Результаты ламинэктомии с фиксацией за боковые массы при лечении многоуровневых дегенеративных заболеваний шейного отдела

Общее число неблагоприятных последствий в исследуемой группе составило 6 (10,5 %): при повреждении ТМО производили её микрохирургическое ушивание, при формировании межмышечной гематомы осуществляли её дренирование, при регистрации инфекции области хирургического вмешательства проводили дополнительную антибактериальную терапию, в случае симптоматичной дегенерации смежного сегмента применяли одномоментную декомпрессию с продлением стабилизирующей конструкции, зарегистрированная резорбция и миграция винта в 1 случае послужила причиной ревизионного декомпрессив- но-стабилизирующего вмешательства с переустановкой конструкции транспедикулярно.

Клинический пример использования ламинэктомии с фиксацией за боковые массы шейных позвонков на рис. 4.

Современные способы винтовой стабилизации шейного отдела позвоночника включают в себя фиксацию за боковые массы, педикулы позвонков и дугоотростчатые суставы [12, 14, 15, 16]. Отмечено, что траектория введения винта, риски повреждения сосудисто-нервных образований и первичная стабильность фиксации наиболее безопасна и эффективна при установке конструкции в боковые массы шейных позвонков [9, 10, 17].

Такая фиксация в процессе своего развития имела ряд преобразований, так Roy-Camille указывал на точку введения в центре боковой массы, винт располагался перпендикулярно задним опорным элементам и устанавливался на 100 кнаружи [18], Magerl считал оптимальным точку введения на 2-3 мм медиально и выше средней точки боковой массы, винт вводился под углом 300 кверху и 250 кнаружи [19], Anderson рекомендовал использовать точку введения на 1 мм медиальнее от средней точки боковой массы, при этом винт устанавливался под углом 300-400 кверху и 100 кнаружи [15], An использовал аналогичную точку входа, но траектория винта имела ангуляцию 15-180 кверху и 30-330 латерально [20]. Pait с соавт. разделил боковую массу на 4 квадранта и отметил, что расположение винта в верхнем наружном квадранте обеспечивает минимальные риски повреждения сосудисто-нервных образований [21]. Наиболее безопасной и технически менее сложной считается модификация Sekhon, которая предусматривает начальную точку введения аналогичную Anderson и ангуляцией винта на 250 латерально и кверху [14].

Основными факторами, влияющими на клинический исход после ламинэктомии и винтовой фиксации за боковые массы, являются: эффективная декомпрессия спинного мозга и его корешков, плотная фиксация винта в боковой массе и отсутствие его миграции в полость межпозвонкового диска и/или позвоночный канал [22].

Многие исследования подтверждают достаточную клиническую эффективность ламинэктомии и винтовой фиксации за латеральные массы при многоуровневых дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника. Так, Kumar et al. указывают на хороший клинический исход в 80 % случаев, отсутствие ухудшения неврологических проявлений, нестабильности конструкции и развития послеоперационного кифоза [23].

При анализе хирургического лечения 58 пациентов Chang et al. отметили улучшение показателя mJOA в 85,5 % случаев, эффективный спондилодез в среднем через 11,9 мес. Зарегистрировали в 4 случаях парез С 5 спинномозгового нерва и поверхностную инфекцию раны [24].

В исследовании Huang et al. показали значительное улучшение по шкале Nurick в 22 случаях из 32, без признаков ухудшения у остальных пациентов [25]. У 6 респондентов зарегистрированы осложнения в виде: псевдоартроза (1), инфекции области хирургического вмешательства (3) и паралича С 5 спинно-мозгового корешка (2).

Рисунок 4. Пациент К., 58 лет. Грыжи МПД CIV-CV, CV-CVI, CVI- CVII со стенозом позвоночного канала: а - шейная спондилография в боковой проекции до операции; б - сагиттальная МРТ-грамма шейного отдела позвоночника до операции; в - шейная спондилография в боковой проекции после операции фиксации за боковые массы на уровне CV-CVI-CVII позвонков, положение элементов конструкции правильное; г - сагиттальная МРТ-грамма шейного отдела позвоночника после операции, визуализируется дефект дужек CV, CVI позвонков, данных за компрессию невральных структур не получено.

Figure 4. Patient K., 58 years old. HIVD CIV-CV, CV-CVI, CVI-CVII with spinal stenosis: a - cervical spine radiography in lateral projection before surgery; b - sagittal MRI of cervical spine before surgery; c - cervical spine radiography in lateral projection after surgery for lateral masses fixation at the level of CV-CVI-CVII vertebrae, the position of structural elements is correct; d - sagittal MRI of cervical spine after surgery, visualization of defect in CV, CVI vertebrae arch, there is no data on neural structures compression.

Houten et al. отметили в 38 случаях клинически значимое улучшение в 97 %, динамику по шкале mJOA с 12,9 до 15,8, изменения по шкале Cooper с 1,8 до 0,7 для верхних конечностей и с 1,0 до 0,4 для нижних конечностей, выполненная спондилография в среднем через 5,9 мес не выявила изменений сагиттального профиля шейного отдела позвоночника [26].

По данным Singrakhia et al. [22], среднее улучшение по шкале mJOA составило с 8,56 до 13,57, по шкале Nurick с 2,59 до 0,66, изменения по шкале Cooper с 1,75 до 0,31 для верхних конечностей и с 2,14 до 0,56 для нижних конечностей.

В проведенном исследовании также достигнуто значимое клиническое улучшение во всех случаях в виде снижения интенсивности болевого синдрома как в шейном отделе позвоночника, так и в верхних конечностях, улучшение показателя функционального статуса по NDI и достигнут высокий уровень удовлетворенности проведенной операцией по шкале Macnab.

Инструментальная фиксация за боковые массы шейных позвонков после выполнения декомпрессивной ламинэктомии является частой операцией при субаксиальных дегенеративных заболеваниях. Наиболее частые периоперационные осложнения связаны с разрушением боковой массы винтом, повреждением позвоночной артерии и спинномозговых корешков погружными имплантатами [27]. Вышеупомянутые неблагоприятные последствия зависят преимущественно от способа введения винта в боковую массу и опыта спинального хирурга выполнения оперативных вмешательств. В проведенном исследовании нами не выявлено осложнений, связанных с непосредственной установкой металлоконструкции. Общее низкое число неблагоприятных исходов в указанной серии также связано с адекватной декомпрессией спинного мозга, эффективного гемостаза и восстановления пространственных взаимоотношений в оперированных сегментах позвоночника.

Существенным ограничением настоящего исследования является отсутствие контрольной группы декомпрессивнно-стабилизирующих оперативных вмешательств как дорзального, так и вентрального типов. А также группы сравнения с пациентами, которым выполнялась изолированная декомпрессия.

Заключение

Исследование результатов операции ламинэктомии с винтовой фиксацией за боковые массы шейных позвонков по методике Anderson-Sekhon продемонстрировало её безопасность и эффективность. Значимый регресс болевого синдрома и восстановление функционального статуса при низком уровне развития осложнений делает возможность использовании указанной дорзальной декомпрессивно-стабилизирующей технологии при лечении пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника.

Литература/ References