Диагностика и лечение ангины

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Эпидемиология ангины

Ангина - это острое общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся острыми воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще всего в нёбных миндалинах, проявляющееся болями в горле и общей интоксикацией.

Код по МКБ-10 * J03. Острый тонзиллит.

В повседневной врачебной практике нередко наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, особенно у детей. Именно поэтому в литературе довольно широко используется объединяющий термин «тонзиллофарингит», но в МКБ-10 отдельно включены тонзиллит и фарингит.

С учетом исключительной важности стрептококковой этиологии заболевания выделяют стрептококковый тонзиллит (J03.0), а также острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8). При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97).

По числу дней нетрудоспособности ангина занимает третье место после гриппа и острых респираторных заболеваний. Чаще ангиной заболевают дети и лица до 30-40-летнего возраста. Частота обращаемости населения к врачу по поводу ангины составляет 50-60 случаев в год на каждую 1000 жителей. Заболеваемость ангиной зависит от плотности населения, бытовых, санитарно-гигиенических, географических и климатических условий. Среди городского населения заболевание встречается чаще, чем среди сельского. У больных хроническим тонзиллитом ангина бывает в 10 раз чаще, чем у практически здоровых людей. Следует отметить, что примерно каждый пятый, перенесший ангину, в последующем страдает хроническим тонзиллитом.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на оздоровление внешней среды, устранение факторов, снижающих защитные свойства организма по отношению к возбудителям (запыленность, задымленность, чрезмерная скученность и т.п.). Меры индивидуальной профилактики: закаливание организма, занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, пища с достаточным содержанием витаминов и т.п. Большое значение имеют лечебно-профилактические мероприятия: санация полости рта, своевременное лечение (при необходимости хирургическое) хронического тонзиллита; восстановление нормального носового дыхания (при необходимости аденотомия, лечение заболеваний ОНП, септопластика и т.п.). В профилактике осложнений ангины важную роль играют щадящий режим и рациональное лечение в период заболевания, а также правильное решение вопроса о сроках восстановления трудоспособности. Каждый больной, перенесший ангину, должен быть детально обследован (ЭКГ, анализы крови, мочи).

2. Скрининг

Для выявления заболевания руководствуются жалобами на боль в горле, а также характерными местными и общими признаками заболевания. Однако в начале заболевания при многих общих и инфекционных заболеваниях могут быть похожие изменения в глотке. С целью уточнения диагноза необходимы динамическое наблюдение больного и проведение лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического, цитологического и др.).

Классификация представляет определенные трудности в связи с разнообразием видов заболевания. Наибольшее распространение среди практических врачей получила классификация ангин, разработанная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном. Она основана на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторных исследованиях, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. По происхождению различают следующие основные формы ангин (по Преображенскому-Пальчуну):

* Эпизодическую, связанную с аутоинфекцией и активизирующуюся при неблагоприятных условиях внешней среды, чаще всего после местного или общего охлаждения.

* Эпидемическую, возникающую в результате заражения от больного ангиной или бактерионосителя вирулентной инфекции, обычно инфекция при этом передается контактным или воздушно-капельным путем.

* Ангина как очередное обострение хронического тонзиллита, в этом случае нарушение местных и общих иммунных реакций становится следствием хронического воспаления в миндалинах.

* Банальные ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

* Особые формы ангин (атипичные): язвенно-пленчатая (Симановского-Венсана), вирусная, грибковая.

* Ангины при инфекционных заболеваниях: дифтерия глотки, ангина при скарлатине, коревая ангина, сифилитическая, ангина при ВИЧ-инфекции, поражение глотки при брюшном тифе, ангина при туляремии.

* Ангины при заболеваниях крови: моноцитарная, ангина при лейкозах, агранулоцитарная.

* Некоторые формы ангин соответственно локализации: ангина глоточной миндалины (аденоидит), ангина язычной миндалины, гортанная ангина, ангина боковых валиков глотки, ангина тубарной миндалины.

Среди клинических форм ангины в повседневной практической деятельности врача чаще встречаются заболевания, обозначенные как банальные, или вульгарные, ангины, вызываемые кокковой, а в ряде случаев аденовирусной инфекцией. Для банальных ангин характерно наличие ряда фарингоскопических признаков, отличающих их от других форм; имеются также сходные признаки интоксикации организма; определяются патологические изменения в обеих нёбных миндалинах; длительность течения патологического процесса у этих форм обычно в пределах 7 сут. Представленное разделение банальных ангин на отдельные формы с клинической точки зрения условно. По существу это единый патологический процесс, имеющий сходное течение.

