Цитокиновая модуляция в кардиохирургии: серия случаев
Использование цитокиновой сорбции в комплексе интенсивной терапии сепсиса у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения и комплексной превентивной терапии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 28.03.2021 |
| Размер файла | 118,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ЦИТОКИНОВАЯ МОДУЛЯЦИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ: СЕРИЯ СЛУЧАЕВ
Шукевич Д.Л.1-2, Радивилко А.С.1, Сардин Е.С.1, Корнелюк Р.А.1-2, Рубцов М.С.1, Матвеева В.Г.1, Григорьев Е.В.1'2
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия
Цель. Искусственное кровообращение, временное пережатие аорты и создание кардиоплегического арреста, периоперационная сердечная недостаточность, коморбидная патология, возраст и пол являются лидирующими факторами инициации системного воспалительного ответа, который в наиболее тяжелых случаях достигает формирования полиорганной недостаточности. Модуляция медиаторов системного воспалительного ответа возможна с использованием селективных цитокиновых сорбентов. Мы приводим описание серии случаев пациентов с осложненным периодом после операций на сердце с искусственным кровообращением и развитием сепсиса (группа «Сепсис», п=9) и пациентов с превентивным выполнением сорбции в ходе перфузии (группа «ИК», п=3).
Материалы и методы. Мы подвергали анализу стандартные клинические и биохимические параметры и уровни интерлейкина 6 в крови пациентов до процедуры сорбции, после процедуры и спустя 24 часа с момент завершения сорбции.
Результаты. В обеих группах отмечено снижение уровня вазопрессорной поддержки норадреналином, регресс тяжести полиорганной недостаточности и концентрации ИЛ 6, однако наибольшая значимость регресса системного воспалительного ответа (СВО) и полиорганной недостаточности (ПОН) отмечена в группе «ИК».
Заключение. (1) Цитокиновая модуляция является перспективным методом коррекции системного воспалительного ответа и, вероятно, полиорганной недостаточности у критических пациентов.
(2) Наилучшая динамика провоспалительных маркеров и наибольшая возможность улучшения кинетики провоспалительных клеток наблюдается при использовании превентивного использования цитокиновой модуляции в ходе операций на сердце с искусственным кровообращением при наличии у пациентов факторов и событий, на основании которых может быть предсказан осложненный период после операции. Группа пациентов с сепсисом не показала столь выраженной динамики в отношении цитокиновой модуляции и ПОН.
(3) Требуются дальнейшие исследования для оценки показаний, противопоказаний и критериев эффективности данного метода.
Ключевые слова: искусственное кровообращение, кардиохирургия, сорбция цитокинов, системный воспалительный ответ, сепсис, полиорганная недостаточность.
цитокиновая сорбция терапия сепсис кардиохирургический
CYTOKINE MODULATION IN CARDIAC SURGERY: CASE SERIES
Dmitriy L. Shukevich1'2, Artem S. Radivilko1, Egor S. Sardin1, Roman A. Kornelyuk1-2, Mikhail S. Rubtsov1, Vera G. Matveeva1, Evgeniy V. Grigoriev1,2
1Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (6, Sosnovy Boulevard, Kemerovo, 650002), Russian Federation
2Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Abstract
Aim. Extracorporeal circulation, temporary aortic cross-clamping, cardioplegic arrest, perioperative heart failure, and comorbidities all are among the leading risk factors of a systemic inflammatory response syndrome (SIRS), which in some cases progresses to multiple organ failure (MOF). It has been recently suggested that sorption of inflammatory mediators using selective cytokine sorbents can prevent the development of MOF. We tested the efficacy of interleukin-6 (IL-6) sorption in patients who underwent coronary artery bypass graft surgery requiring extracorporeal circulation with the subsequent development of sepsis (n = 9) and patients who was subjected to preventive adsorption during perfusion (n = 3).
Materials and Methods. In addition to standard clinical and biochemical parameters, we measured levels of serum IL-6 prior to the procedure, after the procedure and 24 hours after the sorption.
Results. We noted a decrease in norepinephrine support and serum IL-6 as well as regression of MOF severity, particularly in patients with a preventive adsorption during the perfusion.
Conclusions. IL-6 sorption is a promising method for correcting SIRS and MOF in patients who underwent coronary artery bypass graft surgery, particularly if applied in a preventive manner during the perfusion.
Keywords: extracorporeal circulation, cardiac surgery, cytokine adsorption, systemic inflammatory response, sepsis, multiorgan failure.
Введение
Кардиохирургическая операция и искусственное кровообращение является практически «идеальной моделью» формирования системного воспалительного ответа (СВО) первично неинфекционной этиологии не только за счет создания условия временной остановки естественного пульсирующего кровотока, кардиоплегического арреста, контактной активации форменных элементов и запуска каскада свертывания, но и за счет потенциирования вышеупомянутых условий наличием коморбидной патологии (возраст, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, хроническая болезнь почек) и факторов и событий, связанных с хирургической агрессией (острая массивная кровопотеря, массивный кардиолиз при операциях типа redo и т.д.)[1-4].
