Антибиотик-ассоциированная диарея у пациентов многопрофильного стационара, предикторы развития и тяжести заболевания на примере клинического случая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Антибиотик-ассоциированная диарея у пациентов многопрофильного стационара, предикторы развития и тяжести заболевания на примере клинического случая

Черкасова С.П., Хохлявина Р.М., Зверев С.А., Бабушкина А.А.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», г. Тюмень

Приведены данные о частоте антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) в структуре пациентов многопрофильного стационара. Представлен клинический случай, демонстрирующий развитие ААД тяжелого течения у пожилой пациентки после применения цефалоспорина 3 поколения. Показано прогностическое значение оценки факторов риска для возникновения ААД и ее тяжести. Положительный эффект был достигнут путем назначения этиотропных препаратов и применения методов интенсивной терапии.

Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, антибактериальная терапия, Clostridium difficile, Clostridium difficile-ассоциированная диарея, факторы риска.

ANTIBIOTIC-ASSOCIATED DIARRHEA IN PATIENTS OF THE MULTIDISCIPLINAY HOSPITAL, PREDICTORS OF DISEASE DEVELOPMENT AND SEVERITY, CLINICAL EXAMPLE

Cherkasova S.P., Hohljavina R.M., Zverev S. A., Babushkina A.A.

Data on the frequency of antibiotic-associated diarrhea (AAD) of multidisciplinary hospital patients are presented. A clinical case of the development of severe AAD in elderly patient after the use of cephalosporin (3 generation) is demonstrated. The prognostic value of the assessment of risk factors for the occurrence of AAD and its severity is shown. A positive effect have been achieved by administration of etiotropic drugs and intensive care methods. Keywords: antibiotic-associated diarrhea, Antibiotic therapy, Clostridium difficile, Clostridium difficile-associated diarrhea, risk factors.

антибиотик ассоциированная диарея

Актуальность

Широкое использование антибактериальных средств при оказании медицинской помощи привело к возникновению нового класса заболеваний, связанных с негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту [1, 7]. Одним из таких патологических состояний является антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), этиологическим фактором которой зачастую является энтеропатогенный штамм Clostridium difficile (CD).

В течение последних двух десятилетий во многих странах мира отмечается устойчивое повышение заболеваемости Clostridium difficile-ассоциированной диареей (CDAD). Кроме того, прослеживается тенденция к увеличению числа случаев тяжелого течения ААД и летальных исходов [3, 4, 6, 12, 13, 18].

Цель исследования

Оценить удельный вес больных с антибиотик-ассоциированной диареей (ААД) в структуре пациентов многопрофильного стационара, выявить связь факторов риска и степени тяжести ААД на примере конкретного клинического случая.

Материал и методы исследования

Проанализированы данные ежегодных отчетов микробиологической лаборатории за пять лет по выявлению у пациентов, поступивших на лечение в многопрофильный стационар г. Тюмени, токсинов C. difficile (CD). Определение токсинов (тип А, В) проводилось серологическим методом - ИХА с помощью диагностического экспресс-теста для качественного определения антигена токсинов А и В C. difficile в фекалиях человека (C. difficile А+В ONE STEP ASSAY ООО «ДАС» г. Ростов-на-Дону), являющегося стандартным для данной лаборатории. Проведен ретроспективный анализ 32 историй болезни пациентов, у которых на фоне АБТ развилась клиника ААД и результат экспресс-теста оказался положительным.

В медицинской документации оценивались: факторы риска развития ААД, особенности клинической картины, подтверждение выявления токсина CD.

Приведен пример конкретного клинического случая и его анализ.

Результаты

Удельный вес больных с верифицированным диагнозом ААД из всех пролеченных в стационаре за 2015-2019 гг. составил 0,27% - 0,22% - 0,22% - 0,18% - 0,14% соответственно. Возраст больных был в диапазоне от 44 лет до 81 года. На следующем этапе были проанализированы факторы риска развития ААД связанные как с премор- бидным фоном, так и с особенностями оказываемой помощи (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска развития ААД, связанные с преморбидным фоном пациента и особенностями оказания медицинской помощи

Факторы риска ААД, связанные с особенностями оказания медицинской помощи

Как видно из данных таблицы, наиболее распространенными факторами риска развития ААД были высокий и очень высокий индекс коморбидностидлительность госпитализации более 5 суток, а также прием ИПП как до, так и в течение госпитализации.

