Диагностика и лечение серонегативных спондилоартритов

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Алтайский государственный медиинский университет»

(ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России)

ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии

РЕФЕРАТ

на тему: «Диагностика и лечение серонегативных спондилоартритов»

Выполнил: студент 6 курса 622 группы

Тюркина Е.В.

г.Барнаул 2021г



Содержание

1. Серонегативные спондилоартриты

2. Реактивные артриты

2.1 Диагностические критерии РеА

2.2 Лабораторные исследования

2.3 Инструментальная диагностика

3. Лечение

4.Псориатический артрит

4.1 Диагностические критерии ПсА

4.2 Лабораторная диагностика

4.3 Инструментальная диагностика

5. Лечение

6. Болезнь Бехтерева

7.Болезнь Райтера

8.Литература

рентген ревматизм воспалительное заболевание спондилоартрит



1.СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ

Определение. Группа хронических воспалительных ревматических заболеваний, характеризующихся общностью клинико-рентгенологической картины с вовлечением в патологический процесс осевого скелета и отсутствием в сыворотке крови у больных ревматоидного фактора.

Классификация (Berlin, 2002)

1. Идиопатический ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

2. Реактивный артрит (урогенитальные артриты при уреаплазмозе, хламидиозе, в том числе болезнь Рейтера)

3. Энтеропатические артриты (кишечная инфекция в предшествующий месяц: иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез)

4. Псориатический артрит

5. Артриты, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника

6. Недифференцированный артрит

Общие признаки:

· сакроилеит (преходящие боли в области ягодиц, крестца) и спондилит;

· асимметричный моно- или олигоартрит нижних конечностей;

· энтезопатии осевого и периферического скелета;

· инфекция мочеполовой системы или кишечника;

· воспалительные заболевания глаз (передний увеит, кератит, язвы роговицы, конъюнктивит);

· поражение кожи, слизистых оболочек, ногтей (псориаз, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, ониходистрофия, язвочки в полости рта);

· поражение внутренних органов (фиброзирующий процесс в легких, аорте, створках аортальных клапанов, межжелудочковой перегородке с формированием аортальной недостаточности, нарушений проводимости сердца - АВ-блокада, амилоидоз почек);

· отсутствие ревматоидного фактора;

· генетическая предрасположенность, носительство HLA-B27 антигена (встречается не всегда).

· возраст начала заболевания чаще моложе 40 лет, длительность более 3 месяцев.

Клиническая картина

· Сакроилеит, спондилит - боли в ягодичной области, поясничном отделе позвоночника воспалительного характера. Болевой синдром уменьшается после физических упражнений и к концу дня, усиливается в покое, ночью и утром, после пробуждения. Возможна утренняя скованность более 30 минут.

· Энтезит - воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий или капсулы сустава к кости: ахиллово сухожилие, подошвенный апоневроз к пяточной кости, надколенник к большеберцовой кости, головки плюсневых костей, гребни подвздошных костей, длинные связки позвоночника, костохондральные сочленения. Определяются отечность окружающих тканей и пальпаторная болезненность в области вовлеченного энтезиса. Наиболее частый исход энтезопатии - оссификация энтезиса с развитием энтезофитов.

Энтезит - патогенетически главное, первичное поражение при спондилоартропатиях, а синовит - основное поражение при ревматоидном артрите.

Объективные симптомы:

- Симптом Кушелевского I - болезненность в области крестцовоподвздошных суставов при разведении и надавливании на гребни подвздошных костей в положении на спине

- Симптом Кушелевского II - болезненность в области пораженного крестцово-подвздошного сустава при резком надавливании на гребни подвздошных костей в положении на боку

- Симптом Кушелевского III - болезненность в пораженном крестцовоподвздошном суставе при одновременном надавливании бедро на (голень надо свесить с кушетки) и отведении гребня подвздошной кости с другой стороны в положении на спине.

