Структура умерших пациентов противотуберкулезного диспансера

В течение последних лет отмечается снижение заболеваемости туберкулезом, не только в отдельных регионах [1], но и в России в целом [2, 3]. Однако одна эпидемия сменила другую, на смену туберкулезу пришла эпидемия ВИЧ-инфекции, которая наблюдается во многих регионах страны [4, 5]. На территории Омской области отмечается ежегодный рост и увеличение кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных больных [6, 7], что, несомненно, сказывается на структуре умерших пациентов [8]. Отмечается увеличение доли ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом [9, 10], в группе которых более чем в 35 % случаев регистрируются генерализованный туберкулез с поражением центральной нервной системы [11, 12]. Многими авторами отмечено значение отсутствия приема антиретровирусной терапии в высокой заболеваемости туберкулезом у пациентов с «ВИЧ-стату- сом» [13].

У пациентов с ВИЧ-инфекцией гораздо чаще встречается множественная лекарственная устойчивость, в сравнении с ВИЧ-негативными больными [14, 15, 16], что в некоторых случаях является неблагоприятным прогнозом [17, 18, 19, 20]. Среди им- мунокомпрометированных пациентов внелегочная локализация специфического процесса предшествует легочному поражению [18, 21]. Иногда может наблюдаться изолированный туберкулез центральной нервной системы [22], но гораздо опаснее для пациента является генерализация специфического воспаления [23]. Сочетание генерализации туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний чаще заканчивается летально [17, 23], что требует усовершенствования ранних методов диагностики специфической нозологии.

Цель: проанализировать структуру умерших пациентов Казенного учреждения здравоохранения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (КУЗОО КПТД № 4) в сравнении с различными временными периодами с 2012 по 2015 год.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили данные аналитической базы КУЗОО КПТД № 4 за период с 2012 по 2015 год. В работе приведены отчетные данные только по случаям летальных исходов, которые собираются по формальным разделам в начале следующего за отчетным годом. Как правило, эти материалы формируются из локальных отчетов подразделений без анализа или аудита амбулаторных карт. В этой связи они характеризуют лишь общие закономерности в сравнении по годам, не отражая ряд важных деталей. Всего было проанализировано 591 случай летального исхода.

Выполненная работа не ущемляла прав, не подвергала опасности обследованных пациентов. Полученные данные обработаны с помощью программного средства MICROSOFT EXCEL и Statistica 6. Были применены методы описательной статистики с вычислением непараметрического критерия - ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (Н) для количественных показателей, для качественных рассчитывался критерий у2. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000..., результаты считались значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В КУЗОО КПТД № 4 в период с 2012 по 2015 гг. умер 591 пациент. Наименьшее количество летальных случаев было зарегистрировано в 2012 г. - всего 121. В дальнейшем наблюдалось ежегодное увеличение летальных исходов. Так, в 2013 г. было зарегистрировано 131 смертельный исход лечения в стационаре, в 2014 - 155, в 2015 - 184 случая. Таким образом, в 2015 г. по сравнению с 2012 г. количество летальных исходов увеличилось на 52,0 %.

В 2012 г. доля женщин среди умерших составила 16,5 % (20), в 2013 г. - 21,4 % (28). В 2014 г. количество женщин несколько снизилось до 12,9 % (20), а в 2015 г. вновь увеличилось 20,1 % (37) (у2=3,486; р=0,21).

В 2012 г. умерших больных в возрасте от 20 до 50 лет было 77 (63,6 %), в 2013 г. - 84 (64,1 %), в 2014 г. - 105 (67,7 %), в 2015 г. - 130 (70,7 %) (у2=2,188; р=0,53) (рис).

Был проанализирован процент наличия бактерио- выделения и распада в легочной ткани у умерших больных в исследуемой группе. Так, в 2012 г. пациентов с деструкцией в легочной ткани было 97 (80,2 %), в 2013 г - 102 (77,9 %), в 2014 г - 115 (74,2 %), в 2015 г - 113 (61,4 %) у2=16,88; р<0,001). Уменьшение количества деструктивных процессов, в соответствии с литературными данными, может быть объяснено увеличением количества случаев атипично протекающего туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [8, 10].

Доля бактериовыделителей среди умерших в 2012 г. составила 77,7 % (94), в 2013 г - 77,9 % (102), в 2014 г - 86,5 % (134), в 2015 - 75,5 % (139) (у2=6,769; р=0,08). Таким образом, в течение четырех лет среди умерших отмечается некоторое снижение доли бактериовыделителей и значимое уменьшение пациентов с распадом легочной ткани, что является косвенным признаком наличия иной причины смерти кроме туберкулеза.

