Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда. Фокус на инфаркт миокарда 2-го типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЧЕТВЕРТОЕ УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ФОКУС НА ИНФАРКТ МИОКАРДА 2-ГО ТИПА

Барбараш О.Л.¹,², Кашталап В.В.¹,²

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

²ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия

Резюме

FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION. FOCUS ON THE TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION

OLGA L. BARBARASH¹,², VASILIY V. KASHTALAP¹,²

¹Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (Kemerovo, 650002), Russian Federation

Kemerovo State Medical University (Kemerovo, 650056), Russian Federation

Abstract

Here we review the current concept on the definition of myocardial infarction (MI) and its diagnosis. We briefly highlight features of all international documents on the universal definition of MI and specify type 2 MI as a particularly difficult form. We then consider clinical difficulties in providing medical care to these patients and underline the crucial importance of myocardial necrosis biomarkers (highsensitivity troponins) in MI diagnosis. Finally, we talk about the principles of distinguishing MI from myocardial injury.

Keywords: myocardial infarction, myocardial injury, high-sensitivity troponins, type 2 myocardial infarction.

На очередном Конгрессе европейского кардиологического общества (ESC) в г. Мюнхене (август 2018 г.) впервые был озвучен очень важный для научных исследований и практической медицины документ четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) [1].

Следует отметить, что впервые унифицировать определение ИМ попытались в 70-е годы XX века. В это время рабочие группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сформулировали его для эпидемиологических исследований, базируясь, в основном, на электрокардиографических (ЭКГ) признаках [2]. Стимулом для такой инициативы стало существующее многообразие клинических проявлений ишемии и некроза миокарда, а также часто встречающаяся неопределенная ЭКГ-картина ИМ. В связи с этим различные специалисты выставляли диагноз ИМ по собственным, локальным, критериям.

По инициативе ВОЗ в качестве критериев ИМ было предложено рассматривать три составляющие: клинические проявления некроза миокарда (в 80% случаев ангинозный болевой синдром), ЭКГ-изменения, а также повышение в крови биомаркеров некроза миокарда. При этом каждый критерий был равнозначен; для диагностики ИМ необходимо было наличие хотя бы двух из трех критериев.

В те годы конкретных указаний, касающихся определенных сывороточных ферментов некроза миокарда и тем более их пограничного уровня значимости для диагностики некроза миокарда, не было. В качестве биологических маркеров некроза миокарда в те годы рассматривались аспартати аланинаминотрансферазы (АСТ и АЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК) и ее миокардиальная фракция (МВ-КФК). Впоследствии оказалось, что числовые характеристики этих ферментов (активность, массовая доля) не отражали истинную величину (объем) некроза миокарда. Более того, эти биомаркеры оказались крайне неспецифичны в отношении детекции некроза миокарда, их чувствительность и специфичность оставляли желать лучшего.

Дальнейший поиск идеальных кардиомаркеров, направленный на повышение их чувствительности и специфичности, привел к изданию международных рекомендаций по диагностике ИМ и представлению универсальных определений ИМ. Ключевым моментом появления первого универсального определения ИМ стала разработка тестов на кардиальные тропонины Т и I (сТпТ и сТп1), которые продемонстрировали максимальную специфичность по отношению к некрозу миокарда.

Тропонины Т и I являются структурным элементом поперечно-полосатой мускулатуры миокарда. Тропонин -- регуляторный глобулярный белок, состоящий из трех субъединиц, который участвует в процессе мышечного сокращения; содержится в скелетных мышцах и сердечной мышце, но не содержится в гладкой мускулатуре. Тропонин присоединен к белку тропомиозину и расположен в желобке между актиновыми нитями в мышечном волокне. В расслабленной мышце тропомиозин блокирует место присоединения миозиновой головки к актину, предотвращая, таким образом, мышечное сокращение. Когда на мышечную клетку подается потенциал действия, стимулируя её сокращение, кальциевые каналы открываются в саркоплазматический ретикулум и выпускают ионы кальция в саркоплазму. Часть этого кальция присоединяется к тропонину, вызывая его структурное изменение, в результате которого тропомиозин сдвигается таким образом, что миозиновая головка может присоединиться к актиновой нити и вызвать мышечное сокращение [3].

