Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки со стенозом и язвенным кровотечением

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»

Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки со стенозом и язвенным кровотечением

Подолужный В.И., Старцев А.Б., Радионов И.А.

г. Кемерово, Россия

Резюме

Цель. Оценка частоты сочетания язвенного кровотечения, формирующегося стеноза, необходимости выполнения пилоропластики и обоснованности ваготомии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки (ПЯДК). Материалы и методы. За период 19992019 гг. выполнен анализ хирургического лечения 753 больных с ПЯДК, находившихся на лечении в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово.

Результаты. Установлено, что в Кузбассе в 2018 году прооперировано больных с ПЯДК на 56,4% меньше по сравнению с 1998 годом. В 8,6% ПЯДК сочеталась со стенозом и в 2,1% с кровотечением, что требовало иссечения язвы на передней стенке по Джадду или гастро- дуоденотомии для прошивания кровоточащей язвы на задней стенке с последующей пило- ропластикой по Гейнеке-Микуличу и ваготомией. Дистальная резекция желудка по Б-2 потребовалась в 2,8%. Наблюдаются повторные поступления пациентов с осложнениями дуоденальной язвы после изолированного ушивания ПЯДК. Заключение. В динамике за 21 год число операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки в Кузбассе значимо уменьшилось. При ПЯДК в 8,6% имеется формирующийся стеноз, что требует выполнения дренирующей желудок операции. Предметом выбора может быть пилоропластика по Гей- неке-Микуличу. В 2,1% ПЯДК сочетается с язвенным кровотечением, что требует иссечения язвы на передней стенке duodenum, прошивания язвы на задней стенке, возможна дистальная резекция желудка. Целесообразно ушивание или иссечение язвы с пилоропла- стикой дополнять ваготомией, нормализующей кислотно-протеолитическую активность желудочного сока. Ключевые слова: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз, осложнения язвенной болезни, хирургическое лечение, ваготомия, язвенное кровотечение.

Abstract

ORIGINAL RESEARCH EPIDEMIOLOGY AND TREATMENT OF PERFORATED DUODENAL ULCER IN KEMEROVO REGION

Valeriy I. Podoluzhnyi, Andrey B. Startsev, Igor A. Radionov

Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Podgorbunskiy Regional Clinical Emergency Hospital, Kemerovo, Russian Federation Aim. To estimate the frequency of ulcerative bleeding, pyloric stenosis, need for pyloroplasty and the justification of vagotomy for perforated duodenal ulcer. Materials and Methods. We analyzed the surgical treatment of patients with perforated duodenal ulcer admitted to Podgorbunskiy Regional Clinical Emergency Hospital during 1999-2019. Results. In 2018, the number of surgical interventions due to perforated duodenal ulcer decreased by 56.4% in comparison with 1998. In 8.6% and 2.1% of patients, perforated duodenal ulcer was combined with pyloric stenosis and bleeding, respectively, requiring Judd pyloroplasty (diamond-shaped transverse excision) or gastroduo- denotomy followed by Heineke-Mikulicz pyloroplasty (transversely closed longitudinal incision across the pylorus) and vagotomy. Distal gastric resection by Billroth's operation II was required in 2.8% of patients. Repeated admission of patients with duodenal ulcer complications has been observed after isolated suturing of perforated duodenal ulcer. Conclusion. Over the last 20 years, the amount of surgical interventions because of perforated duodenal ulcer in Kemerovo Region decreased more than twofold. In > 10% patients, pyloric stenosis and bleeding require a gastric drainage. In > 8% patients, perforated duodenal ulcer is combined with pyloric stenosis; in these cases, Heineke-Mikulicz pyloroplasty may be a treatment of choice. In > 2% patients, perforated duodenal ulcer is combined with ulcerative bleeding requiring excision of the ulcer and optional distal gastric resection. Pyloroplasty may be combined with vagotomy to normalise the proteolytic activity of gastric acid. Keywords: perforated duodenal ulcer, pyloric stenosis, complications of peptic ulcer, surgical treatment, vagotomy, ulcerative bleeding.

