Эндоскопический подход к лечению мочекаменной болезни. Наши результаты в ретроградной интраренальной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Республиканский госпиталь Министерства внутренних дел им. А. Гейдарова

Эндоскопический подход к лечению мочекаменной болезни. Наши результаты в ретроградной интраренальной хирургии

Новрузова А.А.

Цель. Изучить место ретроградной интраренальной хирургии при лечении мочекаменной болезни, особенно при камнях размером более 2 см.

Материалы и методы. В работе ретроспективно проанализированы результаты у 45 пациентов, подвергшихся гибкой уретерореноскопической нефролитотрипсии по причине мочекаменной болезни в период 2017-2018гг. в госпитале Министерства внутренних дел и в частной клинике «Hospital MedEra». Были исследованы степень послеоперационного отсутствия камней (SFR), число осложнений, продолжительность госпитализации и изменения в анализах крови. Резидуальными камнями считали фрагменты размером более 4 мм.

Результаты. У 39 пациентов гибкая уретерореноскопическая нефролитотрипсия была проведена по причине камней почек, у 6 пациентов - по причине камней в верхней 1/3 мочеточника. Средний размер камней в почках составлял 22,55 ± 13,02 мм, средний размер камней мочеточника -11,57 ±3,43 мм.

У 8 из 39 пациентов с камнями почек были обнаружены и ипсилатеральные камни мочеточника. При контрольном обследовании через 1 мес. степень отсутствия камней (SFR) у пациентов с камнями в мочеточнике составила 100%, у пациентов же с почечными камнями - 89,7%. Продолжительность госпитализации составила в среднем 1,07 дня. У 4 (8,88%) пациентов наблюдали осложнения I и II степени по классификации Клавьена.

Заключение. Метод ретроградной интраренальной хирургии можно считать эффективным и безопасным способом хирургического лечения мочекаменной болезни, особенно у пациентов с камнями в нижней чашечке, а также в ипсилатеральном отделе мочеточника. У пациентов камнями размером более 2 см при оперативном лечении можно достичь высокой степени показателя SFR.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, гибкий уретерореноскоп, ретроградная интраренальная хирургия, нефролитотрипсия, эндоскопия.

Novruzova А.A.

Endoscopic approach to the treatment of urolithiasis. Our results in the retrograde intrarenal surgery

Aim. To study the place of retrograde intrarenal surgery in the treatment of kidney stones, especially those larger than 2 cm.

Materials and methods. In the work, there were studied retrospectively the medical histories of 45 patients who underwent flexible ureterorenoscopic lithotripsy for urolithiasis disease during the period 2017-2018 in the period Hospital of the Ministry of Internal Affairs, and private clinic «Hospital MedEra». In the postoperative period, there were studied the following indicators: stone free rate (SFR), complications rate, duration of hospital stay and changes of blood tests. Residual fragments are considered to be stones larger than 4 mm.

Results and discussion. In 39 patients, flexible ureterorenoscopic lithotripsy was conducted because of kidney stones, in 6 patients because of the stones in the upper 1/3 of the ureter. The average size of kidney stones is 22,55 ± 13,02 mm, urinary stones -11,57 ± 3,43 mm. In 8 patients out of 39, the ipsilateral urinary stones were also found along with kidney stones. In a control examination a month later, the stone free in patients with ureter stones 100%, in patients with kidney stones was 89,7%. The duration of hospital stay was 1,07 days on the average. In 4 patients (8,88%) there were complications of the 1st and 2nd degrees, according to Clavien classification. Conclusion. In the surgical treatment of patients with kidney stones, especially those in the lower pole, and with ipsilateral urinary stones, the retrograde intrarenal surgery technique can be considered the most effective. Even in patients with kidney stones more than 2 cm, the higher stone free rate can be achieved.

Keywords: urolithiasis disease, flexible uretorenoscopy, retrograde intrarenal surgery, nephrolithotripsy, endoscopy.

