Коморбидность и депрессия у больных сахарным диабетом с диабетической ретинопатией: гендерные особенности

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

КОМОРБИДНОСТЬ И ДЕПРЕССИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ: ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Грибанова Е.К., Петрова Ю.А., Хасанова Ю.В., Петров И.М.

Многофункциональный клинико-диагностический центр, г. Тюмень ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет», г. Тюмень ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Цель. Выявить особенности соматического статуса, выраженности депрессии по гендерному признаку у пациентов страдающим сахарным диабетом в зависимости от выраженности ретинопатии. Материалы и методы. Обследовано 35 пациентов, страдающих сахарным диабетом, нуждающиеся в аргон-лазерной коагуляции сетчатки, в связи с выраженными микрососудистыми осложнениями по типу диабетической ретинопатии (ДАРП). Проведено стандартное офтальмологическое исследование (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела офтальмоскопия глазного дна). Клинико-статистический анализ соматического статуса. Уровень депрессии определялся по Шкале депрессии Бека.

Результаты. Средняя продолжительность заболевания среди пациентов составила 16,64 ± 7,5 года, среди женщин - 22,5±3,7 года, среди мужчин -17,9±5,9 лет. Структура выраженности ДАРП представлена следующим образом: 68,57% имели препролиферативную ДАРП, 25,71% - пролиферативную ДАРП, 5,71% - непролиферативную ДАРП. При анализе соматического статуса данной категории пациентов отмечено наличие: ИБС ФКII и ФКIII; ДЭП 2 стадии, в том числе с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу: ожирение; АГ 2 и 3 степени; ХСН II ФК Н-Ш. Было отмечено наличие обратной корреляционной зависимости уровня депрессии и показателя остроты зрения. Заключение. У пациентов нуждающихся в аргон-лазерной коагуляции выявлены как микро- так и ма- крососудистые осложнения. Кроме того, диагностированы сопутствующие заболевания: ожирение, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ангиоретинопатия, сосудистые осложнения, уровень депрессии.

Актуальность. Поражение органа зрения в связи с анатомо-физиологическими особенностями наблюдается практически при всех соматических заболеваниях [8, 9, 10]. В то же время наличие любой патологии внутренних органов утяжеляет течение поражения глаз и требует мультидисциплинарного подхода к проблеме [6, 7]. Достижения современной фармакологической индустрии позволяет компенсировать соматический статус при атипичных и не осложненных формах заболеваний [2, 3]. С введением инсулина в 1930-х годах сахарный диабет быстро перестал быть смертельным заболеванием молодых людей, при этом причина смерти снизилась с 60-4% [16]. Медицинское обслуживание пациентов с диабетом переключилось на лечение сосудистых осложнений, включая сердечные заболевания, почечную недостаточность и диабетическую ретинопатию [4, 5, 11, 15]. В настоящее время численность больных СД в мире за последние 10 лет значительно увеличилась, и к концу 2017 года превысила 425 млн. человек. По прогнозам Международной диабетической федерации к 2045 году СД будет страдать 629 млн. человек [1]. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД (на окончание 2018 г. состояло на диспансерном учете 4 584 575 человек, что составило 3,1% населения) [1]. Последствиями глобальной эпидемии СД являются его осложнения связанные с нарушением регенерации поврежденных органов и тканей, присоединению инфекционных факторов, депрессии [1, 7, 13]. Однако лидирующее положение занимают сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей [12, 14]. Наиболее часто эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД [1, 11]. Проводимые эпидемиологические исследования выяснения системных, глазных и генетических факторов, связанных с развитием и прогрессированием СД дает представление о патофизиологии заболевания, а также указывает, куда следует направлять лечение, отдельным пациентам и системе здравоохранения в целом.

Цель. Выявить особенности соматического статуса, выраженности депрессии по гендерному признаку у пациентов страдающим сахарным диабетом в зависимости от выраженности ретинопатии.

Материалы и методы . Исследование проводилось в течение 3-х месяцев 2019 г. в Многофункциональном клинико-диагностическом центре г.Тюмени, методом случайной выборки. Объектом исследования были 35 пациентов, нуждающиеся в аргон-лазерной коагуляции (АЛК) сетчатки, всвязи с выраженными микрососудистыми осложнениями по типу ДАРП [1]. Средний возраст пациентов составил 60,67 ± 11,3 лет.

соматический статус депрессия пациент диабет

Gribanova E. K., Petrova Y. A., Hasanova Y. V., Petrov I. M.

