Теоретические основы организации работы лаборанта-гистолога в структуре судебной-медицинской экспертизы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Теоретические основы организации работы лаборанта-гистолога в структуре судебной-медицинской экспертизы

Содержание

1. Гистология - наука об изучении тканей и органов

2. Особенности работы гистолога

3. Проблемы работы врача-гистолога и пути их решения

Список использованной литературы

1. Гистология - наука об изучении тканей и органов

Гистология - наука об изучении тканей и органов с использованием микроскопа. Эта медицинская дисциплина является неотъемлемой частью патологической анатомии и судебной медицины. Свое активное развитие гистология как наука получила в XVIII веке, а в XIX веке она стала неотъемлемой частью диагностики различных патологических процессов. Именно в этот период возникла необходимость появления такой специальности, как лаборант.

Судебно-гистологическое отделение является организационно-методическим центром для судебно-медицинской службы Метод спектрально-селективной лазерной поляриметрии автофлуоресценции эндогенных порфиринов в посмертной диагностике острой ишемии миокарда / Ванчуляк О.Я. // Судебная медицина. -- 2016. -- №4. -- С. 24-26..

Служба активно сотрудничает с другими учреждениями системы здравоохранения, и специалисты отделения проводят исследования для центральных районных больниц - как для патологоанатомической практики, так и для нужд клинической диагностики различного медицинского профиля (хирургия, травматология, дерматология, акушерство, гинекология и др.).

В судебно-гистологическом отделении проводят гистологическое исследование кусочков внутренних органов, тканей трупов, мазков-отпечатков, мазков-соскобов с поверхностей внутренних органов, тканей трупа в целях установления наличия и оценки патологических изменений в органах и тканях, обусловленных насильственными воздействиями или заболеваниями, определения прижизненности и давности патологических процессов, повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы специальных познаний эксперта-гистолога.

В процессе проведения судебно-гистологического экспертного исследования эксперт изучает материалы дела, относящиеся к предмету исследования, запрашивает в установленном уголовно-процессуальным законодательством порядке предоставление дополнительных объектов и медицинских документов, необходимых для формулирования судебно-гистологического диагноза и дачи заключения Метод спектрально-селективной лазерной поляриметрии автофлуоресценции эндогенных порфиринов в посмертной диагностике острой ишемии миокарда / Ванчуляк О.Я. // Судебная медицина. -- 2016. -- №4. -- С. 24-26..

Задачи:

- приготовление микропрепаратов, включая применение специальных и дополнительных окрасок;

- назначение специальных окрасок и дополнительных методов исследования с учетом цели;

- микроскопическое исследование внутренних органов для установления наличия и оценки патологических изменений в органах и тканях, обусловленных насильственными воздействиями или заболеваниями, определения прижизненности и давности причинения телесных повреждений, а также решения иных вопросов, связанных с определением микроскопической структуры органов и тканей человека.

- оформление результатов исследования;

- хранение «сухого» и «влажного» архива биологических объектов судебно-гистологического отделения;

Судебно-гистологические экспертизы могут выполняться в процессе проведения экспертизы трупа и его частей, а также операционного и биопсийного материала.

Объекты:

- кусочки внутренних органов и тканей трупа;

- кусочки тканей операционного и биопсийного материала;

- мазки - отпечатки с поверхностей внутренних органов, тканей трупа;

- мазки-соскобы с поверхностей внутренних органов, тканей трупа.

Методы:

Для изготовления гистологических препаратов используют парафиновый метод заливки, а также метод замораживания кусочков. Во всех случаях судебно-гистологической экспертизы производится окраска срезов гематоксилином и эозином.

Основной метод изучения микропрепаратов - светлопольная микроскопия. Для определения ряда патологических состояний возможно также применение специальных методов исследования (в поляризованном свете).

В ряде случаев используется метод фотодокументирования (фотография среза тканей, мазков-отпечатков на разных увеличениях, с применением разных методов микроскопии). Используется с целью создания фотоархива Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 1996. -- №2. -- С. 31-32..

Для расширения возможности гистологического метода исследования лаборант-гистолог должен владеть навыками проведения различных видов окрасок. Рекомендуемый перечень окрасок, позволяющий решить больше диагностических задач, включает в себя более 20 наименований. Все это увеличивает объем гистологического исследования за счет увеличения числа препаратов. Однако количество препаратов и дополнительные методики окраски не учитываются при определении нагрузки лаборанта на ставку.

