Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Солтанов Р.С.

Солтанов Рафаэль Солтан оглы, диссертант кафедры детской хирургии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку, Азербайджан; детский хирург в отделении хирургии Детской больницы города Сумгаит, Азербайджан.

Азербайджанский медицинский университет, г. Баку, Азербайджан Детская больница города Сумгаит, Азербайджан

Цель. Оценка эффективности и отдаленных результатов эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 137 пациентов с ПМР в возрасте от 20 дней до 15 лет. Диагноз ПМР ставился на основании стандартной микционной цистографии. Наряду с этим использовались ультразвуковое исследование, допплерография, экскреторная урография, уродинамические методы и др. У107 пациентов была проведена эндоскопическая коррекция путем введения уроимпланта в одной проекции по методу STING (Suburetral Transuretral Incection). Эндоскопическая коррекция путем введения уроимланта в двух проекциях по методу Аскарова-Айнакуловой была выполнена у 30 пациентов.

Результаты и обсуждение. После эндоскопической коррекции по методу STING у 91,6% пациентов в отдаленном периоде, после однократного использования уроимпланта, было достигнуто полное выздоровление. Наряду с этим отмечался рецидив у 7 (6,1%) пациентов с III степенью рефлюкса и у 2 пациентов (1,7%) с IV-V степенями рефлюкса (всего 9 (8,4%) пациентов). Этим пациентам потребовалось повторное введение уроимпланта. При изучении отдаленных результатов эндоскопической коррекции по методу Аскарова-Айнакуловой ни у одного из пациентов рецидива выявлено не было. Заключение. Устранение ПМР независимо от возраста ребенка и степени рефлюкса целесообразно начинать с эндоскопической коррекции, поскольку это позволяет быстро устранить рефлюкс. В тех случаях, когда после повторной эндоскопической коррекции, наблюдается рецидив рефлюкса, на наш взгляд, целесообразно провести эндоскопическую коррекцию в двух проекциях, либо выполнить оперативное вмешательство.

Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, эндоскопическая коррекция, рецидив, отдаленные результаты, эффективность лечения.

Soltanov R. S.

ENDOSCOPIC CORRECTION OF VESICOURETERIC REFLUX IN CHILDREN

Aim. Assessment of the effectiveness and long-term results of endoscopic correction of vesicoureteral reflux (VUR) in children.

Materials and methods. 137 patients with VUR the age of 20 days to 15 years were under observation. The diagnosis of VUR was made on the basis of standard mictiocystography. Along with this, ultrasound, dopplerography, excretory urography, urodynamic methods, etc. were used. In 107 patients, endoscopic correction was performed by introducing an uroimplant in one projection using the STING technique (Suburetral Transuretral Incection). Endoscopic correction by introducing uroimlant in two projections according by Askarov-Ainakulova's method was performed in 30 patients.

Results. After endoscopic correction using to the STING method, in 91.6% of patients in the long-term period, after a single use of the uroimplant, a complete recovery was achieved. Along with this, reccurence was observed in 7 (6.1%) patients with III degree of reflux and in 2 patients (1.7%) with IV-V degrees of reflux (only 9 (8.4%) patients). These patients required re-introduction uroimplant. When studying the long-term results of endoscopic correction by Askarov-Ainakulova's method, no reccurence was detected in any of the patients.

Conclusion. Regardless of the age of the child and the degree of reflux, the elimination of VUR is advisable to start with endoscopic correction, since this allows you to quickly eliminate reflux. In those cases when, after repeated endoscopic correction, a recurrence of reflux is observed, in our opinion, it is advisable to carry out endoscopic correction in two projections, or to perform surgery.

Keywords: vesicoureteral reflux, endoscopic correction, recurrence, long-term results.

Актуальность

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей всегда представляло собой сложную и трудоемкую задачу. ПМР является наиболее распространенным фактором риска развития рецидивирующего воспалительного процесса в мочевой системе и регистрируется более чем у 40% детей с клиническими проявлениями острого пиелонефрита [9, 10]. Помимо этого, наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР, причем наибольший риск формирования нефросклероза (рефлюкс-нефропатии) может наблюдаться уже на первом году жизни и составлять более 40% [5, 6]. Безусловно, наиболее приоритетной из задач, которые стояли перед урологами несколько десятилетий, являлась быстрая и достаточно надежная ликвидация рефлюкса, достигаемая наименее инвазивными методами. Как результат весьма интенсивных поисков в этом направлении, решение этой задачи стало реализовываться с помощью эндоскопических методов коррекции недостаточности уретровезикальных соустьев при ПМР. Выросший удельный вес эндоскопической коррекции ПМР, по данным различных авторов, достиг 86,7% [2, 4, 8, 12]. Результаты данного метода зависят от правильной выборки пациентов для эндоскопической коррекции, техники проведения коррекции и используемого импланта [7, 13, 14].