Актуальность

Мочекаменная болезнь в настоящее время является широко распространенным во всем мире заболеванием, которое встречается с частотой 1,7-14,8% в зависимости от географического положения, расы, возраста и факторов окружающей среды. Ежегодный прирост новых больных составляет 0,1% [14, 16]. К рискам образования камней относятся рацион питания, нарушения обмена веществ, климат, окружающая среда и генетические факторы. Лечение мочекаменной болезни кардинально изменилось в течение последних 30 лет. До 1980-х гг. почечные камни лечили только хирургическим путем. В 1980 г. с применением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) были достигнуты серьезные успехи в лечении данной патологии [4]. На данный момент в мировом масштабе открытая хирургия в этой области составляет только 1-5%, т. к. мочекаменную болезнь лечат в основном ДУВЛ, методом ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ), перкутанной нефролитотрипсией (ПНЛ) и лапароскопическим методом. Выбор метода лечения зависит от особенностей и положения камня, общего состояния пациента и выбора хирурга [15].

Хотя метод ПНЛ считается более эффективным при камнях любой твердости и величины, он может вызывать такие серьезные осложнения, как кровотечение, экстравазация, повреждение соседних органов, артериовенозная фистула [2, 8, 11]. Согласно последним протоколам Европейской ассоциации урологов, при лечении камней до 2 см ДУВЛ и РИРХ являются методами лечения, к которым прибегают в первую очередь, а при лечении больших камней размером более 2 см ПНЛ считается приоритетным, а РИРХ - альтернативным методом лечения [12]. Недостатки методов ДУВЛ и ПНЛ, в особенности их низкая эффективность у некоторых пациентов и высокая вероятность осложнений, привели к увеличению частоты применения метода РИРХ. Небольшие, но твердые камни <2 см, камни, расположенные в нижней чашечке почки, серьезно влияют на эффективность метода ДУВЛ у пациентов, страдающих ожирением.

Цель. Изучить место ретроградной интрареналь- ной хирургии при лечении мочекаменной болезни, особенно при камнях размером более 2 см.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы результаты у 45 пациентов, перенесших гибкую уретерореноскопическую литотрипсию по причине камней в почек и мочеточника в госпитале Министерства внутренних дел и частной больнице «Hospital MedEra» в 2014-2018 гг. Выбор метода РИРХ основывался на размерах, твердости и положении камней согласно компьютерной томографии (КТ), а также на наличии камней в мочеточнике, деформации позвоночника, геморрагического диатеза, наличия единственной почки и желания пациента.

27 из 45 пациентов (60%) были мужчины, 18 (40%) - женщины. Средний возраст пациентов составлял ± 13,83 года, самому пожилому пациенту было 83 года, самому молодому - 22 года. У 31 (68%) пациента был камень в почке, у 6 (13%) - камень в верхней 1/3 мочеточника, у 8 (17%) - камень в почке и в ипсила- теральном отделе мочеточника. Пациенты с камнями в почке и мочеточнике были вылечены за один сеанс методом гибкой уретерореноскопии. У 25 (55%) пациентов был правосторонний камень, у 18 (40%) - левосторонний, у 2 (4%) - двусторонний.

Средний размер почечных камней составлял 22,55±13,02 мм, средний размер камней мочеточника - 11,57 ± 3,43 мм. Пациенты, перенесшие РИРХ из-за почечных камней, по размеру камня были разделены на две группы: 1-я группа - 20 пациентов, у которых размер камня был < 20 мм; 2-я группа - 19 пациентов с размером камня > 20 мм. Число камней: у 20 больных был один камень, у 19 больных - 2 и более камней. По локализации: у 20 пациентов камень был обнаружен в лоханке, у 23 - в нижней чашечке, у 4 - в средней чашечке, у 3 - в верхней чашечке. У 11 пациентов камень был только в нижней чашечке. У 8 из 39 пациентов также выявлен камень в ипсилатеральном отделе мочеточника в верхней его трети.

