Сложности диагностики нарушений углеводного обмена в условиях первичного звена здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4»

ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Сложности диагностики нарушений углеводного обмена в условиях первичного звена здравоохранения

Власова София Александровна, врач терапевт

Азисова Эльмира Мерхатовна, клинический ординатор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики

Исакова Дилара Наилевна, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии

Курмангулов Альберт Ахметович, к. м. н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Тюмень

Цель. Выявить и охарактеризовать наиболее значимые факторы, приводящие к поздней верификации ранних нарушений углеводного обмена и СД 2 типа.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ карт 71 пациента с впервые установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа (55% мужчин, 45% женщин, средний возраст - 65,3± 9,5лет). Средний уровень гликированного гемоглобина в данной группе составил 11,6± 2,5%. В ходе заполнения индивидуальной карты пациента, анкеты-опросника и опросника FINDRISK осуществлен анализ анамнестических и клинических данных, лабораторных исследований, факторов риска, сопутствующих заболеваний, проводимой терапии, а также уровня знаний и информированности пациента о предиабете. При статистической обработке использовался корреляционный анализ Спирмена, сравнительный анализ с использованием критерия Манна-Уитни. Достоверность оценивалась при р < 0,05. Результаты. Анализ факторов риска у пациентов СД 2 типа продемонстрировал преобладание таких, как: НАЖБП, АГ, гипертриглицеридемия, гиподинамия, а также факт манифестации СД 2 типа в том числе, при наличии 1-2 факторов риска. При сопоставлении показателей FINDRISK с анализируемыми факторами риска, выявлена вероятность развития СД 2 типа при минимальном риске (8,2% и 18,3%). Анализ терапии пациентов, наблюдавшихся с предиабетом, продемонстрировал крайне низкую приверженность, прежде всего, к медикаментозной терапии (у 30% пациентов). Установлена низкая приверженность к активной терапевтической тактике в части назначения медикаментозной терапии пациентам с предиабетом, а также при наличии факторов риска - отсутствие расширенного исследование показателей углеводного обмена (ОГТТи НЬА1с) в случае выявления показателей гликемии натощак в пределах нормальных значений.

Заключение. Требуется проведение расширенного скрининга и/или исследования различных показателей углеводного обмена (глюкозы плазмы натощак, НЬА1с и ПГТТ) и при низком риске развития СД 2 типа по опроснику FINDRISK. При выявлении предиабета требуется активная терапевтическая тактика, сочетающая медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также повышение информированности населения по вопросу ранних нарушений углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2 типа.

Ключевые слова: предиабет, сахарный диабет 2 типа, факторы риска.

Vlasova S. A., Azisova E. M., Isakova D. N., Kurmangulov A. A.

DIFFICULTIES OF DIAGNOSTIC OF CARBOHYDRATE METABOLISM DISORDERS IN PRIMARY HEALTH CARE

Aim. Identify and characterize the most significant factors leading to late verification of prediabetes and type 2 diabetes.

Materials and methods. A retrospective analysis of 71 cards of a patient with type 2 diabetes mellitus, first identified (55% of men, 45% of women, average age - 65.3±9.5 years), was carried out. The average glycated hemoglobin level in this group was 11.6± 2.5%. All patients completed individual patient records, questionnaires and FINDRISK. We analyzed the anamnesis, clinical manifestations, laboratory tests, risk factors, concomitant diseases, therapy, as well as the patient's knowledge and awareness of prediabetes. We used Spearman correlation analysis, a comparative analysis using the Mann-Whitney criterion. Reliability was evaluated at p< 0.05. Results. The analysis of risk factors in patients with type 2 diabetes demonstrated the predominance of such as: NAFLD, hypertension, hypertriglyceridemia, lack of exercise, as well as the manifestation of type 2 diabetes in the presence of 1-2 risk factors. When comparing FINDRISK indicators with the analyzed risk factors, a high risk of the likelihood of developing type 2 diabetes with a minimum risk (8.2% and 18.3%) was revealed. An analysis of patient therapy showed a low adherence to drug therapy (in 30% of patients). A low adherence to active therapeutic tactics was established when prescribing drug therapy to patients with prediabetes. In the presence of risk factors, the absence of an extended study of carbohydrate metabolism (OGTT and HbA1c) in the case of revealing fasting glycemia within normal values.

Conclusion. Extensive screening and studies of various indicators of carbohydrate metabolism (fasting plasma glucose, HbA1c and PHTT) are required at low risk of developing type 2 diabetes, including the FINDRISK questionnaire. In patients with prediabetes, an active therapeutic tactic is required that combines drug and non-drug therapy. It is necessary to raise public awareness on the issue of prediabetes and diabetes prevention.

