Возможности органосохраняющего оперативного лечения пациенток с сочетанием диффузного аденомиоза и миомы матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности органосохраняющего оперативного лечения пациенток с сочетанием диффузного аденомиоза и миомы матки

В.А. Каплунов, В.Б. Цхай, Г.Т. Микаиллы, С.Ж. Бадмаева

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск 660022, Российская Федерация

Резюме

Лечение тяжелых форм аденомиоза (АМ) в случаях сочетания его с миомой матки (ММ), является одной из наиболее сложных и дискутируемых проблем в современной гинекологии. В данной статье представлен наш опыт выполнения органосохраняющих операций у пациенток с сочетанием ММ и диффузного АМ, в качестве альтернативы гистерэктомии. На примере четырех собственных клинических случаев мы можем продемонстрировать эффективность комплексного лечения пациенток с сочетанием диффузного АМ и ММ. За период 2012-2019 гг. нами произведено оперативное лечение у 41 пациентки с диффузным АМ, при этом в 51,2 % случаев (21) было отмечено сочетание диффузного АМ и ММ. На примере четырех клинических случаев продемонстрированы возможности успешного лечения этой сложной патологии у женщин репродуктивного возраста, что позволило им не только избежать органоуносящей операции, но и ликвидировать тяжелые симптомы заболевания, а также сохранить возможность дальнейшего деторождения. Органосохраняющее оперативное лечение диффузного АМ и ММ по методике Хисао Осада является возможной и эффективной альтернативной классической гистерэктомии.

Ключевые слова: миома матки, диффузный аденомиоз, репродуктивный возраст, оперативное лечение, аденомиомэктомия, гормональная терапия.

Abstract

Possibilities of organ-preserving surgical treatment of patients with diffuse adenomyosis combined with hysteromyoma

V.A. Kaplunov, V.B. Tskhay, G.T. Mikailli, S. Zh. Badmayeva

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation

Treatment of severe forms of adenomyosis combined with hysteromyoma is one of the most difficult and disputable problems in modern gynecology. The article presents our experience in performing organ-preserving operations in patients with hysteromyoma combined with diffuse adenomyosis, as an alternative to hysterectomy. Four our own clinical cases as an example, demonstrate the effectiveness of complex treatment of patients with diffuse adenomyosis combined with hysteromyoma. During the period of 2012-2019 we performed surgical treatment of 41 patients with diffuse adenomyosis, while it was noted that in 51,2 % of cases (21) diffuse adenomyosis was combined with hysteromyoma. The example of four clinical cases demonstrated the possibility of successful treatment of this complex pathology in females of reproductive age, which allowed them not only to avoid organ-removing surgery, but also to eliminate severe symptoms of the disease, as well as to maintain the possibility of further child-bearing. Organ-preserving surgical treatment of diffuse adenomyosis and hysteromyoma according to Hisao Osada method is a possible and effective alternative to classical hysterectomy.

Key words: hysteromyoma, diffuse adenomyosis, reproductive age, surgical treatment, adenomyomectomy, hormone therapy.

В 2011 году впервые в англоязычном источнике японским профессором Хисао Осада были представлены отдаленные результаты оперативного лечения 104 пациенток с тяжелыми формами диффузного аденомиоза (АМ) [1]. Автором была описана собственная оригинальная методика широкой аденомиомэктомии с последующей метропластикой методом тройного лоскута - «triple flap method» (рис. 1). Процедура состоит из радикального удаления пораженной ткани миометрия, с последующей трехлоскутной метропластикой. Матка рассекается надвое скальпелем по средней линии со вскрытием полости (рис. 1А). Далее, становится виден масштаб поражения миометрия акденомиозом.

Рисунок 1. Этапы выполнения операции Х. Осада - аденомиомэктомия и метропластика методом тройного лоскута при диффузном аденомиозе передней и задней стенки матки (In: Osada H. Uterine adenomyosis and adenomyoma. Fertil Steril 2018. [1]).

Figure 1. Stages of operation by H. Osada - adenomyomectomy and metroplasty using triple-flap method for diffuse adenomyosis of anterior and posterior uterine walls (In: Osada H. Uterine adenomyosis and adenomyoma. Fertil Steril 2018. [1]).

