Создание калькулятора годичного прогноза с персональными коэффициентами факторов риска после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Разработка калькулятор годичного прогноза общего риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) с персональными коэффициентами факторов риска (ПКФР).
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.04.2021 |
| Размер файла | 300,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
3
СОЗДАНИЕ КАЛЬКУЛЯТОРА ГОДИЧНОГО ПРОГНОЗА С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ КОЭФФИЦИЕНТАМИ ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Барбарич В.Б., Ложкина Н.Г., Толмачева А.А., Хасанова М.Х., Стафеева Е.А., Мукарамов И., Пархоменко О.М., Куимов А.Д., Воскобойников Ю.Э.
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Новосибирск, Россия
Резюме
Цель. Создать калькулятор годичного прогноза риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) с персональными коэффициентами факторов риска (ПКФР).
Материал и методы. Работа проводилась на базе Регионального сосудистого центра (РСЦ) №1 г. Новосибирска. Выполнен проспективный анализ данных одной тысячи пациентов с диагнозом ОИМ^Т, госпитализированных в период с 2017 по 2018 гг. У всех пациентов, включенных в исследование, при помощи шкалы GRACE (вариант шкалы для 6-месячного периода) оценивали риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после развития ОИМ^Т Через 1 год сравнили прогнозируемые исходы с фактическими. Выявили, что в 25% случаев из группы промежуточного риска и в 55% случаев из группы высокого риска подтвердился неблагоприятный прогноз. Следующим этапом работы стало создание регрессионной модели и авторского калькулятора риска развития неблагоприятного прогноза у пациентов с ОИМпST в течение 1 года с ПКФР. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ SPSS 22.0 и Excel.
Результаты. В персональный калькулятор больного вошли шесть показателей, которые значимо коррелировали с исходами и слабо коррелировали между собой: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, передняя локализация ОИМ- пБТ, тахикардия при поступлении, возраст пациента, уровень глюкозы крови натощак и высокочувствительного С-реактивного белка (СРП).
Заключение. В настоящем исследовании продемонстрирована высокая надежность авторского калькулятора годичного прогноза неблагоприятного исхода у больных после перенесенного ОИМпST с ПКФР. Применение ПКФР позволяет оценить вклад различных факторов в формирование исхода, что создает возможность моделирования и управления исходом. Данный подход позволяет персонифицированно разрабатывать программы реабилитации и вторичной профилактики у этой категории пациентов, способствует снижению смертности.
Ключевые слова: калькулятор годичного прогноза после инфаркта миокарда, персональные коэффициенты факторов риска (ПКФР), острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), долгосрочный прогноз.
кардиоваскулярные события инфаркт миокард
Abstract
ORIGINAL RESEARCH ANNUAL PERSONALISED CALCULATOR FOR PROGNOSTICATION AFTER ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
Vladimir B. Barbarich, Natalia G. Lozhkina, Anastasia A. Tolmacheva, Madina H. Hasanova, Elena A. Stafeeva, Izatillo Mukaramov, Olga M. Parkhomenko, Andrey D. Kuimov1, Yuriy E. Voskobojnikov
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
City Clinical Hospital # 1, Novosibirsk, Russian Federation
Aim. To create a calculator for the annual personalised risk assessment of adverse cardiovascular events in patients after acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Materials and Methods. Here we performed a prospective data analysis of 1,000 patients diagnosed with STEMI during 2017 and 2018 and admitted to Regional Vascular Center. For evaluating the risk of adverse cardiovascular events after STEMI, we applied the GRACE scale. After 1 year of follow-up, the predicted outcomes were compared with the actual outcomes. We then created a personalised calculator of unfavorable outcome by using logistic regression.
Results. The calculator included six indicators that significantly correlated with outcomes and poorly correlated with each other: left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40%, anterior STEMI, tachycardia upon admission, fasting blood glucose, high-sensitive C-reactive protein (CRP), and patient age.
Conclusion. We found a high reliability of our calculator for the annual personalised prognosis of adverse outcome in patients after STEMI.
Keywords: myocardial infarction, personalised medicine, acute myocardial infarction with St-seg- ment elevation (STEMI), long-term prognosis.
Conflict of Interest
None declared.
Funding
There was no funding for this project.
For citation:
Vladimir B. Barbarich, Natalia G. Lozhkina, Anastasia A. Tolmacheva, Madina H. Hasanova, Elena A. Stafeeva, Izatillo Mukaramov, Olga M. Parhomenko, Andrey D. Kuimov, Juriy E. Voskobojnikov. Annual personalised calculator for prognostication after ST-segment elevation myocardial infarction. Fundamental and clinical medicine. 2020;5(2): 48-59. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2020-5-2-48-59
Введение
В настоящее время имеются клинические рекомендации, четкие алгоритмы действия и стандарты оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ОИМпST [1, 2]. Тем не менее смертность по причине ОИМпST и его осложнений, как ближайших, так и отдаленных, остается высокой. Существует достаточное количество объективных причин данного парадокса, одной из которых является недостаточно точное прогнозирование отдаленного исхода ОИМпST, что влечет за собой некорректную тактику реабилитации и вторичной профилактики пациентов на амбулаторном этапе [3]. Большинство авторов, которые занимаются изучением особенностей прогнозирования ОИМпST, оценивают ближайший исход данного заболевания. Действительно, пациенты с ОИМпST в период госпитализации имеют крайне высокий риск развития сердечно-сосудистых событий. Все же риск кардиоваскулярных событий после ОИМ- пST остается повышенным в течение первого и последующих лет, что необходимо учитывать практикующему врачу при работе с пациентами данной категории [4-6].