Активность и инициация СВО в условиях любого критического состояния является универсальным процессом, который связан с выбросом так называемых дистресс-ассоциированных паттернов (danger-associatedmolecularpatterns DAMP), теоретическое обоснование которых произошло от аналогичных молекулярных паттернов инфекционного (связанного с патогенами бактериями, вирусами, грибами) генеза патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (pathogen-associatedmolecularpatterns PAMP). Толл-подобные рецепторы (TLR), RAGE-рецепторы, нуклеотид-связывающие домены олигомеризации (NOD) и NOD-содержащие богатые лейцином последовательности объединяются термином паттерн-распознающие рецепторы (PPR). Среди кандидатных DAMP в разные годы были рассмотрены и доказана их роль в генезе ПОН митохондриальных и ядерных ДНК белки теплового шока, связанные с гистонами белки, компоненты внеклеточного матрикса. DAMP активируют паттерн-распознающие рецепторы (PRR) с дальнейшей активацией иммунного ответа, внеклеточные DAMP способны связываться с PRR после деструкции тканей и клеток в виде растворимой формы DAMP [5-7]
Имеются данные, что DAMP выбрасываются в организме хозяина в ходе ишемии и реперфузии, искусственного кровообращения и нефизиологического характера микроциркуляции [8,9]. Выброс DAMP в кровоток и распознавание ведет к инициации СВО, развитию «стерильной» ПОН и дальнейшему тяжелому состоянию с возможным выходом в отсроченную иммуносупрессию, катаболизм и персистенцию ПОН. Следовательно, нормализация уровня DAMP, восстановление нормального адаптивного для данного пациента и его фенотипа соотношения прои противовоспалительных медиаторов является принципиальной позицией, которая позволяет профилактировать развитие или собственно ПОН, или нивелировать ее проявления в ходе развития таких осложнений, как сепсис [10].
Одним из вариантов активного воздействия на каскад медиаторов при СВО является изделие Цитосорб (CytoSorb, CytoSorbentsEuropeGMBH, Berlin, Germany), в котором реализован принцип концентрация-зависимой высокоселективной по отношению к цитокинам адсорбции молекул средней массы (10-60 кДа). Данное устройство состоит из биосовместимого полистерина и дивинилбензенового сополимера в качестве сорбента, который обладает эффективной сорбцией цитокинов при различных патологических состояниях, включая сепсис. На данный момент нарастающим итогом приводятся сообщения об эффективности данного сорбента в отношении пациентов с сепсисом и системным воспалением иного генеза, например, в ходе кардиохирургических операций с искусственным кровообращением [11,12,13,14].
Мы приводим серию случаев использование цитокиновой сорбции в комплексе интенсивной терапии сепсиса у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения и в комплексной превентивной терапии пациентов для профилактики осложненного течения системной воспалительной реакции у пациентов с операциями на сердце типа redo.
Материалы и методы
Характеристики пациентов, включенных в описание серии случаев, даны раздельно по группам «Сепсис» и «Искусственное кровообращение (ИК)» в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината (ЭМГПС) и лизоцима на индекс адгезии бифидобактерий. Me (LQ; UQ)
Table 1. Effect of ethylmethylhydroxypyridine succinate (EMHPS) and lysozyme on the adhesion index of bifidobacteria, median with interquartile range
|
Характеристики Features |
||||||||||
|
Пациент Patient ID |
Основ ной диагноз Diagnosis |
SAPS II |
SAPS II предсказанная летальность, % SAPS II predicted case fatality rate, % |
APACHE II, исходно APACHE II, baseline |
APACHE II предсказанная летальность , % APACHE II predicted case fatality rate, % |
Возраст, лет Age, yeyrs |
Пол Gender |
Фак торы сепсиса Sepsis factors |
Источник сепсиса SepSie source |
|
|
№1 |
ИБС CAD |
45 |
40 |
22 |
31 |
65 |
M Male |
СMСB LCOS |
Пульмо Pulmo nary |
|
|
№2 |
Аорта Aorta |
43 |
46 |
15 |
26 |
67 |
M Male |
СMСB LCOS |
Медиа Media stinal |
|
|
№3 |
Клапан Valve |
43 |
46 |
20 |
26 |
73 |
Ж Female |
OMК MBL |
Ангио Angio genic |
|
|
№4 |
Клапан Valve |
49 |
43 |
22 |
30 |
74 |
Ж Female |
И/Р I/R |
Пульмо Pulmo nary |
|
|
№5 |
ИБС CAD |
37 |
38 |
22 |
27 |
75 |
M Male |
OMК MBL |
Пульмо Pulmo nary |
|
|
№6 |
ИБС CAD |
45 |
37 |
15 |
24 |
69 |
M Male |
И/Р I/R |
Ангио Angio genic |
|
|
№7 |
ИБС CAD |
44 |
36 |
16 |
26 |
80 |
M Male |
И/Р I/R |
Абдом Abdo minal |
|
|
№8 |
ИБС CAD |
49 |
39 |
19 |
30 |
67 |
M Male |
СMСB LCOS |
Пульмо Pulmo nary |
|
|
№9 |
Аорта Aorta |
56 |
45 |
27 |
40 |
59 |
M Male |
СMСB LCOS |
Медиа Media stinal |
Примечание: ОМК острая массивная кровопотеря, СМСВ синдром малого сердечного выброса (после основного этапа), И/Р длительная ишемия и реперфузия (факторы, запускающие ПОН и сепсис)
Пульмо пульмогенный, ангио ангиогенный, абдом абдоминальный, медиа медиастинит.