лечение аденомиоз миома матка

Полость матки вскрывается достаточно широко, чтобы обеспечить введение указательного пальца и помочь провести качественное иссечение пораженных тканей (рис. 1В, рис. 1С). После иссечения пораженной ткани миометрия до 0,5 см. над эндометрием и 0,5 см. под серозным слоем - полость матки ушивается отдельными узловыми швами (рис. 1Д), а дефект миометрия закрывается методом перекрытия тройными лоскутами, рассасывающимся шовным материалом (рис. 1Е, рис. 1).

С июля 2012 до января 2020 года нами произведены 41 операция у пациенток с тяжелыми формами АМ по методике Х. Осада. В 51,2 % (п =

21) случаев отмечалось сочетание АМ и ММ. У 25 пациенток, что составило 60,9 %, отмечалось бесплодие, ассоциированное с данным заболеванием. На примере представленных далее клинических случаях мы продемонстрировали эффективность, проводимого нами лечения у пациенток с сочетанной патологией матки (диффузный аденомиоз и миома матки), ассоциированной с бесплодием.

Клинический пример №1. Пациентка С. Н., 24 лет. Из анамнеза: с 21 года отмечала обильные менструальные кровотечения, альгоменорею, диспареунию. В 22 года перенесла операцию - лапаротомическая миомэктомия единичного субсерозного узла, энуклеация и ушивание разрыва кисты левого яичника. В том же году был произведен медицинский аборт. С 2011 до 2013 года по поводу альгодисменореи пациентка принимала различные гормональные препараты - без эффекта (этинилэстрадиол + диеногест (жанин) в течение 12 месяцев, затем диеногест (визанна) - 2 мг/ сутки). Также в течение 3 лет, с целью купирования симптомов принимает анальгетики, НПВС - без эффекта. На фоне постоянного гормонального лечения размеры матки увеличились с 10 недель в 2011 году до 15-16 недель в 2014 году.

В июне 2014 года нами предложено пациентке оперативное лечение - аденомиомэктомия по методике Х. Осада. В предоперационном периоде в течение трех месяцев пациентке был назначен улипристала ацетат (эсмия) в суточной дозе 5 мг. В процессе лечения пациентка отметила существенное уменьшение болевого синдрома. Значительный эффект так же наглядно был подтвержден результатами ультразвукового исследования размеров матки в динамики. До начала лечения размеры матки - 80x80x85 мм, объем матки - 260 см3; через четыре месяца (после 12-ти недельного курса) размеры матки - 62x72x65 мм, объём матки - 142 см3. В октябре 2014 года была проведена операция в объеме лапаротомия по Пфанненштиллю, аденомиомэктомия и трехлоскутная метропластика. В ходе операции отмечено диффузное поражение миометрия аденомиозом с наличием множества мелких миоматозных узлов диаметром от 2 до 20 мм (рис. 2).

Рисунок 2. Пациентка С. Н. Интраоперационно: на разрезе матки - диффузное поражение миометрия аденомиозом с наличием множества мелких миомато- зных узлов.

Figure 2. Patient S.N. Intraoperatively: there is diffuse myometrial adenomyosis with many small myomatous nodes on uterus incision.

Масса патологически измененных и удаленных тканей матки составила 320 грамм. Продолжительность операции составила 110 мин, общая крово- потеря - 600 мл. По результатам гистологического исследования послеоперационного материала было установлено наличие клеточной пролиферирующей лейомиомы и участков внутреннего железистостромального эндометриоза.

Рисунок 3. Пациентка С. Н. Интраоперационно: восстановленная матка методом «triple flap», швы на матке обработаны при помощи аргоно-плазменной коагуляции.

Figure 3. Patient S. N. Intraoperatively: reconstructed uterus by triple-flap method, uterine sutures were treated using argon-plasma coagulation.

С учетом результатов гистологического исследования пациентке в послеоперационном периоде была назначена противорецидивная терапия: улипристала ацетат в дозе 5 мг в сутки - в течение 90 дней (с учетом ранее полученного эффекта) + 90 мг эпи- галлокатехин-3-галлата и 180 мг индол-3-карбинола - ежедневно в течение 12 месяцев (эпигенетическая терапия антипролиферативного действия).