Наиболее признанной в мировой кардиологической практике для расчета отдаленного прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий считается шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Данная шкала была разработана в ходе исследования Global Registry of Acute Coronary Events, которое проводилось одновременно в Северной и Южной Америке, 14 странах Европы, Новой Зеландии и Австралии. В настоящее исследование были включены пациенты, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС). Изначально шкала GRACE была предназначена для расчета госпитального прогноза ОКС, затем исследователи провели модификацию прогностической модели, что позволило оценивать риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а именно сердечно-сосудистой смертности и острого инфаркта миокарда (ОИМ), в течение 6 месяцев от развития ОКС [7, 8].
Кроме GRACE имеется ряд других оценочных шкал, а также большое количество мнений ученых о важности тех или иных факторов риска в прогнозировании исходов. Некоторые авторы предлагают включать в оценочные шкалы риска такие биомаркеры, как BNP, NT-proBNP, тропонин, гликированного гемоглобина A1c (HbAlc), фактор роста, различные генетические маркеры, но измерение таковых показателей всегда сопряжено с дополнительными расходами и не всегда возможно в реальной клинической практике, а значит, шкалы, разработанные на основе таких показателей, будут иметь ограниченное применение в медицине [9, 10].
Итак, пациенты после перенесенного ОИМ- пST переходят в группу «Хронических коронарных синдромов» [11]. Основными задачами практикующих врачей в работе с пациентами данной категории являются оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, улучшение качества и продление жизни, чего возможно достичь только при правильном подборе индивидуальных программ лечения, реабилитации и вторичной профилактики. В настоящее время в клинической практике отсутствует четкая система оценки отдаленного прогноза ОИМпST, которая может учитывать не только многофакторность ОИМпST, но и неравнозначное влияние разных факторов риска у пациента, что крайне необходимо при персонализированном подходе.
Цель исследования
Разработать авторский калькулятор определения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с персональными коэффициентами факторов риска (ПКФР) у пациентов в течение 1 года после перенесенного ОИМпST.
Материал и методы
В открытое проспективное нерандомизированное методом параллельных групп исследование были включены 1000 больных, госпитализированных в региональный сосудистый центр №1 (РСЦ №1) в период 2017-2018 г.г. с диагнозом ОИМпST. Из 1000 пациентов ОИМ- пST 724 мужчины (72,4 %) и 276 (27,6 %) женщин, средний возраст пациентов составил 57,5±9,5 лет. Диагноз ОИМпST устанавливался по совокупности критериев, разработанных Европейским обществом кардиологов и Американской коллегией кардиологов (2017, 2018). План обследования и лечения пациентов строго соответствовал требованиям стандартов оказания помощи больным ОИМпST. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 22.0 и табличного процессора Microsoft Excel.
Ограничением данного исследования является тот факт, что оригинальная статистическая модель прогнозирования риска неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда разработана на ограниченной выборке пациентов из одного крупного клинического центра. Валидизации калькулятора на выборках пациентов с инфарктом миокарда других центров не проводилось, что будет осуществлено в перспективе для масштабирования и транслирования результатов исследования в клиническую практику.
Результаты
Характеристика включенных пациентов с ОИМпST приведена в таблице 1. Как видно из таблицы, в 436 случаях ОИМпST явился первым проявлением ИБС (43,6 %) без предшествующей стенокардии. Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе был у 289 больных (28,9 %).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Table 1. Clinical and demographic characteristics of the patients with STEMI
|
Показатель Feature |
Больные OHMnST Patients with STEMI (n = 1000) |
||
|
n |
% |
||
|
Мужчины/женщины Males/females |
724/276 |
72,4 /27,6 |
|
|
Средний возраст, (M ± s) Mean age, (M ± s) |
59,5 ± 8,5 |
- |
|
|
Сроки поступления: до 2 ч/2ч-1 сут. / более 1 сут. Time of admission after onset: < 2 hours/2 hours-1 day/> 1day |
776/168/56 |
77,6/16,8/5,6 |
|
|
Предшествующая ИБС (все виды, верифицированные по КГ) Past medical history of coronary artery disease |
556 |
55,6 |
|
|
ИМ в анамнезе Past medical history of myocardial infarction |
289 |
28,9 |
|
|
Предшествующая стенокардия напряжения без инвазивного вмешательства Past medical history of stable anaina |
122 |
12,2 |
|
|
ЧКВ в анамнезе Past medical history of percutaneous coronary intervention |
222 |
22,2 |
|
|
АКШ в анамнезе Past medical history of coronary artery bypass graft surgery |
23 |
2,3 |
|
|
Однососудистое поражение по селективной КГ One affected blood vessel |
299 |
29,9 |
|
|
Поражение более 2 сосудов по селективной КГ Two and more affected blood vessels |
721 |
72,1 |
|
|
Артериальная гипертензия Arterial hypertension |
889 |
88,9 |
|
|
Подтвержденный сахарный диабет 2 типа Type 2 diabetes mellitus |
91 |
9,1 |
|
|
Курение Smoking |
891 |
89,1 |
|
|
Отягощенная наследственность Family history of coronary artery disease |
331 |
33,1 |
|
|