Введение

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают 1,5-3% населения Земли, ежегодно диагностируется 4 миллиона случаев язвенной болезни [1, 2]. Язвы осложняются перфорацией в 5-14% случаев [3, 4]. За последние 25 лет количество операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки (ПЯДК) уменьшилось незначительно [5, 6]. В Кемеровской области заболеваемость перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки за последнее десятилетие около 5 на 100 тыс. населения [7]. Пилоропластика по Гей- неке-Микуличу разрушает замыкательную функцию привратника и работу клапана относительной барьерной функции, она является вынужденной операцией при стенозе или необходимости прошивания кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки при выполнении органосохраняющей операции.

Цель исследования

Оценка частоты сочетания язвенного кровотечения, формирующегося стеноза, необходимости выполнения пилоропластики и обоснованности ваготомии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

Пронализирован характер выполненных операций у 753 больных с перфоративными пи- лородуоденальными язвами, находившихся на лечении в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово за двадцать один год (1999-2019г.г.).

В исследовании использованы методы описательной статистики: объем выборки (п), средняя (М), ошибка среднего (т). Для проверки гипотез о статистической достоверности различий средних значений в независимых выборках использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

С 1999 по 2019 годы в хирургическом отделении №1 в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» прооперировано 753 пациента с перфоративной пилородуоденальной язвой, мужчин - 598, женщин - 155, средний возраст 39,9±6,4 лет. Ушивание с СПВ (селективной проксимальной ваготомией) выполнено у 585 пациентов, изолированное ушивание - у 77, иссечение язвы по Джадду или гастродуо- денотомия с пилоропластикой по Гейнеке-Ми- куличу и ваготомией - у 70 человек (9,3%) и резекция желудка по Б-11 - у 21пациента (2,8%). Пилоропластика была необходима в связи с формирующимся стенозом или кровотечением из второй язвы, расположенной на задней стенке. Разрушение привратника пилоропластикой у 7 (0,9%) пациентов осуществлено при сочетании перфорации и язвенного кровотечения. Всего сочетание перфорации и язвенного кровотечения выявлено у 16 оперированных больных (2,1%). Мы всегда стремились сохранять привратник, его рассечение было вынужденным действием. Резекция желудка осуществлена при гигантском перфоративном отверстии в трёх случаях и на фоне сочетания перфорации и выраженной рубцовоязвенной деформации кишки с элементами нарушений дуоденальной проходимости (9 человек) и кровотечения из язв на передней и задней стенке кишки (9 человек). Изолированным ушиванием ограничивались у пациентов в крайне тяжелом состоянии, с выраженным многочасовым перитонитом или с тяжелой сопутствующей патологией у больных преклонного возраста.

С 1999-го по 2019 год в клинику поступили повторно с перфорацией дуоденальной язвы 4 человека и с кровотечением из язвы 12-перстной кишки - 5 больных, перенесших ранее изолированное ушивание ПЯДК. Все повторно поступившие были ранее оперированы в других лечебных учреждениях. язвенный кровотечение пилоропластика кишка

Последние 20 лет многие хирурги ограничиваются только ушиванием ПЯДК и не вмешиваются в механизм язвообразования. Это связано с доминированием инфекционной теории ульцерогенеза и эффективностью современной консервативной терапии пептических язв, а также с увеличением числа видеолапаро- скопических операций. Изолированное ушивание язвы даёт довольно большой процент рецидивов заболевания [8, 9]. При этом более чем у 20% пациентов не обнаруживают инфекцию Helicobacter pylori [10, 11], а эрадикационная терапия в амбулаторных условиях после ушивания перфоративных язв не всегда приводит к эрадикации инфекции Helicobacter pylori [12]. Наслаиваются реинфецирования, низкая ком- плаентность пациентов, неадекватные схемы лечения, низкое качество антибиотиков. Наши многолетние наблюдения за больными после ушивания перфоративных язв 12-перстной кишки в сочетании с СПВ выявило лишь 6,8% рецидивов заболевания. Больным после этих операций эрадикационная терапия не проводилась [12].

