Ранения пищевода. Опыт многопрофильного стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Ранения пищевода. Опыт многопрофильного стационара

Бабич А. И., Демко А. Е., Тулупов А. Н., Тания С. Ш., ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

Цель. Улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями (ранениями) пищевода за счет разработки и применения дифференцированного подхода к лечению данной категории пострадавших. Материалы и методы. Проанализированы данные 76 пациентов с ранениями пищевода. Произведена оценка клинической картины, используемых методов инструментальной диагностики, вариантов оперативного доступа и объема оперативного вмешательства. Изучены осложнения, наблюдавшиеся в послеоперационном периоде и летальность.

Результаты. Наиболее часто (91%) повреждения пищевода наблюдались вследствие колото-резаных ранений. Эмфизема шеи и поступление из раны слюны или желудочного содержимого позволяли заподозрить ранение пищевода. Среди инструментальных методов диагностики наибольшей ценностью обладает СКТ шеи и груди в сочетании с эзофагоскопией. Чаще всего (в 84%) наблюдали повреждение шейного отдела пищевода. Оперированы все пациенты. Среди оперативных доступов чаще всего применялась цервикотомия слева. Наиболее частый объем оперативного вмешательства - ушивание раны пищевода и широкое дренирование места ранения. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 60% больных. Летальность составила 20%, и была наибольшей в группе пациентов с ранениями грудного отдела пищевода.

Заключение. Ранения пищевода сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений в послеоперационном периоде. Лечение данной категории пациентов должно быть основано на оценке тяжести состояния пострадавшего, степени повреждения пищевода и местного инфекционного процесса. Применение такого подхода позволит улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями пищевода.

Ключевые слова: ранения пищевода, травма пищевода, шов пищевода, Питтсбургская шкала.

TRAUMATIC INJURIES OF THE ESOPHAGUS. EXPERIENCE OF LEVEL 1 TRAUMA CENTER

Aim. To improve the results of treatment patients with esophageal injuries through the development and application of a differentiated approach to the treatment of this category of patients.

Materials and methods. Data from 76 patients with esophageal injuries were analyzed. The clinical picture, used methods of instrumental diagnostics, surgical access options and the volume of surgical intervention were evaluated. The complications observed in the postoperative period and mortality rate were studied.

Result. Most often (91%) damage to the esophagus was observed due to stab wounds. Emphysema of the neck and saliva or gastric contents from the wound associated with injury of the esophagus. Among instrumental diagnostic methods, CT of the neck and chest in combination with esophagoscopy has the greatest value. Most often (in 84%), damage to the cervical esophagus was observed. All patients were operated on. Among operative approaches, left side cervicotomy was most often used. The most common volume of surgical intervention is suturing the wound of the esophagus and wide drainage of the wound site. Complications in the postoperative period were observed in 60% of patients. Mortality rate was 20%, and was the largest in the group of patients with wounds of the thoracic esophagus.

Conclusion. Wounds of the esophagus are accompanied by high mortality and a large number of complications in the postoperative period. Treatment of this patients should be based on an assessment of the severity of the condition of patient, the degree of damage to the esophagus and local infection process. The application of this approach will improve the treatment results for patients with esophageal injuries.

Keyword: esophageal trauma, esophageal injury, esophageal suture, Pittsburgh scale.

Актуальность. Повреждения пищевода являются редкими и наблюдаются менее чем у 1% пациентов, поступающих в стационар с травмами и ранениями [1,

Вследствие этого в настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные клинические исследования, которые позволили бы сгенерировать клинические рекомендации 1 уровня доказательности, а опубликованные в настоящее время рекомендации основаны на данных «наблюдательных» исследований и экспертных мнениях [3].

Цель. Улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями (ранениями) пищевода за счет разработки и применения дифференцированного подхода к лечению данной категории пострадавших.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 76 пациентов с ранениями пищевода за период 2003-2018 гг. Среди пациентов преобладали мужчины (55 мужчин и 21 женщина). Средний возраст пациентов составил 37±4 года. Колото-резаные ранения пищевода были у 69 человек, огнестрельные ранения - у 6, разрыв грудного отдела пищевода при закрытой травме (ДТП) был у 1 пациента. У 64 пациентов наблюдали ранения шейного отдела пищевода, у 8 пациентов - грудного отдела пищевода, у 4 пациентов - абдоминального отдела пищевода. Изолированные повреждения пищевода наблюдали у 20 пострадавших, сочетанные у 56.

