Эндоваскулярная хирургия во флебологии

Методика РТ заключалась в следующем: первым этапом выполняется установка кава-фильтра с целью защиты от потенциально возможной тромбоэмболии легочной артерии при фрагментации тромба. Установка кава-фильтра выполняется с использованием стандартной методики, подключичным доступом. Предпочтительна установка временного кава-фильтра, который может быть эксплантирован сразу по окончании тромбэктомии в случае успеха последней, отсутствия данных за тромбоэмболию в фильтр или успешного выполнения реолитической тромбэктомии из кава-фильтра. После установки кава-фильтра производится пункция периферической вены в дистальных отделах конечности для проведения восходящей флебографии. Ангиографическая верификация тромбоза глубоких вен производится путем сочетания илио-каваграфии и восходящей флебографии. После подтверждения наличия протяженного флотирующего тромбоза в вену проксимальнее тромбоза устанавливается диагностический проводник 0,035”. По нему в зоне тромбоза (на 1--5 мм проксимальнее верхнего края тромба) устанавливается катетер для реолитической тромбэктомии. Производится серия включений аппарата для тромбэктомии (суммарная продолжительность работы не должна превышать 300 секунд). После 3--5 эпизодов тромбэктомии выполняется контрольная восходящая флебография. Критерием эффективности считается полное удаление флотирующего фрагмента тромба. В случае полного удаления верхушки тромба и отсутствии данных за тромбоэмболию в фильтр проводилась эксплантация временного кава-фильтра.

Тромбэктомия при проксимальном тромбозе (ПБВ, ОБВ, НарПВ, ОПВ, НПВ) проводилась с обязательной установкой кава-фильтра с целью профилактики ТЭЛА при возможной фрагментации тромба.

Эффективность вмешательства составила 92,2%. У одного пациента удалось удалить лишь верхнюю ее треть флотирующей части тромба (4 из 12 см), еще у 2 пациентов не удалось вовсе удалить флотрующую верхушку тромба, что по всей видимости связано с большой давностью тромбоза и частичной организацией флотирующей верхушки тромба.

В одном случае при выполнении тромбэктомии из ОБВ отмечена фрагментация тромба с тромбоэмболией в предварительно имплантированный кава-фильтр, что потребовало последующего выполнения реолитической тромбэктомии из кава- фильтра. Интраоперационных тромбоэмболий легочных артерий выявлено не было.

Длительность выполнения тромбэктомии у 34 пациентов составила от 180 до 300 сек. В двух случаях превысила 300 секунд.

В 100% случаев пациенты получали антикоагулянтную терапию НМГ соответственно рекомендованным лечебным дозам. С первых суток послеоперационного периода начинали терапию оральными антикоагулянтами.

Результаты

Результаты оценивались по данным УЗИ на первые и седьмые сутки послеоперационного периода. Из 36 пациентов у 31 (86,1%) при контрольных УЗАС было подтверждено отсутствие флотирующей верхушки и начальные признаки реканализации.

Фильтры были установлены 32 пациентам (88,9%), в 15 (46,9% фильтров у 41,7% пациентов) случаях были съемными и имплантировались лишь на время вмешательства и ранний послеоперационный период. У остальных имплантация постоянного или отказ от снятия временного кава-фильтра были обусловлены наличием крайне высоких рисков тромбоэмболических осложнений.

Условно всех пациентов с ТГВ можно разделить на две группы: с изначально высоким риском тромбоэмболических осложнений (онкопациенты, перенесшие ОНМК с развитием гемипареза, длительно иммобилизованные -- перелом шейки бедра), и без явных предпосылок к развитию ТГВ. К первой группе относилось 20 пациентов (3 с онкопатологией, 4 с ОНМК, 3 с переломом шейки бедра, 2 с переломом костей голени, 8 пациентов после ортопедических, общехирургических и гинекологических оперативных вмешательств). В этой группе перед проведением реолитической тромбэктомии 12 пациентам выполнена предварительная имплантация постоянного кава-фильтра и 6 съемных. У 2 пациентов РТ выполнена без предварительной имплантации кава-фильтра. Ко второй группе отнесено 16 пациентов с идиопатическим на момент поступления ТГВ. В этой группе было имплантировано 14 съемных кава-фильтров, однако лишь 10 из них были удалены на 5 и 7 сутки послеоперационного периода, а 4 кава-фильтра оставлены. В группе пациентов, где кава-фильтры были оставлены, отмечалось значительное снижение фибринолитической активности плазмы, повышение агрегации тромбоцитов, у четверых выявлен волчаночный антикоагулянт, у двух из них высокие титры антител к кардиолипину и гликопротеину, а у пациента с рецидивирующей тела генетическая тромбофилия, еще у двух пациентов выявлена гетерозиготная мутация гена V фактора Лейдена, у одного дефицит протеина С.

