Внекишечные проявления болезни крона: трудный путь к диагнозу
Воспалительные заболевания кишечника - две нозологии: язвенный колит и болезнь Крона. Данные заболевания - одна из серьезных и актуальных задач в гастроэнтерологии. Внекишечные проявления: костно-мышечные, дерматологические, почечные, гепатобилиарные.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.03.2021 |
| Размер файла | 21,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Внекишечные проявления болезни крона: трудный путь к диагнозу
Давыдова А.Я.
Репникова Р.В.
ГАУЗ КОКБ "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева", г. Кемерово, Россия 2ФГБОУ ВО
"Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия
Резюме
К воспалительным заболеваниям кишечника относят две нозологии: язвенный колит и болезнь Крона. Данные заболевания представляют собой одну из наиболее серьезных и актуальных задач в гастроэнтерологии и на сегодняшний день находятся в фокусе мирового научного и практического интереса. Всемирное внимание к воспалительным заболеваниям кишечника связано с неуклонным ростом заболеваемости, в том числе у молодого, работоспособного населения, а также несовершенством существующих методов и подходов к терапии, несмотря на многочисленные фармацевтические исследования новых препаратов. Особую значимость несут внекишечные проявления данной категории заболеваний: костно-мышечные, дерматологические, почечные, гепатобилиарные и другие. Внекишечные проявления могут появляться за годы до развития кишечной симптоматики и вести клинициста по ошибочному пути, затрудняя постановку диагноза. Иногда их клиническая выраженность и осложненное течение нарушают функцию органов и качество жизни пациентов в большей степени, чем основное заболевание
Ключевые слова: болезнь Крона, амилоидоз, диагностика, клинический случай, внекишечные проявления, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром. кишечник колит гастроэнтерология
CASE REPORTS EXTRAINTESTINAL MANIFESTATIONS OF CROHN'S DISEASE: DIFFICULTIES IN DIAGNOSIS
Alexandra Y. Davydova Renata V. Repnikova
Belyaev Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russian Federation
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Inflammatory bowel disease, a group of inflammatory conditions of the colon and small intestine, principally includes ulcerative colitis and Crohn's disease. Current attention to inflammatory bowel disease is promoted by worldwide increase in its incidence and morbidity as well as shortcomings of existing treatment. Extraintestinal (musculoskeletal, skin, renal, hepatic etc.) manifestations of inflammatory bowel disease significantly complicate the diagnosis and may predict the development of intestinal symptoms. In certain cases, theseverity of extraskeletal manifestations may exceed that of the main diagnosis. Here we describe a clinical example of this scenario.
Keywords: inflammatory bowel disease, Crohn's disease, case report, amyloidosis, extraintestinal manifestations, diagnostics, nephrotic syndrome
Сведения об авторах
Давыдова Александра Яковлевна, врач гастроэнтерологического отделения ГАУЗ "Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева" (650056, Россия, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22).
Репникова Рената Витальевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а).
Authors
Dr. Alexandra Y. Davydova, MD, Gastroenterologist, Gastroenterology Unit, Belyaev Kemerovo Regional Clinical Hospital (22, Oktyabr'skiy Prospect, Kemerovo, Russian Federation, 650056)
Prof. Renata V Repnikova, MD, DSc, Professor, Department of Internal Medicine, Kemerovo State Medical University, Kemerovo (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, Russian Federation, 650056)
Введение
Клинические проявления воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) варьируют в зависимости от места и протяженности поражения, стадии, наличия или отсутствия осложнений. Считается, что примерно половина пациентов с ВЗК имеют, по крайней мере, одно внекишечное проявление, протекающее либо как самостоятельное заболевание, либо опосредованно представляющее активность ВЗК [1, 2]. Вышеперечисленные факты приводят к неадекватной и несвоевременной диагностике данных заболеваний в общей врачебной сети и, следовательно, негативно влияют на прогноз, социальную адаптацию пациентов, способствуют развитию осложнений и резистентности к базисной терапии.
