Ангины - общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В большинстве случаев бывает ангина небных миндалин.

Этиология: возбудителями ангины могут быть кокки, палочки вирусы, спирохеты, грибы и др. Основная этиологическая роль принадлежит в - гемолитическому стрептококку группы А. К частым возбудителям ангины следует отнести золотистый стафилококк.

Пути проникновения экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин:

воздушно-капельный;

алиментарный;

контактный;

аутоинфекция (чаще при хроническом тонзиллите). Патогенез:

пониженные адаптационные способности организма к холоду;

резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание и др.);

травма миндали;

конституциональная предрасположенность к ангинам (например у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией).

Основным предрасполагающим фактором являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазух.

Классификация ангин Б.С.Преображенского:

I. Катаральная

II. Фолликулярная

Лакунарная

Фибринозная

V. Герпетическая

VI. Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс)

VII. Язвенно - некротическая (гангренозная)

VIII. Смешанные формы

Среди клиницистов ангины подразделяют на банальные и атипические. Для банальных ангин характерно наличие четырех признаков:

Наличие выраженных симптомов общей интоксикации организма

Наличие патологических изменений в небных миндалинах

Длительность не более семи дней

Первичный фактор - бактериальная или вирусная инфекция

К атипическим ангинам относят: ангину Симановского - Венсана (язвенно-некротическую) и ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе.

Патологоанатомические изменения при ангинах:

При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров инфильтрирован лейкоцитами и лимфоцитами, разрыхлен.

При фолликулярной ангине возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Слияние нагноившихся фолликулов приводит к образованию мелких абсцессов.

При лакунарной ангине скапливается сначала серозно-слизистое, а затем гнойное отделяемое. Постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалин в виде налетов, которые могут образовывать сливные налеты. Они легко снимаются шпателем.

При фибринозной ангине часть эпителиального покрова отсутствует, его заменяет фибринозный пласт. Он с трудом снимается шпателем.

При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные пузырьки, которые, лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки.

При флегмонозной ангине нарушается дренаж лакун, паренхима отечная. В фолликулах - некроз. Сливные налеты образуют гнойник внутри миндалины.

При язвенно-некротической ангине некроз распространяется на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

Клиническая картина.

Катаральная ангина начинается остро. В горле появляется ощущение жжения, сухости, першения, небольшая боль при глотании. Беспокоит общее недомогание, головная боль, субфебрилитет. Фарингоскопически: разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек. Миндалины увеличены, покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Болезнь длится 3-5 дней.

Фолликулярная ангина. Небольшой продромальный период. Болезнь начинается с повышения температуры до 38 - 39°С. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании. Боль отдает в ухо. Повышена саливация. За счет интоксикации возникают головная боль, слабость, лихорадка, озноб. СОЭ 30-40 мм/час. Следы белка в моче. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Появляются носовой оттенок голоса, гнусавость, однотонность. Фарингоскопически: разлитая гиперемия, инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин. На поверхности миндалин - нагноившиеся фолликулы. Они вскрываются на 2-3 день болезни. Болезнь длится 5-7 дней.

Начало болезни и общие симптомы при лакунарной ангине такие же, как и при фолликулярной ангине. Течение более тяжелое. Фарингоскопически: на гиперемированной поверхности миндалин появляются участки желто-белых налетов. Налет легко снимается. В период отделения налетов (2-5 день) состояние больного улучшается. Болезнь длится 5-7 дней.

Лечение.

Постельный режим в первые дни заболевания. Изоляция больного. Больному выделяются отдельная посуда и предметы ухода. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной. Полезно обильное питье. Срок нетрудоспособности 10-12 дней.

В лечении ангины необходимо использовать антибиотики. Длительность приема антибиотиков 3-5 суток. Препараты назначаются для приема внутрь. Доза зависит от возраста, массы тела больного, от тяжести течения заболевания. Противопоказано назначение препаратов ототоксического действия.

Для предупреждения кандидоза назначают нистатин. Кроме общей терапии назначают полоскание теплым раствором соды или поваренной соли, фурацилина, перманганата калия, настойки календулы, отваром ромашки. На подчелюстную область накладывают согревающий компресс.

Язвенно - некротическая ангина Симановского - Венсана

Относится к атипическим ангинам. Возбудителем считают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта.

Предрасполагающие факторы: снижение общей и местной резистентности организма; хронические инфекции; болезни кроветворных органов; недостаток в пище витаминов В и С. Местные причины: кариозные зубы; болезни десен.

Морфологические изменения: некроз зевной поверхности одной миндалины, образование язвы и формирование на ее дне рыхлой фибринозной мембраны. Под мембраной - зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза - зона реактивного воспаления.

Клиника: Жалобы на ощущение инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта. Температура тела обычно нормальная. В крови умеренный лейкоцитоз. На стороне поражения увеличены регионарные лимфоузлы. Глотание безболезненно. При фарингоскопии: на поверхности миндалины серовато-желтые или серовато-зеленые массы. После их снятия обнаруживается изъязвленная поверхность. Болезнь длится 1-3 недели. Затяжное течение распространяет процесс некроза на более глубокие ткани, на соседние участки. Разрушаются десны, твердое небо, выпадают зубы.

Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, дезинфицирующие полоскания, обработка поверхности язвы раствором йода, ляписа, неосальварсаном. При тяжелом течении используют антибиотики.

2.Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз)

небный миндалина слизистый

Агранулоцитоз считают реакцией кроветворения на различные раздражения - инфекционные, токсические, лучистой энергией. Агранулоцитоз может быть результатом системного заболевания крови.

Клиника: продромальный период 1-2 дня. При молниеносной и острой формах заболевание начинается с высокой лихорадки, озноба. В глотке -некротические и язвенные изменения. Гангренозно - некротический распад тканей сопровождается их отторжением.

Жалобы на сильную боль в горле, нарушения глотания, гнилостный запах изо рта. Общее состояние тяжелое. В крови - лейкопения с резким

уменьшением палочкоядерных нейтрофилов. Нередко нейтрофилы падают до нуля. Болезнь длится 4-5 дней.

Лечение: активация кроветворной системы и борьба со вторичной инфекцией. Прием стимуляторов лейкопоэза, переливание крови, витаминотерапия, кортикостероидная терапия, тщательный уход за полостью глотки и рта. Осторожное удаление некротических масс и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Полоскание горла антисептическими растворами.

4.Ангина при лейкозе

Является одним из первых проявлений заболевания. Форма ангины может быть разнообразной. Налеты в глотке беловато - и серовато-желтые, трудно отделяются. Глотание затруднено. Гнилостный запах изо рта. Увеличение лимфоузлов характерно для хронической формы заболевания. В крови высокое содержание лейкоцитов, анемия, большое количество молодых и атипичных клеток.

Лечение: под наблюдением гематолога. Антибиотики - для предотвращения вторичной инфекции. Цитостатики. Кортикостероиды. Трансфузии лейкоцитарной массы. Рентгенотерапия.

5.Хронический тонзиллит. Этиология и патогенез

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4-10% случаев, а среди детского - около 12-15%.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо - топографические и гистологические особенности миндалин, наличие условий вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно - приспособительных механизмов в миндалиновой ткани. Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели - лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней. Их просветы всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке. Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в свою очередь ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественному нагноению в них.

Понижение общей и местной реактивности, чаще всего связанное с переохлаждением или ухудшением сопротивляемости организма после перенесенной инфекции (ангина, корь, скарлатина и др.), часто являются причинами начала хронического тонзиллита. При хроническом тонзиллите в миндалинах могут встречаться ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных миндалинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным, в большинстве случаев, аутоинфекцией.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается безпредшествующих ангин. Возникновению и развитию его часто способствует постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и др.)., атакже бактериальная и местная тканевая общая аутоаллергия.

Паталогоанатомические изменения при хроническом тонзиллите локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности и стенок лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке. Поэтому по величине миндалин нельзя судить о наличии или отсутствии хронического тонзиллита. Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гистологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. Гистологические изменения в миндалинах характеризуются образованием гнездных инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток. Появление скоплений сегментоядерных лейкоцитов и их распад указывают на формирование абсцесса. При хроническом тонзиллите морфологические изменения затрагивают все отделы миндалины.

6.Клиническая картина и классификация

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе. «Безангинная форма» по данным разных авторов встречается лишь у 2-4% больных хроническим тонзиллитом. Следует отметить, что ни один из признаков хронического тонзиллита не является полностью патогмоничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не его хроническое течение.

Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2-3 раза в год, однако, нередко ангины возникают 5-6 раз в год. Наиболее частой является жалоба больных на частые ангины в анамнезе. Другие жалобы - неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела при глотании, сухость, покалывание и др. бывают не только при хроническом тонзиллите, но и при различных формах фарингита, кариозных зубах и т. д. Дети чаще жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине.

Нередки жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру. У многих больных кроме ангин в анамнезе жалоб нет.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспаления в миндалинах. При внешнемосмотре небных миндалин и окружающей ткани наиболее часто определяются признаки Гизе - гиперемия краев небных дужек, Преображенского -валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних изадних дужек, Зака - отечность верхних отделов передних и задних дужек. При одновременном течении хронического тонзиллита и хронического фарингитаэти признаки имеют меньшее значение. Нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки миндалин с небными дужками и треугольной складкой. Размер миндалин не имеет существенного значения в диагностике.

Миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей. Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах. Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от паталогических. Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов. Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными выше признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не проявляется видимым нарушением общего состояния больного. Вторая форма хронического тонзиллита - токсико-аллергическая - диагностируется при возникновении клинически регистрируемых нарушений защитно - приспособительных механизмов организма. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации - периодическое появление субфебрильной температуры тела, повышение утомляемости, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах и сердце, функциональные расстройства почек; нервной и других систем. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие паталогические изменения.

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые следует классифицировать как сопутствующие или как сопряженные. Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличием хронического инфекционного очага в миндалинах.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать с гипертрофией небных миндалин, доброкачественными и злокачественными опухолям камнем миндалины, хроническим фарингитом, туберкулезом и сифилитическим процессом миндалин, лептотрихозом, грибковым поражением миндалины.

Лечение.

Консервативное лечение больных простой формой хронического тонзиллита вне обострения должно быть комплексным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременно УФ - облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на три месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ -облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.