Все пациенты, включенные в исследование, в течение госпитализации получали антибактериальную терапию (АБТ) (табл 2)

Таблица 2

Характер АБТ у пациентов с ААД в стационаре

Большинство пациентов, у которых был установлен диагноз ААД, в стационаре получали цефтриаксон в моно- (75%) либо комбинированной терапии (9,4%), реже - ингибитор-защищенные пенициллины (9,4%).

По данным медицинской документации только у 4 пациентов имелись анамнестические указания на применение АБП на догоспитальном этапе, в то время как у 87,5% данный фактор риска развития ААД не оценивался

За анализируемый период диагностировано 4 случая тяжелого течения ААД (12,5%), три закончились летальным исходом, однако причиной смерти пациентов послужило основное заболевание (РА, АНЦА-ассоциированный васкулит, ИБС и хроническая ревматическая болезнь сердца) Все умершие пациенты имели высокий и очень высокий индекс коморбидности

В качестве примера приводим историю болезни

Пациентка Ш., 65 лет, диагноз ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения III ФК и покоя. ХСН МД ФК II NYHA. Артериальная гипертония III ст., степень АГ 2. Риск 4. поступила в многопрофильный стационар для проведения плановой операции АКШ. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, ХБП 1 ст., лекарственный гепатит (на фоне приема больших доз статинов). До госпитализации принимала ИПП - омепразол, амоксициллина клаву- ланат. Операция осложнилась интраоперационным крупноочаговым инфарктом миокарда. В послеоперационном периоде получала цефтриаксон 1 г внутривенно 2 раза в сутки. На шестые сутки появились боли в животе, жидкий стул более трех - четырех раз, субфебрильная температура, нейтрофильный лейкоцитоз до 18,4х109/л, со сдвигом влево в формуле (палочкоядерных нейтрофилов - 11%). Была заподозрена ААД, в связи с чем назначен метронидазол в дозе 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Цефтриаксон продолжали вводить еще три дня. На фоне лечения метро- нидазолом наблюдалась отрицательная динамика: сохранялась диарея, слабость, появилась лихорадка до 38,5 °С. В ОАК увеличился палочкоядерный сдвиг до 28%, появилась анемия (Hb - 103 г/л), гематокрит снизился до 28%. Из кала был выделен токсин типа А Cl. Difficile. Из-за отсутствия эффекта метронидазол был заменен на ванкомицин в дозе 250 мг 4 раза внутрь. Течение заболевания осложнилось возникновением пароксизмов фибрилляции предсердий, нарушениями водно-электролитного баланса, в связи с чем пациентка была переведена в отделение реанимации (ОРИТ), где из-за выраженной гипотензии (90/60-70/40 мм рт. ст. ) наряду с вазопрессорами получала преднизолон в дозе 90 мг/сутки внутривенно. Через 5 дней терапии ванкомицином клинические проявления ААД уменьшились, стабилизировалось АД, восстановился сердечный ритм, однако в ОАК появилась лейкопения - 3,98х109/л, затем 2,75х109/л, нарастание анемии (НЬ - 92 г/л), гипоальбуминемия (31 г/л), поэтому доза ванкомицина была уменьшена до 125 мг 4 раза в сутки. Через три дня уровень лейкоцитов повысился до 5,32х109/л, было принято решение о повышении дозы ванкомицина до 250 мг 4 раза в сутки. Проконсультирована инфекционистом, рекомендовано: продолжить прием ванкомицина в том же режиме, добавить препарат, содержащий Saccharomyces boulardii (энтерол). На фоне проводимого лечения произошло клиническое улучшение: стул стал реже, два-три раза в сутки, нормализовалась температура, уменьшились признаки интоксикации. В ОАК - повышение лейкоцитов до 7,85х109/л, гемоглобина - до 102 г/л, гематокрита - до 32%. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Срок госпитализации составил 37 дней

Обсуждение. Удельный вес больных с ААД в структуре пациентов многопрофильного стационара снизился с 0,27% до 0,14% с одновременной тенденцией к увеличению числа случаев тяжелого течения за два последних года, что соответствует данным литературы [8, 12, 16].

