Гигиена рук в медицинских организациях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинский университет Грайсвальда, Институт гигиены и медицины окружающей среды, г. Грайсвальд, Германия

Гигиена рук в медицинских организациях



Резюме

Гигиена рук - обязательный компонент снижения риска передачи возбудителей внутрибольничных инфекций в медицинских организациях. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) инициировала проведение глобальной кампании по гигиене рук с целью снижения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В соответствии с пятью важнейшими элементами гигиены рук дезинфекция рук спиртсодержащими препаратами является средством выбора. Переносимость кожей этих препаратов обычно высока, если в них добавлены смягчающие компоненты. Мытье рук водой должно быть исключено, кроме ситуаций видимого загрязнения рук или контаминации их бактериальными спорами, например, C. difficile.Обычно используется жидкое мыло, при этом антимикробное мыло преимуществ не имеет. Предоперационная подготовка рук считается идеальной в случае использования спиртсодержащих антисептиков. Добавление биоцидных агентов с персистирующей антимикробной активностью не требуется, так как может повышать раздражение кожи, аллергические реакции и приводить к формированию резистентности к антимикробным средствам. Мытье рук хирургов с антимикробным мылом все больше и больше уходит в прошлое, так как обработка рук спиртсодержащими антисептиками значительно быстрее (1,5 мин) и бережнее для кожи рук. В соответствии с рекомендациями ВОЗ такой подход к гигиене рук поможет предотвратить инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, и снизить стрессовую нагрузку на кожу медицинских работников.

Ключевые слова: гигиена рук, мытье рук, дезинфекция рук, мытье рук хирургов, дезинфекция рук хирургов.



Hand hygiene in patient care gьnter kampf

University Medicine Greifswald, Institute for Hygiene and Environmental Medicine (Ferdinand-Sauerbruch-StraЯe 2, Greifswald, 17475), Germany

Abstract

Hand hygiene is an essential element to reduce the transmission of nosocomial pathogens in healthcare facilities. The WHO has launched a global campaign on hand hygiene with the aim to reduce healthcare-associated infections. Hand disinfection using alcohol-based hand rubs is the treatment of choice for clean hands according to the five indications for hand hygiene. The dermal tolerance is usually good when emollients are part of the formulation. Hand washing should be an exception, e.g. when hands are visibly soiled or contaminated with bacterial spores such as C. difficile. Use of plain liquid soap is usually sufficient, antimicrobial soaps do not provide a relevant advantage over plainsoaps. Preoperative treatment of hands is ideally done with alcohol-based hand rubs. Additional biocidal agents with a persistent antimicrobial activity are not necessary and may cause skin irritation, allergic reactions or biocidal tolerance. Surgical scrubbing with antimicrobial soaps is more and more replaced by surgical hand rubbing which is faster (often 1.5 min application time) and more gentle to the skin. Following the WHO recommendations will help to prevent healthcare-associated infections and to reduce the occupational stress to the skin of healthcare workers. гигиена рука инфекция хирургический

Keywords: hand hygiene, hand wash, hand disinfection, surgical hand scrubbing, surgical hand rubbing.



Типы микрофлоры кожи рук и значение гигиены рук для контроля инфекций

Эффекты антисептиков, нанесенных на неповрежденную кожу, зависят от ее области (например, влажные или более сухие участки кожи, количество сальных желез). В этом обзоре мы рассмотрим кожу рук. С 1938 года выделяют три типа микрофлоры кожи рук: резидентную, транзиторную и патогенную [1, 2].

Резидентная микрофлора кожи рук

Представители резидентной микрофлоры обычно вегетируют в эпидермисе, преимущественно в роговом слое (stratumcomeum) [3]. Эти виды микроорганизмов не патогенны для неповрежденной кожи, однако в стерильных полостях и на поврежденной коже они могут вызывать инфекционный процесс [4]. Резидентная микрофлора кожи защищает от адгезии патогенных микроорганизмов (колонизационная резистентность) за счет микробного антагонизма и видовой конкуренции в экосистеме кожи [5].

Транзиторная микрофлора кожи рук

Транзиторная микрофлора представлена микроорганизмами, которые находятся только на поверхности кожи, так называемые микроорганизмы после контакта с пациентами, пищей или животными. Типичные виды микроорганизмов рук медицинских работников представлены в таблице 1.



Таблица 1.

Частота некоторых внутрибольничных патогенов на руках медицинских работников [117]

Table 1.

Frequency of some nosocomial pathogens detected on healthcare workers hands (range) [117]

Виды Species	Частота колонизации рук медицинских работников (диапазон) Colonizationratesonhealthcareworkershands (range)
S. aureus	2.5%- 85.4%
MRSA	0% - 16.7%
VRE	0% - 41%
A. baumannii	1.5% - 16.1%
E. cloacae	0.7% - 10.6%
E. coli	0.7% - 3.2%
K. pneumoniae	0% - 75%
P. aeruginosa	1.0% - 25.0%
S. marcescens	1.0% - 16.7%
P. mirabilis	0.7% - 4.0%
C. difficile	0% - 62.5%
C. albicans	2.1% - 23.0%

В целом грамотрицательные микроорганизмы реже встречаются на руках медицинских работников. Плотность транзиторной бактериальной флоры увеличивается по мере продолжительности контакта с пациентом в среднем на 5 КОЕ в минуту [6].

Патогенная микрофлора кожи рук

Патогенная микрофлора представлена такими видами, как Staphylococcusaureus,в-гемо- литические стрептококки, которые чаще всего выделяются при инфекциях кожи, таких как абсцессы, панариции, паронихии, инфекционная экзема [7].



Значение гигиены рук для контроля инфекций

Гигиена рук - ключевой компонент в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В одном исследовании было показано, что повышение приверженности обработке рук с 48% до 66% в течение 4 лет снизило частоту ИСМП с 16,9% до 9,9% [8]. В результате были согласованы принципы гигиены рук, которые первоначально были названы «Пять моментов гигиены рук». Они включали рекомендации обработки рук перед контактом с пациентом, перед чистыми и асептическими процедурами, после контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и окружающими его предметами [9]. Другим важным результатом стали мультимодальные кампании по повышению приверженности к гигиене рук медицинских работников [10].

Альянс Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за безопасность пациентов начался как первая глобальная кампания по безопасности пациентов 13 октября 2005 г. («Чистые руки - сохраненные жизни») [11]. Продвижение гигиены рук было ключевым компонентом этой кампании [12]. Цель ее - внедрение стратегий по улучшению гигиены рук во всех странах [13]. В 2009 г. ВОЗ было издано первое руководство по гигиене рук [14]. 139 стран-участ- ниц этой кампании официально взяли на себя обязательство до января 2018 г. снизить частоту ИСМП в своих странах и обменяться опытом и результатами. В 2015 г. два основных типа препаратов для обработки рук были добавлены в перечень ВОЗ: в основе одного - 80 об.