Цель исследования

Оценка эффективности и отдаленных результатов эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 137 пациентов с ПМР в возрасте от 20 дней до 15 лет. Диагноз ПМР ставился на основании стандартной микционной цистографии. Наряду с этим использовались ультразвуковое исследование, допплерография, экскреторная урография, уродинамические методы и др. У 107 пациентов была проведена эндоскопическая коррекция путем введения уроимпланта в одной проекции (приблизительно в проекции циферблата на 6 часов) по методу STING (Suburetral Transuretral Incection).

Эндоскопическая коррекция путем введения уроимланта в двух проекциях (сперва приблизительно в проекции 12-ти, а потом в проекции 6-ти часов) по методу Аскарова-Айнакуловой была выполнена у 30 пациентов.

Имплантация проводилась под общим обезболиванием. Использовались детские катеризационные волоконно-оптические цистоскопы с внешним стабилизированным галогеновым либо ксеноновым источником освещения. Имплантации осуществлялись с помощью видеомониторного контроля эндоскопической картины. Введение уроимпланта осуществлялось с помощью специальных гибких полимерных игл длиной от 35 до 40 см со стальным наконечником, имеющих ограничительный циркулярный «поясок» на конце, позволяющий избежать перфорации стенки мочевого пузыря при введении иглы под слизистую оболочку. В качестве уроимпланта использовали полиакриламидный водосодержащий биополимерный гель с ионами серебра «Аргиформ» торговая марка DAM+TM фирмы НЦ-«Биоформ» (Россия) и <Шехе1» (Турция).

Рис. 1. Методика STING. 1 - устье мочеточника, 2 - мочеточник, 3 - уроимплант ДАМ+, 4 - игла

Рис. 2. Эндоскопическая коррекция ПМР по методике Аскарова- Айнакуловой. 1 - устье мочеточника, 2 - интрамуральный отдел мочеточника, 3 - уроимплант Dexel, 4 - игла

Уроимпланты по своим характеристикам обладают постоянным действием, не рассасываются, не отторгаются тканями и, что очень важно, не подвержены миграциям в тканях организма. Объем имплантируемового гелевого болюса варьировал от 0,5 до 2,5 мл в зависимости от степени рефлюкса, формы устья, возраста больного и получения визуального подтверждения смыкание просвета рефлюксирующего устья. Время, затраченное на осуществление односторонней имплантации как правило, не превышало 20-25 мин., двустороней - 30-50 мин. Эндоскопическая коррекция в 85% случаев выполнялась амбулаторно в условиях стационара.

Результаты и обсуждение

Результаты эндоскопической коррекции ПМР прослежены у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Методы эндоскопической коррекции, возраст детей и количество ПМР представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от возраста детей

Из таблицы видно, что как при односторонних, так и при двухсторонних рефлюксах почти одинаково проводилась эндоскопическая коррекция (52,3% и 56,7% соответственно), причем 85,8% случаев пациенты были до 3-х летного возраста (45,8% и 40,0% соответственно).

Результаты эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от применяемой методики представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от степени патологии

Из таблицы 2 видно, что метод STING был применен при всех степенях ПМР. Метод Аскарова-Айнакуловой в основном при II-III степени ПМР.

После эндоскопической коррекции по методу STING у 91,6% пациентов в отдаленном периоде, после однократного использования уроимпланта, было достигнуто полное выздоровление. Наряду с этим отмечался рецидив у 7 (6,1%) пациентов с III степенью рефлюкса и у 2 пациентов (1,7%) с IV-V степенями рефлюкса (всего 9 (8,4%) пациентов). Этим пациентам потребовалось повторное введение уроимпланта. После повторной эндоскопической коррекции у 5 из 7 пациентов с III степенью рефлюкс был устранен, а у 2 пациентов рефлюкс снизился до II степени. При повторной имплантации уроимпланта у пациентов с IV-V степенью рефлюкса, у одного из них степень рефлюкса уменьшилась до II степени, а у другого остался неизменным. В этом случае было выполнено оперативное лечение (уретероцистонеостомия по Paqwin в модификации К. Абдуллаева). Учитывая, что у 9 (8,4%) пациентов после эндоскопической коррекции в одной проекции по методу STING отмечался рецидив ПМР, с 2014 года у 30 пациентов была проведена эндоскопическая коррекция в двух проекциях по методу Аскарова-Айнакуловой. Данный метод использовался в основном при ПМР II и III степени. При изучении отдаленных результатов ни у одного из пациентов рецидива выявлено не было. Ни в одном из случаев мы не наблюдали развития обструктивного постимплантанционного синдрома, серьезного обострения воспалительного процесса со стороны мочевых путей. Столь высокий процент положительных результатов эндоскопической коррекции по методу Аскарова-Айнакуловой объясняется тем, что после введения уроимпланта, сформированные болюсы в интрамуральном отделе мочеточника и у входа в устья мочеточника удлиняют и сужают пузырный отдел мочеточника пут формирования S-образный формы.