Известная дислипидемия до индексного события Past medical history of dyslipidemia |
181 |
18,1 |
|
|
фибрилляция предсердий Atrial fibrillation |
133 |
13,3 |
|
|
Синусовая тахикардия при поступлении Sinus tachycardia at the admission |
75 |
7,5 |
|
|
Гипотония менее 100 мм рт. ст. при поступлении Blood pressure < 100 mmHg |
93 |
9,3 |
|
|
ЮШр > II Killip class > II |
123 |
12,3 |
|
|
Передняя локализация элевации сегмента ST Anterior STEMI |
198 |
19,8 |
|
|
ЖТ (включая короткие пароксизмы по ХМЭКГ) Ventricular tachycardia |
51 |
5,1 |
До индексного события ОИМпST 243 больных (24,3 %) имели вмешательства на коронарных сосудах, из них у 23 (2,3 %) было аорто-коронарное шунтирование (АКШ), у 220 (22,0 %) - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). По результатам селективной ко- ронарографии (КГ), проведенной в настоящую госпитализацию, определялось однососудистое поражение коронарного русла у 299 (29,9 %) больных, а поражение двух и более коронарных артерий имело место у 721 (72,1 %) пациента. Артериальной гипертензией страдали 889 (88,9 %) пациентов, подтвержденный сахарный диабет II типа отмечался у 91 (9,1 %) больного. Курили на момент поступления в стационар 891 (89,1 %) человек. Имели избыточную массу тела 294 (29,4 %) больных, а 331 человек - отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Передняя локализация элевации сегмента ST на ЭКГ наблюдалась в 198 случаях, эти пациенты, как правило, имели более тяжелое течение ОИМ: желудочковые нарушения ритма в острейшем периоде, явления острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и рефлекторной гипотонии при поступлении встречались гораздо чаще, чем при нижнем и задне-базальном ОИМ. В целом перечисленные осложнения встречались в 51 (5,1 %), 123 (12,3 %) и 93 (9,3 %) случаях соответственно.
Всем пациентам, включенным в анализ, была проведена селективная коронарография. В большинстве случаев - 886 (88,6 %) - осуществлена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием, из них у 772 - (77,2 %) ЧТКА со стентированием только инфаркт-связанной артерии (ИСА), а у 114 (11,4 %) имело место стентирование 2 и более артерий на 3-7-е сутки индексного события. У 114 пациентов не проведено стентирование, так как 88 (8,8 %) было показано коронарное шунтирование, а остальным 26 (2,6 %) оказалось достаточно проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе для восстановления коронарной перфузии.
Восстановление кровотока по TIMI 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction 3) было достигнуто у 99,4% больных и сопровождалось клиническим эффектом - исчезновением болевого синдрома и быстрой положительной динамикой ОИМ. У 10 (1,0 %) больных не удалась реканализация ИСА. Осложнения были редкими, так как применялся радиальный доступ, и только у четырех (0,4 %) женщин сформировалась крупная послеоперационная гематома паховой области. Достоверной связи каких-либо факторов с ангиографическим результатом процедуры не было выявлено. Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями ESC (European Society of Cardiology), ACCA (Acute Cardiovascular Care Association), РКО (Российское кардиологическое общество) и федеральным стандартом лечения ОИМ [1, 2, 14, 15], приверженность к лечению составила 85,5 %.
Через год были оценены конечные точки годичного периода. У 346 (из 1000) пациентов произошло хотя бы одно событие из перечисленных: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия или внеплановая коронарная реваскуляризация. В структуре сердечно-сосудистых событий преобладали нефатальные: 79 случаев нестабильной стенокардии, 26 - АКШ, 104 - внеплановых ЧКВ, 30 - инсультов, 51 - повторных инфарктов миокарда. Ещё в течение года 86 человек умерли от кардиоваскулярных причин. У 30 человек произошло более одного сердечно-сосудистого события.
Затем проведена оценка риска развития годичного неблагоприятного исхода при помощи шкалы GRACE (вариант шкалы GRACE для 6-месячного периода), а результаты прогноза сопоставлены с фактическими исходами. Выявлено, что у 39,8% больных определялся высокий риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, у 60,2% больных - умеренный риск. Фактически произошли сердечно-сосудистые события в 55% случаев в группе высокого риска и в 25% случаев - в группе умеренного риска. Из этого следует, что шкала GRACE не обладает достаточной точностью годичного прогноза у больных, перенесших ОИМпST. Далее, на этой же выборке пациентов были проведены математические расчеты, направленные на создание годичного прогноза с персональными коэффициентами факторов риска после перенесенного острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Вначале была разработана авторская модель многофакторного прогнозирования, для чего проведен корреляционный анализ данных. Из более чем 50 оцениваемых факторов было отобрано 16, а в окончательный вариант вошло только 6 фак-
торов, которые имели значимую корреляцию с неблагоприятным исходом и слабую корреляцию между собой, что имеет ключевое значение для предотвращения эффекта мультиколлинеарности математической модели [12]:
X1 - возраст больного;
X2 - тахикардия при поступлении;
X3 - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%;
Х4 - передняя локализация ОИМпST;
Х5 - уровень глюкозы плазмы крови натощак перед выпиской;
Х6 - уровень высокочувствительного С-ре- активного протеина (СРП) крови при поступлении.