За время дальнейшего наблюдения (в течение 5 лет) пациентка жалоб не предъявляет, менструации без особенностей, безболезненные. Размеры матки через 12 месяцев после операции - 50x39x53; объем матки - 52,4 см3, размеры матки через 36 месяцев после операции - 54x41x52, объем матки - 55,2 см3. К сожалению, первая попытка ЭКО в 2019 году была неудачной.

Клинический пример №2. Пациентка К. Ю., 32 лет, с 18 лет отмечается увеличение матки по данным УЗИ. Из анамнеза: до 24 лет два медикаментозных аборта. За последний год отмечает выраженное увеличение размеров живота, обильные менструальные выделения из половых путей. По данным ежегодных осмотров врача гинеколога отмечено, что в 25 лет матка у пациентки была увеличена до 14 недель беременности, в 28 лет - до 16 недель, а в 32 года - до 22 недель. По результатам УЗИ в 2016 году установлено: размеры матки 198x98x166 мм, объем матки - 1519 см3, толщина передней и задней стенки - 69 и 82 мм, соответственно. Структура миометрия неоднородная - диффузные изменения за счет чередования зон повышенной и пониженной эхогенности. По задней и правой боковой стенкам матки обнаружены множественные интерстициально-субсерозные узлы диаметром до 25 мм. Заключение: эхопризнаки миомы матки в сочетании с внутренним эндометриозом.

В 2016 году пациентке было проведено оперативное лечение - аденомиомэктомия по методике Х. Осада (рис. 4, рис. 5).

Рисунок 4. Пациентка К.Ю. Интраоперационно: Матка увеличена до 22 недель с множественными ми- оматозными узлами, выведена в рану.

Figure 4. Patient K.Yu. Intraoperatively: uterus is enlarged up to 22 weeks with multiple myomatous nodes, withdrawn to the wound.

Рисунок 5. Пациентка К.Ю. Интраоперационно: широким сагиттальным разрезом матка разделена на две половины, в миометрии множественные (диаметром до 25 мм) интерстициальные миоматозные узлы.

Figure 5. Patient K.Yu. Intraoperatively: uterus is divided into two halves by wide sagittal section; there are multiple (up to 25 mm in diameter) interstitial myomatous nodes in myometrium.

Рисунок 6. Пациентка К.Ю. Интраоперационно: восстановленная матка методом «triple flap».

Figure 6. Patient K.Yu. Intraoperative: reconstructed uterus by triple- flap method.

Вес удаленных патологических тканей матки составил 980 грамм (рис. 6). Продолжительность операции составила 217 минут. Объем кровопотери составил 3500 мл. Во время операции для реинфузии потерянной крови использовался аппарат «Cell saver».

По результатам гистологического исследования послеоперационного материала было установлено наличие множественных разнокалиберных узловых образований, имеющих типичное строение лейомиомы, в отдельных узлах отмечаются немногочисленные участки железисто-стромального эндометриоза. По результатам иммуногистохимического исследования (ИГХ) установлено наличие множественного леойматоза с очагами эндометриоидных гетеротопий в миометрии.

С учетом результатов гистологического исследования и ИГХ, пациентке в послеоперационном периоде была назначена противорецидивная терапия: улипристала ацетат в течение 90 дней, трипторилин 11,25 мг - две инъекции с интервалом 90 дней, эпигаллокатехин-3-галлата и индол-3-карбинола - ежедневно в течение 12 месяцев.

За время дальнейшего наблюдения (в течение 3-х лет) пациентка жалоб не предъявляет, менструации без особенностей, безболезненные. Размеры матки через 12 месяцев после операции - 68x50x56 мм, объем матки - 86,2 см3. Размеры матки через 24 месяца - 62x46x56 мм, объем матки - 68,3 см3. В ближайшее время пациентка планирует беременность.

Клинический пример №3. Пациентка Ч.А., 26 лет. В анамнезе: с 20 лет первичное бесплодие, с 22 лет - увеличение размеров матки (по УЗИ миома), за последний год - быстрый рост матки с 12 до 16 недель.

По данным УЗИ, матка размерами 144x110x149 мм, объем матки - 266,4 см3, сруктура миометрия неоднородная - множественные округлые образования от 5 до 30 мм различной эхогенности на фоне диффузных изменений миометрия. Заключение: эхопризнаки миомы матки в сочетании с аденомиозом.

В мае 2018 года пациентке проведено оперативное лечение - аденомиомэктомия по методике Х. Осада (рис. 7).