- Стимптом Форестье - отсутствие одновременного прикосновения пяток, лопаток и затылка в положении стоя у стены (при болезни Бехтерева)

-Пробы Шобера, Томайера, Отто (сгибание в поясничном отделе позвоночника)

- Симптомы энтезитов: болезненность в месте прикрепления сухожилий к пяточной кости, надколеннику, в области I и VII грудино-реберных сочленений, гребнях подвздошных костей, остистый отросток V поясничного позвонка.

Критерии диагноза серонегативных спондилоартропатий (Amor В., 1995)

Клинические или анамнестические признаки:

· Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице - 1 балл.

· Олигоартрит асимметричный - 2 балла.

· Периодические боли в ягодицах - 1-2 балла.

· Сосискообразные пальцы на кистях и стопах - 2 балла.

· Талалгии (боль в пятке) или другие энтезопатии - 2 балла.

· Ирит - 2 балла.

· Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1 мес. до дебюта артрита - 1 балл.

· Диарея менее чем за 1 мес. до дебюта артрита - 1 балл.

· Наличие или предшествующие псориаз, баланит, хронический энтероколит - 2 балла.

Рентгенологические признаки:

· Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) - 3 балла.

Генетические особенности:

· Наличие НLA-В27 и/или наличие у родственников в анамнезе спондилоартрита, реактивного артрита, псориаза, увеита, хронического энтероколита - 2 балла.

Чувствительность к лечению:

· Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве - 1 балл.

Заболевание считают достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.

План обследования при серонегативных спондилоартритах:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (протеинограмма, СРБ, фибриноген, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин)

3. Общий анализ мочи

4. Маркеры гепатитов В, С, ВИЧ 5. HLA-В27

6. Иммунологическая панель: отрицательные РФ, АЦЦП, АНФ

7. Посев кала, соскоба эпителия из уретры

8. РНГА, ПЦР к инфекционным агентам

9. Исследование синовиальной жидкости (для дифференциального диагноза с подагрой) 10.УЗИ суставов (выявление энтезитов)

11. МРТ суставов

12. Рентгенограмма суставов

-сакроилеит (расширение или сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, эрозирование суставных поверхностей илеосакральных суставов, частичный или полный анкилоз);

-передний спондилит (эрозирование передних углов позвонков и их «квадратизация»);

-деструкция межпозвонковых дисков и их оссификация; -неровность суставных поверхностей, остеосклероз, анкилоз реберно-позвоночных и межпозвоночных суставов;

-единичный и множественный синдесмофитоз;

-эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточных костей и костей таза;

-сужение суставных щелей, асимметричные эрозии преимущественно суставов нижних конечностей. Наличие в области зон воспаления и деструкции зон остеосклероза, а не остеопороза (как при РА), костной пролиферации по типу краевых разрастаний, периостита - отличительные черты.

13.Консультация уролога, дерматолога, окулиста

14.Определение активности по опроснику BASDAY (bath ankylosing spondylitis disease activity index)

Лечение

Чувствительность к лечению:

? Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве - 1 балл.

Заболевание считают достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.

Лечение серонегативных спондилоартритов

1. Симптом-модифицирующие препараты: -НПВС±Глюкокортикоиды (чаще внутрисуставное введение)

2. Болезнь-модифицирующие препараты:

-Цитостатики (метотрексат 10-15 мг/нед., лефлуномид, циклоспорин)

-Сульфасалазин 2-3 г/сут. (при затяжном и хроническом течении периферических артритов)

-Генно-инженерная биологическая терапия: ингибиторы ФНО-альфа - инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб; моноклональные антитела к интерлейкинам - устекинумаб

3. По показаниям - лечение острой урогенитальной инфекции, в том числе полового партнера (макролиды, фторхинолоны)

4. ЛФК, ФТЛ



2.Реактивные артриты

Реактивные артриты (РеА) -- воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 4-6 мес) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

По этиологии -- выделяют две основных формы РеА:

* постэнтероколитическая - этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит Yersiniaenterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonellaenteritidis, S. Typhimurium, Campylobacterjejuni, Shigellaflexnery.