Значения шкал объективной оценки тяжести приводятся на момент принятия решения о сорбции.
CAD coronary artery disease, MBL massive blood loss, LCOS low cardiac output syndrome, I/R prolonged ischemia and reperfusion, values of SAPS and APACHE scales are defined at the decision to perform sorption- CAD coronary artery disease, values of SAPS and APACHE scales are as immediately before the surgery
Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца. Значения шкал объективной оценки тяжести приводятся на момент до операции.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов (группа «ИК»)
Table 2. Clinicopathological features of the patients with extracorporeal circulation
|
Характеристики Features |
|||||||||
|
Пациент Patient ID |
Основной Диагноз Diagnosis |
SAPS II |
SAPS II предсказанная летальность, % SAPS II predicted case fatality rate, % |
APACHE II шкала, исходно APACHE II, baseline |
APACHE II предсказанная летальность, % APACHE II predicted case fatality rate, % |
Воз раст, лет Age, years |
Пол Gen der |
Обосно вание интраопе рационной сорбции Sorption justification |
|
|
№1 |
ИБС CAD |
27 |
20 |
12 |
11 |
65 |
M Male |
Repeated surgery |
|
|
№2 |
ИБС CAD |
20 |
11 |
19 |
12 |
66 |
M Male |
Repeoted surgery |
|
|
№3 |
Клапан Valve |
24 |
18 |
21 |
16 |
55 |
M Male |
Repeeted surgery |
Решение о начале экстракорпоральной коррекции гомеостаза принималось на основании комплекса причин (объективная оценка тяжести состояния пациента по шкалам, высокие показатели расчётной летальности, прогрессирование сепсиса и ПОН). На фоне проведения гемофильтрации (PrismaFlex, Gambro, Sweden, режим продленной вено-венозной гемофильтрации, при 100% предилюции, бикарбонатным субституатом «Prismasol 2», доза диализа на более 30 мл/кг/час, со стартовой ультрафильтрацией 50 мл/час при дозированной гепаринизации на уровне активированного времени свертывания крови 180-200 сек, при кровотоке 100-150 мл/час мл/мин) девяти пациентам проведен сеанс цитокиновой сорбции с использованием сорбционной колонки CytoSorb (CytoSorb, CytoSorbentsEuropeGMBH, Berlin, Germany) с интеграцией сорбционного картриджа в позицию после гемофильтра и перед венозной ловушкой. Длительность перфузии составила 24 часа.
Использовали интеграцию сорбционного картриджа объемом 300 мл в контур магистрали искусственного кровообращения, перфузия картриджа осуществлялась отводкой венозной магистрали и возвратом крови в венозный резервуар, контроль за перфузией осуществлялся использованием отдельного роликового насоса с объемной скоростью 200 мл/мин, для первичного заполнения контура картриджа сорбента использовался сбалансированный электролитный раствор. Искусственное кровообращение проводили по стандарту, принятому в клинике, использовали непульсирующий кровоток, защита сердца путем кардиоплегии зависела от типа оперативного вмешательства.
Для анализа интерлейкинов использовался метод иммуноферментного анализа, наборы ELISA (BenderMedSystems, Австрия). Кроме забора крови на выполнение иммуноферментных методов, использовали стандартные результаты клинической лабораторной диагностики, полученные в ходе планового обследования пациентов в периоперационном периоде.
В группе «Сепсис» проведена статистическая обработка полученных результатов, использовали точный критерия Фишера, данные представлены как медиана и интерквартильный интервал, данные в группе «ИК» статистической обработке не подвергнуты из-за малого числа выборки.
Результаты
Основные показатели гомеостаза и их динамика в ходе перипроцедурального периода в группах исследуемых пациентов представлена в таблицах 3 и 4, уровни цитокинов представлены на рисунках 1 и 2.
