Особенности коморбидности множественной миеломы и хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, А.А. Григоренко

ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск

ГАУЗ АО Амурский областной онкологический диспансер г. Благовещенск

Резюме

Изучены особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у больных множественной миеломой (ММ). ХОБЛ находится на пятом месте в числе сопутствующих заболеваний при ММ (16,3%). У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, диагностировано значительное снижение параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции, что обусловлено как синдромом повышенной вязкости крови, так и нарушениями системы эндобронхиальной микрогемоциркуляции при бронхообструктивном процессе. Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов, обладающих выраженной гематологической токсичностью и включающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, может способствовать обострению воспалительного процесса в бронхах и развитию пневмонии. В то же время при адекватном лечении обострений ХОБЛ у больных ММ динамика основных клинических проявлений бронхообструктивного процесса не имеет достоверных различий по сравнению с группой больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза.

Ключевые слова: множественная миелома, хроническая обструктивная болезнь легких.

миелома вязкость кровь бронхообструктивный процесс

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом составляют ведущую группу хронических заболеваний. На их долю приходится более 30% всех форм патологии человека [13]. Современная концепция ХОБЛ, разработанная экспертами ВОЗ, учитывает тот факт, что тяжесть течения и прогноз заболевания во многом зависят от экстрапульмональных проявлений болезни [15]. Течение ХОБЛ, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от наличия сопутствующей патологии. В настоящее время хорошо изучено сочетание ХОБЛ с другими респираторными заболеваниями, туберкулезом,сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом [2, 3, 10, 13]. Достаточно изучены такие системные проявления ХОБЛ, как кахексия, остеопороз, метаболический синдром, вторичный эритроцитоз, анемия, дисфункция тромбоцитов и другие [9, 12, 13]. В то же время встречаются лишь упоминания о сочетании ХОБЛ с внелегочной онкопатологией, в частности, с гемобластозами. Множественная миелома (ММ) является злокачественным гемобластозом, заболеваемость которым постоянно растет [4, 7]. При этом пациенты ХОБЛ и ММ, как правило, принадлежат к одной и той же возрастной группе [5].

Целью данного исследования явилось изучение особенностей течения ХОБЛ, ассоциированной с ММ.

Материалы и методы

Среди 123 больных ММ, находившихся на лечении в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы (АОКБ) за последние 10 лет, ХОБЛ была диагностирована у 20 человек (16,3%). В этой группе 18 мужчин и 2 женщины, средний возраст - 59,0±2,5 лет.

Функция внешнего дыхания определялась с помощью аппарата Fukuda (Япония). Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах Shimadzu SDU 500 A и Aloka 650SSD (Япония). Определение КЩС и газового состава крови выполнялось при помощи автоматического газового анализатора AVL-995 Hb (Австрия).

Диагностическая фибробронхоскопия проводилась с использованием фибробронхоскопа Olympus (Япония). Для определения интенсивности воспаления слизистой оболочки трахеи и бронхов использовали критерии Lemoine в модификации Г.И. Лукомского и М.Г. Орлова, С.И. Овчаренко и соавт. Эндобронхиальная лазерная допплеровская флоуметрия проводилась на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва; регистрационное удостоверение Минздрава России № 29/03020703/555503 от 11.09.2003). После визуального осмотра бронхиального дерева световодный зонд прибора с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм вводили через биопсийный канал фибробронхоскопа и под контролем зрения устанавливали на слизистой оболочке на 1,5 см дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха. Производили запись допплерограмм в течение 3 минут при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.20.0 507WL). Оценивали показатели: ПМ - параметр микрогемоциркуляции; о - среднее квадратичное отклонение ПМ; Kv - коэффициент вариации; А - амплитуды колебаний, Аэ - в эндотелиальном, Ан - в нейрогенном, Ам - в миоген- ном, Ад - в дыхательном, Ас - в кардиальном диапазонах, рассчитываемых с помощью непрерывного вейвлет-преобразования. [11].

В контрольную группу включено 20 человек без гемобластоза и бронхолегочной патологии, обследованных аналогично, по полу и возрасту соответствующих больным основной группы. Во 2-ю контрольную группу включено 25 больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении АОКБ, по полу и возрасту соответствующих больным ММ и обследованных аналогично.