В Омской области отмечается неуклонный рост пациентов с ВИЧ-инфекцией, что, несомненно, отразилось на структуре умерших в специализированном учреждении. Так, в 2012 г. от прогрессирования ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний, в связи с развитием специфического воспаления, умерло 23 (19,0 %) пациента, в 2013 г. - уже 35 (26,7 %) больных. В 2014 г. - от сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза летальный исход в противотуберкулезном диспансере был зарегистрирован у 60 (38,7 %) больных. В 2015 г. умерших пациентов с ко-инфек- цией было более половины - 52,7 % (97) (у2=57,614; р<0,001).

Рисунок 1 - Возраст больных, умерших в противотуберкулезном диспансере в период с 2012 по 2015 гг. Figure. Age of patients who died in TB dispensary in the period from 2012 to 2015.

диспансер противотуберкулезный умерший омский

Туберкулез как основная причина смерти был зарегистрирован в 2012 г. у 67,8 % (82) пациентов, в 2013 г. и в 2014 г. - у 57,3 % (75 и 81, соответственно) больных. В 2015 г. от прогрессирования туберкулеза летальный исход был выявлен у 36,4 % (67) больных (^2=7,015; р=0,071). Внелегочный туберкулез явился причиной смерти в 2012 г. у 12 (9,9 %) больных, в г. - у 14 (10,7 %), в 2014 г - у 26 (16,8 %), в 2015 г. - у 51 (27,7 %) пациента противотуберкулезного диспансера (^2=22,424; р<0,001). Туберкулез центральной нервной системы среди умерших пациентов в исследуемой группе постепенно увеличивался с 8,3 % (10) в 2012 г. и 9,9 % (13) в 2013 г. до 14,8 % (23) и 21,7 % (40) в г. и в 2015 г., соответственно (^2=13,734; р=0,003).

При сочетании легочного и внелегочного туберкулеза у пациентов регистрировался генерализованный туберкулез, доля которого увеличивалась с 7,4 % (9) в 2012 г. и 10,7 % (14) в 2013 г. до 12,3 % (19) в 2014 г. и 21,2 % (39) в 2015 г. (х2=14,007; р=0,002).

Иногда, причиной смерти служили другие заболевания: острый инфаркт миокарда, цирроз печени, алкогольная болезнь печени, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные заболевания различных локализаций (рак легких, рак пищевода, рак мочевого пузыря, рак желудка и т.д.). В 2012 г. иных причин летального исхода было зарегистрировано 16 (13,2 %), из которых в 8 (6,6 %) случаях были злокачественные новообразования. В 2013 г. в % случаев причиной смерти были различные терапевтические заболевания, в 2014 г. - таких случаев было выявлено 9,0 %, развитие новообразований различных органов и систем у 2 (1,5 %) и 4 (2,6 %) больных, соответственно. В 2015 г. у 20 (10,9 %) больных причина смерти была не связана ни с ВИЧ-инфекцией, ни с туберкулезом, среди которых у 5 (2,7 %) больных были выявлены поздние стадии злокачественных опухолей (табл.).

Таблица 1 -Данные по формированию основного диагноза в исследуемой группе в период с 2012 по 2015 гг.

Table 1 - Data on main diagnosis formation in the study group in the period from 2012 to 2015

Были выявлены статистически значимые различия во временном промежутке по иным (H= 19,04; p<0,001) и по злокачественным заболеваниям (H=8,326; p=0,039).

При анализе койко-дней статистически достоверных отличий получено не было. Так, в 2012 г. менее 30 дней в стационаре провели 56,2% (68) больных, в 2013 г. - 63,4% (83), в 2014 г. - 56,8% (88), в 2015 г. - 48,4% (89) пациентов. Указанные данные подтверждают наличие тяжелых, не излечимых состояний пациентов, что привело к летальному исходу (H=6,277; p=0,099).

Заключение

Таким образом, в динамике за 4 года в противотуберкулезном стационаре увеличилось количество летальных исходов среди пациентов. Среди умерших доля лиц женского пола является небольшой и в динамике достоверно не изменяется, что соответствует данным о меньшей доле женщин среди заболевших туберкулезом и большей их приверженности к лечению. Среди умерших с наличием туберкулеза меньшим стал процент лиц с распадом легочной ткани, что подтверждает рост пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции среди пациентов противотуберкулезного диспансера. Также, часть причин смерти у пациентов противотуберкулезного диспансера, не связанных с туберкулезом, обусловлена наличием фоновой патологии (зависимости от психоактивных веществ, включая алкоголь и наркотические препараты) и связана с прогрессированием ВИЧ-инфекцией. Однако, в противотуберкулезном диспансере среди умерших регистрируются лица со злокачественными новообразованиями, что говорит о недостатках проведения дифференциальной диагностики этих заболеваний с туберкулезом.