Рисунок 1. Динамика уровня интерлейкина 6, группа «Сепсис»
Figure 1. Changes in level of interleukin-6 over time, patients with sepsis
Рисунок 2. Динамика уровня интерлейкина 6, группа «Искусственное кровообращение»
Figure 2. Changes in level of interleukin-6 over time, patients with extracorporeal circulation
Таблица 3. Динамика лабораторных показателей (группа «Сепсис», медиана и межквартильный размах)
Table 3. Laboratory measurements in the patients with sepsis
|
Показатель Indicator |
До сорбции Me; IQ Before the sorption Median with interquartile range |
После сорбции Me; IQ After the sorption Median with interquartile range |
24 часа после сорбции Me; IQ 24 h after sorption Median with interquartile range |
|
|
Лейкоциты, x 109/л Leukocytes, x 109/L |
9,5 [4,5, 19,5] |
4,7 [4; 12,3] |
9,9 [7,8; 13,2] |
|
|
Моноциты, x 109/л Monocytes, x 109/L |
1,4 [0,6; 1,9] |
0,7 [0,4; 1,2] |
0,8 [0,4; 1,5] |
|
|
Нейтрофилы, x 109/л Neutrophils, x 109/L |
6,7 [6,0; 9,6] |
3,4 [3,1; 8,8] |
4,5 [4; 11,2] |
|
|
Доза норадреналина, мкг/кг/мин Noradrenalin dose, gg/kg/min |
1,2 [0,5; 1,7] |
0,3 [0,2; 1,2] |
0,6 [0,4; 1,1] |
|
|
SOFA |
17,3 [13,8; 21,5] |
12 [11,6; 19,6] |
11,4 [10,1; 18,5] |
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей (группа «ИК», медиана и межквартильный размах)
Table 4. Laboratory measurements in the patients with extracorporeal circulation
|
Показатель Indicator |
До сорбции Me; IQ Before the sorption Median with interquartile range |
После сорбции Me; IQ After the sorption Median with interquartile range |
24 часа после сорбции Me; IQ 24 h after sorption Median with interquartile range |
|
|
Лейкоциты, x 109/л Leukocytes, x 109/L |
6,5 [4,3, 11,5] |
4,7 [4,0; 11,7] |
7,9 [4,8; 9,1] |
|
|
Моноциты, x 109/л Monocytes, x 109/L |
2,4 [0,9; 2,9] |
0,8 [0,3; 0,9] |
0,9 [0,6; 1,7] |
|
|
Нейтрофилы, x 109/л Neutrophils, x 109/L |
5,1 [4,0; 10,6] |
3,4 [3,6; 9,8] |
7,5 [4; 10,2] |
|
|
Доза норадреналина, мкг/кг/мин Noradrenalin dose, gg/kg/min |
0 |
0,9 [0,2; 1,2] |
0,2 [0; 1,1] |
|
|
SOFA |
11 [4,5; 12,1] |
19 [7,8; 20,1] |
3 [2,3; 4,1] |
В группе «Сепсис» (таблица 3) достигнуто снижение уровня лейкоцитов, моноцитов и нейтрофилов в точке исследования после завершения процедуры сорбции, достоверное снижение дозировок потребности в норадреналине, отметили также снижение значений выраженности ПОН по данным шкалы SOFA. Через 24 часа количество лейкоцитов увеличивалось и достигало исходных значений до начала процедуры, дозировка норадреналина как косвенного свидетеля потребности в вазопрессорной поддержке и характеристики специфичного для сепсиса паттерна гемодинамики значительно не менялась по сравнению с показателем непосредственно после завершения процедуры. Аналогичная динамика наблюдалась в отношении тяжести ПОН, что свидетельствует об относительной стабилизации течения полиорганной недостаточности и гемодинамики.
На рисунке 1 приведены данные о кинетике интерлейкина 6 как ведущего провоспалительного цитокина, в ходе процедуры наблюдается отчётливое и достоверное снижение концентрации ИЛ-6 с незначительным увеличение показателя на следующие сутки после сорбции, уровень цитокина на второй и третьей контрольных точках сравним с референсными значениями.
В группе «ИК» (таблица 4) достигнуто значительное и стойкое снижение числа лейкоцитов, моноцитов и нейтрофилов сразу же после процедуры сорбции, достоверное снижение дозировок норадреналина, снижение значений выраженности ПОН по данным шкалы SOFA. Через 24 часа количество лейкоцитов не менялось, оставаясь в пределах физиологического значения, дозировка норадреналина снижалась до уровня терапевтической. Проявления ПОН нивелировались, что свидетельствует о четком регрессе составляющих органной недостаточности.
Наиболее значимым лабораторным подтверждением эффективности сорбции цитокинов является стойкая элиминация ИЛ 6 в группе «ИК» (рисунок 2) с исходных показателей, которые в 6 раз превышали референсные значения ваниям. По сравнению с группой «Сепсис» эфдо уровня 1760 пг/мл через сутки наблюдения, фект по снижению уровня ИЛ 6 стойкий в течечто соответствует ранее приведенным исследоние 24 часов с момента завершения процедуры.
Обсуждение
Сепсис и системный воспалительный ответ вследствие неинфекционной этиологии (примеры сочетанная травма, ишемия и реперфузия) являются довольно гетерогенными патологическими процессами, в которых тяжесть, выраженность и адаптивность обусловлены множеством взаимодействующих между собой факторов (микробная нагрузка, инвазивность и вирулентность инфекционного агента, экспрессия факторов вирулентности, транслокация липополисахаридов (ЛПС) из эндогенных источников, факторы «хозяина» возраст, пол, генетика и коморбидность, время, прошедшее с момента воздействия инициирующего фактора). Подобная комплексность формирует довольно необычный паттерн постоянно меняющегося взаимодействия факторов хозяина и факторов инициации СВО путем нестабильного фазного соотношения в цепочке «лиганды паттерн-распознающих рецепторов фАМРи РАМР), исходя из концепции danger модели как основы критического состояния прои противовоспалительные цитокины и хемокины системное эндотелиальное повреждение нарушение иммунного гемостаза» [15,16].