ранение пищевод осложнение лечение

Таблица 1 - Структуры, повреждение которых наблюдали при сочетанных ранениях пищевода

Как видно из таблицы 1, повреждения пищевода чаще всего сочетались с ранениями сосудов и щитовидной железы. Среди сосудов шеи наиболее часто были повреждены внутренние яремные вены и сонные артерии. В 55% случаев были отмечены повреждения пищевода в сочетании с двумя и более структурами.

При поступлении гемодинамически стабильными были 51 пострадавших, гемодинамически не стабильными - 25. У большинства пациентов (60 человек) от момента повреждения до момента поступления в стационар, установления диагноза и начала лечения прошло менее 24 часов. 16 пострадавших доставлены в стационар более чем через сутки после повреждения пищевода.

Диагностика повреждений пищевода основывалась на клинических данных, данных объективного осмотра, лабораторных данных и данных инструментального обследования - рентгенографии, рентгеноскопии, СКТ, эзофагоскопии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica на платформе Windows. При этом, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в настоящем исследовании принимался равным 0.05.

Результаты. Клиническая картина у пациентов с повреждениями пищевода зависела от тяжести состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, причины перфорации пищевода и давности травмы. Поэтому все пострадавшие с повреждениями пищевода условно разделены на 2 группы - те, у которых повреждение пищевода было выявлено в течение суток от повреждения пищевода (группа № 1) и те у которых ранение пищевода было выявлено позднее 24 часов (группа № 2). Наиболее частыми симптомами у пациентов в группе № 1 были боль - наблюдали у 75% пострадавших и подкожная эмфизема, которая отмечалась у 35% с ранениями шейного отдела пищевода. Нарушения фонации наблюдали у 10 пациентов и это было связано у 6 пациентов с наличием напряженной гематомы 2 зоны шеи и сдавлением трахеи, у 4 пациентов нарушения фонации были связаны с повреждением возвратного гортанного нерва. При повреждениях шейного отдела пищевода у 21 пациентов из раны поступала слюна. При повреждениях абдоминального и внутригрудного отдела пищевода специфических клинических проявлений не наблюдали. У пациентов группы № 2 клиническими проявлениями при повреждениях шейного отдела пищевода были резкая болезненность отек и покраснение кожи в месте ранения, лихорадка, поступление слюны из раны (наблюдалось у 70% пациентов). У 2 пациентов с ранениями шейного отдела пищевода наблюдали развитие медиастинита и клинической картины сепсиса. У 1 пациента с ранением нижне-грудного отдела пищевода от момента ранения до момента госпитализации прошло более суток, при поступлении пациент находился в состоянии септического шока, умер в течение первых 12 часов с момента поступления. 1 пациент с ранением абдоминального отдела пищевода поступил спустя 30 часов с момента получения травмы. При поступлении - явления перитонита, оперирован спустя 7 часов с момента поступления, умер через 7 дней от момента поступления от полиорганной недостаточности на фоне тяжелого сепсиса.

Объем диагностических мероприятий, выполняемых у пациентов с повреждениями пищевода зависел от тяжести состояния пострадавших и от наличия сопутствующей патологии. При стабильном состоянии пострадавших применялся развернутый диагностический алгоритм, включающий выполнение рентгеноскопии с водорастворимым контрастом, СКТ шеи, груди живота с внутривенным контрастированием и приемом водорастворимого контрастного препарата через рот. Так же у 70% и 50% пострадавших выполнялись фиброэзофаго- и фибротрахеобронхоскопия. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, связанной с повреждениями после выполнения рентгенографии груди и FAST УЗИ в условиях противошоковой операционной выполняли оперативное вмешательство.

Обзорная рентгенография органов груди, живота и шеи применялась нами в качестве скринингового метода и позволяла заподозрить повреждение пищевода только у 25% пациентов. Повреждения пищевода определялись по косвенным признакам, таким как эмфизема мягких тканей шеи (30%), пневмомедиастинум (25%), наличие левостороннего (10%) и правостороннего плеврита (5%).