Рисунок 7. Пациентка Ч. А. Интраоперационно: матка увеличена до 16 недель с большим субсерозным узлом в фундальном, выведена в рану.

Figure 7. Patient Ch. A. Intraoperative: uterus is enlarged up to 16 weeks with a large subserous node in the fundus, withdrawn to the wound.

Продолжительность операции составила 186 минут. Объем кровопотери - 640 мл. Вес удаленных патологических тканей матки составил 590 грамм. По результатам гистологического исследования - в препарате имеются множественные разнокалиберные узловые образования, имеющие типичное строение лейомиомы, в отдельных узлах отмечаются немногочисленные участки железисто-стромального эндометриоза. Заключение ИГХ: картина соответствует множественному леойомиоматозу в сочетании с единичными очагами железисто-стромального эндометриоза.

После проведенного оперативного лечения и получения результатов гистологического исследования пациентка получала гормональную восстановительную терапию: первоначально трипторелин 3,75 мг - 4 инъекции через 28 дней, затем улипристала ацетат - в течение 90 дней, эпигаллокатехин-3-гал- лат и индол-3-карбинол - ежедневно в течение всех 12 месяцев после операции. По данным УЗИ: размеры матки через 12 месяцев после операции - 49x39x53 мм, объем матки - 52,4 см3. За прошедшее после операции время жалоб у пациентки нет, менструальный цикл без особенностей, планирует беременность (в настоящее время проходит обследование и подготовку для экстракорпорального оплодотворения).

Клинический пример № 4. Пациентка С. А., 36 лет, Из анамнеза: в течение длительного времени наблюдалась и лечилась по поводу миомы матки, обильных циклических маточных кровотечений. По поводу основного заболевания (миома матки) трижды проводились лапароскопические операции (2012, 2013, 2015 гг.), была выполнена ангиографическая эмболизация маточных артерий (2014 г.), проводился трехмесячный курс медикаментозного лечения улипристала ацетатом (2016 г.). Эффекта от проводимого оперативного и медикаментозного лечения получено не было. Предъоперационный диагноз: диффузный аденомиоз III степени в сочетании с миомой матки. Аномальные маточные кровотечения по типу менометроррагии. Постгеморрагическая анемия II степени.

В марте 2017 года нами была произведена операция по методике Х. Осада (рис. 8, рис. 9). Особенности операции: матка увеличена до 15 недель беременности, более плотной, чем обычно, консистенции, на разрезе - стенки матки толстые, плотные, белесоватого цвета, элементы мышечной ткани практически отсутствуют; полость матки резко деформирована за счет большого интерстициально-субмукозного узла, размерами 80x70 мм локализованного в правой стенке матки. В области левой стенки матки большой интерстициальный миоматозный узел размерами 70x60 мм (рис. 8). Одновременно с проведением аденомиомэктомии произведено удаление двух миоматозных узлов. Продолжительность операции 145 минут, кровопотеря во время операции - 450 мл.

Результаты гистологического и ИГХ исследования послеоперационного материала полностью подтвердили наш диагноз (диффузного аденомиоза в сочетании с лейомиомой матки).

Рисунок 8. Пациентка С.А. Интраоперационно: на разрезе стенки матки утолщены до 6 см - представлены типичной аденомиозной тканью (диффузный аденомиоз); в полости матки большой субмукозный узел - диаметром до 80 мм.

Figure 8. Patient S.A. Intraoperatively: on incision uterus walls are thickened up to 6 cm - they are represented by typical adenomyosis tissue (diffuse adenomyosis); in the uterine cavity there is a large submucous node with a diameter of up to 80 mm.

В послеоперационном периоде пациентка получала традиционное в таких случаях лечение (трипторелин - в дозе 3,75 мг внутримышечно - 6 инъекций, затем диеногест - в дозе 2 мг в сутки в течение 12 месяцев). По результатам УЗИ, проведенного через 24 месяца после операции, установлено, что матка нормальных размеров - 58x38x60 см, эндометрий однородный, линейной формы. В течение всего времени, прошедшего после операции, пациентка хорошо себя чувствует, не предъявляет каких-либо жалоб.

В дальнейшем пациентка С.А. планирует рождение ребенка, имея все основания и отсутствие медицинских противопоказаний для реализации своего желания.