Распознавание большого числа участников этой цепочки позволило высказать мнение о возможности селективного вмешательства, в том числе и методами экстракорпоральной коррекции гомеостаза (ЭКГ) в отношении конкретного участника СВО. Тем не менее, по ряду причин модальность методов ЭКГ постоянно ставится под сомнение. Так, стандартные методы фильтрации и конвекции показали ограниченность и лимитированную избирательность в отношении удаления широкого спектра медиаторов СВО и сепсиса. Методы высокообъемной гемофильтрации ограничились высокой стоимостью, значительными нарушениями водно-электролитного гомеостаза и проблемами с гемодинамической стабильностью пациентов [17].
Гемоадсорбционные методы за счет селективности и большой адсорбционной поверхности являются перспективными для нивелирования вышеупомянутых проблем конвекционно-фильтрационных методов с сохранением своей эффективности в отношении элиминации медиаторов СВО за счет аффинности, межионных взаимоотношений, полярности и прочих свойств. Наряду с использованием сорбционных свойств диализных мембран, созданных на основе полиметилметакрилата, использование цитокиновой сорбции весьма перспективно для коррекции компонентов СВО[18,19].
Работы группы Peng и Kellum показали, что цитокиновая сорбция позволила снизить уровни цитокинов (как провоспалительных ФНО-альфа, ИЛ-1б, ИЛ-6, так и противоспалительных ИЛ-10 и других), нормализовать гемодинамику и улучшить выживаемость в эксперименте. Клинические исследования демонстрировали эффективность процедуры не только при сепсисе, но и для модуляции СВО после кардиохирургических операций [20, 21, 22].
Исследование in vitro сопоставления сорбционной эффективности различных сорбентов показывает значительное снижение ряда DAMP, РАМР и микотоксинов из цельной крови с лимитированием адсорбции субстанций с молекулярной массой более 65-150 кДа, важным выводом авторов является факт, что степень адсорбции имеет линейный характер в отношении концентрации белков в растворе, то есть наблюдается большая интенсивность сорбции при большей концентрации, тогда как адсорбционность снижается при низких концентрациях белков, что позволяет авторам сделать предположение о «модуляционном» характере подобного вида терапии [23].
Вторым важным выводом авторов является тот факт, что именно удаление лигандов паттерн-распознающих рецепторов в ходе сорбции позволяет блокировать гиперреакцию организма и СВО, непосредственно снижая интенсивность повреждения тканей и уровень цитокинов, которые, в свою очередь, способны вести к барьерной недостаточности [24, 25]. Мы в своих наблюдениях установили, что наибольшая значимость в снижении уровня ведущего провоспалительного интерлейкина ИЛ 6 наблюдалась в ходе превентивного применения сорбции у кардиохирургических пациентов, что позволило с позиции клинических и лабораторных показателей ограничить проявления СВО и предотвратить развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Отсутствие аналогичного значительного и однозначного воздействия на уровень ИЛ 6 в группе «Сепсис» сопоставимо с данными ряда исследований, что может быть обусловлено реализацией теории цитокинового сдвига из интерстиция в кровоток именно у пациентов с сепсисом [26, 27, 28]. ИЛ-6 известен как медиатор сигнальных путей, который участвует в реализации синдрома капиллярной утечки (leakage syndrome), а также своей связью с эндотелиальным гликокаликсом, что может обуславливать терапевтический эффект цитокиновой сорбции [29, 30].
Клетки врожденного и приобретенного иммунитета играют ведущую роль в ходе реализации ответа хозяина при СВО. Лейкоциты (гранулоциты и моноциты) находятся в центре патофизиологической цепочки СВО, клетки вовлекаются в процесс фагоцитоза, продукцию и выброс свободных радикалов и адгезию клеток к эндотелию в органах и инфильтрацию лейкоцитами тканей, гиперактивация клеток ведет к повреждению эндотелия и органной недостаточности [31]. Ряд авторов демонстрируют возможности активного воздействия на подобную активность клеток путем блокады экстравазации и адгезии гранулоцитов и макрофагов, блокады выброса этими клетками цитокинов и антиоксидантный тип терапии [32]. В ходе оценки уровня клеток (лейкоциты, моноциты и нейтрофилы) у наших пациентов мы отметили тенденцию к снижению их числа в ходе проведения процедур в обеих группах пациентов и пассажа крови через картриджи сорбентов, что, разумеется, требует дальнейшего исследования, однако может быть весьма перспективным в отношении активного влияния сорбции цитокинов на активность клеток. Данная находка стыкуется с мнением и результатами ряда авторов о возможности воздействия на клетки, задействованные в каскаде системного воспаления с активным ограничением повреждения органов-мишеней ПОН [33, 34, 35, 36].
Ограничение исследования небольшое число наблюдений.
Заключение
Цитокиновая модуляция является перспективным методом коррекции системного воспалительного ответа и, вероятно, полиорганной недостаточности у критических пациентов.