Поскольку зависимая переменная Y принимает только два значения (0 - благоприятный исход (БИ); 1 - неблагоприятный исход (НИ)), то в качестве математической модели была использована регрессионная логистическая модель, вычисляющая вероятность развития неблагоприятного исхода у пациентов после перенесенного ОИМпST.
Логистическая регрессионная модель имеет вид:
где р(X) - оценка вероятности неблагоприятного исхода.
С целью проверки адекватности логистической регрессионной модели используют три характеристики: коэффициент специфичности (Кспец), коэффициент чувствительности (Кчув) и коэффициент точности (Кточ).
Для вычисления данных коэффициентов необходимо использовать четырёхпольную таблицу.
Величины коэффициентов К , К , К зависят от пороговой величины Ср (величина порога). При заниженных значениях Ср мы получаем гиперпрогнозирование или высокочувствительное прогнозирование неблагоприятного исхода. При завышенных значениях С получаем гипопрогнозирование неблагоприятного исхода или высокоспецифичное прогнозирование благоприятного прогноза. И тот и другой вариант противоречат общей концепции исследований, направленных на изучение достоверных маркеров риска развития неблагоприятного прогноза, соответственно цели нашего исследования в том числе.
Рекомендуется выбирать пороговые величины С из условия максимальной величины К , в связи с этим были выполнены соответствующие вычисления на выборке пациентов п=124 с использованием модуля регрессии пакета программ SPSS 22.0. Выявлено, что при Ср=0.35 К принимает максимальное значение, значит это будет соответствовать пороговому значению в настоящем исследовании. На рисунке 1 показаны значения функции К (С).
Рисунок 1. График значений коэффициента точности. Примечание: Кточ (Cp)- коэффициент точности
Figure 1. Graph of precision coefficient values. Cp is for coefficient precision
Определим коэффициенты чувствительно - сти, специфичности и точности при пороговом значении Ср=0.35, используя выборку из 124 больных ОИМпST с помощью пакета программ SPSS 22.0 и внесем полученные данные в таблицу 2.
Таблица 2. Результаты прогнозирования годичного прогноза ОИМпБТ, рассчитанные с использованием регрессионной модели Table 2. Prognosis of STEMI outcomes for 1 year of follow-up
|
Результат прогнозирования |
||||
|
Исходы |
Prognosis result |
|||
|
Outcomes |
БИ (0) |
НИ (1) |
Итого |
|
|
Favorable outcome |
Adverse outcome |
Total |
||
|
БИ (0) Favorable outcome |
51 |
23 |
74 |
|
|
НИ (1) Adverse outcome |
14 |
36 |
50 |
Примечание:
БИ- благоприятный исход; НИ- неблагоприятный исход
Используя формулы, вычисляем:
На рисунке 2 показаны значения ROC- кривой для полученной логистической модели, которая находится ниже идеальной ROC- кривой, что говорит о среднем качестве логистической регрессии.
Рисунок 2. График ROC-кривой логистической модели
Figure 2. The ROC curve of the logistic regression model
Количественную оценку характеристической кривой оценим с помощью AUC- коэффициента. Аппроксимируя ROC-кривую кубическими сплайнами и вычисляя площадь под ROC-кривой, получаем значение AUC-коэффициента, равное 0,780. Рассчитанное значение AUC-коэффициента говорит о хорошем качестве модели. Таким образом, построенное уравнение логистической регрессии обладает достаточной эффективностью для прогнозирования неблагоприятного исхода ОИМпST. Тем не менее данная модель не вычисляет «персональный» вклад каждого показателя в предсказанный исход. Для решения данной задачи введем понятие «функционал тяжести факторов риска», определяемый по формуле:
F(x) = 0.047х1 + 0.389х2 + 1.900х3 + 0.445х4 + 0.074х5 + 0.093х6.
Строчными буквами обозначены конкретные значения факторов пациента в отличие от прописных букв в уравнении модели, которые обозначают переменные. Суммированное влияние всех факторов данного пациента на исход позволяет назвать этот функционал, как функционал «тяжести факторов риска пациента» («функционал ТФРП»).
Несмотря на простоту расчета прогноза при помощи построенной модели и коэффициентов, для эффективного их применения в клинической практике необходимо понятное и удобное программное обеспечение (ПО). Данное ПО под названием «Персональный калькулятор больного» было реализовано в табличном процессоре Excel.
Рисунок 3. Фрагмент Excel для отображения результатов вычислений исхода
Figure 3. Outcome calculation results
На рисунке 3 приведен фрагмент интерфейса, в котором показаны результаты прогноза неблагоприятного исхода.
На рисунке 4 приведен фрагмент интерфейса калькулятора, в котором показаны результаты вычислений персональных коэффициентов прогноза неблагоприятного исхода.
На рисунках 5 и 6 изображено графическое представление вычисленных персональных коэффициентов с учетом и без учета возраста соответственно.
