Клинический случай идиопатического гиперэозинофильного синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический случай идиопатического гиперэозинофильного синдрома

Лушпаева Ю.А.,

Евенко А.Ю.,

Патрикеева И.М.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Аннотация

Представлен случай неуточненного варианта редкого идиопатического гиперэозинофильного синдрома у молодого пациента, проявляющегося системным поражением с вовлечением сердца, сосудов, кожи, желудочно-кишечного тракта. Положительный эффект достигнут путем применения интенсивных методов лечения плазмаферезом, пульс-терапией ГКС и цитостатиками. сердце плазмаферез идиопатический

Ключевые слова: идиопатический гиперэозинофильный синдром, эозинофилия, глюкокортикоиды, цитостатики.

Lushpaeva Y. A., Evenko A. Yu., Patrikeeva I. M.

CLINICAL CASE IDIOPATHIC HYPEREOSINOPHILIC SYMDROME

There is a case of an unspecified idiopathic variant hypereosinophilic symdromes in a young patient, manifesting systemic inflammation with the involvement of the heart, blood vessels, skin and gastrointestinal tract. The positive effect of the treatments was achieved by therapy with glucocorticoid hormones and immunosuppressive agents.

Keywords: hypereosinophilic symdrome, eosinophilia, glucocorticoid hormones, immunosuppressive agents.

Сведения об авторах

Лушпаева Юлия Арнольдовна, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Евенко Анна Юрьевна, врач-ревматолог ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1", г. Тюмень.

Патрикеева Ирина Михайловна, заведующая отделением ревматологии ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1", г. Тюмень.

Актуальность. Повышение абсолютного числа эо- зинофилов в периферической крови более 0,6х 109/л называют эозинофилией, а более 1,5х 109/л - гиперэозинофилией или большой эозинофилией крови. Частота встречаемости гиперэозинофилии недостаточно изучена (от 7% при выполнении анализов крови, до 0,036 на 100 000 взрослого населения с миело-пролиферативным вариантом гиперэозинофильного синдрома [2], что скорее всего связано как со сложностями диагностики, так и с появлением все новых форм в классификации гиперэозинофилии, и изменением способов кодирования в базе данных по новым случаям. Значительная часть гиперэозинофилий имеет реактивный характер и сопровождает гельминтозы, аллергические реакции немедленного типа, васкулиты (синдром Черга-Страусс), солидные опухоли. Гиперэозинофилия является реактивной и при лимфопролиферативных заболеваниях: лимфоме Ходжкина, Т-клеточных и В-клеточных лимфомах. Выделяют также вариант реактивного гиперэозинофильного синдрома, вызванного неопухолевой экспансией клональных Т-лимфоцитов с аберрантным фенотипом (CD3-CD4+), которые продуцируют интерлейкин 5, являющийся основным эозинопоэтическим цитокином [3]. Кроме того, в настоящее время выделяют три ключевых гена, аномалии которых выявляются при МПЗ с эозинофилией: PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 [5]. В случае выявления других генетических аномалий (не включающих эти три гена), согласно классификации ВОЗ 2008 г., диагноз звучит как "хронический эозинофильный лейкоз, никак иначе не определяемый" (Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified или CEL-NOS). Таким образом, для установления причины эозинофилии требуется комплексная диагностика с использованием различных методов исследования. Если не удается выявить никаких клональных процессов (при обязательном проведении молекулярного исследования), а также заболеваний, сопровождающихся реактивной эозинофилией, диагноз формулируется как идиопатический гиперэозинофильный синдром (ИГЭС). Критерии диагноза ИГЭС включают [1]:

а) повышение числа эозинофилов свыше 1,5х 109/л продолжительностью более 6 месяцев;

б) причина эозинофилии не установлена;

в) имеются признаки поражения органов (сердце, нервная система, легкие и др.).

ИГЭС является диагнозом исключения, и лишь констатирует факт наличия эозинофилии и поражения органов.

Цель. Представить случай неуточненного варианта редкого идиопатического гиперэозинофильного синдрома.

Материалы и методы. Для достижения цели был использован общенаучный метод: анализ литературы, обобщение, систематизация теоретических данных; эмпирический метод: комплексное обследование пациента с признаками системного заболевания и большой эозинофилией крови, ретроспективный анализ истории его болезни и динамическое наблюдение за данным пациентом.

Результаты исследования. Пациент Г., 21 г. поступил в отделение ревматологии ГБУЗ ТО "ОКБ 1" г. Тюмени 29.08.19. Предъявлял жалобы на выраженные боли и посинение кончиков пальцев, одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания: дебют в 2016 году, после перенесенного стресса появились высыпания на коже пальцев кистей. С течением времени высыпания распространились по всему телу, имели рецидивирующее течение (уменьшались при инсоляции в летний период, появлялись и распространялись зимой). Данные кожные проявления были расценены как псориаз. В 2017 году (через год от кожных проявлений) появился артрит мелких суставов кистей и стоп, расценен как псориатический. При этом в ОАК: эозинофилы 6,1%, 0,54х 109, остальные показатели - в норме. В динамике эозинофилы 12,7%, 0,87х 109, затем 35,4%, 4,23х 109, по поводу чего обследован на гельминты - отрицательно; аллергопробы - отрицательно. Рг-динамика суставов - без патологии. Назначен лефлуномид, принимал не более месяца без эффекта, отменил самостоятельно.