Результаты исследования

Среди всех сопутствующих заболеваний у пациентов с ММ ХОБЛ находится на 5 месте наряду с сахарным диабетом (СД), патологией ЛОР-органов и мочекаменной болезнью (МКБ) (табл. 1). Диагноз ХОБЛ всем 20 пациентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ММ. Продолжительность ХОБЛ - от 5 до 20 лет. У 4

больных ХОБЛ миелома была диагностирована в стадии IA, у одного - в стадии IIA, у 13 - в стадии IIIA и у 2 - в стадии ШБ (по классификации B. Dune и S. Salmon, 1975). У всех в анамнезе отмечалось длительное курение.

Средние показатели ФВД, регистрируемые методом спирографии, у больных ХОБЛ и ММ (ЖЕЛ - 53,9±3,0; ОФВ1 - 48,9±3,2; ИВТ - 50±4,5%Д, ПОСвыд - 34,8±4,0; МОС25 - 32,7±3,6; МОС50 - 30,8±2,6; МОС75

- 38,9±2,8 %Д) не имели достоверных различий с показателями 2-й контрольной группы (больные ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза).

В соответствии со спирометрической классификацией тяжести ХОБЛ [13, 15] в основной группе диагностировано 9 больных II (среднетяжелой), 7 больных III (тяжелой) и 4 больных IV (крайне тяжелой) стадий, что в процентном соотношении соответствовало больным 2-й контрольной группы (45, 35 и 20%).

Как в основной группе (ХОБЛ, ассоциированная с ММ), так и во 2-й контрольной группе (ХОБЛ без гемобластоза) преобладал смешанный фенотип ХОБЛ

- 16 и 20 человек соответственно, бронхитический фенотип зарегистрирован у 2 и 3 пациентов, эмфизематозный у 2 и 2 соответственно.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания, выявленные у больных ММ

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ у больных ММ были кашель, выделение мокроты (преимущественно слизисто-гнойного или гнойного характера), одышка, потливость, слабость, быстрая утомляемость. Кашель беспокоил пациентов в течение всех суток, но был более выражен по утрам, часто был

приступообразного характера. Мокрота была обильной или скудной, слизисто-гнойной или гнойной. Для всех 20 человек была характерна выраженная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц. Большинство пациентов отмечали усиление одышки при физической нагрузке. Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ приведены в таблице 2.

При этом учитывалось, что такие симптомы как одышка, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость могут быть проявлением ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие интоксикации и анемии (111 стадия). Тяжелая одышка развивается у больных с нефрогенным отеком легких, который отмечается в стадии 1МБ при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому ведущую роль в патогенезе вышеперечисленных симптомов у 13 больных ММ в стадии 111А и двух - в стадии ШБ отводили гемобластозу, поскольку именно прогрессированием ММ у них была обусловлена тяжесть состояния.

У больных ММ на ранних этапах опухолевой прогрессии (1А и МА стадии) отсутствует анемический синдром, не выражен остеодеструктивный процесс (не более 3 костных деструкций, выявленных рентгенологически), отсутствует синдром опухолевой интоксикации, не страдает функция почек. Поэтому у этих 5 пациентов одышку, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость объясняли только наличием ХОБЛ.

У больных ММ при достижении ремиссии или фазы стабильного плато клинико-лабораторные проявления гемобластоза отсутствовали или были минимальными, поэтому в данных ситуациях одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры тела расценивали только как проявление ХОБЛ.

У 15 пациентов с ХОБЛ заподозрить ММ позволили выраженный болевой синдром в костях грудной клетки, позвоночнике и тазовых костях, повышение общего белка крови, значительное ускорение СОЭ, в двух случаях - наличие почечной недостаточности. Проведение специальных исследований - стернальной пункции, исследования иммуноглобулинов и рентгенологического исследования скелета - позволило подтвердить этот диагноз.

Таблица 2. Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ

У 5 пациентов на ранних стадиях ММ гиперпроте- инемии, ХПН, болевого синдрома в костях не было. Анемию легкой степени и потерю в весе тоже длительное время объясняли наличием ХОБЛ. Заподозрить ММ у этих больных позволило наблюдение в динамике за показателем СОЭ. В определенный момент СОЭ достигла значений 50-70 мм/ч, что уже нельзя было объяснить только наличием бронхообструктивного процесса. Это стало основанием для исследования костного мозга.