СПВ, по нашим данным, снижает переваривающую способность желудочного сока (кислотный протеолиз) и концентрацию соляной кислоты в области тела желудка до показателей здорового человека [12]. Ваготомия целесообразна в связи с огромной ролью психосоматических и психосоциальных механизмов ульце- рогенеза в появлении ПЯДК. Ранее мы уже публиковали данные о снижении на 30,2 % заболеваемостью ПЯДК в Кузбассе в 2007-2016г.г. по сравнению с 1993-2002 годами. В девяностые годы огромным стрессом для людей было массовое закрытие нерентабельных предприятий. В эти годы число пролеченных с ПЯДК в хирургическом отделении №1 ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» доходило до 60 человек в год. В спокойном и экономически благополучном 2019 году на фоне увеличения населения города эта цифра уменьшилась до 27 больных. По области в 2018 году было прооперировано на 56,4% меньше больных с ПЯДК по сравнению с 1998 годом, 462 против 1060 человек. Всё это говорит об огромной роли психогенного фактора ульцерогенеза, реализуемого через вагусные регуляторные механизмы.

Наши основные задачи при лечении ПЯДК - спасти жизнь больному при перитоните и избавить его от повторной операции. Селективная проксимальная ваготомия сегодня, к сожалению, редко сопровождает ушивание перфоративной язвы. Операция удлиняется всего на 10-15 минут при использовании современных технологий (ультразвуковой скальпель, химионевролиз, радиоволновой излучатель) и СПВ выполнима видеолапароскопически [12, 13]. Нами установлено, что после изолированного ушивания ПЯДК протеолитическая активность тела желудка колеблется от 525 до 550 г/м2 24-1, а концентрация соляной кислоты - от 33 до 37 ммоль/л. Ваготомия снижает переваривающую активность желудочного сока до 377-428 г/м2 24-1 и концентрацию соляной кислоты до 18-22 ммоль/л, т.е. приближает агрессивность сока к показателям здорового человека [12].

При повторной операции в отдалённые сроки после изолированного ушивания ПЯДК и развитии язвенных осложнений в двух случаях ограничились ушиванием с СПВ и у двух больных в связи с формирующимся стенозом операция закончилась пилоропластикой по Гей- неке-Микуличу со стволовой ваготомией. При кровотечении оперировано двое, в одном случае язва была иссечена, и операция завершена пилоропластикой со стволовой ваготомией, во втором - выполнена резекция желудка по Б-11.

За последние 25 лет кислоторедуктивные пособия, особенно дистальные резекции желудка, редко сопровождают операцию при ПЯДК [14, 15]. Авторы выполняют резекцию желудка только в 1,8% случаев[15], что согласуется с нашими данными. Ряд авторов последние годы предпочитают менее травматичное (лапароскопическое) хирургическое пособие, подкреплённое введением ингибиторов протонной помпы, отказавшись от вмешательства в механизмы язвообразования [14]. Однако они не изучают отдалённые результаты этих операций, а больные с осложнениями язвенной болезни продолжают поступать в хирургические стационары после изолированного ушивания ПЯДК с последующим медикаментозным лечением язвенной болезни. Пилоропластика входит в стандарт хирургической помощи при ПЯДК [15, 16, 17]. Есть мнение о наличии у 2/3 больных с ПЯДК второй кровоточащей язвы на задней стенке, что требует у всех оперируемых пило- ропластики [18]. Мы не выявили такого большого процента сочетания ПЯДК и язвенного кровотечения, но в целом согласны с тем, что при ушивании ПЯДК необходимо диагностировать «целующуюся» язву на задней стенке кишки.

Заключение

В динамике за 20 последних лет число операций при ПЯДК в Кузбассе значимо уменьшилось.

При перфоративной язве двенадцатиперстной кишки в 8,6% имеется формирующийся стеноз, что требует выполнения дренирующей желудок операции. Операцией выбора является пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.

В 2,1% случаев ПЯДК сочетается с язвенным кровотечением, что требует иссечения язвы на передней стенке, прошивания на задней с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или выполнения дистальной резекции желудка.

Целесообразно дополнять ушивание или иссечение язвы ваготомией, снижающей кислотно-протеолитическую активность желудочного сока до показателей здорового человека.

За 21 год органосохраняющие операции при ПЯДК выполнены в 97,2% случаев, дистальная резекция желудка - в 2,8%.

Литература / References

1. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017;9(1):1-12.

2. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori is not the predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011;77(8):1054-1060.

3. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010;27(3):161-169.

4. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;84(2):102-113.

5. Grisin E, Mikalauskas S, Poskus T, HoTayTac V, Strupas K. Laparoscopicpyloroplasty for perforated peptic ulcer. Wid- eochirurgiai Inne Tech Maloinwazyjne. 2017;12(3):311-314.

6. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;84(2):102-113.

7. Подолужный В.И. Современные представления о генезе, методах диагностики и хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Фундаментальная и клиническая медицина. 2019;4(1):73-79 [ Podoluzhnyi VI. Current concepts of etiology, diagnosis, and surgical treatment of perforated duodenal ulcer. Fundamental and clinical medicin. 2019;4(1):73-79. (In Russ.).]

8. Bornman PC, Theodorou NA, Jeffery PC, Marks IN, Essel HP, Wright JP, Terblanche J. Simple closure of perforated duodenal ulcer: a prospective evaluation of a conservative management policy. Br J Surg. 1990;77(1):73-75.

9. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлёв Г.Ю. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2002;(4):48-51 [Afendulov SA, Smirnov AD, Zhuravlyov GYu. Rehabilitation of patients after the suturing of perforated gastroduodena ulcer. Surgery. 2002;(4):48-51. (In Russ.).]

10. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori infection and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment. Helicobacter. 2003;8(3):159-167.

11. Yang YJ, Bang CS, Shin SP, Park TY, Suk KT, Baik GH, , Kim DJ, et al. Clinical characteristics of peptic ulcer perforation in Korea. World J Gastroenterol. 2017;23(14):2566-2574.

12. Подолужный В.И., Иванов С.В., Греков Д.Н., Ооржак О.В. Прободная пилородуоденальная язва. Кемерово; 2014 [Po- doluzhnyy VI, Ivanov SV, Grekov DN, Oorzhak OV. Probod- naya piloroduodenal'naya yazva. Kemerovo; 2014. (In Russ.).]

13. Краснов О.А., Греков Д.Н., Подолужный В.И. Экспериментальное и клиническое обоснование применения 30% раствора этилового спирта для химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007;166(5):39-43 [Krasnov OA, Grekov DN, Podoluzhny VI, Pavlenko VV, Oorzhak OV. Experimental and clinical grounds for using 30% solution of ethyl alcohol for chemical denervation of the gastric acid-producing zone. Grekov's bulletin of surgery. 2007;166(5):39-43 (In Russ.).]

14. Budzynski P, P^dziwiatr M, Grzesiak-Kuik A, Natkaniec M, Major P, Matiok M, Stanek M, Wierdak M, Migaczewski M, Pisarska M, Budzynski A. Changing patterns in the surgical treatment of perforated duodenal ulcer -- single centre experience. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2015;10(3):430-436.

15. Rigopoulos A, Ramboiu S, Georgescu I. A critical Evaluation of Surgical Treatment of Perforated Ulcer. Curr Health Sci J. 2011;37(2):75-8.

16. Kamani F, Moghimi M, Marashi SA, Peyrovi H, Sheikhvatan M. Perforated peptic ulcer disease: mid-term outcome among Iranian population. Turk J Gastroenterol. 2010;21:125-128.

17. Grisin E, Mikalauskas S, Poskus T, Jotautas V, Strupas K. Laparoscopic pyloroplasty for perforated peptic ulcer. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2017;12(3):311-314.

18. Авакимян В.А., Карапиди Г.К., Авакимян С.В., Алуханян О.А., Дидигов М.Т., Бабенко Е.С. Сочетание перфорации и кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кубанский медицинский вестник, 2017;6:7-11 [Ava- kimyan VA, Karapidi GK, Avakimyan SV, Alukhanyan OA, Didi- gov MT. Combination of perforation and hemorrhage accompanying gastroduodenal ulcer. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2017;6:7- 11. (In Russ.).]

Сведенияоб авторах

1. Подолужный Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а).

2. Старцев АндрейБорисович, кандидатмедицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 ГАУЗ КО«Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» (650000, Россия, г. Кемерово, ул. Николая Островского, 22).

3. Радионов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а).

Authors

4. Prof. Valeriy I. Podoluzhnyi, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation).

5. Andrei B. Startsev, MD, PhD, Head of the Surgical Unit # 1, Podgorbunskiy Regional Clinical Emergency Hospital (22, Nikolaya Ostrovskogo Street,Kemerovo, 650000,Russian Federation).

6. Igor A. Radionov, MD, DSc, Professor, Department of Hospital Surgery, Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation).

Размещено на Allbest.ru