Литература

1. Калачева ГА, Тюменцев АТ, Довгополюк ЕС, Левахина ЛИ, Сергеева ИВ, Коломеец АН. Аналитический обзор эпидемии ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе в 2014 г. Омск: Омский научный вестник; 2015. 31с. [Kalacheva GA, Tyumen AT, Dovgopolyuk ES, Liewakhina LI, Sergeyeva IV, Kolomeets AN. The state-of-the-art review of epidemic of HIV infection in Siberian Federal District in 2014

2. Omsk: Omsk Scientific Bulletin center; 2015. 31 p. (In Russian)]

3. Нечаева ОБ, Бирагова ОК. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 5(33):

4. [Nechayeva OB, Biragova OK. An epidemic situation on tuberculosis in the Russian Federation. Social Aspects of Health of the Population. 2013; 5(33): 11. (In Russian)]

5. Нечаева ОБ. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность. Медицинский алфавит. 2013; 24(4): 7-12. [Nechayeva OB. Tuberculosis in the Russian Federation: case rate and mortality. Medical Alphabet. 2013; 4(24): 7-12. (In Russian)]

6. Нечаева ОБ. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции. Туберкулез и болезни легких. 2014; 6: 9-15. [Nechayeva OB. A situation on tuberculosis and HIV infection. Tuberculosis and Lung Diseases. 2014; (6): 9-16. (In Russian)]

7. Корецкая НМ, Наркевич АН. Выявление и характеристика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией. Академический журнал Западной Сибири. 2013; 9(1): 52-53. [Koreckaja NM, Narkevich AN. Identification and the characteristic of tuberculosis of respiratory organs at patients with HIV infection. Academic Journal of West Siberia.2013; 9(1): 5253. (In Russian)]

8. Довгополюк ЕС, Пузырева ЛВ, Сафонов АД, Мордык АВ, Тюменцев АТ, Левахина ЛИ, Калачева ГА. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе в 2014 году. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2016; (2): 37-41. [Dovgopolyuk ES, Puzyreva LV, Safonov AD, Mordyk AV, Tyumensev AT, Levakhina LI, Kalachev GA. An epidemic situation on HIV infection in Siberian Federal District in 2014. Journal of a Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. 2016; (2): 37-41. (In Russian)]

9. Мордык АВ, Ситникова СВ, Пузырева ЛВ, Радул ВВ. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Омской области с 1996 по 2013 гг. Медицинский альманах. 2014; 2 (32): 62-64 [Mordyk AV, Sitnikova SV, Puzyreva LV, Radul VV An epidemic situation on tuberculosis and HIV infection in the Omsk region from 1996 to 2013. Medical Almanac. 2014; 2 (32): 62-64. (In Russian)]

10. Пузырёва ЛВ, Сафонов АД, Назарова ОИ, Антипова ТВ, Фурсевич ЛН, Зеленов АВ, Мусин МА, Балабохина МВ, Вербанов АВ. Основные клинические причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных в Омской области в 2012-2015 годах. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016; 3(8): 59-64. [Puzyryova LV, Safonov AD, Nazarov OI, Antipova TV, Fursevich LN, Zelenov AV, Muxing MA, Balabokhina MV, Verbanov AV The main clinical reasons for lethal outcomes at HIV-positive patients in the Omsk region in 2012-2015. HIV Infection and Immunosupressions. 2016; 3(8): 59-64. (In Russian)]

11. Мордык АВ, Пузырёва ЛВ, Ситникова СВ, Иванова ОГ. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией на территории Омской области за период с 2008 по 2012 год. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014;

12. (6): 106-109. [Mordyk AV, Puzyryova LV, Sitnikova SV, Ivanova OG. Tuberculosis in combination with HIV infection in the territory of the Omsk region from 2008 for 2012. HIV Infection and Immunosupressions. 2014; 2: 106-109. (In Russian)]

13. Корецкая НМ, Наркевич АН. Выявление туберкулеза органов дыхания и его клиническая характеристика у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни. 2015; 1(13): 166. [Koretskaya NM, Narkevich AN. Tuberculosis detection of respiratory organs and its clinical characteristic at patients with HIV infection. Infectious Diseases. 2015; 1(13): 166. (In Russian)]

14. Кульчавеня ЕВ, Жукова ИИ, Алексеева ТВ, Шевченко СЮ. Заболеваемость внелегочным туберкулезом и ВИЧ-инфекция. Медицина и образование в Сибири. 2016; (4): 1. [Kulchavenya EV, Zhukova AI, Alekseeva TV, Shevchenko SU. Incidence of extra pulmonary tuberculosis and HIV infection. Medicine and Education in Siberia. 2016; (4): 1. (In Russian)]

15. Мордык АВ, Пузырева ЛВ, Ситникова СВ, Русанова НН. Заболеваемость туберкулезным менингитом в Омской области за 5 лет. Вестник Ивановский медицинской академии. 2015; 1(20): 9-12. [Mordyk AV, Puzyreva LV, Sitnikova SV, Rusanova NN. A case rate tubercular meningitis in the Omsk region in 5 years. Bulletin of the Ivanovo of Medical Academy. 2015; 1(20): 9-12. (In Russian)]