* урогенитальная - этиологическим фактором в развитии данной формы РеА служит Chlamidiatrachomatis. Обсуждаются артритогенные свойства некоторых штаммов Chlamidiapneumoniae и Chlamidiapsittaci. Этиологическая роль Neisseriagonorrhoeae, Ureaplasmaurealiticum и Mycoplasmahominls в развитии РеА не доказана. Хламидийная инфекция является одной из наиболее распространенных. В Европе ее обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных РеА. Заболеваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гонореей. Отмечена четкая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнеров, применение оральных контрацептивов.

2.1 Диагностические критерии РеА

Общепринятых критериев диагностики РеА не существует. Разработан проект российских критериев, основу которых составляют следующие положения:

· РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

· Для диагностики РеА решающее значение имеет временная связь с острой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определ?нными микроорганизмами.

Диагноз РеА должен подтверждаться лабораторными данными о перенес?нной «триггерной» инфекции.

«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суставов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;

энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«МАЛЫЕ» КРИТЕРИИ:

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonellaenteritidis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определ?нного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия.

Классификационные критерии спондилоартритов:

Воспалительная боль в позвоночнике.

Синовит.

Семейный анамнез.

Псориаз.

Воспалительные заболевания кишечника.

Альтернирующая боль в ягодицах.

Энтезопатии. Острая диарея.

Уретрит (цервицит).

Сакроилиит.

Диагноз может быть заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков.

Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.

Жалобы и анамнез: Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть ст?ртые и бессимптомные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, иногда похудание.

Физикальное обследование:

Поражение суставов

· Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенес?нной острой кишечной или урогенитальной инфекции.

· Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспал?нных суставов редко превышает шесть.

· Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

· Поражение энтезисов(места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

· Наиболее частая локализация энтезитов -- область пяток.

· Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, от?чности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит). Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

· Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.

· Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита. Кератодермия(keratodermableппоrrhagica) -- безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей(чаще на пальцах стоп): ж?лтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

· Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

· В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

· Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

2.2. Лабораторные исследования (клиническое значение)

*Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также концентрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

*Общий анализ мочи: небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении тр?хстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

*HLA-B27 обнаруживается примерно у 60--80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяж?лое течение и склонность к хронизации заболевания.

*Марк?ры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяж?лое течение РеА.

*Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

*выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток); положительные результаты - при использовании иммунологических методов (определение антител (АТ) к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фраг-ментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная ре-акция);, для повышения достоверности результатов этих исследований - одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ (АГ) и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

2.3 Инструментальные исследования

*Рентгенологические изменения (кроме признаков от?ка мягких тканей вокруг воспал?нных суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

*В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз( непостоянный признак) пораж?нных суставов, изменения в области пораж?нных энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

*При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп).

* Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспал?нных энтезисов) и периостита.

Показания к консультации специалистов:

*Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков урогенитальной инфекции.

*Окулист: развитие увеита.

Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и постинфекционными артритами, другими заболеваниями из группы серонегативныхспондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, не- специфический язвенный колит, болезнь Уиппла), а также недифференцированный спондилоартрит и другие более редко встречающиеся заболевания.



3.Лечение

Цели лечения: устранение триггерной инфекции,излечение или достижение стойкой ремиссии РеА.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: При затяжном илихроническом течении РеА избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и при?ма алкоголя); сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи; обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.); лечебная физкультура (1-2 раза в неделю); физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РеА); санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии).