% этанол, в основе другого - 75 об. % изопропанол [15]. Возрастающая во всем мире резистентность бактерий к антимикробным препаратам еще в большей степени повышает важность гигиены рук в профилактике передачи возбудителей ИСМП [16].



Мытье рук

Мытье рук описывает процедуру ополаскивания рук водой с целью удаления видимых загрязнений. В процессе мытья может быть использовано жидкое или кусковое мыло. Мыло, используемое при обычном мытье рук, не содержит активных антимикробных компонентов. Именно поэтому эффект простого мытья рук основан на механическом удалении видимых загрязнений и снижении численности микроорганизмов. Сегодня простое мытье рук - метод выбора для обработки рук дома или в других обычных ситуациях, однако оно должно быть исключено для случаев ухода за пациентом.

Простое мытье рук обычно имеет цель удаления видимых загрязнений. Другая цель - удаление загрязнения рук споровыми формами бактерий, таких, как Clostridium difficile,в медицинских организациях. Численность бактериальных спор при простом мытье рук может быть снижена приблизительно на 2 log₁₀независимо от продолжительности мытья [17-20]. В случае подозрения или доказанной контаминации рук C. difficileоправдано мытье рук после их дезинфекции, потому что пациенты, колонизированные C. difficile,как правило, колонизированы и другими патогенами: в 55.8% ванкомицин-рези- стентнымиEnterococcusspp. (VRE) [21] и в 31% случаев - энтеробактериями, продуцирующимиЯ-лактамазы расширенного спектра (ESBL) [22]. Пациенты с инфекцией, вызванной C. difficile, в 62% случаев являются носителями энтеробакте- рий-продуцентов ESBL[22].

Кусковое мыло не должно использоваться в медицинских организациях [23], потому что всегда контаминировано и может быть резервуаром для таких патогенов, как Pseudomonasaeruginosaили Klebsiellapneumoniae[24]. Жидкое мыло - вариант выбора, хотя оно часто не дает снижения общего микробного числа на чистых руках при мытье рук в течение 20 с (разница0,3 log10), как показано с Enterobacter aerogenes. [25]. Жидкоемылотакжепериодическиможетбытьконтаминированоиз-занизкогосодержанияконсервантовтакимимикроорганизмами, какPseudomonas cepacia[26, 27], P. aeruginosa [27-30], E. coli [28], E. aerogenes [28], K. pneumoniae[27, 28, 31], Enterobactercloacae[27, 28], Serratiamarcescens [28, 32], Klebsiella oxytoca [28], Citrobacterspp. [31], Pseudomonasputidas [27] или Pseudomonasluteola [27].

В клинической практике продолжительность мытья рук обычно составляет 7 - 10 сек. [33]. Наносимый объем мыла варьирует. В исследовании, в котором приняли участие 47 медицинских сестер и 10 человек из числа прочего персонала, описывается объем от 0,4 до 9 мл на одно мытье рук [34].

Простое мытье рук снижает резидентную микрофлору незначительно со средним значением 0,32 log₁₀после 30 сек. [35], 0,05 - после 2 мин. [36], 0,62 - после 3 мин. [37] и от 0,3 до 0,4 - после 5 мин. [38-41].

Эффект на транзиторную бактериальную микрофлору лучше (таблица 2).

Таблица 2.

Среднее значение logW-снижения различных видов бактерий после мытья рук обычным мылом и водой, адаптировано по [33].

Table 2.

Mean log10-reduction of different bacterial species by washing hands with plain soap and water, adapted from [33].

Виды Species	Продолжительность Duration	Среднее значение logio-снижения Meanlogw-reduction	Источник Reference
Rotavirus	10 s (сек)	0,7 - 1,2	[118]
	30 s (сек)	1,2	[137]
Poliovirus	30 s (сек)	2,1	[138]
	1 min (мин)	1,0 - 1,1	[139]
	5 min (мин)	2,1	[139]
	5 min (мин)	Ca. 3	[140]
Feline	30 s (сек)	1,4	[65]
calicivirus	30 s (сек)	0,3	[141]
	30 s (сек)	1,2	[142]
	2 min (мин)	0,4	[141]
Murine	30 s (сек)	1,7	[143]
norovirus	30 s (сек)	2,9	[144]

Мытье рук в течение 30 сек. или дольше обычно снижает транзиторную микрофлору примерно на 2 log₁₀. Численность вирусов также снижается при мытье рук (таблица 3), но log₁₀снижение кошачьего калицивируса(felinecalicivirus (FCV) и ротавируса было достаточно низким.

Таблица 3.Среднее значение log10-снижения различных вирусов путем мытья рук с использованием или без обычного мыла и воды,измеренное как снижение вирусной нагрузки в клеточных культурах, адаптировано по [33].

Table 3.Mean log10-reduction of different viruses by washing hands with or without plain soap and water measured as reduction of viral infectivity in cell culture assays, adapted from [33].

Виды Species	П родолжительностьDuration	Среднее значение log-ю-снижения	Источник
E. coli	10 s (сек)	0,5	[18]
	15 s (сек)	0,6 - 1,7	[119, 120]
	30 s (сек)	1,4 - 3,0	[40, 121-123]
	1 min (мин)	2,6 - 3,2	[124-128]
	2 min (мин)	3,3	[125]
P. aeruginosa	30 s (сек)	2,0 - 3,0	[122]
A. baumannii	30 s (сек)	2,0 - 3,8	[129]
S. marcescens	10 s (сек)	1,9	[130]
	15 s (сек)	1,7	[120]
	30 s (сек)	2,3	[131]
	30 s (сек)	2,0	[132]
Klebsiellaspp.	20 s (сек)	1,7	[133]
E. aerogenes	20 s (сек)	1,7	[25]
Micrococcusspp.	30 s (сек)	1,5	[131]
S. aureus	30 s (сек)	0,5 - 3,0	[121, 122, 134]
MRSA	20 s (сек)	1,4	[135]
	30 s (сек)	1,4 - 1,9	[136]
S. saprophyticus	30 s (сек)	2,5	[121]

Общая толерантность кожи к мытью рук водой низкая [42]. Частое мытье рук водой (> 10 раз в день) сопровождается риском раздражения кожи с показателем относительного риска 1,55 [43].

Гигиеническое мытье рук

Мытье рук с антисептиками было введено в медицинскую практику в 1847 году, когда ИгнацЗеммельвайс(Ignaz Semmelweis) провел обработку рук хлорной водой [44]. Сегодня обычно используется хлоргексидин или ок- тенидин.