Из приведенных рисунков видно, что ввод данных и интерпретация результатов не будет представлять трудности для пользователей компьютера. Стоит отметить, что под неблагоприятным
Рисунок 4. Фрагмент Excel для отображения результатов вычислений персональных коэффициентов
Figure 4. Calculation of the personalised coefficients
Примечание: возр - возраст, ЧСС пост - частота сердечных сокращений при поступлении более 100 ударов в минуту (тахиркадия), лок ИМ - передняя локализация инфаркта миокарда, глюк - глюкоза крови, СРР1 - высокочувствительный С-реактивный протеин 1
Рисунок 5. Графическое пред-ставление персо-нальных коэффици-ентов (с учетом воз-раста)
Figure 5. Graphical presentation of personal coefficients (including age
Примечание: возр - возраст, ЧСС пост - частота сердечных сокращений при поступлении более 100 ударов в минуту (тахиркадия), лок ИМ - передняя локализация инфаркта миокарда, глюк - глюкоза крови, CRP1 - высокочувствитель-ный С-реактивный протеин
Рисунок 6. Графическое пред-ставление персо-нальных коэффи-циентов (без учета возраста)
Figure 6. Graphical presentation of personal coefficients (excluding age)
Примечание: возр - возраст, ЧСС пост - частота сердечных сокращений при поступлении более 100 ударов в минуту (тахиркадия), лок ИМ - передняя локализация инфаркта миокарда, глюк - глюкоза крови, CRP1 - высокочувствитель-ный С-реактивный протеин
Из приведенных рисунков видно, что ввод дан-ных и интерпретация результатов не будет пред-ставлять трудности для пользователей компью-тера. Стоит отметить, что под неблагоприятным исходом в настоящем исследовании считались случаи кардиоваскулярной смерти, нефатальный ОИМ, инсульт, госпитализации в связи с повторной ишемией, внеплановой реваскуляризацией.
Далее выполнена проверка адекватности разработанного калькулятора. Для этого была сформирована новая пространственная выборка объемом 80 (из данных пациентов, не относящихся к рабочей выборке, на которой разрабатывался калькулятор) и в табличном процессоре Excel было запрограммировано вычисление вероятности неблагоприятного исхода и вычисление самого исхода в соответствии с формулами (таблица 3).
Таблица 3. Результаты прогнозирования годичных исходов ОИМпST, рассчитанные с помощью калькулятора годичного прогноза с персональными коэффициентами факторов риска, и фактические исходы
Table 3. Forecasting of STEMI annual outcome by means of a personalised calculator
|
Наблюдаемые (исходные) значения переменной Y |
Прогнозируемые (вычисленные) значения переменной Y Predicted Y values |
Общее число |
Процент совпадений Percent |
||
|
0 |
1 |
identity |
|||
|
0 |
33 |
17 |
50 |
66 |
|
|
1 |
8 |
22 |
30 |
73 |
|
|
Общая процентная доля совпадений Total percent identity |
80 |
69 |
Данные таблицы позволяют сделать вывод о том, что предлагаемый способ прогноза характеризуется высокой чувствительностью и приемлемой специфичностью. Из 80 обследованных пациентов с OK^ST неблагоприятные события в течение 12 месяцев с даты OK^ST фактически имели место у 30 человек (из них, согласно прогнозу по предлагаемому способу, они должны были наступить у 22 человек), отсутствовали неблагоприятные события у 50 пациентов (из них согласно прогнозу по предлагаемому способу их не должно было быть у 33 человек). Таким образом, чувствительность предлагаемого способа по прогнозированию неблагоприятных исходов составила 73 %, благоприятных исходов -- 66 %. Отсюда видно, что предложенная нами многофакторная модель является более информативной для прогнозирования благоприятного или неблагоприятного отдаленного исхода для того или иного пациента с OИМпST.
Обсуждение
Как известно, клинические руководства рекомендуют использовать шкалы риска TIMI и GRACE, а в ряде случаев - РЕКОРД [5, 7]. Эти шкалы сопоставимы для прогноза смертности в стационаре, а GRACE для OИМпST также предоставляет прогностическую ценность на 6 месяцев после выписки. Ряд исследователей предлагают включать оценку фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), наличие многососудистого поражения и полноты коронарной реваскуляризации, мультифокальность проявлений атеросклероза [10]. По данным других авторов, необходимо дополнительно определять уровни ряда биомаркеров, это касается тропони- на, BNP, NT-proBNP, фактора роста и дифференциации 15, рецепторов к IL-1, гликированного гемоглобина A (HbA1c) [6, 9].
В настоящей работе сопоставлены результаты оценки годичного прогноза после перенесенного инфаркта миокарда по авторскому «персональному калькулятору больного» с рискоме- трией по GRACE. Как уже указывалось, в 55 % у пациентов с высоким риском по шкале GRACE прогноз подтвердился, а у пациентов с промежуточным риском прогноз подтвердился в 25 % случаев. По авторскому калькулятору точность прогнозирования составила почти 79 % по плохим исходам, а по благоприятным - 70 %.