Основная причина заболевания ангиной - заражение от больного. Пути заражения: проникновение возбудителя в слизистую оболочку миндалин воздушно-капельным, алиментарным путем, при прямом контакте. Возможна также аутоинфекция микроорганизмами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки и миндалинах и в нормальном их состоянии. Наибольшая опасность заражения окружающих существует в первые дни заболевания, но человек, перенесший ангину, является источником инфекции (хотя и в меньшей степени) в течение первых 10 сут после ангины, а иногда и дольше.

В 40% случаев в осенне-зимний период возбудителями ангины служат вирусы (аденовирусы типов 1-9, риновирус, коронавирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус и др.). Вирус не только может играть роль самостоятельного возбудителя ангины, но и способен провоцировать активность бактериальной флоры.

Среди бактериальных возбудителей определяющее значение принадлежит в-гемолитическому стрептококку группы А, выполняющему роль этиологического фактора в 15-30% случаев острого тонзиллофарингита у детей и в 5-10% случаев у взрослых. Источником заражения обычно становятся больные или носители в-гемолитического стрептококка группы А, если имеются тесный контакт или высокая степень обсемененности. Вспышки заболевания чаще бывают осенью или весной. Среди возбудителей ангины в-гемолитические стрептококки группы А являются наиболее патогенными. Они несут капсулы (М-белок) для прикрепления к слизистой оболочке (адгезия), устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывают сильный иммунный ответ, а также содержат антигены, перекрестно реагирующие с сердечной мышцей. Кроме того, включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек. Со стрептококковой этиологией ангины связана высокая вероятность развития поздних осложнений с поражением внутренних органов. В стадии реконвалесценции (на 8- 10-й день от начала болезни) могут развиться постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, а через 2-3 нед после купирования симптомов тонзиллита - ревматическая лихорадка.

Стафилококковая инфекция не имеет сезонности, случаи заболевания регистрируются на протяжении всего года. Стафилококковая ангина также имеет ряд характерных признаков, связанных с особенностями возбудителя. В месте внедрения возбудителя развивается первичный гнойно-воспалительный очаг, в механизме ограничения очага большое значение имеет реакция регионарных лимфатических узлов. Ферменты, выделяемые стафилококками, способствуют размножению микроорганизмов в воспалительном очаге и их распространению в ткани лимфогенным и гематогенным путем. Возможно образование микроабсцессов с последующим их слиянием в крупные очаги.

При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, после вскрытия которых остаются дефекты эпителиальной выстилки. Одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужек, мягкого нёба.

В этиологии ангины имеют значение и другие возбудители - пневмококки, кишечная и синегнойная палочки, спирохеты, грибы.

Микоплазмы и хламидии являются возбудителями ангины у детей в 10- 24% случаев, причем у детей младше 2 лет с острым тонзиллитом микоплазмы и хламидии встречаются в 2 раза чаще, чем в-гемолитический стрептококк группы А (у 10 и 4-5% детей соответственно).

Диагностика ангины основана на анализе жалоб и анамнеза пациента, результатов фарингоскопии и данных лабораторных исследований.

Характерны жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании. Больной отмечает недомогание, разбитость, головную боль. При фолликулярной и лакунарной ангине выражены интоксикация, слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. У детей нередко при повышении температуры бывает рвота, могут проявиться явления менингизма, помрачение сознания.

Температура тела от субфебрильной при катаральной ангине до 39 °С и выше при лакунарной, у детей температурная реакция обычно более выраженная. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 10-15х109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч. Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

Изменения в глотке являются неспецифическими и могут носить разнообразный характер, начиная от катаральных и кончая некротическими и даже гангренозными. Фарингоскопически при катаральной ангине определяются разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность нёбных миндалин, дужек и мягкого нёба. При фолликулярной ангине на поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм. Это просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые на 2-4-й день болезни обычно вскрываются с образованием быстро заживающего дефекта (эрозии) слизистой оболочки.

При лакунарной ангине вначале видны разнообразной формы желтоватобелого цвета мелкие налеты, исходящие из устий лакун. В дальнейшем эти налеты сливаются и образуют пленки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины, но не выходящие за ее пределы. Этот налет относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности. При любой ангине с налетами на поверхности нёбных миндалин, а особенно в тех случаях, если налеты распространяются за пределы миндалин, в обязательном порядке следует исключить возможность развития дифтерии глотки.