У 11 (24%) пациентов был гидронефроз I степени, у 11 (24%) - II и у 4 (8%) пациентов - III степени. 7 (15%) пациентам перед операцией по причине сужения мочеточника был поставлен стент. У 2 больных была единственная почка, у 1 - подковообразная почка. У 1 пациента был сколиоз 4-й степени. 3 пациента принимали антикоагулянты.

Показания креатинина перед операцией составили 1,02±0,48 мг/дл, содержание гемоглобина - ± 1,74 мг/дл. 19 (42%) пациентов получили эндотрахеальную анестезию, 26 (58%) - региональную. В конце операции всем пациентам был поставлен JJ стент.

Были исследованы степень послеоперационного отсутствия камней - SFR (состояние, свободное от камней), число осложнений, продолжительность госпитализации и изменения в анализах крови. Резидуальными камнями считали конкременты размером более 4 мм. Предоперационный диагноз был поставлен на основе нативной КТ и ультразвукового исследования (УЗИ). Рассчитывали наибольший продольный размер камня. Общий размер камней в почке рассчитывали как сумму наибольших продольных размеров всех камней по отдельности.

У всех пациентов рутинно были проведены общий и биохимические анализы крови, анализы мочи, исследовано функциональное состояние почек. Пациенты с инфекцией мочевыводящих путей были направлены на операцию только после лечения по поводу этой инфекции и получения отрицательного ответа на культивацию. Операции были выполнены двумя разными хирургами. В качестве гибкого уретерореноскопа был использован уретерореноскоп 7 Fr («Karl Storz X2», Tuttlingen, Германия). Всем пациентам вначале был введен 9,5 Фр уретерореноскоп, выполнена цистоскопия и установлен проводник. Также всем пациентам был проведен мочеточниковый кожух. Операции были выполнены с помощью лазера «Holmium YAG» («Sphinx, Lisa laser Products», Katlenburq-Lindau, Германия). На всех этапах операции, а также после ее проведения, для оценки SFR была использована рентгеноскопия. Эффективность операции была установлена через 1 месяц методами визуализации.

ретроградный интраренальный мочекаменная болезнь

Результаты и обсуждение

При контрольном обследовании через 1 мес. у пациентов с камнями в мочеточнике, перенесших РИРХ, степень отсутствия камней (SFR) составила 100%. Пациенты, перенесшие РИРХ из-за почечных камней, по размеру камня были разделены на две группы. В 1-й группе у 19 (95%) пациентов с размером камня < 20 мм и во 2-й группе у 16 (84,2%) пациентов с размером камня > 20 мм через 1 месяц после операции наблюдали полное отсутствие камней. Общая эффективность метода составила 89,7%. У 2 пациентов с остаточным камнем размер камня до операции составлял >35 мм, а у 2 других камень был в нижней чашечке.

Продолжительность госпитализации составила в среднем 1,07 дня. Было зарегистрировано 4 (8,88%) осложнения I и II степени по шкале Клавьена. У 2 пациентов отмечена послеоперационная лихорадка, которая была вылечена жаропонижающими, еще у 1 наблюдался сепсис, вылеченный соответствующей антибактериальной терапией. У 1 пациента, перенесшего РИРХ по причине одиночного камня почки, образовалась субкапсулярная гематома. Пациенту были назначены антибактериальная терапия и анальгетики, при динамическом наблюдении отмечено рассасывание гематомы. У 4 (8,8%) пациентов JJ стент был преждевременно удален по причине невозможности адаптации к стенту.

Среди различных клинических параметров, влияющих на эффективность лечения данной патологии, наиболее важным является размер камней. Для камней <20 мм РИРХ считается методом лечения, к которому прибегают в первую очередь, а для камней > 20 мм РИРХ является альтернативным методом лечения [12].

