К технике выполнения оперативного доступа

Key words: cutdown approach, safety, wound hook notched, retractor

Исключение непреднамеренной травмы в процессе выполнения оперативных приемов -- один из важных путей повышения результативности оперативного лечения животных. Разносторонние исследования последних лет представили возможность ветеринарным специалистам значительно расширить арсенал инструментария для оперативного лечения животных, как отечественных [2; 7; 8; 10], так и зарубежных ученых гуманитарной и ветеринарной медицины [9; 11]. Современная хирургия хотя и не ограничивается только механическим воздействием на ткани биологического объекта, но оно, тем не менее, является основным в хирургической технике. При этом следует учитывать анатомическую доступность, физиологическую дозволенность, техническую возможность выполнения операции [3].

Хорошая визуализация оперативного поля -- одна из основных составляющих успеха оперативного вмешательства на всем его протяжении. Поэтому разработка новых вспомогательных устройств и совершенствование известных при оперативном вмешательстве представляется достаточно перспективной в части проведения операции, которые бы при минимальной травме создавали оптимальные условия для регенерации тканей в послеоперационный период.

Цель работы -- модернизировать устройство в виде раневого крючка и разработать ранорасширитель для раздвижения органов в брюшной полости с целью облегчения проведения оперативных приемов.

Материалы и методы

Исследования проводили на базе кафедры эпизоотологии и терапии ФГБОУ ВО Орловский ГАУ, департамента ветеринарной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». Нами проведены оперативные вмешательства при рваных ранах, проникающих ранах брюшной полости, грыжах, кесаревом сечении у различных видов животных (свиней, телят, овец, собак, кошек -- п = 24). Разработанный ранорасширитель для раздвижения органов был успешно применен при проведении полостных операций у 28 животных (коров, свиней, телят, овец и крупных пород собак). В работе использованы раневые крючки зубчатые и ранорасширители для раздвижения органов в брюшной полости -- общеупотребительные и разработанные нами.

Результаты исследований и обсуждение

Анализ техники оперативных приемов в ветеринарной хирургии с использованием различного вспомогательного хирургического инструмента при оперативном вмешательстве показал, что для визуализации оперативного поля и органов в брюшной полости используют хирургические инструменты различной модификации. Так, используют раневой крючок острый зубчатый, содержащий каркасную рукоятку со сквозным продольным отверстием, соединенную с фиксационным кольцом со сквозным круглым отверстием. С другой стороны фиксационного кольца выполнен стержень с рабочим элементом, состоящим из загнутых зубцов. При этом их свободные концы выполнены заостренными. Раневой крючок острый зубчатый применяется для раздвигания и фиксации краев раны [4].

Однако при работе с таким раневым крючком возможны травмы-проколы мягких тканей, в том числе и полых органов брюшной полости: желудка, кишечника, матки, мочевого пузыря. Раневой крючок острый зубчатый, обладает высокой травматичностью и посредственной управляемостью. Он обладает малой устойчивостью при работе с ним.

При накладывании раневого крючка острого зубчатого на участок ткани отмечено его выворачивание в какую-либо из сторон: влево, вправо или вверх. ранорасширитель операционная рана крючек

Среди разнообразия вспомогательных хирургических инструментов следует отметить также раневой крючок тупой зубчатый, содержащий каркасную рукоятку со сквозным продольным отверстием, соединенную с фиксационным кольцомсо сквозным круглым отверстием. С другой стороны фиксационного кольца выполнен стержень с рабочим элементом, состоящим из загнутых зубцов. Их свободные концы заканчиваются конусообразно с плоским основанием. Раневой крючок тупой зубчатый также применяют для раздвигания и фиксации краев ран [1].

Применение раневого крючка тупого зубчатого с конусообразно заканчивающимися зубцами также не исключает повреждения мягких тканей путем их раздавливания. Этот инструмент подходит не для всех типов ран. При этом механически поврежденные клетки в послеоперационный период подвергаются лизису.