Российские клинические рекомендации [3] предлагают следующую классификацию внекишечных проявлений ВЗК:
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью заболевания: поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), артропатии (артралгии, артриты), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью заболевания: первичный склерозирующий холангит, остеопороз, остеомаляция, анкилозирующий спондилит (сакроилеит), псориаз.
Проявления, обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии, амилоидоз, холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит.
Взаимосвязь вторичного амилоидоза и воспалительных заболеваний кишечника хорошо известна и описана в литературе, хотя распространенность амилоидоза среди встречающихся внекишечных проявлений в целом редка. Практически все описанные в литературе случаи встречались у пациентов именно с болезнью Крона [4, 5]. Промежуток времени между установлением диагноза болезни Крона и выявлением амилоидоза составляет от одного до двадцати лет, но также может возникать как раннее осложнение воспалительных заболеваний кишечника [1, 5]. Как правило, почечная недостаточность является наиболее важным предиктором смертности у этих пациентов, и непосредственно амилоидоз часто описывается как основная причина смерти у пациентов с болезнью Крона [6]. Активность основного заболевания и воспалительного иммунного процесса в целом является важным фактором в развитии и прогрессировании вторичного амилоидоза, который развивается только после длительного течения острой фазы ответа [6, 7].
В статье представлен клинический случай больного с болезнью Крона в форме илеоколита, имеющего тяжелое внекишечное проявление в виде вторичного амилоидоза почек. Сложность диагностики была обусловлена скудной "кишечной" симптоматикой, несвоевременно назначенной терапией, преобладанием в клинической картине явлений нефротического синдрома.
Клинический случай
Пациент К., 24 года, в августе 2019 года поступил в отделение нефрологии областной клинической больницы г. Кемерово. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, снижение массы тела, выраженные тестовидные отеки нижних конечностей. В анамнезе жизни вредные привычки не прослеживаются (алкогольную и никотиновую зависимость отрицает), профессия: электромонтер, инвалидности нет. Из анамнеза заболевания известно, что у пациента с 2017 года прослеживается анемический синдром легкой степени тяжести, по поводу которого он обследован по месту жительства: колоноскопия в июле 2018 года - осмотр 25 см (далее пройти не удалось из- за выраженного болевого синдрома), в области ректосигмоидного перехода стенка кишки на У просвета инфильтрирована, шероховата, геморрагические высыпания, контактная кровоточивость; в ампуле прямой кишки - единичные эрозии под фибрином. Заключение: острый проктосигмоидит, гистологическое исследование из толстой кишки - острая язва. Пациент выписан на амбулаторный этап, назначены ферменты, пробиотики, антисекреторные препараты. В динамике все явления у пациента были купированы, о необходимости дообследования, наблюдения по поводу выявленных изменений в кишечнике информирован не был, вел обычный образ жизни, чувствовал себя удовлетворительно. Ухудшение в состоянии с июля 2019 года в виде снижения аппетита, потери массы тела (более 10 кг за 2 месяца), стал отмечать отеки нижних конечностей, одышку при ходьбе. В общеклинических анализах выявлена протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, в связи с чем и был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение областной клинической больницы.