Кроме этого, количество имеющихся ставок часто не соответствует объемам выполненной работы в лабораториях. Все это, к сожалению, не стимулирует внедрение дополнительных новых окрасок и методов гистологического исследования (морфометрия, поляризационная микроскопия и т.д.) Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей : изд. 6-е перераб. и доп. / Витер В.И., Кунгурова В.В., Хасанянова С.В., Столяров А.П. -- 2018. - С. 26..

Рабочие места гистологов оснащены современными микроскопами с функцией цифровой фотосъемки, соответственно, у специалистов в районах есть возможно высылать снимки гистологических материалов с помощью интернета и проводить консультации с организационно-методическим центром в онлайн-режиме. В судебно-гистологическом отделении установлены современные тканевые процессоры, подготовка биологических материалов автоматизирована, что позволяет исключить «человеческий фактор».

Для того чтобы облегчить труд лаборанта и в связи с необходимостью в более короткие сроки и качественно проводить большое количество гистологических исследований, за последние 10-15 лет активно разрабатываются полуавтоматические и автоматические аппараты, которые могут использоваться на каждом этапе обработки материала.

Переход с ручного на автоматический метод обработки тканей позволяет максимально улучшить качество и сократить время проведения процесса фиксации, проводки, заливки и окраски препаратов.

Данные приборы могут использоваться круглосуточно, имеют отсроченный запуск. Это сокращает сроки производства гистологических препаратов с 7 до 3-4 дней даже в тех случаях, когда поступает большое количество объектов исследования. В связи с внедрением новых технологий в процесс производства препаратов к лаборанту гистологического отдела предъявляются новые требования.

Это дополнительные специальные знания для работы со сложной техникой и компьютером, владение навыками программирования. Необходимыми являются общие познания в строении тканей и органов, основных общих патологических процессов.

Это связано с введением в практику использования контроля самими лаборантами качества изготовленных гистологических препаратов под микроскопом.

Для оптимизации расходов, связанных с проведением гистологических исследований, все экспертизы, проводимые службой, распределяются по приоритету. При наличии документов, подтверждающих смерть от естественных причин, образцы специальным образом обрабатываются и направляются в архив. Здесь они хранятся в течение нескольких лет и при необходимости могут быть направлены на отсроченную экспертизу.

В 100% случаев, когда рассматривается версия насильственной смерти, экспертиза проводится незамедлительно. Оборудование в отделении работает в круглосуточном режиме, и если ставится задача по созданию доказательной базы в кратчайшие сроки, развернутое заключение может быть подготовлено всего за 2-3 дня.

Главный принцип, который реализуется в работе судебно-гистологического отделения - «Максимум доказательности -- минимум субъективности» Актуальные вопросы гистологического исследования при экспертизе живых лиц / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -- Хабаровск, 2018. -- №17. -- С. 125-128..

В соответствии с ним разрабатываются алгоритмы изъятия гистологического материала, методики исследований и трактования результатов. В частности, унифицировать работу гистологов, а, следовательно, и снизить риск «человеческого фактора», позволяют различные тематические диагностические панели. В зависимости от особенностей травматического и патологического процесса, предварительных экспертных данных используются подготовленные наборы гистохимических реактивов.

Для определения срока давности повреждений, прижизненности травматизации используется иммуногистохимическая панель, разработанная заведующей отделением. Подобран специальный комплекс антител: выявления лишь нескольких молекул в образце бывает достаточно, чтобы установить запуск соответствующей реакции организма. На основании этих данных врач судебно-медицинский эксперт может сделать заключение о том, получена ли травма при жизни либо посмертно.

Как правило, гистолог делает выводы о характере, прижизненности, давности травматического и патологического процессов на основе цветовой характеристики исследуемого материала. При этом каждый человек воспринимает цвет по-своему.

Для объективизации результатов экспертизы в отделении руководителем отделения был разработан и запатентован способ измерения этого показателя. Методика обеспечивает однозначную трактовку в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, с учетом расовой принадлежности и других особенностей.

Судебно-гистологическое отделение ведет мониторинг смертности, в том числе насильственной и внезапной, ежегодно выпускаются аналитические сборники.