Медикаментозное лечение:

Антимикробная терапия: Лечение триггерной инфекции антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (около 4 недель). При выявлении хламидийной инфекции у больного РеА, необходимо обследование и лечение полового партн?ра в течение 2 недель антибактериальными препаратами под микробиологическим контролем. Антибактериальную терапию хламидийного артрита проводят макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами в оптимальных суточных дозах: азитромицин 0,5 -1,0 г, рокситромицин 0,3 г, кларитромицин 0,5 г. (макролиды);доксициклин 0,3 г. (тетрациклины); ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г., ломефлоксацин 0,8 г., пефлоксацин 0,8 г. (фторхинолоны).

Нестероидные противовоспалительные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляется в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: диклофенак 25 мг. 75 - 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 - 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг. 50 -200 мг/сут в 2- 4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100 - 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 - 1200 мг/сут в 3 - 4 приема;ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 - 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 -15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 - 240 мг/сут в 1-2 приема.

Глюкокортикоиды: Локальная терапия ГК (бетаметазон): внутрисуставное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед., введение в область воспал?нных энтезисов. В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК (преднизолон 5 мг, метилпреднизолон) для при?ма внутрь не более 10 мг/сут. При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (дексаметазонкапли глазные 0,1%, мазь глазная) (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин 500 мг применяется в дозе (2 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес. и более): снижает признаки воспаления периферических суставов; не влияет на прогрессирование артрита.

Метотрексат 2,5 мг, азатиоприн, применяют по тем же показаниям, как и сульфасалазин. В случае при резистентных к терапии вариантах РеА используют генноинженерную биологическую терапию: ингибиторы ФНО- инфликсимаб из расчета 5 мг/кг веса. Биологические агенты способствуют разрешению не только артрита периферических суставов и спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого переднего увеита. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Противопоказания: тяж?лые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкул?зная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.), злокачественные новообразования; беременность и лактация. Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РеА; внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии -- 2 ч., через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.; повторное назначение инфликсимаба через 2--4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа. Основные побочные эффекты: постинфузионные реакции, инфекции (в том числе туберкулез и оппортунические).

Профилактические мероприятия: Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью презерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами. В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партн?ров.

Индикаторы эффективности лечения: снижение активности воспалительного процесса, прогрессирования рентгенологических изменений.



4. Псориатический артрит

Псориатический артрит

Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА :

1.Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп

2.Асиммитричный моно/олигоартрит

3.Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

4.Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

5.Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Факторы риска:

ПсА развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спондилоартритов.

-У 30% больных с кожной формой псориаза, поражением ногтевых пластинок (точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз), связь обострения суставного синдрома с усилением кожных проявлений.

-Псориаз у близких родственников

-Спондилит (воспалительная боль, утренняя скованность и ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах во фронтальной и саггитальной плоскостях)

- Двусторонний сакроилеит

- Артрит дистальных межфаланговых суставов, 3 суставов одного пальца («сосискообразный палец» - дактилит)

4.1 Диагностические критерии ПсА

В настоящее время единых диагностических критериев ПсА нет. Показана высокая диагностическая ценность классификации CASPAR:

Критерии псориатического артрита CASPAR,2006 г.

1. Псориаз:

псориаз в момент осмотра

псориаз в анамнезе

семейный анамнез псориаза

2. Псориатическая дистрофия ногтей:

Точечные вдавления

Онихолизис

гиперкератоз

3.Отрицательный РФ (кроме латекс теста)

4.Дактилит:

Припухлость всего пальца в момент осмотра

Дактилит в анамнезе

5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

Жалобы и анамнез:

необходимо установить, что предшествовало заболеванию, что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями серонегативныхспондилоартропатий.

Физикальное обследование.

Основные клинические проявления ПсА: псориатическое поражение кожи ограниченного или распростран?нного характера, иногда по типу эритродермии, на волосистой части головы, области локтевых и коленных суставов, области пупка, подмышечных областях, межягодичной складке; поражение ногтей (наперстковый псориаз, онихолизис, подногтевые геморрагии, подногтевой гиперкератоз); периферический артрит с характерными проявлениями по типу дактилита, осевого артита и артрита дистальных межфаланговых суставов кистей; поражение позвоночника (спондилит); поражение крестцово-подвздошных сочленений; энтезит.