Наилучшая динамика провоспалительных маркеров и наибольшая возможность улучшения кинетики провоспалительных клеток наблюдается при использовании превентивного использования цитокиновой модуляции в ходе операций на сердце с искусственным кровообращением при наличии у пациентов факторов и событий, на основании которых может быть предсказан осложненный период после операции. Группа пациентов с сепсисом не показала столь выраженной динамики в отношении цитокиновой модуляции и ПОН.
Требуются дальнейшие исследования для оценки показаний, противопоказаний и критериев эффективности данного метода.
Литература / References:
1. van der Poll T, Opal SM. Host-pathogen interactions in sepsis. Lancet Infect Dis. 2008; 8 (1): 32-43. doi: 10.1016/S14733099(07)70265-7.
2. Tomic V, Russwurm S, Moller E, Claus RA, Blaess M, Brunkhorst F, et al. Transcriptomic and proteomic patterns of systemic inflammation in on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005; 112 (19): 2912-2920. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.104.531152.
3. Chew MS, Brandslund I, Brix-Christensen V, Ravn HB, Hjortdal VE, Pedersen J, et al. Tissue injury and the inflammatory response to pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a descriptive study. Anesthesiology. 2001; 94 (5): 745-753.
4. Chousterman BG, Swirski FK, Weber GF. Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Semin Immunopathol. 2017; 39 (5): 517-528. doi: 10.1007/s00281-017-0639-8.
5. Zhang Q, Raoof M, Chen Y, Sumi Y, Sursal T, Junger W, et al. Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory responses to injury. Nature. 2010; 464 (7285): 104-107. doi: 10.1038/ nature08780.
6. Harris HE, Raucci A. Alarmin(g) news about danger : Workshop on innate danger signals and HMGB1. EMBO Rep. 2006; 7 (8): 774-778. doi:10.1038/sj.embor.7400759.
7. Schaefer L. Complexity of danger: The diverse nature of damageassociated molecular patterns. J Biol Chem. 2014; 289 (51): 35237-35245. doi: 10.1074/jbc.R114.619304.
8. Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol. 2007; 81 (1): 1-5. Doi: 10.1189/ jlb.0306164.
9. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host innate immune responses to sepsis. Virulence. 2014; 5 (1): 36-44. Doi: 10.4161/viru.25436.
10. de Lange DW, Bonten MJM. Can we predict septic shock in patients with hospital-acquired pneumonia? Crit Care. 2005; 9 (6): 640-641. doi: 10.1186/cc3919.
11. Rimmele T, Kellum JA. Clinical review: blood purification for sepsis. Crit Care. 2011; 15 (1): 205. doi: 10.1186/cc9411.
12. Hinz B, Jauch O, Noky T, Friesecke S, Abel P, Kaiser R. CytoSorb, a novel therapeutic approach for patients with septic shock: a case report. Int J Artif Organs. 2015; 38 (8): 461-464. doi: 10.5301/ ijao.5000429.
13. Born F, Pichlamier M, Peter S. Systemic inflammatory response syndrome in heart surgery: New possibilities for treatment through the use of a cytokine adsorber during ECC? Kardiotechnik. 2014; 2: 1-10.
14. Trдger K, Fritzler D, Fischer G, Schrцder J, Skrabal C, Liebold A, et al. Treatment of post-cardiopulmonary bypass SIRS by hemoadsorption: a case series. Int J Artif Organs. 2016; 39 (3): 141-146. doi: 10.5301/ijao.5000492.
15. Ito T. PAMPs and DAMPs as triggers for DIC. J Intensive Care. 2014; 2 (1): 67. doi: 10.1186/s40560-014-0065-0.
16. Kellum jA, Kong L, Fink MP, Weissfeld LA, Yealy DM, Pinsky MR, et al. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study. Arch Intern Med. 2007; 167 (15): 1655-1663. doi: 10.1001/archinte.167.15.1655.
17. Putzu A, Fang MX, Boscolo BM, Belletti A, Cabrini L, Cassina T, et al. Blood purification with continuous veno-venous hemofiltration in patients with sepsis or ARDS: a systematic review and meta-analysis. Minerva Anestesiol. 2017; 83 (8): 867877. doi: 10.23736/S0375-9393.17.11946-2.
18. Villa G, Zaragoza JJ, Sharma A, Neri M, De Gaudio AR, Ronco C. Cytokine removal with high cut-off membrane: review of literature. Blood Purif. 2014; 38 (3-4): 167-173. doi: 10.1159/000369155.
19. Shum HP, Yan WW, Chan TM. Extracorporeal blood purification for sepsis. Hong Kong Med J. 2016; 22 (5): 478-485. doi: 10.12809/hkmj164876.
20. Kellum JA, Song M, Venkataraman R. Hemoadsorption removes tumor necrosis factor, interleukin-6, and interleukin-10, reduces nuclear factor-kappa B DNA binding, and improves short-term survival in lethal endotoxemia. Crit Care Med. 2004; 32 (3): 801-805.
21. Peng ZY, Carter MJ, Kellum JA. Effects of hemoadsorption on cytokine removal and short-term survival in septic rats. Crit Care Med. 2008; 36 (5): 1573-1577. doi 10.1097/ CCM.0b013e318170b9a7.