Относительно редко встречается так называемая язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Венсана, фузоспирилезная ангина), при которой чаще поражается одна миндалина, общее состояние остается удовлетворительным, боли при глотании умеренные или вовсе отсутствуют, температура тела не превышает 37-37,5 °С. На пораженной миндалине, чаще в области верхнего полюса, образуется нежный налет желтоватого цвета, легко снимаемый ватным тампоном, после чего на миндалине остается неглубокая язва. Язвенное поражение прогрессирует. Со 2-3-го дня заболевания появляется неприятный запах изо рта, могут быть увеличены и слегка болезненны шейные лимфатические узлы. Если лечение не проводится, болезнь может длиться долго, при лечении миндалины очищаются от налетов на 4-6-й день.

3. Грибковая ангина

Грибковая ангина (фарингомикоз) наблюдается в любом возрасте, но чаще у детей раннего возраста, что может быть связано с недостаточно развитой у них иммунной системой. Причиной фарингомикоза могут быть перенесенное тяжелое инфекционное заболевание, системная антибиотикотерапия, длительное применение глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и другие факторы, снижающие неспецифические защитные силы организма, что сопровождается изменением состава микрофлоры в полости рта и глотке.

Заболевание характеризуется острым началом с умеренным повышением температуры, хотя в ряде случаев температура повышается до фебрильной. Общие явления обычно выражены слабо. Пациента беспокоят болезненность в горле, першение, сухость.

Фарингомикоз проявляется белыми или беловато-желтыми образованиями, локализующимися на нёбных миндалинах, дужках, нёбной занавеске, задней стенке глотки и языке. Заболевание не вызывает никаких субъективных ощущений и не отражается на общем состоянии пациента. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально. При фарингоскопии определяются увеличение и невыраженная гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, снимающиеся чаще без повреждения подлежащей ткани. Налеты располагаются на миндалинах в виде островков, распространяются на дужки, язычок, корень языка, на заднюю стенку глотки. Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.

Для постановки диагноза важны целенаправленный сбор анамнеза (указание на применение антибиотиков, иммунодефицитные состояния), выявление клинических проявлений микотической инфекции, выделение грибавозбудителя с подтвержденным его участием в данном инфекционном процессе. При бактериологическом исследовании мазка со слизистой оболочки больного грибковой ангиной чаще обнаруживаются патогенные дрожжеподобные грибы типа Candida, чаще Candida albicans. Микроскопия нативного препарата является наиболее простым и надежным способом диагностики микозов, но в диагностике кандидоза могут использоваться и серологические методы, в частности обнаружение в крови больных антител, появляющихся только при инвазивных формах этой инфекции. Грибковая природа сопутствующей микозам аллергии подтверждается определением в крови больных специфичных в отношении грибов иммуноглобулинов класса Е. При атрофическом или хроническом гиперпластическом кандидозе целесообразно провести биопсию, чтобы исключить более серьезные заболевания, например плоскоклеточный рак.

4. Вирусные ангины

Вирусные ангины подразделяются на аденовирусные (причиной чаще является поражение аденовирусами типов 3, 4 и 7 у взрослых, и 1, 2, 5 типов - у детей), гриппозные (возбудитель - вирус гриппа) и герпетические. Первые две разновидности вирусной ангины обычно сочетаются с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и сопровождаются респираторными симптомами (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), иногда при этом наблюдаются конъюнктивит, стоматит, диарея. Для клинической практики большое значение имеет герпетическая ангина, которую обозначают еще как везикулярную (пузырьковую, пузырьково-язвенную). Возбудители: вирус Коксаки типов А9, В1-5, вирус ECHO, вирус простого герпеса 1 и 2 типов, энтеровирусы, пикорнавирус (возбудитель ящура). Летом и осенью она может носить характер эпидемии, а в остальное время года проявляется обычно спорадически. Заболевание чаще бывает у детей младшего возраста, отличается высокой контагиозностью, передается чаще воздушно-капельным путем. Инкубационный период от 2 до 5 сут, редко 2 нед. Характерно острое начало с повышением температуры до 39-40 °С, появляются затрудненное глотание, боль в горле, головная и мышечные боли, иногда бывают рвота и понос. При фарингоскопии на мягком нёбе, нёбных дужках, язычке, реже на миндалинах и задней стенке глотки видны мелкие, величиной с булавочную головку, красноватые пузырьки. Через несколько дней пузырьки лопаются, оставляя после себя поверхностные, быстро заживающие эрозии, или же подвергаются обратному развитию без предшествующего нагноения. Вместе с исчезновением пузырьков, обычно к 3-4-му дню, нормализуется температура, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов уменьшаются.