У 3 (8,8%) пациентов на первые сутки был выявлен повторный тромбоз в зоне, где проводилась тромбэктомия, с повторным формированием флотирующей верхушки (у 2 пациентов -- на уровне общей бедренной вены и у 1 -- на уровне наружной подвздошной вены), у двух из них выявлены признаки эмболии в кава- фильтр до четверти его диаметра.

В 100% случаях отмечена гематурия. В течение первых суток послеоперационного периода у 2 пациентов (5,9%) отмечены признаки острой почечной недостаточности, потребовавшей непродолжительного (до 3 дней) наблюдения и лечения в условиях отделения реанимации. Следует отметить, что обоим пациентам, с признаками почечной недостаточности, реолитическая тромбэктомия выполнялась более 300 секунд.

Пациенты с онкопатологией и ОНМК после выполнения РТ продолжили лечение в профильных отделениях, остальные были выписаны в удовлетворительном состоянии, переведенные на терапию антагонистами витамина К.

У одной пациентки выявлен проксимальный рост тромба с повторным формированием флотирующей верхушки при контрольном обследовании через неделю после выписки из стационара. Данной пациентке был первично имплантирован кава-фильтр, и при дальнейшем обследовании выявлен антифосфолипидный синдром с крайне высокими титрами антител к кардиолипину, гликопротеину, а также значительная гипергомоцистеинемия. Данных за тромбоэмболию в кава-фильтр при УЗАС получено не было.

Обсуждение

В системе AngioJet (Possis Medical, Inc., USA) используется гидродинамический принцип разрушения и удаления тромба. Через внутренний просвет катетера, который заканчивается петлей с множеством отверстий, под давлением подается гепаринизированный физиологический раствор (со скоростью 350--450 км/ч).

Образуются ретроградные, сонаправленные с длинной осью катетера высокоскоростные струи. При прохождении струи возле отверстий в внешнем просвете катетера, в соответствии с эффектом Вентури-Бернулли, создается зона низкого давления (до -760 мм рт. ст.), называемая «рабочей зоной». Низкое давление обеспечивает деструкцию тромботических масс, всасывание жидкости, детрита тромбов и эвакуацию их через просвет катетера при минимальном риске дистальной эмболии.

Изначально система предназначалась для лечения «свежих» тромбозов давностью менее 48 часов. В этом случае тромботические массы имеют достаточно мягкую консистенцию, и это позволяет полностью освободить от них просвет сосуда и восстановить кровоток. Идеальное показание к применению РТ -- острые артериальные тромбозы. В этом случае методика практически не имеет противопоказаний и обладает очень высокой эффективностью. Однако с накоплением опыта сфера применения данной системы значительно расширилась, и на данный момент показана для лечения тромбозов сосудов (артерий и вен) различного диаметра -- от коронарных артерий и аортокоронарных шунтов до крупных периферических артерий -- нижних конечностей, каротидных артерий, а том числе в ветвях легочной артерии [5--9].

Дополнительным показанием к применению РТ можно считать наличие эмболоопасного флотирующего тромбоза проксимальных сегментов венозной системы (поверхностных бедренных, общих бедренных и подвздошных вен). Однако при применении РТ в венозной системе основная проблема заключается в возможной миграции фрагментов тромба в нижнюю полую вену и далее в систему легочной артерии. В связи с этим обязательным компонентом эндоваскулярного лечения является предварительная имплантация кава-фильтра.