Рисунок 1. Роль тропонина в сокращении миофибрилл. а расслабление, б сокращение [адаптировано из источника 3]

Figure 1. The role of troponins in contraction of myofibrils. A) relaxation; B) contraction. Adapted from [3]. time, patients with sepsis

При развитии ишемического повреждения и некроза миокарда, тропонины в количествах, достаточных для детекции, выделяются в системный кровоток, на чем и основана концепция их высокой кардиоселективности.

Более того, было доказано, что тропонины являются не только маркерами ИМ, но и показателями риска неблагоприятного течения острого коронарного синдрома и его разновидности инфаркта миокарда [4]. Таким образом, значимость раннего определения тропонина у пациентов с подозрением на ИМ не вызывала сомнений как с позиции диагностики ИМ, так и для стратификации риска неблагоприятного исхода заболевания.

Публикация первого универсального определения ИМ состоялась в 2000 г. [5]. К тому времени кардиологическое сообщество пришло к пониманию того, что любая степень миокардиального некроза, вызванная ишемией, должна обозначаться как ИМ. Согласно первому определению, термин «инфаркт миокарда» должен был применяться только при наличии очевидных доказательств миокардиального некроза, связанного с ишемией миокарда и выявляемых с помощью функциональных и визуализирующих методов (ЭКГ, коронароангиография). При этом индикатором миокардиального некроза являлись максимальные концентрации cTnT или cTnl, превышающие в течение 24 часов после клинических проявлений ИМ уровень, характерный для 99-й процентили, по крайней мере, на одно ее значение. На первый взгляд, формулировка весьма полная и достаточная для практических специалистов, чтобы определиться с диагнозом ИМ. Однако, заметим, что в 2000 г. далеко не все медицинские организации развивающихся стран могли себе позволить в рутинной практике использовать тропонины. В реальной кардиологической практике активно использовались КФК, МВКФК и даже ЛДГ с АСТ и АЛТ.

Во многом именно поэтому через несколько лет первое универсальное определение потребовало ревизии текста. Другой причиной пересмотра определения послужили многочисленные указания на недостаточность детекции тропонина однократно при первичном контакте врача и пациента. Стало понятно, что пик элевации тропонинов при развитии ИМ приходится на 6-12 часов от начала клинических проявлений заболевания. Реальная практика заставляла врачей выполнять серийные заборы крови на кардиомаркеры для подтверждения или исключения диагноза ИМ, что могло значимо влиять на тактику ведения пациентов.

Второе универсальное определение ИМ было представлено кардиологическому сообществу в 2007 году. Оно было сформулировано объединенной рабочей группой экспертов ESC, Американского колледжа кардиологии, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации [6]. В качестве диагностических критериев ИМ звучало «повышение или снижение уровня кардиальных маркеров (предпочтительно тропонинов), по крайней мере, на одно значение, характерное для 99-й процентили в сочетании с наличием, по крайней мере, одного из следующих признаков:

• симптомов ишемии миокарда (клиника);

• изменений ЭКГ, указывающих на вновь развившуюся ишемию миокарда;

• появление патологического зубца Q по ЭКГ;

• дополнительная гибель миокарда или региональное нарушение подвижности сердечной мышцы, доказанных при визуализации (ультразвук, сцинтиграфия).

Таким образом, важной позицией второго определения ИМ стало необходимое условие повышения или снижения уровней кардиомаркеров (предпочтительно тропонинов, однако не исключалось использование МВ-КФК), что повлекло за собой необходимость серийного определения тропонина у всех пациентов с подозреваемым ИМ. Кроме того, во втором определении ИМ впервые прозвучала классификация различных видов ИМ.

Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия и/или разрыв, расслоение атеросклеротической бляшки с атеротромбозом).

Тип 2. Вторичный ИМ, связанный с ишемией миокарда, вызванной несоответствием кровотока и потребности миокарда в результате коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гиперили гипотензии.

Тип 3. Внезапная коронарная смерть (включая остановку сердца), часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда новой элевацией сегмента ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и (или) при аутопсии, а также смерть, наступившая до получения образцов крови или перед повышением концентрации кардиоспецифических ферментов.

Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента, подтвержденным ангиографией или на аутопсией.

Тип 5. ИМ, ассоциированный с аорто-коронарным шунтированием (АКШ).

Для определения ИМ, ассоциированного с ЧКВ, было достаточно 3-кратное повышение тропонинов от исходного уровня до проведения вмешательства, для ИМ, ассоциированного с АКШ, пятикратное повышение от исходных цифр кардиомаркеров.

Тем не менее, несмотря на логичность и обоснованность второго универсального определения, вскоре (в 2012 г.) появилась и третья редакция такового. Главной причиной формирования третьего универсального определения ИМ было появление высокочувствительного метода измерения концентрации кардиальных тропонинов (вчТ или -сТп) [7]. Внедрение в практику таких тропонинов позволило диагностировать большее число пациентов с некрозом миокарда в более ранние сроки заболевания и, соответственно, использовать у этой категории пациентов агрессивные подходы к управлению ишемическими рисками (прежде всего, раннее проведение эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях), а также акцентировало внимание на необходимости динамической их оценки для исключения «ложноположительных результатов». Принципиальная позиция третьего универсального определения ИМ строилась на более раннем выявлении повреждения миокарда при появлении симптомов ишемии миокарда.

Появившееся в 2018 г. четвертое универсальное определение ИМ также имеет ряд принципиальных позиций [1]. Впервые в документе представлено различие между ИМ и миокардиальным повреждением (вовсе не любое повышение кардиомаркеров должно быть интерпретировано как ИМ); рассматривается понятие электрического ремоделирования при оценке патологий реполяризации миокарда, связанной с тахиаритмиями, электрокардиостимулятором и нарушениями, связанными с тахизависимым нарушением проводимости. В обсуждаемом документе обосновано широкое применение сердечно-сосудистой магниторезонансной томографии для определения этиологии миокардиального повреждения, а также коронарной ангиографии с помощью мультиспиральной компьютерной томографии при подозрении на ИМ.

Кроме того, четвертое определение инфаркта миокарда обновило понятия типов ИМ. Подчеркнуто, что 1 тип ИМ ассоциируется с наличием «разорвавшейся» атеросклеротической бляшки (разрыв или эрозия бляшки) и развитием коронарного тромбоза (атеротромбоза). Тип 2 ИМ развивается в результате дисбаланса между высокой потребностью и низкой доставкой кислорода, не связанного с острым коронарным атеротромбозом. Сохранилась без изменений категория 3 типа ИМ. В экспертном документе разъясняется, почему 3-й тип ИМ является полезной категорией для дифференцирования с внезапной коронарной смертью. При представлении 4-5 типов ИМ делается акцент на различиях между связанным с вмешательством миокардиальным повреждением и связанным с вмешательством ИМ, формулируются критерии перипроцедурных ИМ. Для диагностики всех видов ИМ необходимо сочетание динамических изменений кардиомаркеров с клиническими и инструментальными проявлениями ишемии миокарда. Отсутствие последних позволяет утверждать о наличии лишь «повреждения миокарда», но не ИМ.

Критерии ИМ, представленные в обсуждаемом документе, не претерпели изменений. Однако подчеркнуто, что для ИМ 1 типа в качестве критерия необходимо выявление атеротромбоза коронарных артерий по данным коронароангиографии или при аутопсии (Рисунок 2).