Гигиеническое мытье рук описано как процедура ополаскивания рук водой с целью очистки и одновременно антимикробного эффекта. Жидкое мыло при этом содержит биоцидные вещества, такие, как 4% хлоргексидин или 1% октенидин. Общий эффект при этом достигается двоякий: физическое удаление микроорганизмов и химическое уничтожение бактерий и грибов.

Обычно при уходе за пациентом рутинно не рекомендуется мытье рук водой с антимикробным мылом, потому что является обязательной обработка рук спиртсодержащим антисептиком. ВОЗ рекомендует в медицинских организациях использовать именно спиртсодержащие антисептики и не применять антимикробное мыло [45].

ВОЗ рекомендует процедуру обработки рук по схеме 6 последовательных приемов [45]. Аппликация на 30 сек обычно достаточна для антимикробного и противогрибкового действия.

Транзиторная микрофлора, такая как E. coli (EN 1499) или S. marcescens (ASTM E 1174) обычно снижается на 2 - 3 log₁₀за 30 - 60 сек. в зависимости от специфики тестируемого продукта. Эффективность, как правило, значительно ниже в сравнении с обработкой спиртсодержащими антисептиками s (примерно от 4 до 5 log₁₀).

Кожа чувствительна к антимикробному мылу, используемому для гигиенического мытья, особенно если оно часто используется. Это объясняется типом и формулой используемого детергента. Кроме того, добавление хлор- гексидина или октенидина в формулу продукта влияет на толерантность кожи к раздражающему действию конечного продукта [42].

Гигиеническая дезинфекция рук

Гигиеническая дезинфекция рук предусматривает процедуру обработки рук с использованием спиртсодержащего антисептика в виде жидкости, геля или пены. Она должна проводиться в следующих ситуациях: перед контактом с пациентом, перед чистыми или асептическими процедурами, после контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом, окружающими его предметами и после снятия перчаток [9]. Рецептуры антисептиков основаны, как правило, на этаноле, изопропаноле, п-пропаноле или комбинации этих спиртов. Концентрация спиртов обычно составляет от 60% до 95% с трендом к увеличению антимикробной активности с увеличением концентрации спирта [46]. ВОЗ рекомендовала использование антисептиков для рук, приготовленных на основе 80%об. этанола или 75%об. изопропанола [15], хотя они не соответствуют европейским требованиям эффективности при нанесении 3 мл антисептика на 30 сек. [47].

Спиртсодержащие антисептики обычно наносятся на чистые и сухие руки. В течение 30 сек препарат распределяется на обе кисти руки полностью их покрывает. ВОЗ рекомендует специальную технику обработки рук, предусматривающую 6 последовательных приемов, аналогично той, которая используется при тестировании антисептиков в соответствии с EN 1500 [48]. В клинической практике, однако, руки часто полностью не покрываются антисептиком. Исследование, включившее 546 студентов, выявило, что в 55,1% случаев руки были не полностью покрыты антисептиком, а в 7,1% случаев не полностью были покрыты даже ладони, что обычно сделать значительно проще, чем с тыльной стороны кисти [49]. Чаще всего отсутствие антисептика наблюдается на большом и указательном пальцах (50). Альтернативные методы, «ответственная техника» (индивидуальная техника с обратной связью) дает лучшие результаты [51]. Особенно важно хорошо обработать антисептиком большой палец и кончики пальцев. Хорошая техника обработки рук и профессиональный опыт - значимые факторы, которые могут существенно повысить эффективность дезинфекции рук [50]. Именно поэтому так важно обучение с обратной связью для конкретного медицинского работника [52].

Обычно средства для обработки рук помимо активных компонентов содержат умягчающие добавки для снижения сухости кожи и ее раздражения [53]. Такие коммерческие препараты хорошо переносятся неповрежденной кожей в сравнении с водными растворами [54]. Барьерная функция, влажность и жирность кожи обычно не изменяются даже при частом применении антисептиков для обработки рук [55, 56]. Риск раздражения кожи остается низким [57-60] даже в том случае, когда она предрасположена к атопическим реакциям [61]. Однако при интенсивном использовании может наблюдаться различие местной толерантности кожи при применении различных антисептиков [62]. Риск сенсибилизации кожи к кожным антисептикам очень низок [57, 58]. Было описано, что некоторые гели повышают гидратацию кожи [56, 58, 63, 64].

Толерантность кожи может быть хуже в случае спиртсодержащих антисептиков для обработки рук с вирулицидной активностью, так как они могут содержать такие вещества, как пропан-1,2-диол [10%] в комбинации с бу- тан-1,3-диол [10%], фосфорную [0,45% - 0,7%], лимонную [0,5%] или соляную кислоты (0,1% - 0,3%) [65, 66]. Одно исследование подтвердило, что вирулицидная формула с фосфорной кислотой ухудшала толерантность кожи [67].

Согласно Руководству ВОЗ по обработке рук, опубликованному в 2009 г., персистирующая (пролонгированная) активность антисептиков для обработки рук не требуется [14]. Спирты без добавок не проявляют персистирующей активности, поскольку они с течением времени не сохраняются на коже. Персистирующий эффект может быть достигнут включением в рецептуру таких нелетучих биоцидных ингредиентов, как хлоргексидин или триклозан. Однако доказательства их персистирующей активности в продуктах для обработки рук в настоящее время отсутствуют. В Германии спиртсодержащие антисептики для обработки рук с дополнительной персистирующей активностью не рекомендуются в медицинских организациях, так как их эффективность не выше, чем риск повышения побочных эффектов (резистентность бактерий, раздражение кожи, аллергия) [68].

Хирургическое мытье рук

Мытье рук с мылом на основе хлоргекси- дина или повидон-йода преимущественно используется для хирургической обработки рук [69]. Это становится все менее популярным и часто заменяется интенсивным втиранием в кожу рук антисептика [70]. Основная причина состоит в более быстром достижении эффекта, более широком спектре антимикробной активности и отсутствии риска повторной контаминации рук при финальном ополаскивании водой [70]. В немецко-говорящих странах в центральной части Европы, например, такая обработка рук хирургов используется редко и не рекомендуется [71].

Хирургическая обработка рук - это процедура с нанесением антимикробного мыла (на основе 4% хлоргексидина) с водой на кисти рук и предплечья перед хирургической операцией («процедура полоскания») [72]. В Европе эта процедура называется «хирургическое мытье рук» [73].

