больные включены в подгруппу исследования А, их было 11 человек. тинкториальный гепатоцит резекция печень

В подгруппу В включены пациенты, которым возможно было выполнение одномоментной ОРП. При небольшом объеме будущей культи печени вероятно развитие острой портальной гипертензии и печеночной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Мы изучили функциональную состоятельность печени до и после хирургического лечения, сравнили результаты одномоментных ОРП и операций с предварительной подготовкой культи печени. Объем предполагаемой культи после эмболизации увеличился у всех пациентов. Медианное значение объема культи до вмешательства составляло 17% (17%...19%), после эмболизации - 35% (30%...37%). Различия статистически достоверны. Таким образом предоперационная подготовка будущей культи печени при недостаточном исходном объеме ее (17%) привела к развитию викарной гипертрофии паренхимы, увеличив объем до 35%, что позволило выполнить РПГГ. Ранее подобные больные не подвергались хирургическому лечению. Использованный способ подготовки будущей культи печени к ОРП увеличивает резектабельность у больных с обширным поражением печени.

При изучении гистологических препаратов по линии резекции печени у пациентов после операции портоэмболизации отмечается изменение площади ядер в сторону её уменьшения в основном в пери- портальных зонах, а также увеличение объёма цитоплазмы в гепатоцитах центральной зоны. Различия статистически значимы.

Подобное изменение морфологической картинны свидетельствует о том, что будущая культя печени реагирует на обструкцию кровотока по системе воротной вены.

Заключение

У больных, которым ОРП выполнялась одномоментно, исходный объем будущей культи печени составлял 31,5%, у больных, которым проводилась предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены, исходный объем будущей культи составлял 17%, а после подготовки - 35%, что свидетельствует об ее эффективности, учитывая статистическую значимость различий.

Применение предоперационной эмболизации ветвей воротной вены позволяет уменьшить риск пострезекционной печеночной недостаточности, т. к. в большинстве случаев в будущей культе печени происходит викарная гипертрофия гепатоцитов.

Литература

1. Алиханов Р. Б., Кубышкин В. А., Дубровский А. В., Ефанов М. Г. Реконструкция печеночных вен при резекциях печени. Техника и оценка возможности профилактики пострезекционной печеночной недостаточности // Хирургия. 2016. № 3. С. 56-68.

2. Алиханов Р. Б., Чжао А. В.. Синдром малой доли печени после обширных резекций и родственной трансплантации // Трансплантология. 2011. № 4. С. 26-28.

3. Вишневский В. А., Коваленко Ю. А., Андрейцева О. И., Икра- мов Р. З., Ефанов М. Г., Назаренко Н. А., Тупикин К. А. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения // Украинский журнал хирургии. 2013. Т. 22, № 3. С. 172-182.

4. Козырин И. А., Ермаков Н. А., Лядов В. К., Коваленко З. А. Опыт двухэтапной резекции печени (ALPPS) // Хирургия. 2014. № 12. С. 24-28.

5. Кротова О.А., ГрановД.А., Руткин И. О. Синдром «недостаточного размера печени» после резекции и трансплантации фрагмента печени // Вестник хирургии. 2011. Т. 171, №3. С. 113-115.

6. Патютко Ю. И. и др. Хирургическое лечение первичного рака печени // Практическая онкология. 2008. Т. 9, № 4. С. 197-201.

7. ПолищукЛ. О., Багмет Н. Н., Поляков Р. С., Скипенко О. Г. Технологии увеличения объема левой доли печени в хирургической гепатологии // Хирургия. 2011. Т. 3. С. 59-65.

8. Таразов П. Г., Гранов Д. А., Поликарпов А. А., Сергеев В. И., Розенгауз Е. В. Предоперационная эмболизация воротной вены у больных злокачественными опухолями печени // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 4. С. 36-44.

9. Шимановский Н.Л. Оценка морфологических изменений и функции гепатобилиарной системы с помощью гадок-сетовой кислоты (Примовиста) // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, № 2. С. 42-48.

10. Alfieri S., Carriero C., Caprino P., Di Giorgio A, Sgadari A, Crucitti F, Doglietto GB. Avoiding early postoperative complications in liver surgery. A multivariate analysis of 254 patients consecutively observed // Dig. Liver Dis. 2001. № 33. P. 341-346.

11. Benzoni E., Lorenzin D., Baccarani U., Adani GL, Favero A, Cojutti A, Bresadola F, Uzzau A. Resective surgery for liver tumor: a multivariate analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2006. № 5. P. 526-533.

12. DokmakS., Belghiti J. Which limits to the ALPPS approach // Ann Surg. 2012. Vol. 3, №6. P. 256.

13. DokmakS., Fteriche F. S., BorscheidR., Cauchy F., FargesO., Belghiti J. 2012 Liver resection in the 21st century: we are far from zero mortality // HPB (Oxford). 2013. Vol. 15, № 11. P. 908.

14. Garcea G., Maddern G.J. Liver failure after major hepatic resection // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009. № 16. P. 145155.

15. Golse N., Bucur P. O., Adam R., Castaing D., Sa Cunha A., Vibert E. New paradigms in post-hepatectomy liver failure // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013. Vol. 17, № 3. P. 593605.

16. Hammond J. S., Guha I. N., Beckingham I. J., Lobo D. N. Prediction, prevention and management of postresection liver failure // British Journal of Surgery. 2011. Vol. 98, № 9. P. 1188-1200.

17. IshiiM., MizuguchiT., HaradaK., Ota S., MeguroM., UekiT., NishidateT., Okita K., Hirata K. Comprehensive review of postliver resection surgical complications and a new universal classification and grading system // World journal of hepatology. 2014. Vol. 6, № 10. P. 745.

Размещено на Allbest.ru