Согласно последним исследованиям, гибкая уре- терореноскопическая литотрипсия при камнях размером 20 мм имеет более высокую эффективность, чем ДУВЛ, а по сравнению с ПНЛ имеет аналогичную эффективность, но меньший риск осложнений [3]. С усовершенствованием технологии и оборудования, используемых в РИРХ, данный метод можно эффективно и с минимальным осложнением применять при камнях > 20 мм. Впервые М. Grasso et а1. (1998) применили гибкую уретрореноскопическую лито- трипсию у 45 пациентов, имеющих противопоказания к ПНЛ и поделились результатами [6]. После первого сеанса они достигли 76%, а после повторного - 91% отсутствия камней (БРР). Послеоперационные осложнения составили 2%. В другом исследовании этих авторов камни группировали по размерам: <1 см, 1-2 см и камни >2 см. Во время контроля больных после 3 мес. наблюдали отсутствия камней в 82%, 71% и 65% случаев соответственно [7]. В проведенном нами исследовании эффективность метода достигла 95% с камнями <20 мм и 84,2% - с камнями > 20 мм.

Результаты первого мета-анализа, исследовавшего использование РИРХ при крупных камнях, были опубликованы О. М. АЬоита^оик et а1. в 2012 году [1]. В данной работе были проанализированы девять исследований, опубликованных в 1990-2011 гг. В общей сложности исследования охватили 445 пациентов, средний размер камня составлял 2,5 см. Авторы отметили, что в среднем после 1,6 сеанса РИРХ отсутствие камней составило 93,7%. В целом, у 10,1% пациентов наблюдали осложнения (5,3% - тяжелой степени, 4,8% - легкой степени). Тяжелыми осложнениями были субкапсулярная гематома, обструктивный пиелонефрит, острый простатит, гематурия, ставшая причиной задержки мочи, а легкими - гематурия и послеоперационная лихорадка, не требующая вмешательства и лечения. При анализе подгруппы SFR для камней размером 2-3 см составил 95,7%, вероятность незначительного осложнения - 14,3%. В этой группе тяжелых осложнений не наблюдали. Для больших камней размером>3 см степень отсутствия камней составила 84,6%, а вероятность легких и тяжелых осложнений - 15,4% и 11,5% соответственно.

H. C. Klingler et al. (2003) опубликовали сравнительные результаты различных хирургических методов у 35 пациентов с геморрагическим диатезом [9]. Уретерореноскопическая литотрипсия была выполнена у 8 пациентов, у 2 из которых после операции наблюдали слабую гематурию. При контрольном интравенозном пиелографическом обследовании были прослежены нормальные секреторные и экскреторные функции почек. В общей сложности было проведено 59 сеансов ДУВЛ у 24 пациентов. Несмотря на нормальные показатели свертывания крови накануне операции, наблюдали 33,3% осложнений: у 4 пациентов - тяжелую тромбоцитопению, у 3 - почечную гематому размером>1 см. У 1 из 3 пациентов, перенесших ПНЛ, наблюдали грос-гематурию, которая длилась 5 дней. У 3 пациентов, принимающих антикоагулянты, мы смогли эффективно и без осложнений вылечить мочекаменую болезнь с помощью РИРХ. В целом пациенты с геморрагическим диатезом считаются противопоказаниями к ДУВЛ и ПНЛ. При помощи метода РИРХ риск кровотечений у этой группы пациентов сводится к минимуму.

Еще одним немаловажным преимуществом РИРХ является более высокая безопасность метода. В исследовании U. Oguz et al. (2014) доля интраоперационного осложнения составила 30,4% по классификационной системе Сатавы. Осложнения Grade 1, 2a и 2b отмечены у 15,9%, 5,6% и 8,9% пациентов соответственно. Grade 3 и более высокое осложнение в данном исследовании не наблюдали [13]. В исследовании, охватывающем 279 пациентов, F. Elbir et al. (2015) отметили повышение температуры в течение 1 сут. после операции только у 3 пациентов, и это состояние было откорректировано подходящей антибиотикоте- рапией [5].