Характерная эмфизематозная деформация грудной клетки в большинстве случаев являлась признаком ХОБЛ. Но у 8 больных миеломой в III стадии сформировалась выраженная деформация грудной клетки вследствие остеодеструктивного процесса.

Обострение ХОБЛ у больных ММ в большинстве случаев развивалось после проведения цитостатиче- ской терапии, на фоне гранулоцитопении. В 5 случаях у таких больных после проведения цитостатической терапии диагностировали нозокомиальную пневмонию с тяжелым и затяжным течением.

При обострении ХОБЛ у больных ММ оценивали тяжесть обоих заболеваний. В большинстве случаев ведущими на этот момент были симптомы бронхообструктивного процесса (за исключением больных с почечной недостаточностью). В подобных ситуациях вначале проводили лечение обострения ХОБЛ, и только после достижения ремиссии ХОБЛ назначали цито- статическую терапию.

Таблица 3. Характеристика ЛДФ-показателей в проксимальных отделах бронхов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ (М±m)

Примечание: Р1 - достоверность различий между показателями больных ХОБЛ и контрольной группы, Р2 - между показателями больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, и ХОБЛ без гемобластоза.

Диагностическая бронхоскопия была проведена 15 больным с ХОБЛ, протекающей на фоне ММ. У 4 человек был выявлен двусторонний диффузный эндобронхит I степени, у 6 - II степени и у 5 - III степени.

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 10 больным ХОБЛ, ассоциированной с ММ (вне ремиссии и фазы плато), и 10 больным из 2-й контрольной группы (ХОБЛ без гемобластоза) была выполнена эндоброн- хиальная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02. У всех больных диагностировали значительные нарушения микроциркуляторного кровотока. ПМ, характеризующий состояние перфузии тканей, в обеих группах больных ХОБЛ был значительно снижен по сравнению с основной группой контроля (здоровые). Значения о у всех пациентов ХОБЛ были ниже показателей контроля. ^ в обеих группах был значительно выше аналогичного в контроле. Достоверных различий приведенных показателей в обеих группах больных ХОБЛ выявлено не было (табл. 3).

При проведении амплитудно-частотного анализа допплерограмм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне у больных ХОБЛ обеих групп оказались ниже контрольных значений.

Амплитуды колебаний в Н-диапазоне, обусловленном симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериоловенулярных анастомозов, у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, были повышены. В группе пациентов с ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, наоборот, отмечали снижение амплитуд нейрогенных колебаний (табл. 3).

Амплитуда колебаний в М-диапазоне, характеризующем состояние мышечного тонуса прекапилляров, у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, по сравнению с контролем достоверно не изменялась. В группе больных ХОБЛ без гемобластоза амплитуды миоген- ных колебаний были снижены. Отмечены достоверные различия этого показателя (Р <0,01) между двумя группами больных ХОБЛ (табл. 3).

Амплитуды колебаний в С-диапазоне, характеризующие поступление крови в микроциркуляторное русло из артерий, были уменьшены по сравнению с контролем в обеих группах больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ этих групп амплитуды колебаний в дыхательном диапазоне, характеризующие отток крови из микроциркуляторного русла, не изменялись.

Исследован газовый состав крови у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ. Отмечено увеличение рСО2 (49,6±1,7 мм рт. ст.; Р<0,001), снижение рО2 (64,2±1,5 мм рт. ст.; Р<0,001) и рН (7,365±0,004; Р<0,001) капиллярной крови по сравнению с контролем. Показатели рО2 и рН основной группы были ниже аналогичных показателей во 2 контрольной группе (69,1±0,9; Р<0,05 и 7,38±0,006; Р<0,05 соответственно), что можно объяснить снижением их у больных ММ [5].

Показатель СрДЛА в группе больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, составил 32,4±4,2 мм рт. ст., у больных ХОБЛ без гемобластоза - 29±1,5 мм рт. ст. (Р>0,05). При этом в основной группе клинические проявления декомпенсированного легочного сердца имелись у 6 больных, во 2-й контрольной группе - у 7.