В феврале 2018 года - прогрессирование кожного синдрома, расценена как эритематозно-сквамозная форма атопического дерматита, назначены ГКС с положительным эффектом. ОАК: эозинофилы 2%, 0,24х 109. IgE = 1040 (норма до 100 Мед/мл), назначен дексаметазон 8 мг №3 и антигистаминные препараты с положительным эффектом. В апреле 2018 года - вновь обострение суставного синдрома, ОАК: эозинофилы 7%, 0,64х 109 назначен метотрексат (Методжект), с последующей быстрой отменой, в связи с нарастанием трансаминаз более 3-х норм.

01.01.2019 возник острый приступ энтероколита, со стулом до 6-8 раз в сутки. В условиях инфекционного стационара исключены инфекционные болезни, обнаружен повышенный уровень кальпротектина (300 мкг/г), колоноскопия - хронический колит. Диагноз - неспецифический язвенный колит? Назначен сульфаса- лазин 2 г/сут, метронидазол 1,5 г с временным положительным эффектом. Отмена лечения самостоятельно. Апрель 2019 г. - обострение колита, с назначением сульфасалазина 4 г/сут, прием около месяца с хорошим эффектом. Самостоятельная отмена в связи с диспепсией. Июль 2019 года - поездка в Новороссийск, при инсоляции - резкое ухудшение: обострение колита со стулом до 15 раз в сутки, с присоединением крови при дефекации, похудание более 15 кг. ОАК: эозинофилы 48,3%, 5,86х 109; общий белок 50,6 г/л, АЛТ = 98,2; ГГТ = 74,9Мед/л; ЛДГ = 276 Ед/л. Август 2019 года - госпитализация в хирургическое отделение с признаками ЖКТ кровотечения. Колоноскопия: слизистая гиперемирована, рыхлая, сплошь эрозирована. Морфологическая картина серозно-продуктивного колита с выраженной эозинофильно-клеточной инфильтрации стромы. ОАК: эозинофилы 34%.

29.08.19 - внезапные резкие выраженные боли и цианоз пальцев кистей и стоп, одышка при обычной физической нагрузке. Исключены ТЭЛА и другие болезни, сопровождающиеся тромбозом. Госпитализирован в отделение ревматологии с подозрением на СЗСТ, системный васкулит.

При осмотре: пациент истощен, на коже - депигментированные очаги, выраженная отечность нижних конечностей, цианоз кончиков пальцев, множественные язвенные элементы на пальцах кистей, геморрагические высыпания на подошвах (рис. 1).

При обследовании: ОАК: Эр - 4,13х 1012, Hb - 114 г/л. Лейкоциты - 15,77х 109, сегментоядерные - 57%, эозинофилы 35%, тромбоциты - 355х 109, СОЭ - 6 мм/ч. Иммунологические показатели (а/т к ДНК, иммуноблот на антиядерные антитела, АНФ, АНЦА - отрицательные). КТ ОГК и околоносовых пазух - без патологии, повышение натрийуретического пептида - 133 (0-92,6 пг/мл). ЭКГ и Эхо-КГ - признаки экссудативного перикардита, миокардита.

Обследование у гематолога: стернальная пункция без патологии, трепанобиопсия - вторичные изменения гемопоэтической ткани, отмечается задержка развития гранулоцитарного ростка. FISH-исследование: перестройка генов PDGFRB и PDGFRF не обнаружены.

С учетом нарастания явлений дигиталного васкулита с формированием некрозов мягких тканей пальцев кистей и стоп, системности проявлений (поражение сердца, отечный синдром сложного генеза, эозинофильный колит), отсутствия явной причины эозинофилии выставлен предварительный диагноз:. Идиопатический гиперэозинофилный синдром с ги- перэозинофилией (D79.1). С поражением сердца (миокардит, перикардит), ЖКТ (эозинофильный колит), кожи (псориазоподобный дерматит), сосудов (дигитальный артериит, осложненный некрозом).

Назначено лечение: интенсивная терапия с проведением плазмафереза - 4 сеанса, с введением после каждого 250 мг метилпреднизолона, эндоксана 600 мг, с переводом на лечебную дозу ГКС с пересчетом на преднизолон 40 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут, бисопролол, зофеноприл.

На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой: купирование отечного синдрома и васкулита (остаточные явления в виде незначительных некрозов мягких тканей пальцев кистей и стоп), купирование одышки, улучшение общего самочувствия. Остается незначительный лейкоцитоз и анемия легкой степени. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-ревматолога.

Выводы

Представленный клинический случай демонстрирует сложность диагностического поиска при гиперэозинофильном синдроме. Наличие идиопатического процесса у ряда пациентов, без подтверждения четкой нозологической единицы. Отсутствие достоверных диагностических критериев заставляет специалистов подходить к терапии таких пациентов эмпирически, опираясь только на синдромальные проявления болезни.

Рис. 1 . Клинические симптомы у пациента при поступлении

Рис. 2. Клинические симптомы у пациента в динамике терапии

Литература

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний с эозинофилией и идиопатического гиперэозинофильного синдрома Коллектив авторов под руководством академика В.Г. Савченко. Апрель 2014 г.

2. Chusid M. J., Dale D. C., West B. C., Wolff S. M. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of the literature // Medicine (Baltimore). 1975 № 54 (1). Р. 1-27.

3. NMPN Study Group. Guidelinesfor the diagnosis and treatment of eosinophilia. 2nd version, September 2012.

4. Roufosse F., Cogan E., Goldman M. Lymphocytic variant hypereosinophilic symdromes // Immunol Allergy Clin North Am. 2007. № 27 (3). P. 389-413.

5. Tefferi A., Vardiman J. W. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algoritms // Leukemia. 2008. № 22. P. 14-22.

Размещено на Allbest.ru