Актуальной и востребованной в клинической практике является работа руководителя службы, посвященная клинико-морфологическому обоснованию причин смерти, обусловленной ишемической болезнью сердца, алкогольной кардиомиопатией и острым алкогольным отравлением.

Была разработана экспертно-диагностическая программа, которая позволяет на основании 56 признаков установить максимально обоснованный диагноз. Сегодня она используется в ряде российских городов -- от Магадана до Ставрополя.

2. Особенности работы гистолога

В судебной медицине увеличение количества гистологических исследований связано с изменением структуры смертности (преобладание ненасильственной), сложностью поступающего в гистологический отдел материала и кругом вопросов, подлежащих решению.

В последние годы наблюдается неуклонный рост случаев ненасильственной смерти в судебно-медицинской практике и на настоящий момент она преобладает над насильственной.

При анализе всех случаев скоропостижной смерти лидирующее положение занимает смерть от сердечно-сосудистой патологии. Особенно значимой эта проблема является при смерти молодого, трудоспособного слоя населения.

Значимый процент трудоспособного населения занят в рыбодобывающей и рыбообрабатывающей промышленности. Нередко встречаются случаи скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности на суднах, не смотря на то, что перед выходом в море весь плавсостав в обязательном порядке проходит медицинское обследование.

По статистическим данным первое место среди смерти от патологии сердечно-сосудистой системы занимают атеросклеротические изменения сосудов сердца и гипертоническая болезнь.

Если проявления этих заболеваний достаточно хорошо видны макроскопически, то проявления острой коронарной недостаточности, кроме признаков быстрой смерти - неравномерного кровенаполнения миокарда, точеных кровоизлияний под наружную оболочку сердца и плевру легких, жидкого состояния крови и полнокровия внутренних органов при секции трупа не выявляются Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 31-32..

Острая коронарная недостаточность - нарушение способности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Диагностировать смерть от острой коронарной недостаточности можно только при использовании данных гистологического исследования, так как какие-либо морфологические признаки чаще можно увидеть в сосудистом русле микроскопически - «подушкообразное» выбухание эндотелия сосудов, спазм сосудов мелкого калибра и дистония с явлениями застойного полнокровия крупного, резко выраженное неравномерное кровенаполнение микроциркуляторного русла.

По данным ГУЗ за период 2016-2020 года смерть в результате острой коронарной недостаточности от общего количества сердечно-сосудистой патологии составила: 2016 -3,8%; 2017 - 5,0%; 2018 - 4,0%: 2019 - 4,5%; 2020 - 5,3%.

Рисунок 1 - Динамика смертности от сердечно-сосудистой патологии, % Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей : изд. 6-е перераб. и доп. / Витер В.И., Кунгурова В.В., Хасанянова С.В., Столяров А.П. -- 2018. - С. 44.

Проводя сравнительный анализ по половому признаку, усматривается относительное постоянство количества умерших мужчин и женщин за анализируемые годы и обращает на себя внимание явное преобладание лиц мужского пола (76%) по сравнению с женским (24%).

Не менее остро стоит вопрос и об «омоложении» острой коронарной недостаточности. Так за пять лет выявлена следующая тенденция возрастного показателя смертности от данной патологии.

Таблица 1 - Возрастной показатель смертности мужчин от острой коронарной недостаточности за 2016 - 2020 гг. включительно

Года/возраст	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	> 60 лет
2016	-	18,5%	36%	36%	9,5%	-
2017	7,2%	21,5%	35,6%	21,5%	14,3%	-
2018	14,3%	21,4%	21,4%	28,7%	14,2%	-
2019	-	15,4%	46,1%	23,1%	7,7%	7,7%
2020	-	25,0%	41,6%	25,0%	-	8,4%

Рисунок 2 - Возрастной показатель смертности мужчин от острой коронарной недостаточности за 2016 - 2020 гг., %

Таблица 2 - Возрастной показатель смертности женщин от острой коронарной недостаточности за 2016 - 2020 гг. включительно

Года/возраст	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	> 60 лет
2016	-	-	66,6%	33,3%	-	-
2017	-	33,3%	33,3%	33,3%	-	-
2018	-	50,0%	50,0%	-	-	-
2019	16,7%	33,4%	16,7%	16,7%	16,7%	-
2020	16,7%	33,4%	33,4%	16,7%	-	-

Из данных таблиц видно, что больший процент смертности приходится на возраст 21-40 лет не зависимо от половой принадлежности.