16. Мордык АВ, Ситникова СВ, Пузырева ЛВ. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Журнал инфектологии. 2014; 3 (6): 51-55. [Mordyk AV, Sitnikova SV, Puzyreva LV Experience of use of antituberculous and anti-retrovirus therapy for TB patients with HIV infection. Journal Infectology. 2014; (6): 51-55. (In Russian)]

17. Корецкая НМ, Наркевич АН. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией. Медицинский альянс. 2015;(1): 171172. [Koreckaja NM, Narkevich AN. For the first time the revealed tuberculosis of respiratory organs at patients with HIV infection. Medical Alliance. 2015;(1): 171-172. (In Russian)]

18. Корецкая НМ, Большакова ИА. Характеристика первичной лекарственной устойчивости и жизнеспособности микобактерий у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2017; 2 (95): 16-20. [Koreckaja NM,

19. Bolshakova IA. The characteristic of primary medicinal stability and viability of micobacteria at TB patients in combination with HIV infection. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017; 2 (95): 16-20. (In Russian)]

20. Ленок ГВ, Былкова ОК, Кушеверская МЮ, Холмогорова ГН. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012; 7(114): 93-95. [Lenok GV, Bylkova OK, Kusheversky MU, Kholmogorova GN. Tuberculosis at patients with HIV infection. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2012; 7(114): 93-95. (In Russian)]

21. Мордык АВ, Пузырева ЛВ, Ситникова СВ, Русанова НН, Жигалова ЛА. Оценка влияния характера туберкулезного процесса на исход стационарного этапа лечения у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015;3 (10): 207-211. [Mordyk AV, Puzyreva LV, Sitnikova SV, Rusanova NN, Zhigalova LA. An assessment of influence of nature of tubercular process on an outcome of a stationary stage of treatment at patients with a combination of tuberculosis and HIV infection. Medical News of the North Caucasus. 2015; 3 (10): 207-211. (In Russian)]

22. Зимина ВН, Кошечкин ВА, Кравченко АВ. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 224 с. [Zimina VN, Koshechkying WA, Kravchenko AV. Tuberculosis and HIV infection at adults. Management. Moscow: GEOTAR- media; 2014. 224 p. (In Russian)]

23. Мордык АВ, Ситникова СВ, Пузырева ЛВ, Назарова ОИ, Фурсевич ЛН. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулеза в специализированном стационаре. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015; 1(7): 6975. [Mordyk AV, Sitnikova SV, Puzyreva LV, Nazarova OI, Fursevich LN. An assessment of implications of HIV infection and results of treatment of patients for tuberculosis in a specialized hospital. HIV Infection and Immunosupressions. 2015; 1(7): 69-75. (In Russian)]

24. Нечаева ОБ. Смертность от инфекционных социально значимых заболеваний в России. Медицинский алфавит. 2016; 32 (295): 31-36. [Nechayeva OB. Infectious socially important diseases mortality in Russia. Medical Alphabet. 2016; 32 (295): 31-36. (In Russian)]

25. Нестеренко АВ, Зимина ВН, Корецкая НМ, Козырина НВ. Случай течения ВИЧ-ассоциирован- ного туберкулеза у беременной и новорожденного. Туберкулез и болезни легких. 2016; 12(94): 67-72. [Nesterenko AV, Zimina VN, Koreckaja NM, Kosyrina NV A case of a course of the HIV-associated tuberculosis at the pregnant woman and the newborn. Tuberculosis and Lung Diseases. 2016; 12(94): 67-72. (In Russian)]

26. Бердников РБ, Гринберг ЛМ, Сорокина НД, Жидкова ОА, Неволин АН. ВИЧ-инфекция и туберкулез по данным патологоанатомических вскрытий.

27. Уральский медицинский журнал. 2011; 1(104): 41-43. [Berdnikov RB, Greenberg LM, Sorokina ND, Zhidkova OA, Nevolin AN. HIV infection and tuberculosis according to pathoanathomical openings. Ural Medical Journal. 2011; 1(104): 41-43. (In Russian)]

28. Зимина ВН, Кравченко АВ, Батыров ФА, Ры- манова ИВ, Семенцова ИГ, Васильева ИА. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы, проявившийся туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни. 2010; 2 (9): 18-22. [Zimina VN, Kravchenko AV, Batyrov FA, Rymanova IV, Sementsova IS, Vasilyeva LA. The inflammatory syndrome of restoration of immune system shown by tuberculosis at patients with HIV infection. Infectious Diseases. 2010; 2 (9): 18-22. (In Russian)]

Размещено на Allbest.ru