Сравнение хирургических методов коррекции коарктации аорты у новорожденных детей

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии

Сравнение хирургических методов коррекции коарктации аорты у новорожденных детей

П.В. Теплов, А.М. Титов

А.Ю. Миллер, Ю.Ю. Спичак

В.А. Сакович

Красноярск, Российская Федерация

Аннотация

Цель исследования. Оценка результата хирургического лечения новорожденных с диагнозом коарктация аорты в аспекте сравнения методик оперативного пособия.

Материал и методы. Все пациенты были распределены на три исследовательские группы в соответствие с выбранной тактикой хирургического вмешательства:

1) реконструкция дуги с пластикой заплатой по типу Norwood procedure;

2) резекция суженного участка аорты и пластика заплатой;

3) резекция суженного участка аорты и наложение анастомоза “конец-в-конец”. Пациенты распределены в группы случайным образом. Интраоперационный контроль качества выполнения операции выполнялся с помощью ЧПЭхоКГ, прямой тензиометрии; для выполнения контроля при выписке и в отдаленном периоде применялась трансторакальная эхокардиография. Сравнительная оценка результатов осуществлялась путем определения статистически достоверных различий градиента на перешейке при выписке из стационара и нарастания градиента на перешейке в течение года; проводился анализ дожития по методике Каплана-Мейера, контрольными событиями стали летальный исход и необходимость в повторном вмешательстве по поводу рекоарктации аорты.

Результаты. Отсутствие статистически достоверных различий значения градиента на перешейке аорты при выписке и статистически достоверно более быстрое нарастание градиента в первой исследовательской группе. Значимые отличия пациентов данной группы были выявлены в аспекте рекоарктации аорты и летального исхода.

Заключение. Полная резекция дуктальной ткани ведет к значимому снижению частоты возникновения рекоарктации аорты в динамике. Анастомоз «конец-в-конец» является предпочтительным в лечении коарктации аорты у новорожденных. При невозможности выполнения прямого анастомоза возможно его дополнение заплатой с хорошим результатом в отдаленном периоде.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, коартация аорты, хирургия новорожденных, лечение коарктации аорты, реконструкция дуги аорты, рекоарктация аорты.

Annotation

Comparison of surgical methods for correcting aortic coarctation in new-borns

P.V. Teplov, A.M. Titov, A.Yu. Miller, Yu.Yu. Spitchak, V.A. Sakovich; Federal Center for Cardiovascular Surgery, Krasnoyarsk 660020, Russian Federation

The aim of the research is evaluating the result of surgical treatment of new-borns diagnosed with aortic coarctation comparing surgical techniques. Material and methods. All patients were divided into three research groups in accordance with the chosen tactics of surgical intervention:

1) reconstruction of an arc with plastic patch according to Norwood procedure;

2) resection of the narrowed section of the aorta and plastic patch;

3) resection of the narrowed section of the aorta and application of an end-to-end anastomosis.

Patients are grouped randomly. Intraoperative quality control of the operation was performed by means of TEechoCG, direct tensiometry; transthoracic echocardiography was used as examination at the discharge and in long term. A comparative assessment of the results was carried out by determining statistically significant differences in gradient on the isthmus at the discharge from the hospital and the increase of the gradient on the isthmus during the year; survival analysis was carried out according to Kaplan-Meyer, fatal outcome and the need for re-intervention for aortic recoarctation were the end-point.

Results. There were no statistically significant differences in the value of the gradient on the aortic isthmus during the discharge and statistically significant more rapid increase in the gradient in the first research group. Significant differences in patients of this group were identified in terms of aortic recoarctation and death.

Conclusion. Complete resection of ductal tissue leads to significant decrease in frequency of aortic recoarctation in dynamics. An end-to-end anastomosis is preferable in treatment of aortic coarctation in new-borns. If it is impossible to perform direct anastomosis, it might be supplemented with a patch giving good long-term results.