Рис. 1. Раневой крючок зубчатый (схема): 1 -- каркасная рукоятка, 2 -- сквозное продольное отверстие, 3 -- фиксационное кольцо, 4 -- сквозное круглое отверстие, 5 -- стержень, 6 -- опорная площадка, 7 -- зубцы,

8 -- каплевидные утолщения

Даже при условиях соблюдения асептики и антисептики поврежденные клетки будут являться хорошей субстанцией для эндогенной микрофлоры. С целью сокращения сроков заживления ран у травмированных животных и для профилактики осложнений первичного и вторичного порядка нами разработаны устройства, относящиеся к ветеринарной хирургии, а именно к вспомогательным хирургическим инструментам. Наиболее эффективно применение модифицированного раневого крючка зубчатого при раздвигании и фиксации краев раны для удобства оперативного доступа, а применение ранорасширителя -- для раздвижения органов, например, в брюшной полости при оперативном доступе для выполнения оперативных приемов. Так, наш раневой крючок зубчатый содержит каркасную рукоятку со сквозным продольным отверстием, соединенную с фиксационным кольцом со сквозным круглым отверстием, при этом с другой стороны фиксационного кольца выполнен стержень с рабочим элементом, состоящим из загнутых зубцов (рис. 1--2).

В отличие от общеупотребительного раневого крючка зубчатого свободные концы зубцов выполнены с каплевидными утолщениями для атравматичной их опоры на мягкие ткани, а стержень рабочего элемента выполнен с опорной площадкой для указательного пальца [5].

Рис. 2. Введение раневого крючка зубчатого в просвет операционной раны для разведения ее краев

Раневой крючок зубчатый работает следующим образом. В заранее выстриженном и обработанном месте для проведения оперативного вмешательства проводят ревизию, например, рваной раны. Ассистент становится напротив хирурга с другой стороны операционного стола и, соответственно, с другой стороны оперируемого животного. После этого раздвигают и фиксируют края раны с помощью двух раневых крючков зубчатых, которые располагают с противоположных краев раны. При этом они должны располагаться слева и справа от хирурга. Раневой крючок зубчатый берут за каркасную рукоятку и, расположив указательный палец на опорной площадке, придают направление стержню с зубцами и продвигают его каплевидными утолщениями в просвет рваной раны. После того как прямая часть зубцов будет расположена на коже возле края рваной раны, указательный палец помещают в сквозное круглое отверстие фиксационного кольца и разводят края раны, потянув раневые крючки зубчатые в разные стороны в противоположном направлении от раны. При этом каплевидные утолщения упираются в боковую стенку рваной раны, и при продолжении продвижения верхняя апертура раны раскрывается. Ассистент удерживает в таком положении раневые крючки зубчатые или фиксирует их к операционному столу за сквозные продольные отверстия каркасных рукояток. После этого проводят оперативное вмешательство в нижней апертуре рваной раны животного.

После завершения выполнения оперативных приемов внутри раны (ревизия карманов, лигирование кровеносных сосудов, санация, дренирование рваной раны и др.) выводят зубцы из операционной раны. Для этого направление при продвижении раневого крючка зубчатого придают указательным пальцем, который располагают поверх опорной площадки. Использование раневых крючков зубчатых возможно одинаково успешно как левой, так и правой рукой. Следует отметить, что при необходимости процедура введения в брюшную полость раневого крючка зубчатого не требует предельной концентрации внимания для исключения прямого контакта зубцов с органами и тканями, не подлежащими фиксации. Снижается напряженность режима работы хирурга и ассистирующего персонала. Это позволяет исключить травмы мягких тканей зубцами раневого крючка зубчатого.

Для успешного выполнения внутриполостных операций необходим вспомогательный хирургический инструмент, обладающий иными характеристиками, чем раневой крючок зубчатый. Так, при проведении оперативного доступа, например, в брюшной полости применяют ранорасширитель для раздвижения органов, содержащий каркасную рукоятку со сквозным продольным отверстием, соединенную с фиксационным кольцом со сквозным круглым отверстием. С другой стороны фиксационного кольца выполнена конусно расширяющаяся пластина, являющаяся опорной площадкой для пальцев кисти и загнутая под прямым углом для формирования рабочей части -- ограничительной площадки [1].

Недостатком такого ранорасширителя для раздвижения органов является то, что после погружения его ограничительной площадки в операционную полость требуется проведение множества повторных манипуляций, которые необходимы для освобождения не предусматриваемых к отведению и фиксации органов или их частей. Ранорасширитель для раздвижения органов является громоздким. Он провоцирует закрытие и зажатие поверхностью своей ограничительной площадки важных сегментов органов или питающих их сосудов. При этом отсутствует возможность периодической визуализации зафиксированных органов и контроля их состояния во время операции.