Обсуждение. Тяжелые формы аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста, особенно сочетающиеся с миомой матки (ММ), являются одной из лидирующих причин бесплодия, а нередко и органоуносящих операций. Клинические проявления АМ могут варьировать от малосимптомного до манифистирующего, при этом дооперационная диагностика его представляет существенные трудности.

Рисунок 9. Пациентка С.А. Интраоперационно: этап восстановления целостности матки по трехлепестковой методике; второй этап - восстановления целостности стенок матки отдельными внутренними викриловыми швами.

Figure 9. Patient S.A. Intraoperatively: stage of uterus integrity restoration according to three-petal method; the second stage is restoration of uterus walls integrity by separate internal vicryl sutures.

Тренд современной оперативной гинекологии имеет выраженную направленность в сторону выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств. Эта направленность имеет непосредственное отношение к пациенткам, страдающим как диффузными формами АМ, так и различными вариантами ММ [2, 3, 4]. При этом, необходимо отметить, что органосохраняющие оперативные вмешательства в основном выполняются у женщин репродуктивного возраста, либо не реализовавших свои репродуктивные планы, либо у женщин с бесплодием, ассоциированным с аденомиозом и/или миомой матки [5, 6, 7].

Традиционным вариантом лечения пациенток с диффузной формой АМ (изолированной или сочетанной с ММ), с учетом тяжелой клинической симптоматики, характерной для данной патологии, является гистерэктомия [8, 9, 10]. До сих пор значительная часть врачей акушеров-гинекологов придерживается именно этой точки зрения по целому ряду причин: во-первых, медикаментозная терапия у таких пациенток не эффективна; во-вторых, инновационные виды операций у пациенток с диффузной формой АМ производятся в единичных гинекологических клиниках мира; в-третьих, врачи недостаточно информированы о возможности проведения подобных органосберегающих операций.

В тоже время, операция аденомиомэктомии по методике Х. Осада, что наглядно было продемонстрировано в данной статье, является операцией выбора для пациенток с диффузными и смешанными формами АМ, не реализовавших свои репродуктивные планы. Операция аденомиомэктомии по методике Х. Осада может являться альтернативой гистерэктомии также у пациенток с сочетанием АМ и ММ. Успех операции и восстановление репродуктивной функции во многом зависит от целенаправленной реабилитации и гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Литература/References

1. Osada H, Silber S, Kakinuma T, Nagaishi M, Kato K, Kato O. Surgical procedure to conserve the uterus for future pregnancy in patients suffering frommassive adenomyosis. Reproductive BioMedicine Online. 2011; 22(1): 94-9.

2. Harada T, Khine YM, Kaponis A, Nikellis T, Decavalas G, Taniguchi F. The Impact of Adenomyosison Women's Fertility. Obstetrical and Gynecological Survey. 2016; 71(9): 557-68.

3. Osada H. Uterine adenomyosisand adenomyoma: the surgical approach. Fertility and Sterility. 2018; 109(3): 406-17.

4. Pelage L, Fenomanana S, Brun JL, Levaillant JM, Fernandez H. Treatment of adenomyosis (excluding desire of pregnancy). Gynecologie Obstetrique and Fertilite. 2015; 43(5): 404-411.

5. Grimbizis GF, Mikos T, Tarlatzis B. Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis. Fertility and Sterility. 2014; 101(2): 472-87.

6. Kishi Y, Yabuta M, Taniguchi F. Who will benefit from uterus-sparing surgery in adenomyosis-associated subfertility? Fertility and Sterility. 2014;102(3): 802-807.

7. Tskhay VB, Schindler AE, Mikailly GT. Operation, hormone therapy and recovery of the patients with severe forms of adenomeosis. Gynecological Endocrinology. 2018; 34(8): 647-650.

8. Oliveira MAP, Crispi CP Jr, Brollo LC, Crispi CP, De Wilde RL. Surgery in adenomyosis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 297(3): 581-589.

9. Pepas L, Deguara C, Davis C. Update on the surgical management of adenomyosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2012; 24(4):259-264.

10. Yavuzcan A, Ba§bug A, Ba§tan M, 3aglar M, Thdemir I. The effect of adenomyosis on the outcomes of laparoscopic hysterectomy. Journal of The Turkish-German Gynecological Association. 2016; 17(3):150--154.

Размещено на Allbest.ru