Причины развития ТГВ весьма разнообразны, а лечение и профилактика его осложнений требует внимательного и детализированного подхода. По нашему мнению, в случае выявления идиопатического флотирующего ТГВ и необходимости помимо РТ имплантации кава-фильтра последний безусловно должен быть съемным. Стоит особо отметить ту группу пациентов с первично идиопатическим ТГВ, у которой на этапе дообследования были выявлены серьезные нарушения свертывающей системы крови. В таких ситуациях стоит особо тщательно подходить к решению вопроса о необходимости перевода временного фильтра в постоянный, так как у данной группы пациентов крайне высок риск рецидива ТГВ с возможным развитием массивной ТЭЛА.

Заключение

Применение методов эндоваскулярной хирургии позволяют расширить горизонты и возможности современной флебологии. Реолитическая тромбэктомия в сочетании с имплантацией временного кава-фильтра является частным примером быстрого, эффективного и малотравматичного метода устранения эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей. Однако следует отметить, что оптимальных результатов удается достичь в случаях лечения тромбозов сроком давности не более недели.

Библиографический список

1. Okrent D., Messersmith R., Buckman J. Transcatheter fibrinolytic therapy and angioplasty for left iliofemoral venous thrombosis // J Vasc Interv Radiol. 1991. V. 2 (2). P. 195--197.

2. Semba C.P., Dake M.D. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis // Radiology. 1994. V. 191 (2). P. 487--494.

3. Neglen P., Berry M.A., Raju S. Endovascular surgery in the treatment of chronic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000. V. 20 (6). P. 560-- 571.

4. Wittens C., Davies A.H., Bskgaard N. et al. Editor's Choice -- Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015. V. 49 (6). P. 678--737.

5. Silva J.A., Ramee S.R., Collins T.J. et al. Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia: immediate results and six-month follow-up of the multicenter AngioJet registry: Possis Peripheral AngioJet Study AngioJet Investigators // Cathet Cardiovasc Diagn. 1998. V. 45 (4). P. 386--393.

6. Dick A., Neuerburg J., Schmidt-Rode T. et al. Stenting after thrombectomy with the AngioJet catheter for acute myocardial infarction // Cathet Cardiovasc Diagn. 1998. V. 33. P. 91--97.

7. Bellon R.J., Putman C.M., Budzik R.F. et al. Rheolytic thrombectomy of the occluded internal carotid artery in the setting of acute ischemic stroke // Am J Neuroradiol. 2001. V. 22. P. 526-- 530.

8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. и др. Реолитическая тромбэктомия -- возможности и первые результаты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14. № 1. С. 43--54.

9. Biederer J., Charalambous N., Paulsen F. et al. Treatment of acute pulmonary embolism: local effects of three hydrodynamic thrombectomy devices in an ex vivo porcine model // J Endovasc Ther. 2006. V. 13 (4). P. 549--560.

References

1. Okrent D., Messersmith R. & Buckman J. Transcatheter fibrinolytic therapy and angioplasty for left iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 1991. V. 2 (2). P. 195--197.

2. Semba C. P. & Dake M. D. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology. 1994. V. 191 (2). P. 487--494.

3. Neglen P., Berry M. A. & Raju S. Endovascular surgery in the treatment of chronic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 V. 20 (6). P. 560--571.

4. Wittens C., Davies A. H., Bskgaard N. et al. Editor's Choice -- Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015. V. 49 (6). P. 678--737.

5. Silva J. A., Ramee S. R., Collins T. J. et al. Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia: immediate results and six-month follow-up of the multicenter AngioJet registry: Possis Peripheral AngioJet Study AngioJet Investigators. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998. V. 45 (4). P. 386--393.

6. Dick A., Neuerburg J., Schmidt-Rode T. et al. Stenting after thrombectomy with the AngioJet catheter for acute myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998. V. 33. P. 91--97.

7. Bellon R. J., Putman C. M., Budzik R. F. et al. Rheolytic thrombectomy of the occluded internal carotid artery in the setting of acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol. 2001. V. 22. P. 526--530.

8. Zatevahin I. I., Shipovskij V. N., Zolkin V. N. et al. Rheolytic thrombectomy -- opportunities and first results. Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2008. T. 14. N 1. S. 43--54.

9. Biederer J., Charalambous N., Paulsen F. et al. Treatment of acute pulmonary embolism: local effects of three hydrodynamic thrombectomy devices in an ex vivo porcine model. J Endovasc Ther. 2006. V. 13 (4). P. 549--560.

Размещено на Allbest.ru