Гистологическое исследование представляет собой изучение на микроскопическом уровне объектов, то есть тканей, взятых от трупа или операционного материала.

Гистолог должен определить то, что до него не увидел судебно-медицинский эксперт, а также уточнить те моменты, которые вызывают у него сомнения. В работе врача-гистолога используется высококачественное оборудование.

Рисунок 3 - Возрастной показатель смертности женщин от острой коронарной недостаточности за 2016 - 2020 гг. включительно, %

Рисунок 4 - Вещество головного мозга

Рассмотрим примеры исследований врача гистолога.

В веществе головного мозга из зоны подкорковых ядер зональное обызвествление (практически без признаков склероза) стенок небольших сосудов (капилляров, мелких артерий и артериол) различной степени выраженности (от пылевидного включения солей кальция в толще стенки до полного замещения сосудистых стенок кальцинатами).

Некоторые сосудистые стенки полностью замещены пылевидными солями кальция, сосуды выглядят как практически гомогенные кольца насыщенно сине-фиолетового цвета. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 250.



Рисунок 5 - Амилоидоз печени

Отложение патологического белка амилоида в строме печёночных долек по ходу синусоидных капилляров, в строме портальных трактов, по ходу сосудистых стенок. Сохранившиеся гепатоциты в состоянии выраженной белковой зернистой дистрофии, в состоянии гипотрофии и атрофии. Окраска: Конго красный. Увеличение х100 и х250.

Рисунок 6 - Очаги криптококкоза в печени, замещающие гепатоциты.

Криптококки различной степени зрелости. В ряде полей зрения видна гематогенная диссеминация гриба (отдельные криптококки и их скопления в синусоидных капиллярах). Гепатоциты набухшие, в состоянии выраженной белковой зернистой дистрофии, мелко- и крупнокапельной жировой дистрофии. В цитоплазме ряда гепатоцитов просматриваются грибковые элементы. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250 и х400.



Рисунок 7 - Межальвеолярные перегородки утолщены, с инфильтрацией макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами, сосуды в них полнокровны, в отдельных сосудах наличие криптококков

В просветах ряда альвеол на фоне отёчной жидкости видны скопления криптококков различной степени зрелости. Группы макрофагов с заполнением цитоплазмы криптококками. Картина гематогенной диссеминации криптококка (фунгемии). В толще значительно утолщенной лёгочной плевры на фоне её склероза, отёка, продуктивного воспаления наличие гигантских многоядерных макрофагов по типу клеток Пирогова-Лангганса и клеток инородных тел. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х250, х400.

Рисунок 8 - Диффузный, практически тотальный жировой гепатоз, большинство гепатоцитов полностью замещено крупными жировыми каплями, балочно-радиарное строение долек стёрто. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250. Чёрно-белый вариант.



Рисунок 9 - Криптококковый лептоменингит. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250. Чёрно-белый вариант.

Рисунок 10 - Элементы диатомового планктона, порядок перистые и порядок центрические. Стеклопрепарат минерализата лёгкого. Увеличение х1000, с применением иммерсионного масла.

Итак, конечная цель проводимого исследования заключается в установлении возможной причины смерти человека, определении срока полученных им повреждений, выявлении возможных хронических заболеваний и еще ряда параметров. Очень часто возникает спор между тем учитывать или нет данные гистологического исследования.

В лаборатории измельчают до необходимых для исследования размеров кусочки, а потом обрабатывают специальными растворами и окрашивают. Кстати, при некоторых заболеваниях структура ткани видна четче при определенном цвете. Например, небезызвестная хеликобактер пилори -- бактерия, которая живет в желудке и вызывает гастриты, лучше видна в синем окрасе.

В гистологической «палитре» около 20 красок: оранжевая, желтая, серебряная, малиновая, фиолетовая. И каждая из них предназначена для своего «пациента». Как только процесс подготовки образца завершен и он оформлен в стеклышко, врач-гистолог приступает к детальному анализу материала. Касаться рукой срезов нельзя, ведь на стекло может попасть собственный эпидермис с пальцев, объясняет Ирина Нестерова. Поэтому вся работа специалистов отдела происходит строго в медицинском обмундировании.