Использование мочеточниковых кожухов во время ретроградной интраренальной хирургии все еще обсуждается. Мочеточниковые футляры сохраняют внутрипочечное давление на низком уровне и облегчают выведение измельченных фрагментов. KourambasJ. et al. (2001) [10] рекомендуют рутинное использование мочеточниковых кожухов. В нашем медицинском центре также обычно ставится мочеточниковый кожух во время всех гибких уретерореноскопических операций после отправки направляющей нити в мочеточник. Основным осложнением мочеточниковых кожухов является повреждение мочеточника и его сужение, но в данном исследовании интраоперационного повреждения мочеточника не наблюдали. Однако сужение мочеточника, считающееся осложнением позднего периода, нами исследовано не было.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, количеству камней, анестезии, осложнению, SFR, n (%)

Заключение

Высокая эффективность и безопасность ретроградной интраренальной хирургии при камнях до 2 см уже доказана результатами многих исследований. При наличии камней >2 см до сих пор применяют метод перкутанной нефролитотомии. Однако предполагается, что в будущем, с развитием технологий, появлением более мощных лазеров, ретроградная интраренальная хирургия станет приоритетным методом лечения мочекаменной болезни. Результаты данного исследования позволяют утверждать, что РИРХ является наиболее рекомендуемым методом для пациентов с единственной почкой, геморрагическим диатезом, деформациями позвоночника, кистами почек, абсцессом почек, а также камнем размером > 2 см.

Литература

AboumarzoukO. M., Monga M., Kata S. G. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2 cm: systematic review and meta-analysis // J. Endourol. 2012. Vol. 26, N 10. P. 1257-1263.

Argyropoulos A. N., Tolley D. A. Evaluation of outcome follow in lithotripsy // Curr. Opin. Urol. 2010. Vol. 20, N 2. P. 154-158.

Bas O., Bakirtas H., Sener N. C. et al. Comparison of shock wave lithotripsy, flexible ureterorenoscopy and percutaneous nephrolithotripsy on moderate size renal pelvis stones // Urolothiasis. 2014. Vol. 42, N 2. P. 115-120.

Chaussy C., Schmiedt E., Jocham D. First clinical experience with extracorporelly induced destruction of kidney stones by shock waves // J. Urol. 1982. Vol. 127, N 3. P. 417-420.

Elbir F., Ba§ibьyьk I., Topakta? R. et al. Flexible ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases // Turk. J. Urol. 2015. Vol. 41, N 3. P. 113-118. doi:10.5152/tud.2015.81488.

Grasso M., Conlin M., Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi // J. Urol. 1998. Vol. 160, N 2. P. 346-351.

Grasso M., Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi // J. Urol. 1999. Vol. 162, N 6. P. 1904-1908.

Jorge G. Percutaneous Renal Surgery // EUT Congress News - EAU Congress, 12 march, 2016, Munich, Germany.

Klingler H. C., Kramer G., Lodde M. Stone treatment and coagulopathy // Europ. Urol. 2003. Vol. 43, N 1. P. 75-79.

KourambasJ., Byrne R., Preminger G. Does a uretral access sheath facilitate ureteroscopy? // J. Urol. 2001. Vol. 165. P. 789793.

Krishna S., ReddyA., BashaS.Outcome and complications of percutaneous nephrolithotomy as primary versus secondary procedure for renal calculi // Int. Braz. J. Urol. 2016. Vol. 42, N 2. P. 262-269.

Michel M. S., Trojan L., Rassweiler J. J. Complications in percutaneous nephrolithotomy // Europ. Urol. 2007. Vol. 51, N 4. P. 899-906.

Oguz U., Resorlu B., Ozyuvali E. et al. Categorizing intraoperative complications of retrograde intrarenal surgery // Urol. Int. 2014. Vol. 92, N 2. P. 164-168.

Romero V., Akpinar H., Assimos D. G. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors // Rev. Urol. 2010. Vol. 12, N 2-3. P. 86-96.

Tьrk C., Petrik A., Sarica K. et al. UAU guidelines on interventional treatment of urolithiasis // Europ. Urol. 2016. Vol. 69, N 3. P. 475482.

Turney B., Reynard J., Noble J. et al. Trends in urological stone disease // BJU Int. 2012. Vol. 109, N 7. P. 1082-1087.

Размещено на Allbest.ru