Всегда следует учитывать, что ангина может оказаться начальным симптомом какого-либо острого инфекционного заболевания или одним из проявлений заболевания крови.

В диагностике дифтерии глотки обычно учитывают эпидемиологическую обстановку в регионе, возможность контакта с больным дифтерией. Для дифтерической ангины характерны массивные, серо-грязного цвета пленчатые наложения не только на миндалинах, но и на мягком нёбе, язычке, задней стенке глотки, в гортани, носовой полости и др. Эти пленки плотно держатся, как бы спаяны с подлежащей тканью. После их снятия хорошо видны эрозированность и кровоточивость слизистой оболочки.

Воспалительные изменения со стороны миндалин и слизистой оболочки глотки развиваются у 30-40% гематологических пациентов уже на ранних стадиях болезни.

Моноцитарная ангина наблюдается чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание протекает с поражением миндалин, полиаденитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями крови. Ангина может протекать в форме лакунарной, пленчатой, некротической. Во всех случаях, когда на миндалинах упорно, в течение недель или даже месяцев упорно держатся налеты и отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, печени, селезенки, следует думать о моноцитарной ангине. Диагноз подтверждается при исследовании периферической крови: преобладание мононуклеаров с атипичными элементами, лейкоцитоз.

Агранулоцитарная ангина является проявлением системного заболевания крови с резким уменьшением количества лейкоцитов, с исчезновением гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов) и язвенно-некротическим поражением глотки и миндалин. Болезнь обычно встречается в зрелом возрасте, женщины заболевают чаще, чем мужчины. Различают молниеносную, острую, подострую формы агранулоцитоза. Процесс сопровождается выраженными болевыми ощущениями, нарушением глотания, обильным слюнотечением, гнилостным запахом изо рта. Поражение глотки носит вначале эритематозно-эрозивный характер, затем быстро становится язвенно-некротическим, может распространяться на мягкое нёбо, переходя на кость.

Лабораторные исследования позволяют выявить характерные изменения периферической крови (при заболеваниях крови), а культуральное исследование посева со слизистой оболочки глотки - установить возбудителя заболевания. Последнее особенно важно для установления заболевания, связанного с инфицированием в-гемолитическим стрептококком группы А.

Для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторных исследований: бактериологического, вирусологического, серологического, цитологического и др. В частности, имеет значение микробиологическая диагностика стрептококковой природы (в-гемолитический стрептококк группы А) ангины. Диагностика острой стрептококковой ангины включает бактериологическое исследование мазка с поверхности миндалины или задней стенки глотки. Мазок берут с помощью стерильного тампона, материал доставляется в лабораторию в течение 1 ч, при больших сроках необходимо использовать специальные среды. До забора материала не следует полоскать рот или использовать дезодорирующие средства как минимум 6 ч. При правильной технике забора материала чувствительность метода достигает 90%, специфичность - 95-96%.

Все более широкое распространение получают методы экспресс-диагностики ангин, связанных с в-гемолитическим стрептококком группы А, позволяющие обнаруживать стрептококковые антигены в мазках с поверхности миндалин или задней стенки глотки. Современные диагностические системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%).

Наличие инфекции в-гемолитическим стрептококком группы А подтверждается также при определении антистрептолизина-О и других антител.

Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод.

Дифференциальная диагностика ангины, основанная только на клинических признаках, представляет достаточно трудную задачу даже для опытного врача и не всегда возможна. В диагностике такой ангины важную роль играют анамнез больного с указанием на наличие заболевания крови, контакты с инфекционным больным, бактериологическое исследование материала с поверхности миндалин. Следует учитывать также реакцию организма и специфические признаки, присущие тому или иному инфекционному заболеванию, - высыпания, налеты, реакцию регионарных лимфатических узлов и т.д.

Ангина Симановского-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвеннонекротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое нёбо, десны, заднюю стенку глотки и гортань. Наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.

При остром тонзиллите, связанном с в-гемолитическим стрептококком группы А, не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то время как при скарлатине обнаруживается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Однако наиболее характерными признаками скарлатины служат бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный (малиновый) язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры.