При объективном осмотре обращала на себя внимание астенизация пациента - выявлен дефицит мышечной массы и слабовыраженный слой подкожно-жировой клетчатки (рост - 170 см, масса тела - 50 кг, индекс массы тела - 17,3 кг/м 2). Выявлены выраженные тестовидные отеки нижних конечностей, отеки бедер, живота, крестца. Температура тела 36,8°С. Живот при пальпации мягкий, увеличен за счет небольшого количества свободной жидкости, безболезненный при пальпации. По остальным органам и системам - без особенностей. В клинической и лабораторной картине преобладал нефротический синдром: суточная протеинурия 18-19 г/сутки, гипопротеинемия 35-40 г/л, гипоальбуминемия 15-20 г/л, гиперлипидемия (общий холестрин 6,7 ммоль/л), выраженный отечно-асцитический синдром (анасарка). Лабораторно прослеживался системный воспалительный ответ крови (лейкоцитоз, резко ускоренная СОЭ до 68 мм/час, резко положительный СРБ, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз - 978 * 1012 л). По данным ультразвукового исследования в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости. С целью уточнения генеза нефротического синдрома выполнена пункционная биопсия почки, гистологическое заключение - амилоидоз. Учитывая наличие у пациента в анамнезе симптомов преходящей кишечной диспепсии, ранее описанных эндоскопических изменений, предложено проведение эндоскопического исследования кишечника. Колоноскопия от 27.09.2019 г (осмотр тотальный): купол слепой кишки деформирован, уменьшен в размерах за счет рубцовых изменений. Баугиниевая заслонка деформирована, сужена вплоть до щелевидной, тонкокишечное содержимое поступает. Сосудистый рисунок выражен, четкий, усилен, в восходящей части и прямой кишке смазан, практически отсутствует, деформирован. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, ровная, от уровня печеночного изгиба и проксимальнее неровная за счет поверхностных рубцовых изменений. Слизистая оболочка сигмовидной кишки бледная, истончена. Слизистая оболочка прямой кишки от уровня 10 см до 20 см в виде "булыжной мостовой", отечная, неровная, бургистая, с умеренным сужением просвета, умеренная кровоточивость при биопсии. Таким образом, у пациента имела место эндоскопическая картина болезни Крона с поражением илеоцекальной области и прямой кишки. Гистологически - морфологическая картина в пользу болезни Крона (диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, единичные крипт-абсцессы, лимфоидные гранулемы). Суммируя клинико-лабораторные данные пациенту был выставлен следующий диагноз: "Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая атака, осложнение стенозированием баугиниевой заслонки. Вторичный амилоидоз почек, ХБП 1. Нефротический синдром (анасарка), белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени (альбумин 12 г/л). Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Трофологическая недостаточность, ИМТ= 17,3 кг/м 2." Пациент получал белковую-заместительную терапию, проводилась коррекция электролитных нарушений, терапия системными ГКС 60 мг/сутки + азатиоприн 2 мг/кг (по стандарту болезни Крона). На фоне терапии белковая недостаточность сохранялась, отечно-асцитический синдром со слабой тенденцией к регрессу. Решением консилиума было определено отсутствие показаний для проведения заместительной почечной терапии в настоящее время. Резистентность нефротического синдрома целесообразно оценить через 1,5-2 месяца.
Данному пациенту, учитывая характер и протяженность поражения кишечной трубки, наличия внекишечных проявлений, безусловно, показано назначение биологической терапии. Больной был выписан для оформления документов на терапию генно-инженерными биологическими препаратами. Также было рекомендовано динамическое наблюдение у гастроэнтеролога и нефролога с последующей оценкой рефрактерности нефротического синдрома и необходимости проведения заместительной почечной терапии. На повторный осмотр пациент не явился.
Заключение
В приведенном случае первые симптомы болезни Крона стали появляться за 2 года до манифестации нефротического синдрома, но и эти проявления со стороны кишечника были незначительными. Отсутствие своевременной диагностики и лечения основного заболевания привели к прогрессированию иммунного ответа и формированию необратимых осложнений со стороны почек и кишечной трубки.
Таким образом, вторичный почечный амилоидоз может проявляться как раннее осложнение у пациентов с болезнью Крона даже в случаях с легким клиническим течением. Внекишечные проявления не только заметно снижают качество жизни пациентов, но и зачастую обусловливают позднюю диагностику и несвоевременную терапию, а значит, влекут за собой раннюю инвалидизацию и смертность.