COMORBIDITY AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS WITH DIABETIC RETINOPATHY: GENDER FEATURES

Aim. To identify the features of somatic status, the severity of depression by gender in patients with diabetes, depending on the severity of retinopathy.

Materials and methods. 35 patients with diabetes mellitus needing argon laser coagulation of the retina were examined in connection with severe microvascular complications of the type of diabetic retinopathy (DARP). A standard ophthalmological examination was performed (visometry, tonometry, perimetry, biomicroscopy of the anterior segment of the eye and the vitreous body, ophthalmoscopy of the fundus). Clinical and statistical analysis of somatic status. Depression was measured using the Beck Depression Scale.

Results. The average duration of the disease among patients was 16.64± 7.5 years, among women 22.5± 3.7 years, among men 17.9 ± 5.9 years. The structure of the severity of DARP is as follows: 68, 57% had preprolifera- tive DARP, 25.71% had proliferative DARP, 5.71% had non-proliferative DARP. When analyzing the somatic status of this category of patients, the presence of: coronary heart disease FCII and FCIII; DEP 2 stages, including with cerebrovascular accident according to ischemic type: obesity; arterial hypertension 2 and 3 degrees; Chronic heart failure II FC II-III. The presence of an inverse correlation between the level of depression and the indicator of visual acuity was noted.

Conclusion. In patients requiring argon laser coagulation, both micro- and macro-vascular complications were identified. In addition, concomitant diseases were diagnosed: obesity, arterial hypertension, chronic heartfailure. Keywords: diabetes mellitus, diabetic angioretinopathy, vascular complications, level of depression.

Подавляющее большинство пациентов имело сахарный диабет 2 типа - 82,85%, 1 тип сахарного диабета встречался у 6 пациентов (17,14%). Структура выраженности ДАРП представлена следующим образом: 24 пациента (68, 57%) имели препролиферативную ДАРП, 9 пациентов (25,71%) - пролиферативную ДАРП, 2 пациента (5,71%) - непролиферативную ДАРП. Средний показатель остроты зрения до АЛК составил 0,581 ± 0,02, после - 0,605 ± 0,04. Средний индекс массы тела пациентов составил 33,51±7,5. По гендерному признаку было следующее распределение: 22 пациента женского пола (средний возраст - 63,19 ± 9,4), 13 пациентов мужского пола (средний возраст - 56,25 ± 11,5). Проводилось офтальмологическое исследование: визометрия (по стандартной методике), тонометрия (с помощью бесконтактного автоматического пневмотонометра фирмы Reichert (США)), периметрия (ПНР- 2-01), биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела (щелевой лампой «SL-140» фирмы «Carl Zeiss Meditec AG» (Германия)), офтальмоскопия глазного дна (щелевой лампой в условиях мидриаза с помощью бесконтактной линзы Ocular MaxField 78D). Клинико-статистический анализ соматического статуса проведен ретроспективно по амбуларной карте пациента. Помимо микрососудистых и макрососудистых диабетических осложнений отмечены сопутствующие заболевания: ожирение, артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Уровень депрессии определялся по Шкале депрессии Бека. Опросник имеет 21 утверждение, структурированное по типам психопатологической симптоматики. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS forWindows (версия 12.0) и STATISTICA (версия 7). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный ^критерий Стьюдента. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия.

Результаты и обсуждения. Средняя продолжительность заболевания среди пациентов составила 16,64 ± 7,5 года, среди женщин - 22,5 ± 3,7 года, среди мужчин - 17,9 ± 5,9 лет. При этом у мужчин чаще встречалась далекозашедшая форма ДАРП (пролиферативная стадия) - 8 пациентов (61,53%), в то время как более легкая стадия препролиферативная - 5 мужчин (38,46%). У женщин выявлено более легкое течение ДАРП в 20 случаях наблюдений из них: препролиферативная 18 случаев (81,81%), непролиферативная - 2 случая (9,09%). В то время как, далеко зашедшая пролиферативная ДАРП диагностирована в 2 случаях (9,09%). Таким образом, у мужчин ДАРП требующая АЛК, возникает на более ранних сроках заболевания и имеет более выраженную стадию ретинальных изменений.