Keywords: prediabetes, type 2 diabetes mellitus, risk factors.

Введение

Актуальность. Во всем мире последние десятилетия наблюдается неуклонная тенденция роста числа больных сахарным диабетом (СД). По прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году диагноз диабета будут иметь 629 миллиона [11, 13]. По данным федерального регистра сахарного диабета в Российской Федерации на начало 2019 г. на диспансерном учете состояло 4 584 575 (3,12% населения РФ), из них 92,4% (4,24 млн.) - с СД 2 типа. Распространенность сахарного диабета 2 типа в Тюменской области на этот же период составляла 163,9 человек на 100 тысяч населения [7]. Однако, эти данные учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. У каждого четвертого жителя Российской Федерации сахарный диабет 2 типа не диагностирован. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION подтверждают, что диагностируется лишь 50% случаев СД 2 типа [3]. По меньшей мере 29 миллионов человек имеют предиабет, определяемый как нарушение глюкозы натощак (5,6-6,9 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (7,8-11,0 ммоль/л в 2 часа) и/ или нарушение гликированного гемоглобина (HbAlc, 5,7-6,4%) [1, 12]. По результатам исследования NATION, в ходе анкетирования и скринингового определения HbA1c выявлена распространенность предиабета в 19,26% случаев (20 млн. ) в возрастной группе 20-70 лет у населения Российской Федерации [1, 12].

Кроме того, не только сахарный диабет, но и ранние нарушения углеводного обмена, являются самостоятельным фактором высокого или очень высокого риска развития осложнений, ассоциированных с гипергликемией, в первую очередь, сердечнососудистых заболеваний По данным исследования, проводимого в течение 14 лет в США, где участвовало 11 тыс человек, было выявлено, что уровень HbA1c в диапазоне 5,5-6,0% ассоциировался с увеличением риска развития СД на 90%, риска развития сердечнососудистых заболеваний на 30%, инсульта на 20%, смерти по любой причине на 20%, а повышение HbA1c до 6,0-6,5% приводило к увеличению риска развития СД в 4 раза, сердечно-сосудистых заболеваний на 90%, инсульта в 2 раза, смерти по любой причине на 60% [6, 8, 9]. Данное исследование подтверждает развитие осложнений уже на этапе ранних нарушений углеводного обмена.

Отсутствие явных и специфических клинических симптомов, возможное изолированное повышение уровня гликемии в ходе орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), при нормальном уровне гликемии натощак, несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, создает ряд сложностей для врача-терапевта первичного звена по верификации метаболических нарушений и дальнейшему ведению пациентов данной категории. Поздняя диагностика ранних нарушений углеводного обмена (предиабета), в свою очередь, приводит к поздней диагностике СД 2 типа, что значимо ухудшает прогноз для пациента [2, 4, 5, 6, 10].

Цель исследования. Выявить и охарактеризовать наиболее значимые факторы, приводящие к поздней верификации ранних нарушений углеводного обмена и СД 2 типа.

Материалы и методы. В ходе ретроспективного анализа 849 карт пациентов, был отобран 71 пациент с впервые выявленным СД 2 типа. Была заполнена индивидуальная карта пациента, включающая данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели, особенности течения заболевания. Данным пациентам было предложено заполнение анкеты-опросника с целью оценки информированности о предиабете, особенности течения заболевания и лечения на амбулаторном этапе, включающий вопросы по выявлению основных факторов риска развития СД 2 типа и ряд вопросов, позволяющих оценить особенности ведения пациентов на амбулаторном этапе до верификации диагноза

Также в ходе исследования было проведено анкетирование 45 врачей-терапевтов медицинских организаций города Тюмени с целью анализа реализуемого скрининга и тактики ведения пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Для данного этапа была составлена анкета, включающая вопросы на знание диагностических критериев и факторов риска предиабета, а также ряд вопросов, позволяющих оценить реализуемый скрининг и тактику ведения пациентов с РНУО.

В исследование были включены пациенты с впервые установленным СД 2 типа. В исследуемой группе (55% мужчин, 45% женщин) средний возраст составил 65,3±9,5 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина в данной группе составил 11,6±2,5%. С момента верификации диагноза пациенты получали следующую терапию: базис-болюсная инсулиноте- рапия 35,2%, комбинированная 54,9% и лишь 9,9% пациентов получали только пероральные сахароснижающие препараты, 93% на момент поступления уже имели хронические осложнения СД в виде микроан- гиопатий (более половины пациентов имели диабетическую нефропатию - 57,4%, 32,2% - ретинопатию, полинейропатию - 12,6%), макроангиопатий (чаще встречались хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 60,2% и хроническая артериальная недостаточность (ХАН) - 67,2%, также цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) - 50,7%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 43,4%, инфаркт миокарда (ИМ) - 5,6%).