Полипозиционную рентгеноскопию с приемом водорастворимого контрастного вещества выполняли у пациентов в стабильном состоянии до внедрения рутинного СКТ и в тех случаях, когда выполнение СКТ по каким-либо причинам было невозможно. О наличии ранения пищевода позволяет судить выход контрастного вещества за пределы пищевода. Важным является выполнение полипозиционной рентгенографии, что не всегда возможно у пострадавших. Точность рентгеноскопии с пероральным контрастированием в выявлении повреждений пищевода, по нашим наблюдениям, составляет 75%.

СКТ с приемом водорастворимого контраста через рот обладает большей чувствительностью и специфичностью и позволяла выявить повреждение пищевода у 97,5% пациентов, которым она была выполнена. У одного пациента с ранением передней стенки шейного отдела пищевода после проведения СКТ с приемом водорастворимого контраста был получен ложно-отрицательный результат и ранение пищевода было выявлено с использованием других методов инструментальной диагностики. При этом рентгенологическими признаками со 100% вероятностью свидетельствующими о наличии повреждения пищевода является поступление контрастного препарата за пределы пищевода. Другие признаки - эмфизема средостения, наличие воспалительного инфильтрата в средостении, одно или двухсторонний плеврит, гидроперикард оказались не специфичными и не позволяли судить о наличии или отсутствии повреждения пищевода. Помимо выявления признаков ранения пищевода СКТ органов груди и шеи является незаменимым методом в выявлении сопутствующих травме пищевода повреждений.

Эзофагоскопия позволяет выявить повреждение пищевода на основании наличия дефекта слизистой пищевода. По нашим данным, точность гибкой эндоскопии в определении повреждений пищевода в его абдоминальном и внутригрудном сегменте составляет 95%, а при локализации повреждения пищевода в шейном отделе - не более 80%. Это связано с тем, что при выполнении эзофагоскопии эндоскоп проводится в проксимальный отдел пищевода вслепую, на не раздутом пищеводе и проксимальные 2-4 см не доступны для адекватного осмотра.

Стоит отметить, что сочетание СКТ с пероральным приемом контрастного препарата и эзофагоскопии позволяет добиться 100% точности в верификации наличия повреждения пищевода и определения его топографоанатомических характеристик.

Применение фибробронхоскопии, СКТ ангиографии необходимо для верификации сочетанных повреждений и обязательно у пациентов в стабильном состоянии.

Все (100%) пациенты с повреждениями пищевода оперированы. Варианты оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Варианты оперативных вмешательств выполненных на пищеводе у пострадавших с повреждениями пищевода

Оперативные доступы при ранениях шейного отдела пищевода - коллотомия слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до угла нижней челюсти слева (по Разумовскому); при ранениях верхне-грудного отдела пищевода мы используем или правостороннюю боковую торакотомию справа в 5 межреберьи, или стернотомию - все зависит от сопутствующих повреждений. В нашей практике был случай ранения в 1 зоне шеи справа в результате которого был поврежден брахиоцефальный ствол, трахея и пищевод. Оперативное вмешательство выполнено из стернотомного доступа в сочетании с цервикотомией справа. При повреждениях средне-грудного отдела пищевода чаще использовали правосторонний торакотомный доступ в 5 межреберьи. При повреждениях нижнее- грудного отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода мы отдаем предпочтение левостороннему боковому торакотомному доступу в 6 межреберьи, который мы использовали у 3 пациентов. При этом у 1 пациента с ранением нижнее-грудного отдела пищевода использован правосторонний торакотомный доступ, а у 2 пациентов - лапаротомия. Гастростомию, эзофагостомию и дренирование плевральной полости мы выполняли такое вмешательство у одного пациента, у которого был разрыв нижней трети пищевода, диагностированный на 2 сутки после ДТП - пострадавший был водителем легкового автомобиля. При поступлении находился в септическом состоянии. При дренировании левой плевральной полости, по поводу левостороннего гидроторакса, получено желудочное содержимое. Учитывая септическое состояние пациента выполнена боковая эзофагостомия на шее слева; гастростомия, еюностомия под местной анестезией. Пациент лечился в течение 45 суток, выписан, в последствие восстановился естественный пассаж пищи.