Таблица 4 - Данные по применению методов окрашивания в 2014 - 2020 годах.

Окраска Препараты	Года
	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
Гематоксилином и эозином	16968	18578	20326	21177	23050	2423	26607
	135317	134166	136891	163137	174321	199569	215694
Желтой кровяной солью по Перлсу	2604	2914	2914	3824	5396	5572	7004
	18451	20235	21095	37221	40082	49989	49910
Пикрофуксином по Ван - Гизону	1008	1147	1365	1417	1517	1930	2274
	6940	5269	5325	7243	7400	8137	11145
Фукселином Вейгерта на эластику	55	95	103	75	93	135	293
	326	548	547	352	435	598	1453
Железным гематоксилином по Рего	11	20	20	41	57	80	100
	76	84	115	192	128	255	375
Суданом - III на жир	444	416	416	496	694	1062	910
	1412	945	1069	2327	2818	3632	4752
По Зербино на фибрин	161	190	190	88	408	431	415
	393	720	741	2664	2767	2842	2674
По Нисслю						130	105
						460	794
ГОПФ							105
							558
Количество случаев с окрасками	4283	4782	5002	6141	8171	9185	11178
	25,2 %	25,7 %	24,6 %	29 %	35,4%	36%	71661
Общее количество случаев	16968	18578	20326	21177	23050	25423	26607
	162915	163968	165783	213136	228007	265182	287355

Описанные методы окраски являются необходимыми в повседневной практике гистологического отдела.

В кабинете гистолога большой микроскоп, подключенный к компьютеру. Если раньше приходилось подолгу рассматривать спорный образец через линзу микроскопа, то теперь его изображение выводится на экран -- любые повреждения ткани отлично видны всем, кто одновременно участвует в исследовании. Это позволяет обсуждать самые сложные ситуации коллегиально.

Например: на производстве человек упал с лесов и разбился. При проведении судмедэкспертизы была обнаружена крошечная электрометка. Только на клеточном уровне смогли прийти к однозначному выводу, что первичным был удар током, который и послужил причиной падения мужчины. А когда приходится сталкиваться с жертвами пожаров, внимание обращаем на просвет дыхательных путей: если видна копать, значит, человек попал в языки пламени будучи живым Анализ работы судебно-гистологического отдела КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2017 год / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -- Хабаровск, 2018. -- №17. -- С. 37-43..

Пример: труп мужчины, который был закопан в сырую землю. Ткани усопшего неплохо сохранились, и это дало основание предполагать, что он был закопан зимой прошлого года. Ведь ткани умершего человека поддаются разрушению в холоде не так как в тепле. Подозрения на криминальные обстоятельства произошедшего подтвердили изменения на отдельных участках тела умершего, которые говорили одно: жертве были причинены телесные повреждения. А исследованные образцы внутренних органов на микроскопическом уровне показали кровоизлияния. Все это в совокупности дало основание утверждать, что мужчина скончался именно от этих травм. Поэтому, по всей вероятности, злоумышленник хотел избавиться от человека, закопав в землю уже мертвым Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей : изд. 6-е перераб. и доп. / Витер В.И., Кунгурова В.В., Хасанянова С.В., Столяров А.П. -- 2018.- С. 24..

Несколько лет назад в областном центре были найдены трупы молодой женщины и ее ребенка. Их тела уже находились в состоянии выраженных гнилостных изменений. Для установления истины и начала проведения оперативно-розыскных мероприятий требовалось проведение ряда исследований. Эксперты установили: женщина, и ребенок были задушены. Вскоре нашли и преступников -- знакомых этой семьи, которые так жестоко расправились с ними из корысти.

Среднестатистические данные показывают, что, в месяц в лабораторию специалистов поступает более 250 случаев.

Часть экспертов считает, что это исследование лишь лабораторное (дополнительное) и принимать его во внимание или нет при проведении экспертизы трупа это личное дело каждого. По общероссийским статистическим данным судебно-гистологическое исследование назначается в 60,6% случаев судебно-медицинского исследования и экспертизы трупа.