В анализируемых историях самым частым доказанным фактором риска развития диареи, ассоциированной с СD было проведение АБТ в стационаре (100%) и снижение кислотности желудочного сока за счет ИПП. Частота использования ИПП до госпитализации составила 75%, а после повысилась до 81,2%. Согласно данным литературы, сам факт применения ИПП уже является фактором риска развития СD-ассоциированной инфекции [5, 19]. Также одним из более распространённых факторов риска развития CDAD является высокий и очень высокий индекс коморбидности (43,8%). Согласно данным литературы [11, 18] высокая распространенность СDAD у полимор- бидных пациентов может быть связана как с частым приемом АБП, ИПП, ГКС и других иммуносупрессантов, так и с более высокой частотой госпитализаций или с ослаблением иммунной резистентности.

Значимым негативным фактором развития ААД явилась госпитализация на срок более 5 суток. Полученные результаты сопоставимы с данными других исследований, свидетельствующих об увеличении риска развития диареи, ассоциированной с СD-инфекцией, по мере увеличения длительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре [3, 5, 13]

Применение АБП является доказанным фактором риска развития ААД, поскольку приводит к нарушению состава микробиома толстой кишки, что снижает местную резистентность и обеспечивает формирование «ниши» для колонизации CD [3, 6, 7, 12].

В соответствии с результатами настоящего исследования пациентам, у которых был установлен диагноз CDAD, АБТ наиболее часто проводилась цефалоспо- ринами 3 поколения (71,9%), что сопоставимо с данными литературы [6, 8, 9, 16]. В частности, по данным Николаевой И. В. и соавт., Шаповаловой М. М. и соавт., McDonald LC и соавт., применение любого антибиотика ассоциировано с высоким риском развития ААД, но некоторые классы - цефалоспорины 3 поколения, ингибитор-защищённые пенициллины и клиндами- цин - ведут к наибольшему риску [4, 7, 14].

Приведенный клинический случай демонстрирует возникновение СD-ассоциированной инфекции у пациентки с наличием доказанных факторов риска (возраст>65 лет, высокий индекс коморбидности, длительность госпитализации > 5 суток, двукратное пребывание в ОРИТ > 24 часов, прием ИПП, антибиотика на догоспитальном этапе), которую можно было прогнозировать [2, 4, 6, 8]. Применение АБП из группы ЦС 3 поколения - наиболее «скомпрометированной» по развитию ААД, явилось решающим фактором ее развития. Следует отметить, что факт приема пациенткой аминопенициллина, омепразола на догоспитальном этапе не был отражен в клинической истории болезни и выявился при дополнительном сборе анамнеза

Предикторами тяжелого течения ААД в данном клиническом случае были: возраст пациентки>65 лет, высокий индекс коморбидности, а также лейкоцитоз > 15х109/л и гипоальбуминемия < 30 г/л, что согласуется с данными современной литературы [2, 6, 8].

Стартовая терапия метронидазолом, оказалась недостаточно эффективной, что может быть объяснено недооценкой имевшихся прогностических факторов тяжелого течения [6, 8]. Смена АБТ на ванкомицин в дозе 1 г/сутки была оправдана, однако некоторая стабилизация клинической картины сопровождалась появлением лейкопении, анемии, что потребовало снижение дозы ванкомицина в два раза. Повторный перевод пациентки в отделение реанимации (ОРИТ) также оказал негативное влияние, так как каждая последующая неделя госпитализации увеличивает риск инфицирования на 8% [8, 14]. Критическим фактором для развития ААД тяжелой степени явилось снижение колонизационной резистентности кишечника, как следствие нарушения микробиоценоза, особенно под действием АБТ.