Рисунок 2. Морфологические причины ИМ 1 типа [адаптировано из источника 1].

Figure 2. Morphological causes of type 1 myocardial infarction. Adapted from [1].

ИМ 2 типа диагностируется при наличии доказательств несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (при отсутствии признаков острого атеротромбоза). ИМ 2 типа может развиться и у пациента с известной ИБС и наличием стабильной атеросклеротической бляшки при воздействии ряда факторов, таких как тяжелая анемия при наличии острой кровопотери, выраженной тахикардии или брадикардии с клиническими проявлениями ишемии миокарда. Эти гемодинамические эффекты не позволяют адекватно кровоснабжать зону миокарда, расположенную в бассейне стенозирующего атеросклероза. Однако отсутствие повреждения бляшки и тромботического компонента позволяет расценивать такой ИМ как проявление ИМ 2 типа. Таким образом, ИМ 2 типа может развиваться и у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, но без признаков повреждения бляшки.

Большинство исследований показывают более высокую частоту ИМ 2 типа у женщин; больные с этим типом ИМ на 10 лет старше когорты пациентов с ИМ 1 типа [8, 9].

В большинстве, но не во всех исследованиях, краткосрочные и долгосрочные показатели смертности для пациентов с ИМ 2 типа, как правило, выше, чем у пациентов с ИМ 1 типа из-за увеличения распространенности коморбидных состояний [10-14].

Было показано, что частота элевации сегмента ST при ИМ 2 типа варьирует от 3 до 24% [15]. Причинами такого ИМ являются эмболии коронарных артерий, вызванные тромбами, кальцинатами или вегетациями из предсердий или желудочков. В качестве одной из причин развития ИМ 2 типа может быть острая диссекции аорты. Спонтанная диссекция коронарной артерии с наличием или без интрамуральной гематомы является еще одним неатеросклеротическим заболеванием, которое может иметь место, особенно у молодых женщин, и также являться причиной ИМ 2 типа. Диссекция определяется как спонтанный разрыв стенки коронарной артерии с накоплением крови в ложном просвете, который в разной степени может уменьшать истинный просвет артерии [16]. На рисунке 3 представлены основные причины и механизмы развития ИМ 2 типа.

Рисунок 3. Морфологические причины развития ИМ 2 типа [адаптировано из источника 1].

Figure 3. Morphological causes of type 2 myocardial infarction. Adapted from [1].

Многообразны причины, связанные с развитием острой ишемии миокарда на фоне дисбаланса потребления/доставки миокарду кислорода. Так, снижение перфузии миокарда может быть связано с фиксированным стенозом коронарной артерии на фоне атеросклероза (без разрыва бляшки), спазмом коронарных артерий, коронарной микрососудистой дисфункцией, коронарной эмболией, диссекцией коронарной артерии, а также с другими механизмами, ответственными за снижение поступления кислорода, такими как брадикардия, дыхательная недостаточность, выраженная анемия и гипотония (Рисунок 4).

Рисунок 4. Многообразие клинических причин развития ИМ 2 типа [адаптировано из источника 1]

Figure 4. Morphological causes of type 2 myocardial infarction. Adapted from [1].