Щетки традиционно использовались для хирургической обработки рук [74, 75], пока не было показано, что они приводят к раздражению кожи, а их отсутствие не снижает антимикробную эффективность [76, 77]. Использование щеток больше не рекомендуется для обработки рук хирургов [68, 72]. ВОЗ рекомендует ногтевые палочки для очистки загрязненных подногтевых пространств [72], основываясь на исследованиях, опубликованных еще в 1938 г. [1].

Процедура хирургического мытья рук требует достаточно большого количества водопроводной воды. Общий необходимый объем воды составляет от 5,0 л до 20,2 л [78-80]. Чистая водопроводная вода в таких количествах не всегда доступна в некоторых странах, поэтому в этих регионах процедура мытья рук хирургов должна быть пересмотрена.

Шотландское исследование 1984 г., выполненное среди 623 медицинских сотрудников операционных блоков, выявило, что 37,2% из них имели раздражение кожи. Поражения кожи у 5% сотрудников были настолько серьезными, что потребовали консультации дерматолога [76]. В Канаде 26% из 184 медицинских работников операционных блоков имели повреждения кожи рук, связанные с использованием определенного типа антисептического мыла

[81] . Детергенты, нанесенные на кожу и затем в течение часов сохраняющиеся под перчатками, значительно повышают раздражение кожи

[82] . Именно поэтому важно проводить очень тщательно финальное ополаскивание рук.

Аллергия IV типа к хлоргексидину встречается не так редко. Исследование, выполненное среди 307 врачей в Японии, выявило у 7,5% обследованных реакции, которые могли быть расценены как аллергические. Кожная аллергическая проба, однако, для подтверждения ал- лергичекой природы не была проведена [83]. Исследование в Австралии выявило, что среди 276 медицинских работников с аллергическим контактным дерматитом в 2,2% случаев причиной был хлоргексидин [84]. В Таиланде у 5% из 92 медицинских работников были выявлены аллергические реакции к хлоргексидину [85].

Аллергия I типа также встречалась к хлоргексидину. Риск обычно недооценивается медицинскими работниками [86]. Повторный контакт может привести к сенсибилизации [87] и, наконец, к тяжелым аллергическим реакциям [88]. Аллергия I типа может проявляться как аллергический контактный дерматит, как крапивница или анафилактический шок [86, 89, 90] и развиваться даже после местного применения [91, 92].

В 2009 году ВОЗ рекомендовала использовать подходящее антимикробное мыло с предпочтением продуктов с более высокой активностью [14]. В 2016 году, однако, ВОЗ изменила рекомендации «подходящего антимикробного мыла» из-за отсутствия достаточных доказательств более высокой эффективности продуктов с хлоргексидином в прямом снижении риска инфекций области хирургического вмешательства [93].

Хирургическая дезинфекция рук

Нанесение спиртсодержащих антисептиков - другая возможность для предоперационной обработки рук, определенная ВОЗ [72] и называемая «процедура ухода». В Европе она называется «хирургическая дезинфекция рук» [73]. Обычно используются препараты на основе этанола, изопропанола, п-пропанола или их комбинации. Доступные коммерческие продукты содержат смягчающие средства для уменьшения сухости кожи. Некоторые препараты содержат также нелетучие активные ингредиенты, такие как хлоргексидин, для достижения персистирующей антимикробной активности. Они используются для обработки рук перед операцией, перед контактом со стерильными медицинскими приборами или материалами и перед другими медицинскими вмешательствами с таким же уровнем асептики, как и в хирургии [68, 72.

Цель хирургической дезинфекции рук - элиминировать транзиторную микрофлору рук хирургической бригады и снизить резидентную микрофлору до минимума [70]. Контаминиро- ванный перчаточный сок или пот, который образуется под стерильными перчатками в течение операции, может при перфорации перчатки приводить к развитию инфекции области хирургического вмешательства [94], поэтому количество микроорганизмов внутри перчатки должно быть сокращено так, как это возможно [93].

В операционный блок следует всегда входить с чистыми руками. Если нет видимых загрязнений, руки не требуют мытья [72]. Однако ВОЗ рекомендует мытье рук перед первой операцией операционного дня [93]. Основная цель - снизить загрязнение бактериальными спорами. Рутинное мытье рук перед нанесением спиртсодержащих антисептиков для последующих операций в течение дня не рекомендуется [93]. Использовавшиеся ранее для мытья рук щетки [95] в настоящее время не должны использоваться [45] из-за повреждения кожи [96] и возможной бактериальной контаминации кожи [97, 98]. Когда руки моют в течение 1 минуты, гидратация кожи повышается и сохраняется до 10 минут [20]. При нанесении спиртсодержащего антисептика сразу после мытья рук, когда гидратация кожи максимальна, это может снизить эффективность дезинфекции кожи [99]. Именно поэтому рекомендуется вымыть руки перед входом в операционный блок, чтобы кожа высохла до того, как будет начат антимикробный протокол обработки рук. Мытье рук всегда должно быть завершено тщательным высушиванием кожи кистей рук и предплечий.

Коммерческие препараты для дезинфекции рук обычно наносят на 1,5 минуты на кисти рук и предплечья. Должно быть нанесено столько антисептика, сколько необходимо для полного увлажнения кожи на все время экспозиции. Антимикробный эффект, как правило, сохраняется в течение 6 часов. Использование щетки в процессе нанесения антисептика не рекомендуется.

Раздражение кожи при применении спиртсодержащих антисептиков для хирургической обработки встречается редко. К используемым спиртсодержащим антисептикам кожа обычно толерантна, особенно в сравнении с антимикробным мылом. После 6 часов или 24 нанесений антисептика на основе 61% этанола и 1% хлоргексидина сухость и покраснение кожи встречаются значительно реже, чем после использования мыла на основе 4% хлоргексиди- на [100]. Похожие результаты были получены от 20 хирургов из США [101] и 400 сотрудников хирургических блоков в Мехико [102]. Во Франции антисептик для дезинфекции рук хирургов на основе пропанола, нанесенный на 5 минут, приводил к значительно меньшему эффекту сухости и раздражения кожи у 77 хирургов в сравнении с нанесенным на 5 минут антимикробным мылом [103].

Аллергия IV типа к ингредиентам препаратов для хирургической дезинфекции рук очень редка. В исследовании 1828 медицинских работников 5 университетских клиник в Германии было найдено всего 50 случаев возможной аллергии IV типа к спиртсодержащим антисептикам. Не было медицинских работников, у которых аллергическая реакция была бы подтверждена кожной аллергической пробой к этанолу (80%), п-пропанолу (60%) или изопропанолу (70%) [104]. Случаи с доказанной аллергической реакцией IV типа к изопропанолу существуют, но они чрезвычайно редки [105-108]. Аллергия IV типа также была описана к смягчающему ланолиновому спирту в 1,7% случаев из 276 медицинских работников [84] или к консерванту диазолидинил мочевине в геле [84].