Согласно данным литературы и нашим наблюдениям у детей с ПМР в 70-75% случаев диагностируется дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу (гиперактивный мочевой пузырь), которая может усугублять течение заболевания и являться причиной развития гипертензии в верхних мочевых путях, ведущим к нарушению гемодинамики почек и прогрессированию рефлюкса [3, 11]. Учитывая это, с целью профилактики рецидивов пиелонефрита и рефлюкса, а также повышения качества отдаленных результатов эндоскопической коррекции, после имплантации уроимпланта, мы продолжали комплекс программного физиотерапевтического лечения и фармакотерапию по показаниям [1].

Заключение

Устранение ПМР независимо от возраста ребенка и степени рефлюкса целесообразно начинать с эндоскопической коррекции, поскольку это позволяет быстро устранить рефлюкс. Данная процедура малоинвазивна, краткосрочна по выполнению, не требует длительного пребывания пациента в стационаре, выгодна с экономической точки зрения, а самое главное - освобождает многочисленных пациентов детского возраста от тяжелого и сложного хирургического вмешательства. В тех случаях, когда после повторной эндоскопической коррекции, наблюдается рецидив рефлюкса, на наш взгляд, целесообразно провести эндоскопическую коррекцию в двух проекциях, либо выполнить оперативное вмешательство.

Литература

пузырный мочеточниковый рефлюкс эндоскопический

1. Абдуллаев К. И., Кулиев Ч. Б., Солтанов Р. С. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей физическими методами // 5а§1ат!|д (Здоровье). 2016. № 4. С. 102-117.

2. Аскаров М. С., Айнакулова А. Д. Клинический опыт эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Детская хирургия. 2014. № 2. С. 2224.

3. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечения нейрогенных дисфункции мочевого пузыря у детей // Большая медицинская библиотека. 2016 № 2. С. 1-12.

4. Гумеров А. А., Ахметшин Р. З., Коновалов С. А., Абдулли- наА. В. и др. Лечение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Вып. №2. Т. 6. С. 64-68.

5. Зоркин С. Н., Борисова С. А. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Лечащий врач. 2013. № 1. С. 62-68.

6. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням // Нефрология детского возраста. Москва: Медпрактика, 2005. Т. VI. С. 234-252.

7. Сизонов В. В., Марков А. Г., Добросельский М. В., Марков Г. А. и др. Тридцать лет применения объемообразующих препаратов в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (литературный обзор) // Вестник урологии. 2013. № 1. С. 61-68.

8. Chertin B., Colhoun E., Velayudham M. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: 11 to 17 years of followup // J. Urol. 2002. Vol. 167. N 3. P. 1443-1445.

9. Cooper C., Austin J. C. Vezicouretral reflux: who benefits form surgery? // Urol. Clin. North Am. 2004. Vol. 31. P. 535-541.

10. Garge S., Menon P., Nazasimha K., Bhattachariya A. et al. Vezicoureteral reflux: endoscopic therapy and impact on health related quality of life // Journal Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 18, N 1. P. 11-15.

11. Craig J. C., Irwig L. M., Knight J. F., Roy L. P. Does treatment of vesicoureteral reflux in childhood prevent end stage renal disease attributable of reflux nephropathy? // Pediatrics. 2000. Vol. 105. P. 1236-1241.

12. LackgenG., StenbergA. Endoscopic treatment of vezicoureteral reflux: Cuurent Status // Indian J. Urol. 2009. Vol. 25. P. 34-39.

13. LeeS., JeongJ., ChungJ.Secondary surgery for vesicoureteral reflux after foiled endoscopic injetion: comparison to primary surgery // Investig. Clin. Urol. 2016. Vol. 57. P. 58-62.

14. Ormaechea M., Ruiz E. et al. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: preliminary results in children // J. Urol. 2010. Vol. 183. N 2. P. 714-717.

Размещено на Allbest.ru