При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Для заболеваний крови нередко характерна язвенно-некротическая форма ангины. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых); клиническая картина тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

Цели лечения: купировать клинические проявления заболевания, добиться эрадикации возбудителя, не допустить развитие общих и местных осложнений, а также предупредить распространение заболевания среди окружающих.

Среди возможных общих осложнений наиболее распространенными являются острая ревматическая лихорадка и острый постинфекционный гломерулонефрит; местные осложнения - паратонзиллит и парафарингит, заглоточный абсцесс.

Как правило, лечение больного ангиной проводится амбулаторно, с изоляцией пациента в домашних условиях.

Госпитализация показана в случаях, когда ангина служит проявлением инфекционного заболевания (дифтерия, скарлатина, корь и т.п.), а также для предупреждения инфицирования окружающих. Больному с банальной ангиной показана госпитализация при тяжелом течении заболевания (температура 39,0 °С и выше, выраженная интоксикация, развитие осложнений), а также в случаях, когда необходимо ограничить контакт больного с окружающими.

В-первые дни заболевания назначается строгий постельный режим, а затем домашний, с ограничением физической активности, что важно для предупреждения осложнений. Рекомендуются обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щадящая, нераздражающая, преимущественно молочно-растительная диета, богатая витаминами.

Основу медикаментозного лечения ангины составляет системная антибактериальная терапия. В амбулаторных условиях назначение антибиотика обычно осуществляется эмпирически, поэтому учитывается информация о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам.

Антимикробная терапия показана при бактериальной ангине, особенно в тех случаях, когда возбудителем является в-гемолитический стрептококк группы А.

5. Лекарственные средства первого ряда

* Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям с массой тела до 25 кг - 0,125 г 3 раза в сутки, детям с массой более 25 кг - 0,25 г 3 раза в сутки. Детям раннего возраста рекомендуется феноксиметилпенициллин в виде суспензии.

* Амоксициллин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям - 0,25 г 3 раза в сутки.

* Внутримышечно назначают бензатина бензилпенициллин однократно: взрослым - 2,4 млн ЕД, детям с массой тела менее 25 кг - 600 тыс. ЕД, с массой более 25 кг - 1,2 млн ЕД. Бензатина бензилпенициллин внутримышечно целесообразно назначать в случаях:

- наличия острой ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или ближайших родственников;

- сомнительной исполнительности пациента в отношении приема антибиотиков внутрь;

- невозможности приема препаратов внутрь;

- вспышки инфекции в-гемолитическим стрептококком группы А в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.;

- неблагоприятных социально-бытовых условий.

При непереносимости пенициллинов назначают альтернативные лекарственные средства.

* Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 сут: взрослым - 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г/сут в течение последующих 4 сут; детям - 12 мг/кг в сутки в 1 прием.

* Джозамицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,5 г 3 раза в сутки, детям - 50 мг/кг в сутки в 3 приема.

* Кларитромицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,25 г 2 раза в сутки, детям - 0,15 мг/кг в сутки в 2 приема.

* Спирамицин внутрь в течение 10 сут: взрослым - 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям - 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

* Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут: взрослым - 0,15 г 2 раза в сутки, детям - 5 мг/кг в сутки в 2 приема.

При непереносимости в-лактамных антибиотиков и макролидов назначают препараты резерва.

* Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 сут: взрослым -0,5 г 3 раза в сутки, детям - 30 мг/кг в сутки в 3 приема.

* Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 сут: взрослым 0,15 г 4 раза в сутки, детям - 20 мг/кг в сутки в 3 приема.

При рецидивирующем остром тонзиллите, вызванном в-гемолитическим стрептококком группы А, и при тяжелом течении ангины назначают следующие препараты.

Лекарственные средства первого ряда.

* Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 сут: взрослым - 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки; детям - 40 мг/кг в сутки в 3 приема.

* Цефуроксим акситил внутрь (сразу после еды) в течение 10 сут: взрослым - 0,25 г 2 раза в сутки, детям - 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладают карбапенемы, эти антибиотики являются средством эмпирической терапии наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний глотки. Из этой группы применяется имипенем (тиенам), обладающий повышенной устойчивостью к хромосомным и плазмидным в-лактамазам; вводится внутривенно капельно или внутримышечно в дозе до 1,5-2 г в сутки (по 500 мг через 6-8-12 ч). Меропенем (меронем*) характеризуется высокой эффективностью при тяжелых инфекционных осложнениях, сопровождающихся нейтропенической реакцией, а также при развитии нозокомиальной инфекции у больного в послеоперационный период, например после абсцесстонзиллэктомии.