22. Peng Z-Y, Wang H-Z, Carter MJ, Dileo MV, Bishop JV, Zhou F-H, et al. Acute removal of common sepsis mediators does not explain the effects of extracorporeal blood purification in experimental sepsis. Kidney Int. 2012; 81 (4): 363-369. doi: 10.1038/ki.2011.320.
23. Gruda MC, Ruggeberg K-G, O'Sullivan P, Guliashvili T, Scheirer AR, Golobish TD, et al. Broad adsorption of sepsisrelated PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb® sorbent porous polymer beads. PLoS One. 2018; 13 (1): e0191676. doi: 10.1371/journal. pone.0191676.
24. David S, Ghosh CC, Mukherjee A, Parikh SM. Angiopoietin-1 requires IQ domain GTPase-activating protein 1 to activate Rac1 and promote endothelial barrier defense. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31 (11): 2643-2652. doi: 10.1161/ ATVBAHA.111.233189.
25. Friesecke S, Trдger K, Schittek GA, Molnar Z, Bach F, Kogelmann K, et al. International registry on the use of the CytoSorb® adsorber in ICU patients. Study protocol and preliminary results. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017. Epub ahead of print. doi: 10.1007/ 00063-017-0342-5.
26. Rimmele T, Kellum JA. Clinical review: blood purification for sepsis. Crit Care. 2011; 15 (1): 205. doi: 10.1186/cc9411.
27. Tarakcioglu M, Erbagci AB, Usalan C, Deveci R, Kocabas R. Acute effect of hemodialysis on serum levels of the proinflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2003; 12 (1): 1519 oi: 10.1080/0962935031000096935.
28. Joannes-Boyau O, Honore PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2013; 39 (9): 1535-1546. doi: 10.1007/ s00134-013-2967-z.
29. Kruttgen A, Rose-John S. Interleukin-6 in sepsis and capillary leakage syndrome. J Interferon Cytokine Res. 2012; 32 (2): 60-65. doi: 10.1089/jir.2011.0062.
30. David S, Thamm K, Schmidt BMW, Falk CS, Kielstein JT. Effect of extracorporeal cytokine removal on vascular barrier function in a septic shock patient. J Intensive Care. 2017; 5: 12. doi: 10.1186/ s40560-017-0208-1.
31. Kovach MA, Standiford TJ. The function of neutrophils in sepsis. Curr Opin Infect Dis. 2012; 25 (3): 321-327. doi: 10.1097/ QCO.0b013e3283528c9b.
32. Antonopoulou A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Immunomodulation in sepsis: state of the art and future perspective. Immunotherapy. 2011; 3 (1): 117-128. doi: 10.2217/imt.10.82.
33. Hara Y, Shimomura Y, Nakamura T, Kuriyama N, Yamashita C, Kato Y, et al. Novel blood purification system for regulating excessive immune reactions in severe sepsis and septic shock: an ex vivo pilot study. Ther Apher Dial. 2015; 19 (4): 308-315. doi: 10.1111/1744-9987.12338.
34. Ma S, Xu Q, Deng B, Zheng Y, Tian H, Wang L, et al. Granulocyte and monocyte adsorptive apheresis ameliorates sepsis in rats. Intensive Care Med Exp. 2017; 5 (1): 18. doi: 10.1186/s40635017-0129-2.
35. Barbarash LS, Shukevich DL, Plotnikov GP, Hayes BL, Stasev AN, Kokorin SG, et al. Patient-centered care: perfusion and anesthetic management in patients undergoing repreat heart valve replacement. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2017; 10 (3): 4-10. Russian
36. (Барбараш Л.С., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Хаес Б.Л., Стасев А.Н., Кокорин С.Г. и др. Концепция пациент-ориентированного перфузионно-анестезиологического обеспечения при репротезировании клапанов сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (3): 4-10).
Barbarash LS, Grigoryev EV, Plotnikov GP, Shukevich DL, Shukevich LE. Hemodynamics and hydrodynamic status during renal replacement therapy in systemic inflammatory response of infectious and non-infectious etiology. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2012; 2: 39-44.
Russian (Барбараш Л.С., Григорьев Е.В., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Шукевич Л.Е. Гемодинамика и гидродинамический статус в течение заместительной почечной терапии при системном воспалительном ответе инфекционной и неинфекционной этиологии // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; 2: 39-44).
Сведения об авторах
Шукевич Дмитрий Леонидович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией критических состояний отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.
Радивилко Артем Сергеевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории критических состояний отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия.
Сардин Егор Сергеевич, младший научный сотрудник лаборатории критических состояний отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия.
Корнелюк Роман Александрович, младший научный сотрудник лаборатории критических состояний отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия.
Рубцов Михаил Сергеевич, аспирант ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия.
Матвеева Вера Геннадьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории клеточных технологий отдела экспериментальной и клинической кардиологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия.
Григорьев Евгений Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.