Лечение обострений ХОБЛ у больных ММ проводилось в соответствии с российскими и международластоза [8]. Амплитуды колебаний в Н- и М- диапазонах у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, были повышены по сравнению с группой больных ХОБЛ без гемобластоза. Этот факт следует объяснить наличием парапротеинемического гемобластоза. Возможно, это следствие снижения периферического сопротивления артериол и развития артериолярной вазодилатации в качестве компенсаторной реакции на нарушение тока крови при наличии гипервискозного синдрома. Снижение амплитуд колебаний в сердечном диапазоне указывает на снижение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло, что может быть обусловлено как гипервискозным синдромом [5, 6], так и изменением микроциркуляторного русла бронхов при ХОБЛ [8].

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, по сравнению с группой больных ХОБЛ без гемобластоза отмечается замедленное разрешение таких симптомов, как слабость, лейкоцитоз и нейтрофиллез. Однако слабость у больных ММ может быть проявлением синдрома опухолевой интоксикации. Лейкоцитоз и ней- трофилез в периферической крови также могут быть как проявлениями гемобластоза, так и следствием проведения курсов полихимиотерапии, включающих высокие дозы глюкокортикоидов. Динамика основных клинических проявлений ХОБЛ в этих двух группах не имеет достоверных различий. Это позволило сделать заключение о том, что при адекватном лечении обострения ХОБЛ у больных ММ достаточно быстро удается добиться улучшения течения бронхообструктивного процесса.

В то же время необходимо отметить, что эти два тяжелых заболевания взаимно отягощают друг друга. Наличие ХОБЛ значительно затрудняет проведение современных курсов терапии ММ, особенно включающих высокие дозы дексаметазона, поскольку после проведения таких протоколов высок риск обострений бронхообструктивного процесса. Наличие ХОБЛ затрудняет лечение опухоли, поскольку во избежание развития пневмонии необходимо сначала купировать обострение ХОБЛ.

Высокий риск развития обострения воспалительного процесса в бронхах и нозокомиальной пневмонии после проведения курсов полихимиотерапии диктует необходимость профилактической антибак ными стандартами [1, 13, 15]. Динамика клинических проявлений ХОБЛ в стадии обострения у больных ММ сопоставлялась с динамикой этих показателей у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (2-я контрольная группа). Так как при ММ в анализах крови отмечается значительное ускорение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений ХОБЛ не учитывали. У больных ХОБЛ и ММ, по сравнению со 2-й контрольной группой, значительно дольше сохранялись слабость, лейкоцитоз и нейтрофиллез (табл. 4).

Обсуждение полученных результатов

В данном исследовании у больных ММ в 16,3% случаев отмечалось сопутствующее заболевание - ХОБЛ. По частоте сопутствующих заболеваний при ММ ХОБЛ находится на пятом месте, разделяя его с СД, МКБ и патологией ЛОР-органов. Во всех случаях ХОБЛ была диагностирована намного раньше, чем ММ.

Основными клиническими проявлениями обострения ХОБЛ у больных ММ в III стадии следует считать кашель с выделением мокроты и аускультативные данные. Одышка, слабость, потливость, повышение температуры тела, повышенная утомляемость могут быть проявлением гемобластоза на поздних этапах опухолевой прогрессии. На начальных этапах опухолевой прогрессии при ММ такие симптомы как одышка, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость являются только симптомами ХОБЛ.

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, и ХОБЛ без гемобластоза изменения показателей внешнего дыхания, регистрируемые при помощи спирографии, зависят только от степени тяжести бронхообструктивного процесса.

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, имеют место значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Снижение показателя ПМ обусловлено как изменениями системы эндобронхиаль- ной микрогемоциркуляции при ХОБЛ [8], так и наличием гипервискозного синдрома и белковых стазов в сосудах микроциркуляторного русла [5, 6]. Снижение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне можно объяснить как исходным снижением колебаний в данном диапазоне у больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии [5, 6], так и их уменьшением у больных ХОБЛ без сопутствующего гемоб-

териальной терапии при проведении подобных протоколов у больных ММ, ассоциированной с ХОБЛ. Необходимо назначение антибактериальной терапии у больных ММ, ассоциированной с ХОБЛ, при развитии агранулоцитоза.