Кроме того, развитие ИМ 2 типа может быть ассоциировано с увеличением потребности в кислороде из-за продолжительной тахикардии или тяжелой гипертензии на фоне гипертрофии левого желудочка. Научный и практический интерес к проблеме ведения пациентов с ИМ 2 типа в последние годы ознаменовался появлением большого числа публикаций, посвященных этой категории пациентов. Авторы обращают внимание на гетерогенность популяции пациентов с ИМ 2 типа, отсутствие четкости в диагностике этого состояния, доказанных в клинических исследованиях подходов к управлению рисками. Следует отметить, что данные о частоте ИМ 2 типа крайне скудны, при этом сведения о частоте выявления крайне вариабельны. Данные Шведского регистра за 2011 год свидетельствуют о том, что ИМ 2 типа диагностирован в 7,1% случаев, и большинство выявлявшихся ИМ 1 типа 88,5%, оставшиеся 4,4% пришлись на ИМ 3-5 типов [11]. По результатам ретроспективного когортного исследования в Норвегии, 2 тип ИМ диагностирован лишь в 1,6% [17]. Вместе с тем, ретроспективный анализ пациентов в США в 2017 г. показывает, что частота ИМ 2 типа составляет от 14 до 21% случаев [18]. Среди причин развития 2 типа ИМ наиболее часто называются коронароспазм (39,6%), аритмии (25,9%), анемии (19%) и гипертонический криз (15,5%) [19].

В исследовании американских авторов указывается на то, что включение диагноза ИМ 2 типа в Международную классификацию болезней (МКБ) позволило прийти к выводу о том, что 90% случаев ИМ 2 типа кодируется неправильно, врачи плохо понимают эту категорию пациентов, что повышает процент повторных госпитализаций, увеличивает финансовые расходы стационаров, является причиной штрафов медицинских организаций [20]. Так, в течение 30 дней повторная госпитализация имела место у 14% пациентов с ИМ 2 типа, в течение 1 года у 35% [21]. Следует отметить, что 40% причин повторных госпитализаций связаны с кровотечениями и инфекционными осложнениями; средняя стоимость повторных госпитализаций 10 тысяч долларов [22].

По мнению многих исследователей, пациенты с ИМ 2 типа старше, с большой долей коморбидности. Так, эти пациенты имеют более высокий процент распространенности артериальной гипертензии, гиперлипидемии, анемии, хронических заболеваний почек, предшествующего инсульта по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа [23].

Как уже ранее упоминалось, развитие ИМ 2 типа ассоциируется с состояниями, в результате которых развивается кислородный и метаболический дисбаланс миокарда. Наиболее часто такими состояниями являются анемии, тахикардии, особенно пароксизмальные, сепсис, шок [8]. Среди пароксизмальных тахикардий наиболее часто встречается наджелудочковая 19,4% и желудочковая 9% тахикардии [24]. ИМ 2 типа, ассоциированный с брадикардиями, встречается от 2,8 до 17% случаев [25].

По мнению Stein G.Y., 44% пациентов с ИМ 2 типа ранее переносили ИМ, в то время как у пациентов с ИМ 1 типа таких случаев встречалось лишь 28% [9]. Гемодинамически выраженный атеросклероз коронарных артерий у пациентов с ИМ 2 типа выявляется значительно реже по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа (55% против 88% р<0.001) [17].

В реальной клинической практике диагностика ИМ 2 типа может быть затруднена, это связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Так, большинство состояний, являющихся фоном в развитии ИМ 2 типа, могут ассоциироваться с повышением уровня тропонинов (сепсис, патология почек, легких, тахикардия, гипотония), что требует дифференциального подхода к оценке повышения биомаркера (необходимо дифференцировать собственно ИМ и повреждение миокарда). Кроме того, симптомы коморбидного состояния затрудняют сбор и интерпретацию анамнеза и жалоб, характерных для острого коронарного синдрома. Это является причиной того, что пациенты с ИМ 2 типа часто госпитализируются в непрофильное отделение. Более частое выявление на ЭКГ изменений, свойственных ИМ без подъема ST также представляется дополнительным фактором, осложняющим диагностику ИМ [26].

Госпитальный прогноз у пациентов с ИМ 2 типа хуже по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа [8]. Несмотря на это, при развитии ИМ 2 типа чаще имеют место меньшая реакция тропонинов и частое отсутствие подъема сегмента ST. Пациенты с ИМ 2 типа чаще имеют высокий класс тяжести острой сердечной недостаточности по Killip, фибрилляцию предсердий, острое повреждение почек, нарушения мозгового кровообращения [19].