Литература / References
1. Hassani K, Hamzi MA, El Kabbaj D. Complete remission of nephrotic syndrome secondary to amyloid a amyloidosis in patient with inactive Crohn's disease after treatment by infliximab. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018;29(2):456-461. https://doi.org/ 10.4103/1319-2442.229282
2. Corica D, Romano C. Renal involvement in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2016;10(2):226-35. https://doi. org/10.1093/ecco-jcc/jjv138
3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А., Шифрин О.С., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Ачкасов С.И., Барановский А.Ю., Болихов К.В., Ва- луйских Е.Ю., Варданян А.В., Веселов А.В., Веселов В.В., Головенко А.О., Головенко О.В., Григорьев Е.Г., Губонина И.В., Жигалова Т.Н., Кашников В.Н., Кизова Е.А., Князев О.В., Костенко Н.В., Куляпин А.В., Морозова Н.А., Муравьев А.В., Низов А.А., Никитина Н.В., Николаева Н.Н., Никулина Н.В., Одинцова А.Х., Осипенко М.Ф., Павленко В.В., Парфенов А.И., Полуэктова Е.А., Потапов А.С., Румянцев В.Г., Светлова И.О., Ситкин С.И., Тимербулатов В.М., Ткачев А.В., Ткаченко Е.В., Фролов С.А., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Шапина М.В., Щукина О.Б., Яковлев А.А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. Капопроктапогия. 2017;2(60):7-29 [Ivashkin VT, ShelyginYuA, Khalif IL, BelousovaEA, Shifrin OS, Abdulganieva DI, Alekseeva OP, Alekseenko SA, Achkasov SI, Baranovsky AYu, Bolikhov KV, Valuiskikh EYu, Vardanyan AV, Veselov AV, Veselov VV, Golovenko AO, Golovenko OV, Gubonina IV, Zhigalova TN, Kashnikov VN, Knyazev OV, Kostenko NV, Kulyapin AV, Morozova NA, Muravev AV, Nizov AA, Nikitina NV, Nikolaeva NN, Osipenko MF, Pavlenko VV, Parfenov AI, Poluektova EA, Potapov AS, Rumyantsev VG, Svetlova IO, Sitkin SI, Timerbulatov VM, Tkachev AV, Tkachenko EV, Frolov SA, Chashkova EYu, Shapina MV, Shchukina OB, Yakovlev AA. Clinical guide of Russian association of gastroenterology and Russian Association of coloproctology on diagnostics and treatment of Crohn's disease. Koloproktologia. 2017;2(60):7-29. (In Russ.).] https://doi. org/10.33878/2073-7556-2017-0-2-7-29
4. Treffel M, Champigneulle J, Meibody F, Laurain E, Frimat L, Busby-Venner H. Tubulointerstitiel nephritis and Crohn's disease, nephrotoxicity or extraintestinal manifestation of Crohn's disease? About a case. Nephrol Ther. 2019;15(1):59-62. https://doi. org/10.1016/j.nephro.2018.07.406
5. Sharma P, Aguilar R, Siddiqui O, Nader M. Secondary systemic amyloidosis in inflammatory bowel disease: a nationwide analysis. Ann Gastroenterol. 2017;30(5):504-511. https://doi.org/10.20524/ aog.2017.0168
6. Romano C, Esposito S, Ferrara R, Cuomo G. Choosing the most appropriate biologic therapy for Crohn's disease according to concomitant extra-intestinal manifestations, comorbidities, or physiologic conditions. Expert Opin Biol Ther. 2020;20(1):49-62. https://doi.org/10.1080/14712598.2020.1689953
7. Chams S, Badran R, Sayegh SE, Chams N, Shams A, Hajj Hussein I. Inflammatory bowel disease: looking beyond the tract. Int J Immunopathol Pharmacol. 2019;33:2058738419866567. https://doi.org/10.1177/2058738419866567
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Рассмотрение клинической картины неспецифического язвенного колита - заболевания толстого кишечника. Изучение особенностей проявления хронического не язвенного колита. Болезнь Крона - неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта.
презентация [1,3 M], добавлен 09.12.2014Болезнь Крона как хроническое воспалительное заболевание кишечника. Рабочая классификация неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагностика и осложнения. Базисное лечение болезни Крона тяжелой степени. Хирургическое лечение заболевания.
презентация [550,5 K], добавлен 22.12.2014Неспецифический язвенный колит и его степени проявления. Характеристика болезни Крона трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений. Лечение трансплантацией кроветворных иммунных клеток.
презентация [8,2 M], добавлен 02.03.2016Симптомы и методы диагностики неспецифического язвенного колита как хронического воспалительного заболевания слизистой оболочки толстой кишки. Генетические и внешние факторы возникновения не язвенного колита и болезни Крона как заболеваний кишечника.