Выводы

1. У больных ММ в 16,3% встречается сопутствующее заболевание - ХОБЛ. По частоте сопутствующих заболеваний при ММ ХОБЛ находится на пятом месте.

2. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, диагностировано значительное снижение параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции, что обусловлено как синдромом повышенной вязкости крови, так и нарушениями микрогемоциркуляторного русла бронхов при ХОБЛ.

3. Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов, обладающих выраженной гематологической токсичностью и включающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, может способствовать обострению бронхообструктивного процесса и развитию пневмонии.

4. В то же время при адекватном лечении обострений ХОБЛ у больных ММ динамика основных клинических проявлений бронхообструктивного процесса не имеет достоверных различий по сравнению с группой больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, отмечается замедленное разрешение только общих клинических и лабораторных симптомов, таких как слабость, лейкоцитоз и нейтрофилез.

Таблица 4. Динамика клинических и лабораторных проявлений ХОБЛ у больных основной и 2-й контрольной групп (М±m)

References

1.Avdeev S.N. Antibacterial therapy for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonology. 2010. No. 2. S. 96. 106.

2.Avdeev S.N., Baymakanova G.E., Zubairova P.A., Chuchalin A.G. Nosocomial pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonology. 2010. No. 4. C 58 - 65.

3.Vakhrushev Ya.M., Shaverskaya E.Sh. Clinical and pathogenetic assessment of the combined course of chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease. Pulmonology. 2012. No. 4. C 85 - 88.

4.Wojciechowski VV, Landyshev Yu.S., Yesenin VV et al. Analysis of the results of treatment of patients with multiple myeloma. Far Eastern Medical Journal. 2007. No. 1. S. 47 - 50.

5.Wojciechowski VV, Gruzdova AV, Filatova EA et al. Analysis of infectious complications of hemoblastoses in the Amur Region. Bulletin of physiology and respiratory pathology. 2012. Issue 46. S. 64 - 68.

6.Wojciechowski VV, Zabolotskikh TV, Grigorenko AA, Filatova EA Bronchopulmonary complications of chronic leukemia. Blagoveshchensk. Publishing house DalGAU. 2019.556 s.

7.Danilenko S. A., Landyshev Yu.S. Microhemocirculatory disorders in the mucous membrane of the bronchi in COPD. Hemorheology and microcirculation. 2010. No. 1. - S. 87-127.

8.Butler L.I. Anemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: comorbidity or systemic manifestation? Pulmonology. 2012. No. 2. S. 5 - 11.

9.Kolosov V.P., Pavlenko V.I. Prediction of the frequency of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease combined with coronary heart disease. Bulletin of physiology and respiratory pathology. 2012. issue 45 . S. 35 - 37.

10.Pat. 2281684 Russian Federation. A method for the diagnosis of microcirculatory disorders in the mucous membrane of the bronchi in patients with bronchial asthma. Landyshev Yu.S., Krasavina NP, Kravets ES, Tkacheva SI, Kalenbet LI, Kim Geun En; Applicant and patent holder Amur State Medical Academy. - No. 2005117772/14; declared 08.06.06.2005. publ. 20. 08. 2006, Bull. No. 23 (II h) S. 4.

11.Pavlenko V.I., Kolosov V.P., Naryshkina S.V. Features of the comorbid course, prognosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease. Blagoveshchensk. 2014. 258 p.

12.Filatova EA, Wojciechowski VV, Esenina TV, Mishkurova K.M., Fedorova N.A. Clinical and diagnostic features of chronic obstructive pulmonary disease associated with idiopathic myelofibrosis. Amur Medical Journal. 2019.No 1 (25). S. 31-36.

13.Chuchalin A.G. Chronic obstructive pulmonary disease.

M.publishing house «ATMOSPHERE», 2008. - 567 p.

14.Durie B. G. M., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment and survival . Cancer. 1975 . Vol. 36, N 3. P. 842-854.

15.Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonaru Disease. Global Inicianive for Chronic Obstructive Pulmonaru Disease (GOLD) 2011 www.goldcops.org.

Размещено на Allbest.ru