Key words: inherited heart defects, aortic coartion, neonatal surgery, treatment of aortic coarctation, reconstruction of aortic arch, aortic recoarctation.

Введение

Коарктация аорты -- это локализованное сужение аорты. Коарктация аорты составляет 6-8% врожденных аномалий сердца [1, 2]. Количество новорожденных мальчиков с данной патологией в два раза превышает количество новорожденных девочек [3].

Хирургическое лечение коарктации аорты [4] представляет собой расширение суженного участка аорты. На сегодняшний день описано множество методик по расширению суженного участка аорты [5]. К сожалению, ни один из них не дает стопроцентной гарантии безрецидивного течения [6,7].

К особой группе относятся новорожденные дети, у которых частота рецидивов может достигать 20% случаев [7]. Поиск наиболее эффективного лечения коарктации аорты продолжается до сих пор.

хирургический новорожденный коарктация аорта анастомоз

Материал и методы

В ФЦССХ г. Красноярска, в период с 2011 по 2018 год было прооперировано 109 новорожденных с диагнозом коарктация аорты. В настоящее исследование были вовлечены пациенты с указанным диагнозом и возрастом. Исключением стали глубоко недоношенные дети (меньше 27 недель) [8], а также дети с исходно неблагоприятным прогнозом для жизни по сопутствующей патологии.

Целью нашей работы стала оценка непосредственного и отдаленного результата хирургического лечения новорожденных с диагнозом коарктация аорты в аспекте сравнения методик оперативного пособия.

Все пациенты были распределены на три исследовательские группы в соответствие с выбранной тактикой хирургического вмешательства [9,10]: первой группе пациентов выполнялась реконструкция дуги с пластикой заплатой по типу Norwood procedure [11] (рис. 1); второй группе пациентов выполнялась резекция суженного участка аорты и пластика заплатой (рис. 2); третьей группе пациентов выполнялась резекция суженного участка аорты и наложение анастомоза “конец-в-конец” [12] (рис. 3). Пациенты распределены в группы случайным образом, без предварительного отбора.

Рисунок 1. Реконструкция дуги с пластикой заплатой по типу Norwood procedure

Figure 1. Reconstruction of an arc with plastic patch according to Norwood procedure

Рисунок 2. Резекция суженного участка аорты и пластика заплатой

Figure 2. Resection of the narrowed site of the aorta and plastic patch

Рисунок 3. Резекция суженного участка аорты и пластика заплатой

Figure 3. Resection of the narrowed site of the aorta and plastic patch

Всем пациентам перед операцией проводился расчет рисков операции по системе Aristotle Comprehensive Score, медианное значение которого составляло 15 баллов (95% доверительный интервал 9.4-21.1). По шкале оценки рисков Aristotle Comprehensive Score прогнозируется 30-дневная летальность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в течение первой послеоперационной недели. Такая оценка является приемлемым инструментом для оценки сложности при анализе результатов после хирургического вмешательства по поводу врожденного порока сердца. Показатель представляет собой сумму баллов, полученных при ответе «да» на контрольные вопросы, учитывающих сопутствующие заболевания, специфические для процедуры основные моменты и анатомическую изменчивость [13]. Выбором доступа стало наличие гипоплазии дуги аорты и наличие необходимых к устранению ВПС (септальных дефектов и др.) [10]. Базовые характеристики пациентов с распределением по исследовательским группам представлены в таблице 1 (представление данных в виде «медианное значение плюс 95% доверительный интервал»).

Для статистического анализа данных применялся программный пакет SPSS Statistics 21 для macOS от компании IBM. Был проведен анализ Колмогорова-Смирнова для определения приемлемого типа анализа. Полученный результат показал (р = 0.30), что для данного исследования таковыми являются непараметрические методы статистического анализа: для сравнения статистически значимых отличий распределения целевых показателей между тремя группами исследования был использован анализ по критерию Kruskall-Wallis, в том числе и в рамках анализа выживаемости Kaplan-Meier.