Для полной санации миндалин и, следовательно, полноценной профилактики постстрептококковых заболеваний необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, зарекомендовавший себя как эффективный для адекватно выбранного препарата. Исключение составляет азитромицин, который благодаря особенностям фармакодинамики можно применять в течение 5 сут.

Одновременно с антибактериальной терапией целесообразно назначение антигистаминных препаратов (супрастин^*, тавегил^*, фенкарол^*, лоратадин, телфаст^* и др.), витаминов, особенно группы С и В.

В ряде случаев, когда не подтверждаются в-гемолитический стрептококк группы А и природа заболевания, обоснованным является применение антибактериальных средств местного действия. Важное достоинство местного применения лекарственного препарата, когда он попадает непосредственно на слизистую оболочку миндалин и глотки, - отсутствие или сведение до минимума его резорбтивного действия, что особенно важно, например, при лечении беременной или кормящей матери.

Для местного воздействия широко используется антибиотик фузафунгин (выпускается в виде аэрозольного препарата биопарокс^* для ингаляций через рот каждые 4 ч), обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. При катаральной ангине лечение ингаляциями биопарокса^* может быть достаточным, при тяжелых формах ангины этот препарат используется как вспомогательный, обязательным является назначение системной антибиотикотерапии.

Можно рекомендовать также антисептик для местного применения стопангин^*, в состав которого входят гексетидин и смесь эфирных масел (анисовое, эвкалиптовое, мяты перечной и др). Помимо антибактериального действия препарат обладает противогрибковой активностью и проявляет аналгезирующий эффект. Местно применяют также стрепсилс плюс-спрей, включающий два антисептических компонента (дихлорбензилалкоголь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик лидокаин.

Назначают также полоскание глотки 5-6 раз в течение дня теплым раствором нитрофурала (фурацилина*) 1:5000, соды (1 чайная ложка на 1 стакан воды), отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами октенисепта* (в разведении 1:6), мирамистина* (0,01% раствор), пероксида водорода (2 столовые ложки 3% раствора на 1 стакан воды) и др.

Для повышения местной и общей резистентности организма используют иммуномодулятор имудон^*, содержащий лизаты основных возбудителей заболеваний полости рта и глотки (по 1 таблетке рассасывать во рту 5 раз в сутки в течение 1 нед, затем продолжить по 1 таблетке 3 раза в сутки еще 1 нед).

Также можно применять препарат комплексного действия полиоксидоний, который помимо иммуномодулирующего, антиоксидантного и детоксицирующего действия обладает противовирусным действием. При сублингвальном применении препарат (по 2 таблетки рассасывать во рту 2 раза в сутки в течение 10-14 дней) активизирует лимфоидные клетки верхних дыхательных путей, что обеспечивает повышение местной устойчивости к инфекции. Применение полиоксидония ведет к активации неспецифических факторов защиты слизистой оболочки и улучшает состояние местного гуморального иммунитета. На фоне комплексного лечения включение полиоксидония* способствует более быстрой нормализации состава микробного пейзажа ротоглотки с исчезновением в-гемолитического стрептококка, уменьшению размеров гипертрофированной глоточной миндалины, купированию гиперемии, уменьшению отека слизистой оболочки глотки и миндалин, уменьшению тяжести течения заболевания. Немаловажно, что наряду с иммуномодулирующим действием полиоксидоний^* в силу своей высокомолекулярной структуры обладает выраженной детоксикационной активностью. Это, в частности, позволяет снизить побочные эффекты параллельно принимаемых лекарств, например тех же антибиотиков.

Среди местных назначений следует указать также согревающий полуспиртовый компресс на подчелюстную область, который следует менять каждые 4 ч. ангина инфекционный глотка тонзиллит

При лечении ангины Симановского-Венсана имеет значение уход за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу. Ежедневно производят осторожное очищение язвы от некротических масс и обработку ее антисептиками. Назначается полоскание 4-5 раз в сутки раствором пероксида водорода (1-2 столовые ложки 3% раствора на 1 стакан воды), марганцевокислого калия (1:2000), риванола* (1:1000). Язвенную поверхность обрабатывают 5% настойкой йода, 10% раствором медного купороса, 1% спиртовым раствором метиленовой сини, 10% раствором новарсенола на глицерине, тушируют 10% раствором нитрата серебра или 5% раствором хромовой кислоты.