4.2 Лабораторные исследования (клиническое значение)

Специфических лабораторных тестов для ПсА нет. Общий анализ крови- специфические изменения отсутствуют, может быть увеличение СОЭ и СРБ;

синовиальная жидкость - неспецифические изменения как при других артритах (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов);

ревматоидный фактор обычно отсутствует, но у 12% больных ПсА может быть положительным.

4.3 Инструментальные исследования

Рентгенография кистей, стоп, таза и позвоночника.

Рентгенологические изменения характерные для ПсА: остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеиит; паравертебральныеоссификаты, синдесмофиты. Компьютерная томография, магниторезонансная томография - для ранней диагностики спондилита.

Показания к консультации специалистов. Дерматолог осуществляет диагностику и лечение псориаза. При наличии кардиальной симптоматики, признаков сахарного диабета консультация кардиолога, эндокринолога. При развитии деструкции суставов - консультация травматолога-ортопеда.

Дифференциальный диагноз: проводится с ревматоидным артритом, остеоартрозом, инфекционными и постинфекционными артритами, другими заболеваниями из группы серонегативныхспондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Уиппла), реактивный артрит, а также недифференцированный спондилоартрит (таб3).

Перечень основных диагностических мероприятий до плановой госпитализации: ОАК. ОАМ. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, ревмофактор, реакция Райта, Хедельсона). Микрореакция. ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации* ИФА на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С. Флюорография. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов. Консультации: дерматолога. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ЭХО-КГ. УЗИ ОБП, почек. Рентгенография вовлеченных суставов. Консультация кардиолога, эндокринолога, травматолога-ортопеда.



5.Лечение

Цели лечения: достижение ремиссии, увеличение продолжительности и качества жизни, уменьшение воспаления в суставах, позвоночнике, энтезисах, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.); фрукты, овощи; лечебная физкультура; физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия, криотерапия, иглорефлексотерапия), санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн..

Медикаментозное лечение:

Нестероидные противовоспалительные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляется в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: диклофенак 75 - 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 - 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50 -200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг);кетопрофен 100 - 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 - 1200 мг/сут в 3 - 4 приема.Ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 - 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 -15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 - 240 мг/сут в 1-2 приема.

Глюкокортикоиды: Бетаметазон сусп. р-р д/ин 1мл. Локальная терапия ГК: внутрисуставное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед. при моноолигоартрикулярной форме ПсА , введение в крестцово-подвздошные сочленения при сакроилеиите.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП):

Сульфасалазин применяется в дозе (2 г/сут) снижает признаки воспаления суставов, но не тормозит развитие деструкции суставов.

Метотрексат применяется в дозе 15-20 мг/нед.МТ - препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита, лабораторную активность, выраженность псориаза, но не задерживает рентгенологическое прогрессирование как в режиме монотерапии, так и в составе комбинированной терапии Метотрексат + Циклоспорин А. Эффективность метотрексата повышается при увеличении дозы до 20-25мг/неделю, парентеральном введении (подкожно или внутримышечно, что увеличивает его биодоступность) и в комбинации с ГИБП.

Лефлуномид - обычно используется в дозе 20 мг в сутки с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сутки в течение 3-х дней. Токсический профиль ЛФ - низкий. Часто - гепатотоксичность (повышение АлТ и/или АсТ), повышение артериального давления. Реже - диарея, тошнота, нейтропения, агранулоцитоз.

Циклоспорин назначается в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки при явлениях артрита и псориаза Ингибиторы фактора некроза опухоли-а - инфликсимаб, голимумаб.

Показания к применению:

¦ отсутствие эффекта от терапии БПВП, в комбинации или раздельно, в адекватных терапевтических дозах;

¦постоянная высокая активность заболевания;

¦ острый дактилит;

¦ генерализованная энтезопатия;

¦псориатический спондилит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Инфликсимаб вводится в дозе 3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии по стандартной схеме.