Повышение зрительных функций после лазерной коагуляции сетчатки отмечалось у 14 (40%) пациентов (8 женщин (57,28%), 6 мужчин (42,72%)), без какой-либо динамики 14 (40%) пациентов (9 женщин (64,28%), 5 мужчин (35,72%)), снижение зрительных показателей отмечалось у 7 пациентов (20%) (5 женщин (71,4%), 2 мужчин (28,57%)). С помощью АЛК произошла стабилизация либо улучшение функциональных показателей сетчатки (повышение либо сохранение остроты зрения на исходном уровне) у 28 пациентов (80,0%), отрицательная динамика у 7 пациентов (20,0%), которая проявлялась снижением остроты зрения. Большая доля снижения остроты зрения встречается у женщин (22,72%), по сравнению с мужчинами (15,38%). При анализе соматического статуса данной категории пациентов отмечено наличие: ИБС ФК II и ФК III; ДЭП 2 стадии, в том числе с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу: ожирение 3 степени; АГ 2 и 3 степени; ХСН II ФК М-Ш.

Так же, у пациентов, имеющих диабетические ми- кроангиопатии была выявлена нефропатия. Структура нефропатии, в зависимости от тяжести поражения представлена следующим образом: 11 пациентов (31, 42%) с нормальными показателями почечной функции (СКФ более 90 мл/мин), среди них 2 мужчин (15,38%), 9 женщин (40,90%); 13 пациентов (37, 14%) с умеренно сниженной функцией почек (СКФ 60-89 мл/мин., что соответствуют 2 стадии ХПН) из них 6 мужчин (46,15%), и 7 женщин (31,81%); 7 пациентов (14,28%) со значительно сниженными показателями СКФ (45-59 мл/мин., что соответствует ХПН 3А), из них мужчин 3 (23,07%), и 4 женщины (18,18%); 4 пациента, из них женщин 2 (9,09%), 2 мужчин (15, 38%), где (СКФ 30-44 мл/мин., что достигает стадии ХПН в 3Б). Как видим, что диабетическая нефропатия у мужчин встречается чаще, чем у женщин и протекает в более тяжелых стадиях.

Анализ диабетических осложнений выявил диабетическую нейропатию у 30 пациентов (85%) (19 женщин (63,33%), 11 мужчин (36,67%)). У 5 пациентов (15%) (3 женщин (60,0%), 2 мужчин (40,0%)) данного осложнения не наблюдалось. Структура диабетической нейропатии представлена следующим образом: стадия клинический проявлений - 25 человек (71, 42%), из них женщин 15 человек (60%), мужчин 10 (40%); стадия осложнений обнаружена лишь у 1 пациентки (2,85%); стадия доклинических проявлений у 2 пациенток (7,71%). Таким образом, частота встречаемости диабетической нейропатии практически одинакова у женщин (86,34%) и мужчин (84,67%).

На учете у подиатра с синдромом диабетической стопы наблюдаются 12 пациентов (34,28%), из них 8 женщин (66,64%), 4 мужчин (33,33%). Чаще всего встречалась нейропатическая форма -7 пациентов (58,34%) (4 женщины (57,14%), 3 мужчины (42,86%)), у 4 женщин (33,33%) нейроишемическая форма -33,33%, и лишь у 1 мужчины (8,33%) тяжелая степень ишемии (ампутация пальцев и части стопы). Выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости синдрома диабетической стопы у женщин (36,36%), по сравнению с мужчинами (30,76%).

Среди макрососудистых осложнений сахарного диабета в первую очередь обращает на себя ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая прослеживалась у 19 пациентов (54,28%): 14 женщин (73,68%), 5 мужчин (26.32%). Наиболее частым проявлением ИБС являлась стенокардия напряжения: с функциональным классом I - 3 пациента (15,78%) женщины; ФК II - 12 пациентов (63,15%) (9 женщин (75,0%), 3 мужчин (25,0%)); с ФК Ш-4 пациента (21,05%) с одинаковой частотой встречаемости у мужчин и женщин (по 2 наблюдения). Исследование частоты встречаемости ИБС показало достоверное (р < 0,05) увеличение у женщин (63,63%) по сравнению с мужчинами (38,46%).

Наиболее частой формой цереброваскулярных заболеваний является дисциркуляторная ишемическая энцефалопатия (ДЭП), которая диагностирована у 25 пациентов (71,42%), среди них 17 женщин (68,0%); 8 мужчин (32,0%). На долю ДЭП 1 стадии приходится 20 пациентов (76%) (15 женщин (75,0%), 5 мужчин (25,0%)), ДЭП 2 стадии 5 пациентов (24%) (2 женщины (40,0%), 3 мужчин (60,0%)). Из числа пациентов с ДЭП 2 стадии 3 человека (мужчины) в анамнезе имеют перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Таким образом, выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости ДЭП у женщин (77,27%) по сравнению с мужчинами (61,53%), однако у мужчин данное осложнение протекает более тяжело.