презентация [1,3 M], добавлен 09.12.2014Этиология болезни Крона (регионарного энтерита), предположения о его природе. Симптомы острой и хронической форм болезни. Виды колита - воспалительного заболевания слизистой оболочки толстой кишки и вызывающие его факторы. Постановка диагноза и лечение.
реферат [18,0 K], добавлен 09.09.2010Области живота. Нормальная работа желудочно-кишечного тракта. Патанатомия и гистология болезни Крона, ее осложнения. Неспецифический язвенный колит. Локализация очагов поражения. Стадия хронического воспаления. Эндоскопическая картина язвенного колита.
презентация [2,1 M], добавлен 11.11.2014Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта. Характерные черты болезни Крона: клинические признаки, местные и системные осложнения. Системные осложнения воспалительного заболевания кишечника, перфорация дивертикула.
доклад [13,3 K], добавлен 28.04.2009Функциональные заболевания кишечника. Синдром раздраженного кишечника. Основной механизм запоров при функциональных заболеваниях кишечника. Нарушения моторики тонкой кишки. Клиническая картина хронического колита. Этиологические факторы болезни Крона.
методичка [95,4 K], добавлен 03.07.2013Главные причины развития неспецифического язвенного колита. Механизм развития заболевания. Изменения, происходящие на уровне слизистой оболочки. Локальные и общие симптомы. Ректосигмоидоскопия и колоноскопия. Дифференциальная диагностика болезни Крона.
презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2016Анамнез заболевания, данные объективного исследования больной. Обоснование предварительного диагноза. Описание истории развития заболевания (болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок). Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.
история болезни [24,8 K], добавлен 08.07.2013Этиология, патогенез и симптомы заболевания толстой кишки. Классификация неспецифического язвенного колита. Лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы исследования кишечника. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика болезни.
презентация [2,0 M], добавлен 15.06.2014Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением разных отделов пищеварительного тракта. Причины, патогенез, гистологическая картина, симптомы заболевания. Качество жизни людей с болезнью Крона.
презентация [207,6 K], добавлен 05.03.2017Болезнь Крона как хроническое гранулематозное воспаление стенки кишки, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв. Этиология, клинические проявления, диагностика.
презентация [231,8 K], добавлен 16.02.2016Эпидемиология, этиология, патогенез болезни Крона - гранулематозного воспаления пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки; характеризующегося стенозом пораженных участков кишки.
реферат [49,0 K], добавлен 11.12.2010Характеристика хронического неспецифического гранулематозного воспаления желудочно-кишечного тракта. Анализ этиологии и патогенеза болезни Крона. Исследование типичных локализаций и осложнений заболевания. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.
реферат [16,1 K], добавлен 22.04.2015Хронический воспалительный процесс, при котором диффузно поражается слизистая оболочка толстого кишечника. Причины развития неспецифического язвенного колита. Изменения, происходящие на уровне слизистой оболочки. Признаки характерные для заболевания.
презентация [1,2 M], добавлен 02.03.2014"Болезнь легионеров", грамотрицательная бацилла (Legionella pneumophila). Передача заболевания и инкубационный период. Клинические проявления и диагностика. Лабораторные и рентгенологические данные. Течение заболевания и прогноз, внелегочные проявления.
доклад [30,2 K], добавлен 23.04.2009Классификация язвенной болезни по локализации и течению. Предрасполагающие к ней факторы. Симптомы и клинические проявления. Причины возникновения дефекта слизистой оболочки. Виды диагностики заболевания. Медикаментозная терапия, профилактика и лечение.
реферат [21,9 K], добавлен 11.12.2014Заболевания желчевыводящих путей. Доброкачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны. Неспецифический язвенный колит, синдром Золлингера—Эллисона. Рак щитовидной железы. Гипертрофия слизистой желудка. Симптомы, осложнения, методы диагностики.
презентация [245,7 K], добавлен 19.10.2015Целиакия – генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. Этиология и патогенез, симптомы, осложнения. Гистология, внекишечные проявления. Диагностика, лечение и профилактика.
презентация [5,4 M], добавлен 26.03.2017