При исследовании трупа важнейшим из возникающих вопросов является определение давности образования и прижизненности повреждений. При его решении имеют огромное значение макроскопические признаки, но не менее важное место отводится судебно-гистологическим данным.

Для наилучшего получения результатов о более точном времени возникновения повреждения, микропрепараты следует изымать на границе поврежденных и неповрежденных тканей Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 31-32..

Убедительными признаками прижизненности повреждений, которые устанавливаются только специальными методами гистологических исследований, являются: паренхим-ноклеточная эмболия - перенос кровью клеток, кусочков тканей поврежденных органов, мышц, костных осколков, жира; воздушная эмболия - возникает при повреждении крупных сосудов, через которые воздух проникает в правые сердечные камеры (желудочек и предсердие), в результате чего наступает паралич сердца; отек, который возникает в месте травмы и часто носит студневидный характер.

Для определения давности образования повреждений, после нанесения, которых смерть наступила более чем через 30-40 минут, характерно наличие отчетливых начальных признаков воспалительной реакции, которые макроскопически могут быть не видны; чем больше времени прошло после нанесения повреждения до смерти, тем выражен-нее признаки прижизненности повреждений.

Признаки прижизненности повреждений, устанавливаемые гистологическим исследованием: кровоизлияния в месте повреждения, характеризующие массивностью и компактностью скопления эритроцитов, в то же самое время со значительным рассеиванием их в окружности очага повреждения, эритроциты в этих случаях нередко обнаруживаются вдали от поврежденных сосудов; множественные кровоизлияния в пространства вокруг сосудов мозга при травме головы; острый отек; жировая и воздушная эмболия; признаки воспалительных реакции.

В случае с мумифицированным образцом очень часто положительный результат невелик, так как большую роль в данном случае имеет среда, в которой находилось тело. Но встречаются исключительные варианты частичной мумификации трупа и гистологический метод исследования является единственным способом установить прижизненность и давность повреждений, так как микроскопически еще можно увидеть кровоизлияния и признаки воспаления Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 31-32..

Значимыми при исследовании и экспертизе расчлененных трупов являются гистологические данные. Не так часто, но появляются в практике эксперта трупы с макроскопически спорными данными о прижизненности странгуляциоиной борозды, особенно если их имеется несколько, значимую роль в подтверждении играют гистологические и химические данные. При установлении жизнеспособности, живо и мертворожденности особенно важной проблемой является определение аэрированности (воздушности) легочной ткани, степени зрелости плода, что только секционной картиной не может быть подтверждено.

Очень актуальным является вопрос давности возникновения повреждений. При ответе на этот вопрос особенно важна разработка общего подхода к принципам обоснования давности процессов, общего понимания особенности реактивных изменений в различных органах и в различных тканях, имеющих разную топографию, в частности - в печени, межрёберных мышцах.

Это связано с тем, что характер и степень выраженности таких изменений варьируют в зависимости от многих причин, что создаёт значительные трудности при их оценке.

Приоритетным направлением исследований является черепно-мозговая травма. В последние десятилетия некоторые успехи в изучении этого вида травмы, в частности при решении таких вопросов, как подтверждение выявленного макроскопически контузионного очага, установление давности его возникновения, дифференциальная диагностика травматического и нетравматического (связанного с заболеванием) происхождения кровоизлияний в головном мозге.

Сложность и многообразие изменений мозга при черепно-мозговой травме позволяют рассматривать их как проявление многокомпонентной патологии мозга.

В части случаев ставится вопрос о подтверждении диагноза переохлаждения организма в сочетании с травматическими повреждениями.

Возникает непростой вопрос о непосредственной причине смерти при сочетании признаков переохлаждения с черепно-мозговой травмой, травмой туловища, с отравлением алкоголем, отравлением наркотиками, с заболеваниями.

Считаем интересным и перспективным целенаправленное микроскопическое исследование органов в случаях смерти от острой наркотической интоксикации, в случаях смерти наркоманов в состоянии абстинентного синдрома.

Исследование гистологических препаратов предусматривает выявление микроскопических изменений в органах и тканях, подробное их описание и резюме в виде судебно-гистологического диагноза, отражающего результаты исследования в этиопатогенетической последовательности, а также выводов в тех случаях, когда для этого имеются достаточные данные из обстоятельств дела и результатов макро- и микроскопического исследования.