При расчете индекса массы тела были выявлены нормальные показатели 3 пациентов (8,57%) (1 женщина (33,34%), 2 мужчин (66,66%)). Лишний вес констатирован у 6 пациентов (16,14%) (4 женщин (66,66%), 2 мужчин (33,34%)). Структура ожирения представлена следующим образом: 1степени - у 6 пациентов (16,14%) (5 женщин (83,33%), 1 мужчина (16,67%)); 2 степени - у 10 пациентов (28,57%) (6 женщин (60,0%), 4 мужчина (40,0%)); 3 степени (28,57%) - у 10 пациентов (6 женщин (60,0%), 4 мужчины (40,0%)). АГ страдают 28 человек (80%), из них 19 женщин (67, 85%) и 9 мужчин (32,14%). У женщин чаще всего встречалась артериальная гипертония 3 степени - 8 пациентов (42,10%), 2 степени - 8 пациентов (42,10%), 1 степень у 3 пациенток (15,78%). У мужчин наиболее часто встречается 2 степень гипертонии 5 пациентов (55,5%) и 3 степень гипертонии -4 пациента (44,4%).

ХСН в качестве сопутствующей патологии отмечалась у 22 пациентов (62,85%). Среди них 8 мужчин (61,52%) от общего количества мужчин, 14 женщин (63,63%) от общего количества женщин. При том, у мужчин ХСН протекает в более тяжелой форме - ХСН II ФК М-Ш - 6 пациентов (75%), ХСН I ФК !-И-2 пациента (25%) от общего числа ХСН среди мужчин. У женщин чаще всего встречается ХСН I ФК !-И - 11 пациентов (78, 57%), у 3 женщин (21,42%) ХСН II ФКП от общего числа ХСН среди женщин.

Анализ сопутствующих заболеваний СД выявил увеличение: показателя индекса массы тела - более выражен у женщин (95,45%), чем у мужчин (84,61%); частоты встречаемости АГ (у женщин (86,36%) по сравнению с мужчинами (69,23%)). ХСН встречается практически с одинаковой частотой 63,63% и 61,52% соответственно. Однако, у мужчин АГ и ХСН протекают в более выраженной форме.

При расчете уровня депрессии по шкале депрессии Бека было выявлено у 15 пациентов (42,85%) субдепрессия, среди них 12 женщин (54, 54% от общего числа женщин), 3 мужчин (23, 08% от общего числа мужчин). У 20 пациентов (57, 14%) не было выявлено депрессии. При этом, было отмечено наличие обратной корреляционной зависимости уровня депрессии и показателя остроты зрения (чем ниже острота зрения до или после лазерной коагуляции, тем больше баллов набирают пациенты по шкале Бека).

Заключение

Таким образом, у пациентов с выраженными микрососудистыми осложнениями по типу

ДАРП имеются следующие особенности:

у мужчин ретинопатия возникает на более ранних сроках заболевания и имеет более выраженную стадию ретинальных изменений;

АЛК приводит к стабилизации либо улучшению функциональных показателей сетчатки в 80,0% наблюдений, к отрицательной динамике в 20,0% (большая доля снижения остроты зрения встречается у женщин (22,72%), по сравнению с мужчинами (15,38%));

диабетическая нефропатия у мужчин встречается чаще, чем у женщин и протекает в более тяжелых стадиях;

частота встречаемости диабетической нейропатии практически одинакова у женщин (86,34%) и мужчин (84,67%);

выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости синдрома диабетической стопы у женщин (36,36%), по сравнению с мужчинами (30,76%);

макрососудистые изменения характеризуются тем, что ИБС достоверно (р<0,05) чаще встречается у женщин; отмечено увеличению частоты встречаемости ДЭП у женщин (77,27%), однако у мужчин данное осложнение протекает более тяжело;

сопутствующие заболевания представлены увеличением показателя индекса массы тела, который более выражен у женщин, чем у мужчин (95,45%/ 84,61%) соответственно; АГ - (86,36%/69,23%) соответственно; ХСН встречается практически с одинаковой частотой, однако, у мужчин АГ и ХСН протекают в более выраженной форме;

отмечено наличие обратной корреляционной зависимости уровня депрессии и показателя остроты зрения.