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца

Показано, что голимумаб снижает частоту прогрессирования патологии периферических суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии у пациентов с подтипами заболевания с симметричным вовлечением множества суставов, а также улучшает функциональное состояние суставов

Перечень дополнительных медикаментов:

· Гастропротекторы (фамотидин 20 и 40 мг, омепразол 20 мг, капс);

· Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл);

· Сосудистая терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл)

· Аллопуринол табл. 100мг; 300мг

· Лозартан табл. 50 мг

Хирургическое лечение- необходимы в случае деструктивного поражения крупных опорных суставов (коленные, тазобедренные) с выраженными функциональными нарушениями- эндопротезирование.

Профилактические мероприятия: Специфической профилактики ПсА нет.

Дальнейшее ведение.

Наблюдение ревматолога, дерматолога по месту жительства, своевременно лечить обострения артрита, оценивать необходимость применения биологической терапии.

Индикаторы эффективности лечения:

снижение активности воспалительного процесса, прогрессирования рентгенологических изменений.



6. Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) - хроническое системное заболевание, характеризирующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово - подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

Клинические формы:

1).Центральная форма - поражение только позвоночника, «поза просителя».

2)Ризомелическая форма - поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных)

3)Периферическая форма - поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.)

4)Скандинавская форма - поражение мелких суставов кистей и позвоночника.

5)Висцеральная форма - с пораженим внутренних органов: глаз (увеит), аорты (аортит, аортальная недостаточность), почек (вторичный амилоидоз)

Клинические стадии:

I - дорентгенологическая (сакроилеит выявляется только по данным МРТ)

II - развернутая

III - поздняя (появление синдесмофитов)

Рентгенологические стадии:

I. Нечеткость контуров сочленения. Субхондральный склероз. Расширение суставных щелей.

II. Выраженный субхондральный склероз. Сужение суставных щелей. Эрозии.

III. Частичный анкилоз

IV. Полный анкилоз

Модифицированные Нью-Йоркские критерии, 1984 г.

1.Боли и скованность в нижней части спины не менее 3 мес.

2.Ограническния движений в поясничном отделе позвоночника

3.Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (определяется на уровне 4 межреберья)

4.Ренгенологические признаки: двусторонний сакроилеит 2-4 стадии или односторонний 3-4 стадии.

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия - диагноз считают достоверным.



7. Болезнь Рейтера

Болезнь Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром)

-Чаще у молодых мужчин

-После перенесенной урогенитальной инфекции (хламидиоз) в течение 1 месяца, до 6-8 недель

-Течение чаще всего доброкачественное, выздоровление в течение 4-6 месяцев

-Общевоспалительный синдром: лихорадка, слабость, похудание

-Поражение суставов: ассиметричный артрит суставов нижних конечностей (голеностопные, коленный, часто большие пальцы стоп)

-Поражение энтезисов: таллалгии, дактилит

-Поражение слизистых оболочек: коньюктивит, баланит, цервицит, эрозии в полости рта) -Кератодермия: очаговый гиперкератоз чаще в области подошв и ладоней

-Поражение ногтей (чаще пальцев стоп): желтое окрашивание, онихолизис

-Редко - аортит, миокардит, гломерулонефрит, серозит, полиневрит, паховая лимфаденопатия



Список литературы

1. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.

2.Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с псориатическим артритом москва 2015г

3. Спондилоартриты: современные подходы к диагностике и лечению. Учебное пособие для врачей. /С.А. Лапшина, Л.И. Мясоутова, Д.И. Абдулганиева, М.С. Протопопов, Е.Н. Белоусова, А.А. Нигматьянова - Казань: КГМУ: 2015. - с.58

4. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ (РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ, ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ) Утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года

Размещено на Allbest.ru

...