Статистический анализ осуществлялся с использованием программ Ехсе1 и < STATISTICA 6,0. Проведен корреляционный анализ Спирмена, сравнительный анализ с использованием критерия Манна-Уитни. Достоверность оценивалась при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Наиболее значимыми факторами риска развития сахарного диабета 2 типа и предиабета в анализируемой группе явились: анамнестические факторы, такие как гиподинамия (73,2%), семейный анамнез (71,8%), рождение крупного плода (40,6% женщин), ожирение (1степени - 19,7%, 2 степени - 12,8%, 3 степени - 11,2%), избыточная масса тела (35,5%); клинико-лабораторные факторы, такие как неалкогольная жировая болезнь печени (87,3%), артериальная гипертензия (81,7%, большая часть 3 степени - 49,3%), триглицеридемия (73,7%), гиперхолестеринемия (66,7%). Наиболее часто встречалось сочетание семи факторов риска (35% у мужчин и 34,4% у женщин). Статистически значимые гендерные различия были выявлены для следующих факторов риска: семейный анамнез (р<0,05), избыточная масса тела (р<0,05), ожирение 1 степени (р<0,01), 2 степени (р < 0,01), 3 степени (р < 0,05). Таким образом, анализ факторов риска у пациентов СД 2 типа продемонстрировал также факт манифестации СД 2 типа при наличии 1-2 факторов риска.

Основными факторами для проведения скрининга по действующим клиническим рекомендациям являются возраст и значение индекса массы тела (ИМТ), однако, в изучаемой группе были пациенты моложе 45 лет (16,9%) и пациенты с нормальным значением ИМТ (21,1%), у которых также развивался СД 2 типа, что диктует необходимость расширения спектра показаний к проведению скрининга углеводных нарушений.

В ходе ретроспективной оценки риска по шкале FINDRISK, с помощью которой оценивался предполагаемый риск развития сахарного диабета, на момент верификации диагноза СД, в исследуемой группе были выявлены пациенты с низким и незначительно повышенным риском (8,2% и 18,3%), что также предполагает необходимость расширения программы скрининга СД 2 типа. При корреляционном анализе суммарного балла по шкале FINDRISK с некоторыми клинико-лабораторными показателями была установлена статистически значимая положительная зависимость с уровнем НЬА1С (г = 0,37, р <0,05), возрастом (г = 0,32, р<0,05), ИМТ (г = 0,46, р<0,05), общим холестерином (г = 0,24, р < 0,05), артериальной гипертензией (г = 0,42, р < 0,01).

При анализе амбулаторного ведения пациентов до верификации диагноза СД 2 типа с ранними нарушениями углеводного обмена наблюдались лишь 15,5% пациентов. Методом верификации являлось определение глюкозы плазмы натощак (ГПН) в 100% случаев, в то время как гликированный гемоглобин (ГГ) не был исследован, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) не проводился.

Обстоятельством определения повышенной гликемии в большинстве случаев являлось выявление после обращения к терапевту по поводу других заболеваний (62%), случайное определение на профилактических осмотрах (27%), определение глюкометром родственника (10%)

На этапе ранних нарушений углеводного обмена у пациентов в течение 15±6,7 месяцев имелись жалобы: диабетические (полидипсия, полиурия, полифагия - 37,5%), увеличение массы тела (25%), не придавали значения симптомам (27,5%), другие жалобы (зуд, гиперемия кожных покровов, снижение остроты зрения, слуха, тремор верхних конечностей - 10%). При существовавших жалобах в течение данного времени лишь 5% обращались к терапевтам, 2,5% - к эндокринологам по поводу другой патологии и 92% за медицинской помощью не обращались

При оценке информированности о СД и предиабете было установлено, что лишь 37,5% пациентов продемонстрировали уровень знаний о заболевании как «удовлетворительный», в остальных случаях он был ниже. Дополнительно хотелось бы отметить, что большинство пациентов (60%) из исследуемой группы имели низкий уровень образования

В 70% случаев при верификации ранних нарушений углеводного обмена исследуемым было рекомендовано динамическое наблюдение и повторное исследование уровня гликемии спустя 6 месяцев, при отсутствии прочих рекомендаций, 25% получили рекомендации по изменению образа жизни (в виде расширения физической активности и рекомендаций по диетотерапии) и только 5% получали медикаментозную терапию в виде препаратов метформина. Прием препарата был самостоятельно отменен пациентами (в 30% случаев), однако 70% оставались привержены в плане немедикаментозной терапии (сочетание физической активности в виде лечебной физической культуры и диеты). Анализ терапии пациентов, наблюдающихся с предиабетом, продемонстрировал крайне низкую приверженность, прежде всего, к медикаментозной терапии.