В структуре осложнений после операций по поводу травмы пищевода ведущую роль играли гнойносептические осложнения, которые наблюдали у 46 (60,5%) пациентов. Среди них наиболее частыми были нагноение послеоперационной раны - у 30 (65%), сепсис - у 23 (50%), пневмония - у 18 (39%), медиастинит - у 7 (15%), эмпиема плевры - у 5 (11%), несостоятельность пищеводных швов - у 12 (26%). Среди причин летальных исходов превалирует сепсис как следствие инфекционных осложнений на фоне несостоятельности пищеводных швов. Общая летальность у пострадавших с ранениями пищевода составила 20%, при этом в группе пациентов с повреждениями шейного отдела пищевода летальность составила 14% и была связана с осложнениями, развивающимися на фоне тяжелых сосудистых повреждений и кровопотери. Умерли 5 (63%) из 8 пациентов с ранениями грудного отдела пищевода и 2 (50%) из 4 с ранениями абдоминального отдела пищевода.

Обсуждение. Решение вопросов своевременной диагностики и выбора рационального варианта лечения у пациентов с повреждениями пищевода является сложной проблемой клинической медицины [3, 5]. В первую очередь это связано с редкостью встречаемости - в больших обзорах посвященных данной проблеме указывается что встречаемость ранений пищевода находится в пределах 1% от всех травм [1, 2]. При клинической диагностике, в большинстве работ, как и в нашей указывается что нет патогномоничных симптомов ранения пищевода, а ведущими клиническими проявлениями могут быть эмфизема шеи и поступление из раны слюны или желудочного содержимого [1, 3, 4, 5]. Кроме того, учитывая глубокое расположение пищевода, в большинстве случаев клиническая картина, обусловленная сопутствующими повреждениями - ранениями крупных сосудов, сердца, легких, кровопотерей выступает на первый план. Большинство авторов признает, что СКТ в сочетании с эзофагоскопией обладает наибольшей ценностью в верификации повреждений пищевода [1, 7]. Вместе с тем, по данным некоторых исследователей сообщается о том, что само эндоскопическое исследование пищевода обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью [4]. В отношении проводимых оперативных вмешательств и используемых для них оперативных доступов при повреждениях шейного отдела пищевода в современных работах указывается что необходимо выполнять ушивание пищевода из левостороннего цервикотомного доступа [1, 2, 6], что аналогично нашей позиции. Вместе с тем, ряд авторов отмечает, что во всех случаях ушивания раны шейного отдела пищевода необходимо укрывать линию швов грудино-ключично-сосцевидной мышцей [3, 7]. При ранениях грудного отдела пищевода, также, как в нашей работе, большинство авторов отдают предпочтение левостороннему торакотомному доступу [1, 2, 3, 4]. Частота летальных исходов и структура осложнений, полученная в нашей работе, также не противоречит работам современных авторов [1, 2, 3, 5]. Таким образом, полученные нами результаты не противоречат результатам мировой литературы.

Таким образом:

При поступлении в стационар все пациенты с подозрениями на повреждение пищевода должны быть разделены на 2 группы - 1 группа - пострадавшие в нестабильном состоянии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., лактат более 2 ммоль/л, BE менее - 6 ммоль/л) - им необходимо проведение сокращенного обследования в условиях противошоковой операционной - рентгенографии органов груди и УЗИ по протоколу FAST, после этого следует выполнять оперативное вмешательство; 2 группа - пациенты в стабильном состоянии, которым необходимо проводить весь комплекс обследований, включающий СКТ шеи, груди, живота, фиброэзофагоскопию, фибробронхоскопию.