При грибковой ангине необходимо отменить антибиотики; предпринимаются меры для повышения общей и местной резистентности организма, назначаются витамины группы В, С и К. Рекомендуется рассасывать во рту карамели декамина*, ларипронт* - по 1-2 карамели каждые 3-5 ч. Пораженные участки слизистой оболочки смазывают растворами натамицина (пимафуцина^*), клотримазола, тербинафина (ламизила^*), 2% водным или спиртовым раствором анилиновых красок - метиленовым синим и генциановым фиолетовым, 5% раствором нитрата серебра. В среднетяжелых и тяжелых случаях, а также при неэффективности местной терапии и угрозе диссеминации инфекции проводят системную противогрибковую терапию: флуконазол (дифлюкан*) - по 0,1-0,2 г в капсуле 1 раз в сутки в течение 7-14 сут, итраконазол - по 0,1 г в капсуле 1-2 раза в сутки в течение 3 нед.

При вирусной ангине антибиотики не показаны в качестве стартовой терапии, но могут быть назначены в случае присоединения бактериальной инфекции. Рекомендуются орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания. Противовирусные препараты (ацикловир по 0,2 г в таблетке 3-5 раз в сутки в течение 5 сут; амиксин* по 0,125 г в таблетке 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем по 1 таблетке каждые 48 ч в течение 1 нед) назначаются обычно при герпетическом поражении. Показана также симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Оправдано применение иммуномодуляторов с противовирусным эффектом, в частности полиоксидоний^* по 2 таблетки рассасывать 2 раза в день в течение 10-14 дней.

При инфекционной ангине (дифтерия, корь, скарлатина и др.) проводится лечение основного заболевания под наблюдением инфекциониста; ангина у больного с заболеванием крови лечится под наблюдением гематолога.

Необходимо разъяснить больному, что ангина - инфекционное заболевание и высока вероятность распространения инфекции среди лиц, с которыми общается больной, до 10-12-го дня заболевания, но особенно в первые дни болезни. Именно поэтому следует максимально ограничить его контакты с окружающими, особенно с детьми, использовать индивидуальную посуду, чаще проветривать помещение, где находится больной. Даже после клинического выздоровления некоторые лица, перенесшие ангину, остаются носителями инфекции и могут заражать окружающих. Выявить носителя инфекции можно при бактериологическом исследовании материала с поверхности миндалин и задней стенки глотки.

Применять для лечения ангины только местные средства (полоскание, аэрозоли, антисептики в драже или таблетках для рассасывания во рту) в большинстве случаев недостаточно, требуется проведение антибиотикотерапии по назначению врача.

В ряде случаев для уточнения природы ангины и решения вопроса о лечении пациента необходима консультация других специалистов: инфекциониста (при инфекционной природе ангины), гематолога (при ангине, связанной с заболеванием крови), терапевта, ревматолога, педиатра (при осложненном течении ангины) и др.

6. Дальнейшее ведение

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2-3 сут, перед тем как разрешить приступить к работе. В последующие 3-4 нед рекомендуется соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждения. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 сут.

В течение 3 нед. после клинического выздоровления пациенту, перенесшему ангину, показан прием комплексных витаминных препаратов (витамины С, В-группа, А, D и др.), в ряде случаев рекомендуется применение топических иммуномодуляторов (имудон^*).

Если была стрептококковая ангина, то необходимо выполнить ЭКГ-исследование, сделать клинический анализ крови, мочи; показаны консультации ревматолога, терапевта, при наличии соответствующих жалоб - нефролога. Затем проводится осмотр оториноларингологом для исключения хронического тонзиллита. Необходимо учитывать, что раньше чем через 3 нед дифференцировать при мезофарингоскопии остаточные явления ангины и местные признаки хронического тонзиллита сложно.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом и проведенном в полном объеме лечении. В противном случае возможны развитие местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита. У больного, перенесшего ангину, не вырабатывается стойкого иммунитета, особенно при стрептококковой этиологии заболевания. Наоборот, в период реконвалесценции часто отмечается рецидивирование. Это объясняется еще и тем, что возбудителями могут быть различные виды микроорганизмов. После перенесенного аденовирусного заболевания остается типоспецифический иммунитет, который не гарантирует от подобного заболевания, вызванного другим типом аденовируса.

Размещено на Allbest.ru