В ходе анкетирования врачей терапевтов в 85% были верно обозначены диагностические критерии предиабета и 84,4% осведомлены о расширенных факторах риска предиабета и сахарного диабета. 78% врачей проводят скрининг среди пациентов старше 45 лет не имеющих факторов риска. При повышенной гликемии натощак 71% врачей назначал один или несколько дополнительных методов исследования, таких как повторное определение уровня глюкозы плазмы натощак, гликированного гемоглобина или орального глюкозотолерантного теста. В ведении данной категории пациентов 69% врачей-терапевтов видели целесообразным назначение немедикаментозной терапии (69%), тогда как лишь 2% назначали медикаментозную терапию в виде приема препаратов метформина. Таким образом, очевидна низкая приверженность врачей к активной терапевтической тактике (в частности, назначению медикаментозной терапии) пациентам с ранними нарушениями углеводного обмена, а также к расширенному исследованию показателей углеводного обмена (ПГТТ и HbAlc) при наличии 1-2 факторов риска при выявлении нормогликемии натощак. предиабет врач терапевт

Заключение

С целью активного выявления пациентов с предиабетом требуется проведение расширенного скрининга и/или исследования различных показателей углеводного обмена (HbAlc и ПГТТ) и при низком риске развития СД 2 типа по опроснику FINDRISK. При выявлении предиабета требуется активная терапевтическая тактика, сочетающая медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также проведение разъяснительных бесед, «школ для пациентов», раскрывающих причину их состояния, риски развития СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, а также в целом повышение информированности населения по вопросу ранних нарушений углеводного обмена. Также крайне значимо привлечение внимания к проблемам предиабета врачей терапевтов в рамках проведения «круглых столов», клинических разборов и научно-практических конференций по данной тематике

Литература

1. Аметов А. С., Абусуев С. А. Проект клинических рекомендаций // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 1, № 1. С. 1-9.

2. Барбараш О.Л., Воевода М. И., Галстян Г. Р., Шестакова М. В., Бойцов С. А., Александрова О. Ю., Брызгалина С. М., Друк И. В., Каретникова В. Н., Кашталап В. В., Квиткова Л. В., Кореннова О. Ю., Огарков М. Ю., Плотникова Е. Ю., Цыганкова О. В., Сваровская А. В., Чумакова Г. А. Предиабет как междисциплинарная проблема: определение, риски, подходы к диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений // Российский кардиологический журнал. 2019. № 4. С. 83-91.

3. Дедов И. И., Шестакова М. Р, Галстян Г. Р Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 104-112.

4. КурмангуловА.А., ДородневаЕ. Ф., ИсаковаД. Н.Функциональная активность микробиоты кишечника при метаболическом синдроме // Ожирение и метаболизм 2016 № 13 (1) С 16-19

5. Курмангулов А. А., Вахромеева К. А., Дороднева Е. Ф. Возможности немедикаментозного влияния на микробиоту кишечника при метаболическом синдроме // Современные проблемы науки и образования 2016 № 2 С 26

6. Сумин А. Н., Безденежных Н. А., Безденежных А. В., Иванов С. В., Барбараш О. Л. Влияние предиабета на частоту отдаленных больших сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших коронарное шунтирование // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. № 14 (5). С. 654-663.

7. Шестакова М. В., Викулова О. К., Железнякова А. В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? // Терапевтический архив.2019. № 91 (10).С.4-13.

8. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017 // J. Clin. Appl. Res. Educ. 2007. Vol. 40.

9. Dongfeng G., Yanan D., Yunfeng Z., et all. Visceral Adiposity Index was a useful Predictor of Prediabetes // Exp Clin Endocrinol Diabetes 2017

10. Dou H., Marwan R., Kamel M., et all. Macrovascular Complications in Patients with Diabetes and Prediabetes // BioMed Research International 2017

11. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2017.

12. Selvin E., Steffes M. W. et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults // N. Engl.J. Med.2010. Vol.362, N 9. P 800-811.

13. Shenghui W., Joseph B. et al. Transition from pre-diabetes to diabetes and predictors of risk in Mexican-Americans // Diabetes Metab Syndr Obes. 2017. N 10. P 491-503.

Размещено на Allbest.ru