Не исключены послеоперационные осложнения, связанные с застоем крови в отводимых и фиксируемых органах. В связи с этим необходимы дополнительные затраты времени на восстановление циркуляции крови в тканях этих органов. Ввиду того, что площадь закрытия органов и тканей в операционной полости значительна, это затрудняет выполнение манипуляций и в частности при наложении лигатур на поврежденные кровеносные сосуды. Также не исключено выскальзывание органов, сальника, петель кишечника из-под ограничительной площадки ра-норасширителя. Это значительно усложняет и удлиняет операцию.

Модернизированный нами ранорасширитель для раздвижения органов содержит каркасную рукоятку, соединенную с фиксационным кольцом, при этом с другой стороны фиксационного кольца выполнена конусно расширяющаяся пластина, загнутая под прямым углом и формирующая рабочий элемент в виде ограничительной площадки (рис. 3--4).

Рис. 3. Ранорасширитель для раздвижения органов (схема):

1 -- каркасная рукоятка, 2 -- сквозное продольное отверстие, 3 -- фиксационное кольцо, 4 -- сквозное круглое отверстие, 5 -- опорная площадка для пальцев кисти в виде конусно расширяющейся пластины, 6 -- ограничительная площадка, 7 -- сквозное прямоугольное отверстие

Рис. 4. Введение ранорасширителя для раздвижения органов в брюшную полость для отведения сальника и петель кишечника

В отличие от общепринятого ранорасширителя для раздвижения органов в ограничительной площадке выполнены сквозные продольные идентичные прямоугольные отверстия, расположенные параллельно друг другу и продольной оси ранорасширителя для раздвижения органов [6]. При этом сквозные продольные идентичные прямоугольные отверстия образуют смотровые окна, а ширина каждого сквозного продольного прямоугольного отверстия равна ширине перемычек между ними, составляющих каркас ограничительной площадки рабочего элемента ранорасширителя.

Ранорасширитель для раздвижения органов работает следующим образом. При проведении оперативного вмешательства в нижней апертуре брюшной полости, например, для лигирования поврежденного кровеносного сосуда, необходимо обеспечить к нему доступ. Для этого ранорасширитель для раздвижения органов удерживают пальцами за каркасную рукоятку и, расположив указательный палец на опорной площадке, придают направление при продвижении ограничительной площадки в просвет брюшной полости. Органы, петли кишечника и сальник отводят от места истечения крови и фиксируют в этом положении до наложения лигатуры.

При проведении оперативного вмешательства возможно смещение ранорас-ширителя для раздвижения органов или изменение угла его расположения в операционной ране, однако выскальзывание органов, сальника, петель кишечника из-под ограничительной площадки ранорасширителя исключается за счет сквозных прямоугольных отверстий, которые предотвращают скольжение органов по поверхности ограничительной площадки.

Возможна визуализация через сквозные прямоугольные отверстия участков отведенных органов, петель кишечника, сальника и наблюдение за их кровенаполнением, состоянием поверхности и высыханием. Кроме того, несмотря на возможное давление органов брюшной полости ширина сквозных прямоугольных отверстий исключает прохождение сквозь них сальника или петель кишечника. После выполнения операции ранорасширитель для раздвижения органов выводят за пределы операционной полости. Брюшную полость санируют и ушивают.

Выводы. Использование модернизированного ранорасширителя для раздвижения органов позволяет: уменьшить площадь сплошного перекрытия рабочим элементом ранорасширителя в боковой апертуре брюшной полости; исключить длительное зажатие органов между ранорасширителем для раздвижения органов и боковой апертурой брюшной полости; снизить время на проведение операции; облегчить наложение лигатур; снизить массу ранорасширителя для раздвижения органов; повысить удобство использования инструмента. При применении рано- расширителя для раздвижения органов сохраняется визуализация хирургом тканей и органов при их отведении от места выполнения оперативных приемов. Это значительно снижает трудоемкость лигирования поврежденных кровеносных сосудов. Использование разработанного ранорасширителя для раздвижения органов является более эффективным при выполнении оперативных приемов по сравнению с известным и позволяет исключить послеоперационные осложнения.

Применение разработанного раневого крючка зубчатого позволяет: повысить управляемость данного вспомогательного инструмента; снизить напряженность режима работы оперирующего персонала; снизить затраты времени на проведение операции; достичь более быстрого и безопасного помещения свободного конца зубцов в операционную полость, а также беспрепятственного и безопасного выведения раневых крючков зубчатых за пределы операционной полости или раны; избежать неоправданной травмы тканей оперируемого животного. В совокупности все это значительно повышает удобство работы со вспомогательными хирургическими инструментами и повышает безопасность работы с ними.