В 2016 году ВОЗ рекомендовала использовать «подходящий спиртсодержащий антисептик» из-за отсутствия доказательств того, что продукты с дополнительными биоцидными агентами, такими как хлоргексидин, более эффективны в прямом снижении инфекций области хирургического вмешательства [93].

Персистирующая эффективность существует только для спиртсодержащих антисептиков, дополнительно содержащих нелетучие биоцидные компоненты. В научной литературе наиболее изучена активность комбинации 0,5% или 1% хлоргексидина в этиловом или изопропиловом спирте. Другим ингредиентом в этой же категории является мецетрониумэтилсульфат, который обычно используется 0,2% в комбинации с n-пропанолом или изопропанолом.

EN12791 позволяют определить «пролонгированную эффективность», которая часто описана как персистирующая активность. В соответствии с этими нормами препарат обладает пролонгированным эффектом, когда антимикробная активность под стерильными хирургическими перчатками знчительно лучше после 3 часов (р < 0,01) в сравнении с референс- ным спиртом (n-попанол, 60% об.) без других нелетучих антимикробных компонентов [110, 111]. Обзор литературы о персистирующей эффективности хирургических дезинфектантов был опубликован в 2017 году и показал интересные результаты [112]. Два различных препарата 0,5% или 1% хлоргексидина не имели пролонгированного эффекта. Препарат с 0,2% мецетрониумэтилсульфатом не обладал пролонгированным эффектом, когда применялся в течение 1,5 мин., как показали 14 опубликованных работ. Недостаточная персистирующая эффективность мецетрониумэтилсульфата была подтверждена в контролируемом исследовании с идентичными формулами с ингредиентом и без него [113]. В целом в настоящее время имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что дополнительные нелетучие ингредиенты имеют очень малую, если вообще имеют какую-либо дополнительную эффективность.

Рекомендации ВОЗ по профилактике инфекции области хирургического вмешательства, опубликованные в 2016 году, ясно указывают, что антисептики должны быть «подходящими». Персистирующая эффективность недостаточна и трудно достигаема, и она мало влияет на снижение инфекций области хирургического вмешательства [93]. В Германии добавление активных ингредиентов с доказанной перси- стирующей эффективностью с осторожностью рассматривается Комиссией по больничной гигиене и профилактике инфекций в Институте Роберта Коха, поскольку коэффициент соотношения риска и выгоды не ясен [68]. Хлоргекси- дин был описан как препарат, увеличивающий риск формирования бактериальной резистентности [114], включая перекрестную резистентность к антибиотикам и повышение риска анафилактических реакций [115]. Был описан риск легкого раздражения кожи, который является правдоподобным для молекул, подобных молекулам детергента [116]. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что такие вещества, как хлоргексидин, мецетронийэтилсульфат, октенидин или полигексанид, не должны содержаться в препаратах для хирургической обработки рук на спиртовой основе, потому что дополнительный эффект более, чем сомнителен и описаны некоторые клинически значимые риски.



Заключение

Гигиена рук является важным компонентом профилактики распространения внутрибольничных патогенов в медицинских организациях. Дезинфекция рук является методологией выбора в соответствии с пятью показаниями к гигиене рук. Мытье рук должно применяться исключительно тогда, когда руки заметно загрязнены или загрязнены бактериальными споровыми микроорганизмами, такими как C. difficile. Предоперационная обработка рук должна проводиться с использование спиртсодержащих антисептиков. Дополнительные биоцидные средства с персистирующей антимикробной активностью не являются необходимыми и могут вызывать раздражение кожи, аллергические реакции или биоцидную толерантность.



Литература / References:

1. Price PB. The bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis. 1938; 63 (3): 301318.

2. Rotter M. [Public health aspects of the hand]. Z GesamteHyg. 1990; 36 (2): 77-79.

3. Montes LF, Wilborn WH. Location of bacterial skin flora. Br J Dermatol. 1969; 81 Suppl1: 23-26. doi: 10.1111/j.1365- 2133.1969.tb12829.x.

4. Lark RL, VanderHydeK, Deeb GM, Dietrich S, Massey JP, Chenoweth C. An outbreak of coagulase-negative staphylococcal surgical-site infections following aortic valve replacement. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22 (10): 618-623. doi: 10.1086/501832.

5. Sullivan A, EdlundC, Nord CE. Effect of microbial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect Dis. 2001; 1 (2):101-114. doi: 10.1016/S1473-3099(01)00066-4.

6. Pittet D, Dharan S, TouveneauS, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Medi. 1999; 159 (8): 821-826. doi:10.1001/archinte.159.8.821.

7. McDonald LS, Bavaro MF, Hofmeister EP, Kroonen LT. Hand infections. J Hand Surg Am. 2011; 36 (8): 1403-1412. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.05.035.

8. PittetD, HugonnetS, HarbarthS, Monronga P, Sauvan V, TouveneauS, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000; 356 (9238): 1307-1312. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02814-2.

9. Sax H, AllegranziB, UзkayI, Larson E, Boyce J, Pittet D. 'My five moments for hand hygiene': a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp

Infect. 2007; 67 (1): 9-21. doi: 10.1016/j.jhin.2007.06.004.

10. Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis. 2001; 7 (2): 234240. DOI: 10.3201/eid0702.700234.

11. Pittet D, Donaldson L. Clean Care is Safer Care: a worldwide priority. Lancet. 2005; 366 (9493): 1246-1247. doi: 10.1016/ s0140-6736(05)67506-x.

12. Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Donaldson L. 'Clean Care is Safer Care': the Global Patient Safety Challenge 20052006. Int J Infect Dis. 2006; 10 (6): 419-424. doi: 10.1016/j. ijid.2006.06.001.

13. Pittet D, Donaldson L. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Am J Infect Control. 2005; 33 (8): 476-479. doi: 10.1016/j. ajic.2005.08.001.

14. WHO. Guide to implementation - a guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy WHO; 2009 [cited 2016 16 May]. Available at: http://www. who.int/gpsc/5may/Guide_to_Implementation.pdf (accessed 11.11.2018).

15. WHO. WHO model list of essential medicines: WHO; 2015 [updated 06.05.2016]. Available at : http://www.who.int/ medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8- May-15.pdf (accessed 11.11.2018).

16. WHO. Hand hygiene a key defence in Europe's fight againstantibiotic resistance : WHO; 2017 [updated 04.05.2017]. Available at:http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8-May-15.pdf.(accessed11.11.2018).