ЛИТЕРАТУРА

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 8 / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова // Сахарный диабет. 2019. Т. 22. № И. С. 1-122.

Калинина В. Л., Бреднева А. И., Криночкина И. Р. Клинические случаи атипичных форм инфаркта миокарда // Медицинская наука и образование Урала. 2017. Т. 18, № 2 (90). С. 95-98.

Кляшев С. М., Столбова С. А. Эффективность комбинированного препарата гизаар у больных артериальной гипертонией с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями // Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9, №4 (54). С. 11-14.

Коротких С. А., Князева Е. С., Богачев А. Е. Эффективность ангиопротекторов при диабетической ретинопатии // РМЖ. «Клиническая Офтальмология». 2017. № 1. С. 45-48.

Коротких С. А., Бобыкин Е. В., Жиборкин Г. В., Анашкин А. Ю., и др. Применение антиангиогенной терапии при хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с патологической миопией // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2016. Т. 1. № 6 (112). С. 66-70.

Пономарева М. Н., РудневаЛ.Ф., КоноваловаН.А., Сахарова С. В., и др. Мультидисциплинарная тактика ведения больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями с офтальмологическими проявлениями: учебное пособие. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2017. 101 с.

Руднева Л. Ф., Медведева И. В., Василькова Т. Н., Плати- цин С. В. и др. Гематология. Избранные вопросы гематологии: монография. В 2-х т. Т. 2 / Под редакцией академика РАН Медведевой И. В. Тюмень: «Айвекс». 2019. С. 243-246.

Руднева Л. Ф., Медведева И. В., Пономарева М. Н., Пономарева Е. Ю. Ревматология. Ревматические заболевания с офтальмологическими проявлениями у взрослых. Тюмень, 2017. 474 с: ил.

Трухан Д. И., Лебедев О. И. Изменения органа зрения при соматических заболеваниях // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, №8. С. 132-136.

Трухан Д. И., Лебедев О. И. Изменение органа зрения при заболеваниях внутренних органов // Справочник поликлинического врача. 2012. № 9. С. 50-57.

Gaddam S., Periasamy R., Gangaraju R. Adult Stem Cell Therapeutics in Diabetic Retinopath // Int J Mol Sci. 2019. Vol. 20 (19). P. 4876. Published 2019 Sep 30. doi:10.3390/ijms20194876.

Iwase T., Mikoshiba Y., Ra E., Yamamoto K., Ueno Y., Terasaki H. Evaluation of blood flow on optic nerve head after pattern scan and conventional laser panretinal photocoagulation // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98 (24). P. e16062.

Lustman P. J., Clouse R. E. Depression in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control // Journal of diabetes and its complications. 2005. Vol. 19 (2). P 113-22.

Moutray T., Evans J. R., Lois N., Armstrong D. J., Peto T., Azuara- Blanco A. Different lasers and techniques for proliferative diabetic retinopathy // Cochrane Database Syst Rev. 2018. Vol. 3 (3). P. CD012314. Published 2018 Mar 15.

Muston D., Korobelnik J. F., Reason T. et al. An efficacy comparison of anti-vascular growth factor agents and laser photocoagulation in diabetic macular edema: a network metaanalysis incorporating individual patient-level data // BMC Ophthalmol. 2018. Vol. 18 (1). P. 340. Published 2018 Dec 27.

SunJ. K., Miller J. W., Aiello L. P. Albert & Jakobiec's Principles & Practice of Ophthalmology // 3rd Edition CHAPTER 135 - Proliferative Diabetic Retinopathy. 2008. http://bookre.org/ reader?file = 1375298.

Whitehead M., Wickremasinghe S., Osborne A., Van Wijngaarden P., Martin K. R. Diabetic retinopathy: a complex pathophysiology requiring novel therapeutic strategies // Expert Opin Biol Ther. 2018. Vol. 18 (12). P. 1257-1270.

Сведения об авторах

Грибанова Евгения Константиновна, врач офтальмолог, Многофункционального клинико-диагностического центра, г. Тюмень.

Петрова Юлианна Алексеевна, к. м. н., доцент кафедры физического воспитания ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет», г. Тюмень.

Хасанова Юлия Валерьевна, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Петров Иван Михайлович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой медицинской информатики и биологической физики с сетевой секцией биоэтики ЮНЕСКО ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Размещено на Allbest.ru