Штатные нормативы, регламентирующие норму нагрузки, предусматривают выполнение 400 микроскопических обследованных аутопсий на 1 ставку. Но эта нагрузка на 1 ставку не учитывает сложность исследования случаев, количество изготовленных препаратов, что с нашей точки зрения является неправильным. Поскольку различные случаи неодинаковы по трудоёмкости и требуют различного времени на исследование каждого из них. Считаем, что при современном подходе к гистологическому методу исследования нагрузка на 1 ставку должна составлять 250 случаев.

Следует сказать, что большую часть времени отнимает хозяйственная деятельность в отделении, которая ложится на всех сотрудников отделения. Не учитывается работа регистрации, ведения архива. Поэтому считаем, что необходимо ввести новые должностные единицы такие как: заведующий межрайонными отделениями, заведующий гистологической лаборатории, старший лаборант, медицинский регистратор, сестра - хозяйка, архивариус.

Современная судебно-медицинская гистология качественно изменилась. Она использует комплекс междисциплинарных исследований, составляющими которого являются обстоятельства дела, клиническая картина и морфология.

В заключении хочется отметить, что гистологический метод исследования остается одним из наиболее доступных, рациональных методов, позволяющих более точно и достоверно решать многие вопросы при проведении исследований и экспертиз трупов, особенно в случаях неясной макроскопической картины.

1.3 Проблемы работы врача-гистолога и пути их решения

Гистологическое исследование позволяет решать вопросы диагностики холодовой травмы даже при минимально выраженных макроскопических признаках, в органах и тканях прослеживаются характерные морфологические морфофункциональные изменения в сосудах всех уровней.

Конечно, имеются некоторые минусы при оценке данных гистологических исследований, в виду различных факторов влияющих на формирование патологических процессов, таких как температура и влажность внешней среды, различные сопутствующие заболевания и иммунодефициты состояния организма, алкогольная интоксикация, возраст и т.д. Эта проблема на данном этапе развития медицины не достаточно освещена и каких-либо точных рекомендаций и методических указаний не создано.

Большое значение в работе гистологического отделения судебно-медицинской экспертизы придается повышению профессиональной подготовки экспертов гистологов в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.

Одной из форм выполнения этой задачи являются плановые тематические проверки Актов судебно-гистологических исследований с обязательным повторным изучением гистологических препаратов и оформлением результатов в виде рецензий, информационных писем или докладов на семинарах-совещаниях заведующих судебно-гистологическими отделениями.

Анализ материалов проверок позволяет выявить и систематизировать наиболее типичные дефекты и установить причины их возникновения. Причинами ошибок, встречаемых при проведении судебно-гистологических исследований, являются:

- недостаточно полный и целесообразный набор кусочков внутренних органов, взятых экспертом-танатологом на судебно-гистологическое исследование;

- отсутствие необходимых маркировок или наоборот, недостаточно аргументированное и неоправданно большое их количество, что в значительной мере снижает эффективность работы лаборанта и эксперта гистолога;

- неправильное хранение «мокрого» архива, зачастую приводящего к развитию аутолитических изменений взятого на исследование материала;

- недостаточная квалификация судебно-медицинских экспертов гистологов, не позволяющая выбрать необходимый перечень дополнительных методик исследования, акцентировать внимание на наиболее важных морфологических изменениях в органах и тканях, правильно интерпретировать результаты исследований, а впоследствии систематизировать их по этиопатогенетическому принципу в судебно-гистологическом диагнозе.

Важную роль при проведении судебно-гистологических исследований, несомненно, играет качество гистологических препаратов, которые, как показало их повторное исследование, во многих региональных бюро продолжают оставаться неудовлетворительными; срезы толстые, плохо дифференцированы, со множественными артефактами, часто заключаются в полистирол без покровных стекол. Последнее обстоятельство делает невозможным длительное хранение гистологических препаратов из-за растрескивания и отслойки.