Выводы

Удельный вес больных с ААД в структуре пациентов многопрофильного стационара снизился, однако появилась тенденция к увеличению числа случаев тяжелого течения

Несвоевременная оценка у пациентки прогностических факторов тяжелого течения ААД привела к усугублению основного заболевания, увеличению сроков лечения

Необходимо внедрить на уровне стационара протокол по выявлению врачами факторов риска развития ААД, в том числе прогностических показателей тяжелого течения

ЛИТЕРАТУРА

1. Волочкова Е.В.и др.Частота выявления инфекции Clostridium Difficile в больничных условиях // Альманах клинической медицины, 2015. № 33. С. 71-76.

2. Дмитриева Н. В., Клясова Г А., Бакулина Н. В., Сухина М. А. и др. // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2017. № 19 (4). С. 268-274.

3. Ивашкин В. Т., Шифрин О. С., Тертычный А. С., Полуэктова Е. А. и др. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло- проктологии. 2015. № 25 (6). С. 5-17.

4. Николаева И. В., Шестакова И. В., Муртазина Г Х. Современные стратегии диагностики и лечения Clostridium difficile- инфекции (обзор литературы) // Acta Biomedica Scientifica. 2018 № 3 (1) С 34-42

5. Пилиев Д. В., Ачкасов С. И., Корнева Т. К., Сушков О. И. Антибиотикоассоциированная диарея: современное состояние проблемы // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014. № 24 (5). С. 54-62.

6. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile - ассоциированной болезни / В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии, №26 (5).С. 56-65.

7. Шаповалова М. М., Будневский А. В., Кравченко А. Я., Дробышева Е. С., Овсянников Е. С. Патогенез, современные аспекты профилактики и терапии антибиотик-ассоциированной диареи // Архивъ внутренней медицины. 2018. № 8 (6). С. 424429.

8. Ярушина Я. Н., Колотова Г. Б., Руднов В. А., Багин В. А. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь у пациентов многопрофильного стационара и факторы риска ее развития // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. № 27 (5) С 20-28

9. Adams D. J. et al. Risk factors for community-associated Clostridium difficile infection in children // The Journal of pediatrics. 2017. Vol. 186. P 105-109.

10. Grossi Lopes G. et al. Clinical epidemiology of Clostridium difficile infection among hospitalized patients with antibiotic-associated diarrhea in a university hospital of Brazil // Anaerobe, 2018. Vol 54 P 65-71

11. Furuya-Kanamori L. et al. Comorbidities, Exposure to Medications, and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection: a systematic review and meta-analysis // Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015. Vol. 36 (2). P 132-141.

12. Kurti Z. et al. Burden of Clostridium difficile infection between 2010 and 2013: Trends and outcomes from an academic center in Eastern Europe // World Journal of Gastroenterology. 2015. Vol 7 (21) P 6728-6735

13. Lessa F C., Mu Y, Bamberg W. M., Beldavs Z. G., еt al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States // N Engl J Med 2015 V 372 (9) P 825-34

14. McDonald L. C., Gerding D. N., Johnson S. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) // Clinical Infectious Diseases. 2018. Vol. 66. P 1-48.

15. Ofori E. et al. Community-acquired Clostridium difficile: epidemiology, ribotype, risk factors, hospital and intensive care unit outcomes, and current and emerging therapies // Journal of Hospital Infection. 2018. Vol. 99 (4). P 436-442.

16. PredragS.Analysis of risk factors and clinical manifestations associated with Clostridium difficile disease in Serbian hospitalized patiens // Brazilian Journal of Microbiology. 2016. Vol.47 (4). P 802-910.

17. Spigaglia P Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection // Ther Adv Infect Dis 2016 V 3 (1) P 23-42

18. VindigniS.M. C. difficille Infection: Changing Epidemiology and Management Paradigms // Clinical and Translational Gastroenterology. 2015. Vol. 6 (7). P 99-107.

19. Zhang L., Dong D., Jiang C., Wang X., Peng Y. Clinical characterization and risk factors of Clostridium difficile infection in elderly patients in a Chinese hospital. // J Infect Dev Ctries 2015 V 9 (4) P 381-7

Сведения об авторах

Черкасова Светлана Петровна, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Хохлявина Роза Матыгулловна, зав. лабораторией клинической микробиологии ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», г. Тюмень.

Зверев Сергей Андреевич, клинический ординатор кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Бабушкина Анастасия Александровна, клинический ординатор кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Размещено на Allbest.ru