17. Benin K, Clabots C, Mathie P, Willard K, Gerding DN. Effectiveness of liquid soap vs. chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15 (11): 697-702.

18. Nerandzic MM, Rackaityte E, Jury LA, Eckart K, Donskey CJ. Novel strategies for enhanced removal of persistent Bacillus anthracis surrogates and Clostridium difficile spores from skin. PLoS One. 2013; 8 (7): e68706. doi: 10.1371/journal. pone.0068706.

19. Weber DJ, Sickbert-Bennett E, GergenMF, Rutala WA. Efficacy of selected hand hygiene agents used to remove Bacillus atrophaeus (a surrogate of Bacillus anthracis) from contaminated hands. JAMA. 2003; 289 (10): 1274-1277. doi:10.1001/jama.289.10.1274.

20. Hьbner N-O, Kampf G, Lцffler H, Kramer A. Effectof a 1 minute hand wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin hydration. IntJ Hyg Environ Health. 2006; 209 (3): 285-291. doi: /10.1016/j.ijheh.2006.01.002.

21. Fujitani S, George WL, Morgan MA, Nichols S, Murthy AR. Implications for vancomycin-resistant Enterococcus colonization associated with Clostridium difficile infections. Am J Infect Control. 2011; 39 (3): 188-193. doi: 10.1016/j. ajic.2010.10.024.

22. Vervoort J, Gazin M, Kazma M, KotlovskyT, Lammens C, CarmeliY, et al. High rates of intestinal colonisation with fluoroquinolone-resistant ESBL-harbouring Enterobacteriaceae in hospitalised patients with antibiotic-associated diarrhoea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33 (12): 2215-2221. doi: 10.1007/s10096-014-2193-9.

23. Kabara JJ, Brady MB. Contamination of bar soaps under "in- use"conditions. 1984; 5 (4-5): 1-14. J Environ PatholToxicol Oncol. 1984; 5 (4-5): 1-14. doiнет.

24. 24. Afolabi BA, Oduyebo OO, Ogunsola FT. Bacterial flora of commonly used soaps in three hospitals in Nigeria. East Afr med j. 2007; 84 (10): 489-495.

25. Jensen DA, DanylukMD, Harris LJ, Schaffner DW. Quantifying the effect of hand wash duration, soap use, ground beef debris, and drying methods on the removal of Enterobacter aerogenes on hands. J Food Prot. 2015; 78 (4): 685-690. doi: 10.4315/0362-028x.jfp-14-245.

26. Graf W, KerschD, Scherzer G. [Microbial contamination of liquid-soap wall dispensers with one-way bottles]. ZentralblBakteriolMikrobiolHyg B. 1988; 186 (2): 166-179.

27. Caetano JA, Lima MA, Di Ciero Miranda M, Serufo JC, Ponte PR. [Identification of bacterial contamination in liquid soap for hospital use]. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45 (1): 153-160. doi: /10.1590/S0080-62342011000100021.

28. Aktas E, Taspinar E, Alay D, Ogedey ED, Kulah C, Comert F. Extrinsic contamination of liquid soap with various gramnegative bacteria in a hospital in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31 (11): 1199-1201. doi: 10.1086/657077.

29. YapiciogluH, Gokmen TG, YildizdasD, KoksalF, OzluF, Kale-CekinmezE, et al. Pseudomonas aeruginosa infections due to electronic faucets in a neonatal intensive care unit. Journal of paediatrics and child health. 2012; 48 (5): 430-434. doi: 10.1111/j.1440-1754.2011.02248.x.

30. Blanc DS, Gomes MagalhaesB, AbdelbaryM, Prod'hom G, Greub G, Wasserfallen JB, et al. Hand soap contamination by Pseudomonas aeruginosa in a tertiary care hospital: no evidence of impact on patients. J Hosp Infect. 2016; 93 (1): 63-67. doi: 10.1016/j.jhin.2016.02.010.

31. BiswalM, Prasad A, Dhaliwal N, Gupta AK, Taneja N. Increase in hospital purchase of hand hygiene products: The importance of focusing on the right product. Am J Infect Control. 2015; 43

(7): 765-766.doi:10.1016/j.ajic.2015.02.031.

32. Sartor C, Jacomo V, DuvivierC, Tissot-Dupont H, SambucR, Drancourt M. Nosocomial Serratiamarcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiology. 2000; 21 (3): 196-199. DOI:10.1086/501743.

33. Kampf G. Die einfache Hдndewaschung. In: Kampf G, editor. Kompendium Hдndehygiene. Wiesbaden: mhp-Verlag; 2017. p. 78-91.

34. Larson EL, Eke PI, Wilder MP, LaughonBE. Quantity of soap as a variable in handwashing. Infect Control. 1987; 8 (9): 371375.

35. de Almeida e Borges LF, Silva BL, Gontijo Filho PP. Hand washing: changes in the skin flora. Am J Infect Control. 2007; 35 (6): 417-420. doi: 10.1016/j.ajic.2006.07.012.

36. Babb JR, Davies JG, Ayliffe GA. A test procedure for evaluating surgical hand disinfection. J Hosp Infect. 1991; 18 (suppl B): 41-49. doi:10.1016/0195-6701(91)90262-7.

37. Cremieux A, Reverdy ME, Pons JL, Savage C, Chevalier J, Fleurette J, et al. Standardized method for evaluation of hand disinfection by surgical scrub formulations. Appl Environ Microbiol. 1989; 55 (11): 2944-2948.

38. Heeg P, OЯwald N. Schwenzer: Wirksamkeitsvergleich von DesinfektionsverfahrenzurchirurgischenHдndedesinfektion unterexperimentellen und klinischenBedingungen. Hyg Med. 1986; 11: 107-110.

(3) Larson EL, Butz AM, Gullette DL, Laughon BA. Alcohol for surgical scrubbing? Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11: 139-143.

39. Lowbury EJ, Lilly HA. Disinfection of the hands of surgeons and nurses. Br Med J. 1960; 1 (5184): 1445-1450.

40. Rotter M, Koller W, Wewalka G. Eignung von Chlorhexidinglukonat- und PVP-Jod-haltigenPrдparationen zurHдndedesinfektion. Hygiene und Medizin. 1981; 6: 425430.

41. Larson E, Girard R, Pessoa-Silva CL, Boyce J, Donaldson L, Pittet D. Skin reactions related to hand hygiene and selection of hand hygiene products. Am J Infect Control. 2006;34 (10): 627-635. doi: 10.1016/j.ajic.2006.05.289.