Authors
Prof. Dmitriy L. Shukevich, MD, PhD, Professor, Head of the Laboratory for Critical Care Medicine, Division for Atherosclerosis Research, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation; Professor, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation.
Dr. Artem S. Radivilko, MD, PhD, Researcher, Laboratory for Critical Care Medicine, Division for Atherosclerosis Research, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation.
Dr. Egor S. Sardin, MD, Junior Researcher, Laboratory for Critical Care Medicine, Division for Atherosclerosis Research, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation.
Dr. Roman A. Kornelyuk, MD, Junior Researcher, Laboratory for Critical Care Medicine, Division for Atherosclerosis Research, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation.
Dr. Mikhail S. Rubtsov, MD, PhD Student, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation.
Dr. Vera G. Matveeva, MD, PhD, Senior Researcher,
Laboratory for Cell Technologies, Division of Experimental and Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation.
Prof. Evgeniy V. Grigoriev, MD, PhD, Professor, Deputy Chief Executive Officer, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation; ead of the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Основные принципы интенсивной терапии. Препараты, используемые для поддержания кровообращения. Адренорецепторы и их активация. Принципы применения кардиотропных и вазоактивных препаратов. Вазодилятаторы в комплексной терапии сердечной недостаточности.
реферат [25,8 K], добавлен 02.10.2009Организация деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии, работа постовых медицинских сестер, принципы ухода за пациентами. Основные рекомендации по профессиональной деятельности медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии.
курсовая работа [53,4 K], добавлен 23.06.2015Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.
реферат [27,4 K], добавлен 19.11.2009Мониторинг функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии. Клинические признаки нарушения дыхания. Актуальность, технологии и показания для мониторинга.
презентация [298,3 K], добавлен 01.11.2016Цели мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. Гарвардский стандарт мониторинга. Показания для проведения мониторинга, характеристика ее трехкомпонентной модели. Основные способы мониторинга дыхания, газов крови, нейромышечной проводимости.
презентация [407,4 K], добавлен 11.05.2016Общая характеристика структурных подразделений организаций, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь. Описание отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Основные задачи и принципы организации медицинской помощи.
презентация [430,0 K], добавлен 31.10.2016Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей. Вещества, вызывающие системную интоксикацию организма, описание их воздействия. Поражение горячими газами. Особенности интенсивной терапии в поздние периоды ожоговой болезни.
реферат [23,7 K], добавлен 19.11.2009Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017Общие положения арт-терапии. Создание клиентом визуальных образов. Связь художественного творчества человека с его психическим развитием. Основные виды и формы арт-терапии. Сочетание разных видов экспрессивной терапии. Фактор художественной экспрессии.
контрольная работа [36,4 K], добавлен 28.01.2017Использование ингибиторов протонной помпы. Могут ли зарубежные фармакоэкологические результаты быть применимы для отечественной медицинской практики. Частота использования эрадикационной терапии терапевтами. Эффективность схемы тройной терапии.
презентация [7,4 M], добавлен 13.03.2014Причины острого нарушения мозгового кровообращения. Симптомы ишемического и геморрагического инсульта. Неврологические расстройства при эмболиях. Мероприятия интенсивной терапии при внутримозговом кровоизлиянии. Комплексное лечение полирадикулоневритов.
реферат [18,8 K], добавлен 30.11.2009Задачи этиотропной, антибактериальной, противовирусной терапии. Детоксикация и дезинтоксикация организма. Инфекционно-токсический шок и энцефалопатия. Острая дыхательная и печеночная недостаточность. Преренальные формы острой почечной недостаточности.
реферат [23,8 K], добавлен 30.11.2009Этиология и патогенез хронического аутоиммунного тиреоидита, аспекты немедикаментозной терапии заболевания. Использование компьютерной рефлексотерапии в комплексном лечении пациенток. Распределение пациенток с ХАИТ в зависимости от методов его коррекции.
дипломная работа [1,4 M], добавлен 31.03.2018Классификация, этиология и патогенез, клиника и диагностика дыхательной недостаточности. Методы интенсивной терапии и техника интубации трахеи у детей. Способы аэрозольной и ингаляционной кислородной терапии. Искусственная вентиляция легких и экстубация.
презентация [677,5 K], добавлен 11.12.2014Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.
презентация [2,5 M], добавлен 25.01.2015Описание синдрома острой почечной недостаточности и его преренальной, ренальной и постренальной форм. Клиническая физиология почки. Принципиальный состав диализирующего раствора и осложнения гемодиализной терапии. Основные методы интенсивной терапии.
реферат [32,4 K], добавлен 06.03.2012Инфузионно-трансфузионная терапия как один из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Методы построения эффективной коррекции синдрома острой гиповолемии при лечении огнестрельной травмы.
практическая работа [27,5 K], добавлен 12.12.2009Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.
презентация [129,3 K], добавлен 15.11.2015Основные виды ошибок в проведении инфузионной терапии. Диагностические ошибки, ведущие к неправильной постановке задач терапии и соответственно к неправильной тактике ее проведения. Соблюдение всех принципов и правил проведения инфузионной терапии.
презентация [763,4 K], добавлен 01.02.2017