Авторский калькулятор годичного прогноза с ПКФР расширяет возможности прогнозирования исходов ОИМпST в отличие от шкалы GRACE. Приведем наглядный пример использования персонального калькулятора в реальной клинической практике. Клинический пример: пациент Н, 71 год, пенсионер, масса тела 68 кг, рост 167 см, находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу ОИМпST передней стенки левого желудочка. Тяжесть острой сердечной недостаточности по Т. Killip
Факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) 2 типа, курение (стаж - 45 лет). Артериальное давление - 160/110 мм рт. ст., ЧСС - 110 уд. в минуту. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм, элевация ST с V1 по V4. На ЭхоКГ, проведенной на 9-е сутки индексного события, выявлялся гипокинез сегментов передней стенки (7,8,13 сегменты) и акинез верхушки (17 сегмент) левого желудочка, ФВЛЖ 51 %. Уровень гликемии при выписке 8,7 ммоль/л, креатинина 95,1 мкмоль/л максимальные уровни общей кретинкиназы (КК) 3604 ЕД/л, MB КК - 190 ЕД/л, вчСРП - 9,6 мг/ дл. На селективной коронарографии определялась проксимальная окклюзия передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), стенозы в правой коронарной артерии (ПКА) 30 % и в средней трети огибающей артерии (ОА) 90%. Осуществлена успешная ангиопластика со стентированием ПНА, через 10 дней 2 этапом
ЧТКА со стентированием средней трети ОА. Пациент выписан со стандартной двойной ан- титромбоцитарной терапией (клопидогрель и аспирин), а также b-блокатором, статином (атор- вастатин 40 мг в сутки), блокатором АРА; по поводу СД был назначен метформин в сочетании с глимепиридом.
Через 3 месяца после выписки перенес повторный передний инфаркт миокарда: тромбоз стента в средней трети огибающей артерии, госпитализирован в РСЦ, выполнено повторное стентирование ОА. Со слов: не полностью соблюдал рекомендации по режиму и медикаментозному лечению (продолжал курить, снизил прием аторвастатина до 10 мг/сутки). АД при поступлении 115/80 мм рт. ст., ЧСС - 104 в минуту. Уровень СРп -11,4 нг/дл, гликемия при выписке
7,3 ммоль/л, уровень креатинина в сыворотке - 100,8 мкмоль/л, охс - 6,1 ммоль/л , хс-ЛПНП - 3,6 ммоль/л. ФВ ЛЖ по ЭхоКГ- 42%. Выписан с улучшением. Рекомендовано: отказ от курения, возобновление приема аторвастатина в дозе 40 мг в сутки, замена глимепирида на эмпаглифло- зид, клопидогреля на тикагрелол.
Результаты рискометрии. 1-я госпитализация: по шкале GRACE 2,0 - 152 балла (риск высокий, госпитальная летальность - 10%, годовая смертность - 19%). По калькулятору прогноза годичных исходов с персональными коэффициентами - прогноз неблагоприятный, коэффициент вероятности неблагоприятного исхода - 0,72. Наибольший вклад в прогноз внесли возраст пациента (персональный коэффициент - 0,414), передняя локализация ИМ (0,212), вчСРП (0,246). 2-я госпитализация: по шкале GRACE 2,0 - 166 баллов (риск высокий, госпитальная летальность - 16%, годовая смертность - 38%). По калькулятору прогноза годичных исходов с персональными коэффициентами - прогноз неблагоприятный, коэффициент вероятности неблагоприятного исхода - 0,73. Наибольший вклад в прогноз внесли возраст пациента (персональный коэффициент 0,441), передняя локализация ИМ (0,21), вч- СРП (0,264).
Через 12 месяцев на контрольном визите: повторных сердечно-сосудистых событий не было, пациент не курит в течение полугода, комплаент- ность по приему медикаментов высокая, ФВЛЖ 51%, АД 110/70, ЧСС - 79 в минуту, вчСРП - 1,1 нг/мл, глюкоза сыворотки - 5,8 ммоль/л, охс 3,8 ммоль/л, хс-ЛПНП - 1,9 ммоль/л. По калькулятору: прогноз неблагоприятный, но коэффициент вероятности неблагоприятного исхода снизился до 0,38 (при пороговом 0,35). Учитывая низкий риск кровотечения и сохраняющийся неблагоприятный прогноз, принято решение о продлении ДАТ со снижением дозы тикагрело- ла до 60 мг 2 раза в сутки.
Резюме по данному клиническому случаю: оценка персональных коэффициентов ФР по авторскому калькулятору помогла правильно ориентировать основную лечебную тактику, повысить приверженность к лечению и снизить риск неблагоприятного исхода.
Заключение
В данном исследовании продемонстрирована роль авторского калькулятора годичного прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с персональными коэффициентами факторов риска у пациентов после перенесенного ОИМпST. Авторский калькулятор разработан на основе данных российских пациентов, учитывает годовой период, а не только первые шесть месяцев, как при использовании шкалы GRACE, поскольку высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ОИМпST сохраняется в течение года. Калькулятор учитывает суммарный сердечно-сосудистый риск: сердечно-сосудистую смерть, острый инфаркт миокарда, инсульт, госпитализации по поводу ишемии, внеплановой коронарной и некоронарной реваскуляризации. Предлагаемый способ позволяет персонифицированно моделировать исход в условиях реального времени у каждого больного, что, в конечном итоге, повлияет на качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Литература / References
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg- ment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. https://doi.org/10.1093/eu- rheartj/ehx393
Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; Исполнительная группа от имени объединенной Рабочей группы по Универсальному определению инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC)/Американского кардиологического колледжа (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA)/Всемирной федерации сердца (WHF). Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018). Российский кардиологический журнал. 2019;24(3):107-138 [Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; the Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/Ameri- can College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Russian Journal of Cardiology 2019;24(3):107-138. (In Russ.).]. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2019-3-107-138
Бойцов С.А., Проваторов С.И. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики. Вестник Росздравнадзора. 2018;5:12-18 [Bojcov SA, Provatorov SI. Cardiovascular diseases in the Russian Federation: the main components of mortality and directions of prevention. Vestnik Roszdravnadzora. 2018;5:12-18. (In Russ.).]