В целях устранения выявленных недостатков при проведении судебно-гистологических исследований и повышения качества последних необходимы:

- строгое соблюдение действующих правил производства судебно-гистологических исследований, методических указаний и рекомендаций по проведению тех или иных видов судебно-гистологических исследований;

- внедрение в практику дополнительных окрасок и специальных методов, объективизирующих результаты проводимых исследований;

- усиление контроля со стороны заведующих судебно-гистологическими отделениями за качеством работы;

- установление тесного взаимодействия экспертов-танатологов и экспертов-гистологов и их общей заинтересованности в проведении объективно обоснованных, высококвалифицированных судебно-медицинских экспертиз.

Подобное взаимодействие может выражаться в проведении совместных научно-практических конференций, на которых рассматриваются наиболее актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики, в том числе, возможности судебно-гистологического метода исследований, морфологические критерии повреждений и заболеваний, методики взятия материала на судебно-гистологическое исследование при различных видах судебно-медицинской экспертизы, а также путем совместного обсуждения наиболее сложных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз.

Для повышения профессиональной подготовки экспертов-гистологов необходим контроль со стороны руководителей бюро судебно-медицинской экспертизы за периодичностью обучения специалистов (не менее 1 раза в 5 лет) в Центральных институтах усовершенствования врачей.

Целесообразным также является подробное информирование экспертов-гистологов и лаборантов о тематике и содержании проведенных семинаров-совещаний. Выполнение всех указанных условий и требований, несомненно, будет способствовать повышению качества судебно-гистологических исследований и значимости их результатов для решения судебно-медицинских задач.

Создание гистологических лабораторий имеет целью разгрузку центрального гистологического отдела, уменьшения сроков проведения гистологических исследований, а также возможность самимэкспертам-танатологам исследовать собственный случай.

Выводы

Гистологическое исследование выполняют врачи - судебно-медицинские эксперты, имеющие высшее медицинское образование и специальную подготовку по судебно-гистологической диагностике, а также по патологической анатомии.

При получении результатов гистологического исследования судебно-медицинский эксперт оценивает случай в целом. Совместная работа танатолога и гистолога в ходе судебно-медицинского исследования трупа позволяет уточнить, полнее и обоснованнее интерпретировать важные детали морфологических изменений, рационально и целенаправленно брать материал для гистологических исследований.

Задача судебно-гистологического метода исследования состоит в том, чтобы способствовать улучшению качества судебно-медицинских экспертиз, в том, числе и расширению круга решаемых вопросов, направленных на помощь следственным органам. Оптимизация технологических процессов, внедрение организационно-методических подходов, призванных повысить эффективность системы здравоохранения, коснулись и судебно-гистологической экспертизы.

На современном этапе не везде возможности гистологического метода исследования используются полностью. Это связано со многими трудностями и в первую очередь с возможностями финансирования.

Для внедрения новых технологий и увеличения количества проводимых исследований необходимы высокотехнологическое оборудование и расходные материалы, что требует больших финансовых вложений, которые может позволить себе не каждое медицинское учреждение.

Сегодня возрастает необходимость в гистологическом методе исследования для диагностики патологических процессов и причин смерти. Однако имеет место дефицит квалифицированных кадров, соответствующих современным требованиям к работе в гистологических лабораториях. Поэтому лаборанты вынуждены выполнять большие объемы работы, часто не соответствующие размерам оплаты труда. Эта ситуация требует пристального внимания и решения.

гистология экспертиза смерть патологический

Список использованной литературы

1. Анализ недостатков судебно-гистологических исследований и пути их устранения / Гедыгушева Н.П., Буланова Э.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 47-49.

2. Актуальные вопросы гистологического исследования при экспертизе живых лиц / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -- Хабаровск, 2018. -- №17. -- С. 125-128.

3. Анализ работы судебно-гистологического отдела КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2017 год / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -- Хабаровск, 2018. -- №17. -- С. 37-43.

4. Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 31-32.

5. Возможности установления некоторых причин смерти гистохимическими методами / Смирнов В.В., Смирнов В.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. -- Владимир, 2016. -- №2. -- С. 31-32.

6. Метод спектрально-селективной лазерной поляриметрии автофлуоресценции эндогенных порфиринов в посмертной диагностике острой ишемии миокарда / Ванчуляк О.Я. // Судебная медицина. -- 2016. -- №4. -- С. 24-26.

7. Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей : изд. 6-е перераб. и доп. / Витер В.И., Кунгурова В.В., Хасанянова С.В., Столяров А.П. -- 2018.

Размещено на Allbest.ru

...