Отдаленный прогноз у таких пациентов также хуже, чем у пациентов с ИМ 1 типа. В большом ретроспективном исследовании Chapman A.R. с соавторами [23] из 2122 пациентов с повышенным уровнем тропонина смертность от всех причин через 5 лет была значительно выше у пациентов с ИМ типа 2 (63%), чем у пациентов с ИМ типа 1 (37%). Более высокий процент смертей у лиц с ИМ типа 2 чаще всего был вызван некардиальными причинами по сравнению с теми пациентами, у кого был ИМ типа 1. При этом традиционные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) не отличались между группами.

Аналогично Sarkisian L. и соавторы [27] опубликовали, что у пациентов с ИМ 2 типа частота смертности составила 63% в течение периода наблюдения 3,2 года. Вместе с тем, в проспектовом исследовании Gaggin H.K. с соавторами [28] пришли к выводу о том, что у пациентов с ИМ 2 типа после выписки из стационара были более высокие показатели неблагоприятных событий, чем у пациентов с ИМ 1 типа (на 100 человеко-лет: MACE 54 случая против 21, p <0,001, смертность от всех причин 23 случая против 3, p <0,001, сердечно-сосудистая смертность 18 случаев против 3, р <0,001, сердечная недостаточность 22 события против 7, р <0,001).

Главная проблема, которая стоит перед врачами в отношении ведения пациентов с ИМ 2 типа, отсутствие четких представлений о вариантах управления сердечно-сосудистым риском. Если для пациентов с ИМ 1 типа в настоящее время существует алгоритм диагностических и лечебных действий, то для пациентов с ИМ 2 типа он отсутствует. Нет данных о том, что подходы, используемые для снижения риска неблагоприятных исходов у пациентов с ИМ 1 типа (такие, как агрессивная антитромботическая терапия, высокие дозы статинов, бета-адреноблокаторы или коронарная реваскуляризация), имеют схожие благоприятные эффекты и для пациентов с ИМ 2 типа. Как правило, в рандомизированные клинические исследования включают пациентов с ИМ 1 типа, а наличие ИМ 2 типа является критерием исключения. Особенно актуальным и неясным остается вопрос о тактике антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, поскольку отсутствие тромбоза ставит под сомнение ее необходимость, что противоречит традиционным подходам к лечению и профилактике ИМ. Абсолютно обоснованной у такого рода пациентов является необходимость компенсации острых коморбидных состояний, которые и привели к нарушению баланса снабжения/потребления кислорода миокардом. Следовательно, у таких пациентов необходимо купировать пароксизмальные нарушения ритма и проводимости, нормализовать артериальное давление, провести кровезамещающую терапию при тяжелой анемии. Выбор лечебной тактики при ИМ 2 типа должен быть сформирован на основе индивидуального подхода и тщательного анализа клинической ситуации, что возлагает на врача особую ответственность при определении объема медикаментозной терапии и хирургических вмешательств.

Перспективы решения проблемы ведения пациентов с ИМ 2 типа в настоящее время неутешительны. Ожидается, что частота ИМ 2 типа будет только увеличиваться. Во-первых, это связано с увеличением продолжительности жизни населения. При этом пожилой пациент с наличием большого числа коморбидных состояний чаще имеет условия для развития ИМ 2 типа. Во-вторых, росту числа ИМ 2 типа способствует все возрастающее использование в клиниках высокочувствительных тропонинов в качестве кардиоспецифических маркеров некроза. Несмотря на то, что в российских клиниках до сих пор не так часто используют высокочувствительный тропонин, применение даже обычного тропонина повышает количество пациентов с документированным ИМ [29]. Наконец, использование выделенного кода МКБ-10 для такой категории пациентов (как это произошло в США в 2017 г.) также увеличит долю пациентов с ИМ 2 типа.

Заключение