Ложкина Н.Г., Хасанова М.Х., Толмачева А.А., Найдена Е.А., Стафеева Е.А., Козик В.А., Барбарич В.Б., Куи- мов А.Д., Максимов В.Н., Воевода М.И. Факторы пятилетнего прогноза у больных, перенесших острый коронарный синдром. Российский кардиологический журнал. 2018;23(10):18-21 [Lozhkina NG, Khasanova MK, Tolmache- va AA, Najdena EA, Stafeeva EA, Kozik VA, Barbarich VB, Kuimov AD, Maksimov VN, Voevoda MI. The influence of factors on five-year outcomes after acute coronary syndrome. Russian Journal of Cardiology. 2018;23(10):18-21. (In Russ.)] . https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-10-18-21
Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова И. С., Эрлих А. Д., Грацианский Н.А. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным российского регистра острого коронарного синдрома “РЕКОРД-3”). Российский кардиологический журнал. 2017;22(6):122-131 [Barbarash OL, Kashtalap VV, Bykova IS, Erlikh AD, Gratsiansky NA. Gender specifics of clinical course and in-patient stage of management in ST elevation acute coronary syndrome patients (by the russian registry of acute coronary syndrome “RECORD-3”). Russian Journal of Cardiology. 2017;6(146):122-131. (In Russ.).] . https://doi. org/10.15829/1560-4071-2017-6-122-131
Desta L, Jernberg T, Lofman I, Hofman-Bang C, Hagerman I, Spaak J, Persson H. Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial infarction. The SWEDEHEART Registry (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. JACC Heart Fail. 2015;3(3):234-42. . https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.10.007
Rahmani R, Majidi B, Ariannejad H, Shafiee A. The value of the GRACEscore for predicting the SYNTAX score in patients with unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med. 2019. pii: S1553-8389(19)30435-X. . https://doi.org/10.1016Zj.carrev.2019.07.023
Gong IY, Goodman SG, Brieger D, Gale CP, Chew DP, Welsh RC, Huynh T, DeYoung JP, Baer C, Gyenes GT, Udell JA, Fox KAA, Yan AT; Canadian GRACE/GRACE-2 and CAN- RACE Investigators. GRACE risk score: Sex-based validit- yin-hospital mortality in Canadian patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017;1(244):24-29. . https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2017.06.055
Reklou A, Doumas M, Imprialos K, Stavropoulos K, Patoulias D, Athyros VG. Reduction of Vascular Inflammation, LDL-C, or Both for the Protection from Cardiovascular Events? Open Cardiovasc Med J. 2018;12:29-40. . https://doi.org/10.2174/18 74192401812010029
Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Каган Е.С., Глинчиков К.Е., Барбараш Л.С. Модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением каротидных и коронарных артерий: прогнозирование госпитальных исходов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;6(4):60-70 [Tarasov RS, Kazantsev AN, Kagan ES, Glinchikov KE, Barbarash LS. Personalized model for selecting optimal revascularization strategy in patients with simultaneous carotid and coronary artery disease: prognosis of in-hospital outcomes. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2017;6(4):60- 70. (In Russ.).] . https://doi.org/10.17802/2306-1278-2017-6- 4-60-70
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. . https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz425.
Воскобойников Ю.Е. Эконометрика в Excel: парные и множественные регрессионные модели. СПб.:Лань, 2016 [Voskoboynikov YuE. Ekonometrika v Excel: parnye i mnozhestvennye regressionnye modeli. Saint Peterburg: Lan', 2016 (In Russ.).]
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jepps- son A, Jьni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. . https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419
Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Fer- ence BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dys- lipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. . https://doi.org/10.1093/eu- rheartj/ehz455
Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jьni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Цstgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferovic PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. . https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehz486
Сведения об авторах
Барбарич Владимир Борисович, заведующий региональным сосудистым центром №1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Ложкина Наталья Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО
Толмачева Анастасия Александровна, аспирант кафедры факультетской терапии им. проф ГД.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Хасанова Мадина Хасановна, ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Стафеева Елена Александровна, аспирант кафедры факультетской терапии им проф. Г.Д.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Мукарамов Изатилло, аспирант кафедры факультетской терапии им проф. Г.Д. Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Пархоменко Ольга Михайловна, заместитель главного врача по терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Куимов Андрей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии им. проф Г.Д.Залесского ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52).
Воскобойников Юрий Евгеньевич, доктор физико-математических наук, профессор, заведующий кафедрой прикладной математики ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный архитектурностроительный университет (Сибстрин)» (630008, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленинградская, д. 113).
Authors
Dr. Vladimir B. Barbarich, MD, Head of the Regional Vascular Center # 1, City Clinical Hospital # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Dr. Natalia G. Lozhkina, MD, DSc, Professor, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52 Krasny Prospekt, «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52), кардиолог и куратор отделения для лечения больных с острым коронарным синдромом регионального сосудистого центра №1 (630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6).
Novosibirsk, 630091, Russian Federation); Cardiologist and Advisor, Acute Coronary Syndrome Unit, Regional Vascular Center # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Dr. Anastasia A. Tolmacheva, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Madina K. Khasanova, MD, Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Elena A. Stafeeva, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Izatillo Mukaramov, MD, PhD Student, Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Dr. Olga M. Parkhomenko, Deputy Chief Physician for Therapy, City Clinical Hospital # 1 (Zalessky Street, 6, Novosibirsk, 630047, Russian Federation).