Объем оперативного вмешательства на пищеводе у пациентов в нестабильном состоянии должен быть направлен на максимально возможное сокращение времени оперативного вмешательства - целесообразно выполнить простое ушивание разрыва пищевода отдельными узловыми швами в один ряд или непрерывным обвивным швом, и широко дренировать зону повреждения. При ушивание пищевода мы обязательно захватываем слизистый слой и используем рассасывающиеся монофиламентные нити (ПДС 3/0 или ПДС 4/0). В том случае, если ушивание пищевода простыми швами не представляется возможным - наблюдается полный его разрыв или повреждение более 2/3 диаметра следует его перевязать выше и ниже места дефекта (возможно использование линейных сшивающих аппаратов для ускорения операции), затем, после стабилизации состояния пострадавшего проксимальнее дефекта сформировать эзофагостому, дистальнее - гастростому; восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с использованием различных вариантов реконструктивных вмешательств необходимо выполнять в отдаленные после первичного оперативного вмешательства сроки.

У стабильных пострадавших с повреждениями пищевода во время оперативного вмешательства мы считаем обязательным соблюдение следующих правил: необходимо удалить явно некротизированную ткань с краев раны пищевода; необходимо

увидеть полностью дефект слизистой пищевода, если он больше чем дефект в мышечной оболочке пищевода, то нужно сделать продольную эзофаготомию; направление ушивания может быть как продольным так и поперечным, в зависимости от длины ранения; мы используем 2-рядный шов - непрерывным обвивным швом или отдельными узловыми швами нитью ПДС 4/0 сшивается слизистая, а затем отдельными узловыми швами формируются серозно-мышечные швы; использование васкуляризированных аутогенных лоскутов (мышечный, плевральный, перикардиальный) мы применяем у пациентов с сочетанными повреждениями, для снижения вероятности развития в послеоперационном периоде фистулы между ушитым пищеводом и пораженной структурой - мы использовали мышечный лоскут у 14 пациентов при наличии ранения шейного отдела пищевода и трахеи, у 1 пациента мы использовали плевральный лоскут при повреждении нижнее-грудного отдела пищевода и грудной аорты, у 1 пациента - при повреждении левого главного бронха и средне-грудного отдела пищевода. Кроме того, в том случае, если имеются протяженные дефекты пищевода, у пострадавших в стабильном состоянии возможно выполнение реконструктивных оперативных вмешательств сразу. В случае, если пострадавший стабилен, но имеется местный инфекционный процесс - эмпиема плевры, медиастинит, целесообразно выполнить гастро- или еюностомию, эзофагостомию (на шее) и дренирование плевральной полости.

Заключение

Применение дифференцированного подхода, основанного на оценке тяжести состояния пострадавшего, степени повреждения пищевода и местного инфекционного процесса позволяет объективизировать лечебный процесс и улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями пищевода. Однако, учитывая небольшое количество наблюдений, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.

Литература

1. Biancari F., D'Andrea V., Paone R. Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and metaanalysis of 75 studies // World J. Surg. 2013. Vol. 37. P. 1051-1059.

2. Biffl W. L., Moore E. E., Feliciano D. V. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Diagnosis and management of esophageal injuries // J Trauma Acute Care Surg. 2015. Vol. 79. P. 1089-95.

3. Makhani M., Midani D., Goldberg A. Pathogenesis and outcomes of traumatic injuries of the esophagus // Dis Esophagus. 2014. Vol. 27. P. 3-6.

4. Puerta V. A., Priego J. P., Cornejo Lopez M. A., Garaa-Moreno N. F. Management of Esophageal Perforation: 28-Year Experience in a Major Referral Center // Am. Surg. 2018 Vol. 84. P. 684-689.

5. Schweigert M., Santos Sousa H., Solymosi N., Yankulov A. Spotlight on esophageal perforation: A multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system // J Thorac Cardiovasc Surg. 2016. Vol. 151. P. 1002-1011

6. Soreide V. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2011. Vol. 19. P. 66.

7. Waes O. J., Cheriex K. C., Navsaria P. H. Management of penetrating neck injuries // British Journal of Surgery. 2012. Vol. 99. P.149-154.

8. Бабич Александр Игоревич, к. м. н., старший научный сотрудник отдела сочетанной травмы ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург.

9. Демко Андрей Евгеньевич, д. м. н., заместитель главного врача по хирургии ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт- Петербург.

10. Тулупов Александр Николаевич, д. м. н., руководитель отдела сочетанной травмы ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург.

11. Тания Сергей Шаликович, д. м. н., заведующий отделением сочетанной травмы ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

Размещено на Allbest.ru