42. Callahan A, Baron E, FekedulegnD, KashonM, Yucesoy B, Johnson VJ, et al. Winter season, frequent hand washing, and irritant patch test reactions to detergents are associated with hand dermatitis in health care workers. Dermatitis. 2013; 24

(4) : 170-175. doi: 10.1097/DER.0b013e318290c57f.

43. Ataman AD, Vatanoglu-Lutz EE, Yildirim G. Medicine in stamps-Ignaz Semmelweis and Puerperal Fever. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013; 14 (1): 35-39. doi: 10.5152/ jtgga.2013.08.

44. Anonym. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO; 2009. Available at: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/who_guidelineshandhygiene_summary.pdf (accessed 11.11.2018).

45. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D. Limited efficacy of alcohol-based hand gels. Lancet. 2002;359 (9316): 1489-1490. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08426-X.

46. SuchomelM, Kundi M, PittetD, Weinlich M, Rotter ML. Testing of the World Health Organization recommended formulations in their application as hygienic hand rubs and proposals for increased efficacy. Am J Infect Control. 2011; 40 (4): 328-331.

47. EN 1500:2013. Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic hand disinfection. Test method and requirement (phase 2, step 2). Brussels: CEN - Comitй Europйen de Normalisation; 2013. 40 p.

48. Skodova M, Gimeno-Benitez A, Martinez-Redondo E, Moran-Cortes JF, Jimenez-Romano R, Gimeno-Ortiz A. Hand hygiene technique quality evaluation in nursing and medicine students of two academic courses. Revistalatino-americana de enfermagem. 2015; 23 (4): 708-717. doi: 10.1590/01041169.0459.2607.

49. Widmer AF, Dangel M. Alcohol-based handrub: evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control professionals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004; 25 (3): 207-209. DOI: 10.1086/502379.

50. Kampf G, Reichel M, Feil Y, EggerstedtS, Kaulfers P-M. Influence of rub-in technique on required application time and hand coverage in hygienic hand disinfection. BMC Infect Dis. 2008; 8: 149. doi: 10.1186/1471-2334-8-149.

51. Widmer AF, Conzelmann M, Tomic M, Frei R, Stranden AM. Introducingalcohol-based hand rub for hand hygiene: the critical need for training. Infect Control HospEpidemiol. 2007; 28 (1): 50-54. DOI:10.1086/510788.

52. Kampf G, Wigger-Alberti W, Schoder V, Wilhelm KP. Emollients in a propanol-basedhandrubcansignificantlydecreaseirritantcontactdermatitis. Contact Dermatitis. 2005; 53 (6): 344-349. D0I:10.1111/j.0105-1873.2005.00727.x

53. Hartmann RS, Pietsch H, Sauermann G, Neubert R. Untersuchung zur Hautvertrдglichkeit von alkoholischen Hдndedesinfektionsmitteln. Dermatosen. 1994; 42: 241-245.

54. Kramer A, Bernig T, Kampf G. Clinical double-blind trial on the dermal tolerance and useracceptabilityofsixalcohol- based hand disinfectants for hygienic hand disinfection. J Hosp Infect. 2002; 51 (2): 114-120. DOI:10.1053/jhin.2002.1223.

55. Houben E, de Paepe K, Rogiers V. Skin condition associated with intensive use of alcoholic gels for hand disinfection: a combination of biophysical and sensorial data. Contact Dermatitis. 2006; 54 (5): 261-267. DOI:10.1111/j.0105- 1873.2006.00817.x.

56. Kampf G, Muscatiello M. Dermal tolerance of Sterillium, a propanol-based hand rub. J Hosp Infect. 2003; 55 (4): 295-298. DOI:10.1016/j.jhin.2003.09.001.

57. 58. Kampf G, Muscatiello M, HдntschelD, Rudolf M. Dermal tolerance and effect on skin hydration of a new ethanol-based hand gel. J Hosp Infect. 2002; 52 (4): 297-301. DOI: 10.1053/ jhin.2002.1311.

58. Girard R, BousquetE, Carrй E, Bert C, Coyault C, Coudrais S, et al. Tolerance and acceptability of 14 surgical and hygienic alcohol-based hand rubs. J Hosp Infect. 2006; 63 (3): 281-288. DOI: 10.1016/j.jhin.2006.01.017.

59. 60. Chamorey E, Marcy PY, Dandine M, Veyres P, Negrin N, VandenbosF, et al. A prospective multicenter study evaluating skin tolerance to standard hand hygiene techniques. Am J Infect Control. 2011; 39 (1): 6-13. doi:10.1016/j.ajic.2010.03.021.

60. Kampf G, Wigger-Alberti W, Wilhelm KP. Do atopics tolerate alcohol-based hand rubs? A prospective, controlled, randomized double-blind clinical trial. Acta dermato-venereologica. 2006; 86 (2): 140-143. DOI:10.2340/00015555-0045.

61. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, Chraiti MN, Griffiths W, Richet H. Double-blind, randomized, crossover trial of 3 hand rub formulations: fast-track evaluation of tolerability and acceptability. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(12):1344-51. doi: 10.1086/523272.

62. Kampf G, Muscatiello M, Segger D. Dermal tolerance and effect on skin hydration of an improved ethanol-based hand gel. IntJ Infect Control. 2009; 5 (1). doi:10.3396/ijic.V5i1.003.09.

63. Traore O, HugonnetS, Lubbe J, Griffiths W, Pittet D. Liquid versus gel handrub formulation: a prospective intervention study. Critical care. 2007; 11 (3): R52. doi: 10.1186/cc5906.

64. Kramer A, Galabov AS, Sattar SA, DцhnerL, Pivert A, Payan C, et al. Virucidal activity of a new hand disinfectant with reduced ethanol content: comparison with other alcohol-based formulations. J Hosp Infect. 2006;62(1):98-106. DOI:10.1016/j. jhin.2005.06.020.

65. HaradaYU, LekcharoensukP, FurutaT, Taniguchi T. Inactivation of Foot-and-Mouth Disease Virus by Commercially Available Disinfectants and Cleaners. Biocontrol science. 2015; 20 (3): 205-208. doi: 10.4265/bio.20.205.

66. Conrad A, GrotejohannB, SchmoorC, Cosic D, Dettenkofer M. Safety and tolerability of virucidal hand rubs: a randomized, double-blind, cross-over trial with healthy volunteers. Antimicrob Resist Infect Control. 2015; 4: 37. doi: 10.1186/ s13756-015-0079-y.

67. KRINKO am Robert Koch Institut. Hдndehygiene inEinrichtungen des Gesundheitswesens:Empfehlungder Kommission fьr Krankenhaushygiene und Infektionsprдvention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2016; 59 (9): 1189-220. DOI:10.1007/ s00103-016-2416-6.