Prof. Andrei D. Kuimov, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University (52, Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russian Federation).
Yuriy E. Voskoboinikov, Head of the Department of Applied Mathematics, Novosibirsk State University of Architecture and Civil Engineering (113 Leningradskaya Street, Novosibirsk, 630008, Russian Federation). Contribution: performed the statistical analysis.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Понятие и сущность острого инфаркта миокарда, патогенез и этиология развития заболевания. Описание основных симптомов острого инфаркта миокарда. Особенности первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Роль фельдшера в профилактике заболевания.
курсовая работа [784,8 K], добавлен 14.05.2019Факторы риска, причины, классификация острого инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, его лечение и профилактика. Общие правила ухода за больными с патологической сердечно-сосудистой системой, психологические и технические аспекты.
дипломная работа [203,1 K], добавлен 29.05.2015Организация кардиологической помощи в России. Прогноз острого периода инфаркта миокарда и его значение для терапии. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда. Характеристика внутрикоронарных изменений. Морфология и динамика изменений миокарда.
курсовая работа [2,5 M], добавлен 28.06.2012Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда, основанное на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции. Динамика МВ-КФК, тропонинов, креатинфосфокиназы и аспартатаминотранферазы при остром инфаркте миокарда.
презентация [369,2 K], добавлен 20.02.2015Методы выявления неспецифических показателей тканевого некроза, воспалительной реакции и гиперферментемии для диагностирования острого инфаркта миокарда. Определение активности ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.
презентация [147,7 K], добавлен 09.07.2014Разновидности инфаркта миокарда - ограниченного некроза сердечной мышцы. Электрокардиография при развитии инфаркта, его основные локализации. Различные варианты подъема сегмента ST. Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные и субэндокардиальные.
реферат [222,6 K], добавлен 01.10.2015Инвазивная и консервативная стратегия при лечении острого коронарного синдрома, влияние дисфункции почек на его появление. Критерии перенесенного инфаркта миокарда и его классификация, российские национальные рекомендации по лечению и профилактике.
презентация [10,1 M], добавлен 23.10.2013Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.
дипломная работа [558,1 K], добавлен 16.06.2015Реабилитация после инфаркта миокарда как процесс поэтапного восстановления стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Показания и противопоказания к проведению реабилитации. Основные классы тяжести состояния больных после инфаркта миокарда.
презентация [173,2 K], добавлен 18.12.2014Ишемическая болезнь сердца. Состояние миокарда при различных вариантах острого коронарного синдрома. Возникновение тяжелой стенокардии. Причины подъема уровня тропонина. Определение острого инфаркта миокарда. Условия проведения тромболитической терапии.
презентация [2,8 M], добавлен 18.11.2014Ишемический некроз участка миокарда, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Классификация инфарктов миокарда по стадиям развития, по анатомии и объему поражения. Клиническая картина острого инфаркта миокарда.
презентация [703,2 K], добавлен 16.02.2011Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.
презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014Патогенез инфаркта миокарда. Сущность ферментов вообще и их роль в организме. Значение ферментов в диагностике инфаркта миокарда. Описание ферментов, используемых при диагностике инфаркта миокарда: тропонин I и Т, общая креатинкиназа, изофермент ЛДГ-1.
реферат [49,0 K], добавлен 12.10.2010Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.
презентация [3,3 M], добавлен 07.12.2014Классификация и стадии развития инфаркта миокарда. Признаки нормальной электрокардиограммы. Изменения в ЭКГ при ишемии, при развитии некроза миокарда. Отображение стадии острейшего инфаркта и стадии рубцевания через форму и характер зубцов кардиограммы.
презентация [546,0 K], добавлен 30.03.2015Принципы определения показаний к применению ЭКС. Последовательность активации миокарда желудочков. Механизмы развития нейрокардиальных обмороков. Показания для электрокардиостимуляции после острого периода инфаркта миокарда. Алгоритм выбора режима ЭКС.
презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013- ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда. Значение ФКГ в диагностике пороков сердца. Основы эхокардиографии
Синдром очагового поражения миокарда. Симптомы ишемии миокарда. Признаки инфаркта миокарда: очаговость, дискордантность, изменчивость. Локализация инфаркта миокарда, его ЭКГ-признаки на различных стадиях. Фонокардиография - диагностика пороков сердца.
презентация [1,2 M], добавлен 22.10.2013 Этиология и патогенез инфаркта миокарда. Динамика ранних маркеров кардионекроза в остром периоде инфаркта миокарда и коагулографические факторы риска развития тромбообразования. Основные методы ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
дипломная работа [1016,2 K], добавлен 01.12.2014Исследование особенностей протекания инфаркта миокарда, одной из клинических форм ишемической болезни сердца. Факторы риска, этиология и патогенез заболевания. Обзор форм инфаркта сердечной мышцы. Характеристика клинических вариантов начала заболевания.
презентация [1,1 M], добавлен 10.05.2016Зависимость желудочковой эктопии от возраста. Запись ритма во время внезапной смерти. Клинические субстраты, ассоциированные с фибриляцией желудочков. Факторы риска смерти у пациентов после инфаркта миокарда. Улучшение выживаемости при реваскуляризации.
презентация [467,1 K], добавлен 12.01.2015