68. Jarral OA, McCormack DJ, Ibrahim S, Shipolini AR. Should surgeons scrub with chlorhexidine or iodine prior to surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12 (6): 1017-1021. doi: 10.1510/icvts.2010.259796.

69. Widmer AF, Rotter M, Voss A, NthumbaP, Allegranzi B, Boyce J, et al. Surgical hand preparation: state-of-the-art. J Hosp Infect. 2010; 74 (2): 112-122. doi: 10.1016/j.jhin.2009.06.020.

70. Widmer AF. Surgical hand hygiene: scrub or rub? J Hosp Infect. 2013; 83 suppl 1: S35-S39. doi: 10.1016/S0195- 6701(13)60008-0.

71. WHO. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO; 2009. 270 p.

72. EN 14885: 2015. Chemical disinfectants and antiseptics. Application of European standards for chemical disinfectants and antiseptics. Brussels: CEN - Comitй Europйen de Normalisation; 2015. 64 p.

73. Ginsberg F. Scrub brushes and nail files essential to aseptic technic. Mod Hosp. 1960; 94: 130.

74. McBride ME, Duncan WC, Knox JM. An evaluation of surgical scrub brushes. Surg GynecolObstet. 1973; 137 (6): 934-936.

75. Mitchell KG, Rawluk DJ. Skin reactions related to surgical scrub-up: results of a Scottish survey. Br J Surg. 1984; 71 (3): 223-224. doi: 10.1002/ bjs.1800710322.

76. Galle PC, Homesley HD, Rhyne AL. Reassessment of the surgical scrub. Surg Gynecol Obstet. 1978; 147 (2): 215-218.

77. Petterwood J, Shridhar V. Water conservation in surgery: a comparison of two surgical scrub techniques demonstrating the amount of water saved using a 'taps on/taps off' technique. Aust J Rural Health. 2009; 17 (4): 214-217. doi: 10.1111/j.1440- 1584.2009.01074.x.

78. Ahmed A. Surgical hand scrub: lots of water wasted. Ann AfrMed. 2007; 6 (1): 31-33. DOI: 10.4103/1596-3519.55733.

79. SomnerJE, Stone N, Koukkoulli A, Scott KM, Field AR, Zygmunt J. Surgical scrubbing: can we clean up our carbon footprints by washing our hands? J Hosp Infect. 2008; 70 (3): 212-215. doi: 10.1016/j.jhin.2008.06.004.

80. HolnessDL, TarloSM, Sussman G, Nethercott JR. Exposure characteristics and cutaneous problems in operating room staff.Contact Dermatitis. 1995; 32 (6): 352-358. doi: 10.1111/j.1600- 0536.1995.tb00624.x.

82. Antonov D, KleeszP, Elsner P, Schliemann S. Impact of glove occlusion on cumulative skin irritation with or without hand cleanser-comparison in an experimental repeated irritation model. Contact Dermatitis. 2013; 68 (5): 293-299. doi: 10.1111/ cod.12028.

83. Sato K, KusakaY, SuganumaN, Nagasawa S, Deguchi Y. Occupational allergy in medical doctors. J Occup Health. 2004; 46 (2): 165-170. DOI: 10.1539/joh.46.165.

84. Higgins CL, Palmer AM, Cahill JL, Nixon RL. Occupationalskin disease among Australian healthcare workers:aretrospective analysis from an occupational dermatology clinic, 1993-2014. Contact Dermatitis. 2016; 75 (4): 213-222. doi: 10.1111/cod.12616.

85. Apisarnthanarak A, Mundy LM. High incidence of chlorhexidine-induced rash among Thai health care workers. Clin Infect Dis. 2011; 53 (8): 848-849. doi: 10.1093/cid/cir518.

86. WittczakT, Dudek W, Walusiak-Skorupa J, Swierczynska-Machura D, Palczynski C.Chlorhexidine--still anunderestimated allergic hazard for health care professionals. Occup Med (Lond). 2013; 63 (4): 301-305. doi:10.1093/ occmed/kqt035.

87. Liippo J, Kousa P, Lammintausta K. The relevance of chlorhexidine contact allergy. Contact Dermatitis. 2011; 64 (4): 229-234. doi: 10.1111/j.1600-0536.2010.01851.x.

88. Beaudouin E, Kanny G, MorissetM, Renaudin JM, Mertes M, LaxenaireMC, et al. Immediate hypersensitivity to chlorhexidine: literature review. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2004; 36 (4): 123-126.

89. Hong CC, Wang SM, Nather A, Tan JH, TaySH, Poon KH. Chlorhexidine Anaphylaxis Masquerading as Septic Shock. Int Arch Allergy Immunol. 2015; 167 (1): 16-20. doi: 10.1159/000431358.

90. OdedraKM, FarooqueS. Chlorhexidine: an unrecognised cause of anaphylaxis. Postgrad Med J. 2014; 90 (1070): 709714. doi: 10.1136/postgradmedj-2013-132291.

91. Ohtoshi T, Yamauchi N, Tadokoro K, Miyachi S, Suzuki S, Miyamoto T, et al. IgE antibody-mediated shock reaction caused by topical application of chlorhexidine. Clin Allergy. 1986; 16 (2): 155-161.

92. Vu M, RajgopalBala H, Cahill J, Toholka R, Nixon R. Immediate hypersensitivity to chlorhexidine. Australas J Dermatol. 2018; 59 (1): 55-56. doi: 10.1111/ajd.12674. 2017.

93. WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infections. Geneva: WHO; 2016. 184 p.

94. Misteli H, Weber WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fьglistaler P, et al. Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg. 2009; 144 (6): 553-558. DOI: 10.1001/archsurg.2009.60.

95. Nonnemann HC, Kisseih G. Untersuchungen verschiedener Hдndewaschmethoden im chirurgischen Operationssaal. Chirurg. 1972; 43 (10): 484-487.

96. Decker LA, Gross A, Miller FC, Read JA, Cutright DE, Devine J. A rapid method for the presurgical cleansing of hands. Obstet Gynecol. 1978; 51 (1): 115-117.

97. Blech M-F, HartemannP, Paquin J-L. Activity of non antiseptic soaps and ethanol for hand disinfection. ZentralblBakteriolHyg B. 1985; 181 (6): 496-512.

98. Dineen P. An evaluation of the duration of the surgical scrub. SurgGynecolObstet. 1969: 129 (6): 1181-1184.

99. Hьbner N-O, Kampf G, Kamp P, Kohlmann T, Kramer A. Does a preceding hand wash and drying time after surgical hand disinfection influence the efficacy of a propanol-based hand rub? BMC Microbiol. 2006; 6: 57. DOI: 10.1186/1471-21806-57.

...