Реабилитационно-восстановительный период у больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника, оперированных методом транспедикулярной фиксации

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», г. Тюмень

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва

Реабилитационно-восстановительный период у больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника, оперированных методом транспедикулярной фиксации

Борисова О.А., Сергеев К.С., Древаль О.Н.,

Паськов Р.В., Воробьев Д.П.

Сведения об авторах

Борисова Ольга Алексеевна, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмень.

Сергеев Константин Сергеевич, д. м. н, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Древаль Олег Николаевич, д. м. н, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г Москва

Паськов Роман Владимирович, д. м. н, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России; главный врач, врач-травматолог-ортопед высшей категории ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмень.

Воробьев Дмитрий Петрович, к. м. н., заведующий отделением нейрохирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмень.

Цель. Оценить результаты реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) шейного отдела позвоночника оперированных методом транспедикулярной фиксации (ТПФ). Материалы и методы. Проведен анализ лечения 10 пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного отдела позвоночного столба, поступивших экстренно в нейрохирургическое отделение ОКБ № 2 г. Тюмени. Во всех случаях выполнена операция транспедикулярной фиксации на соответствующем уровне. Тяжесть повреждения спинного мозга оценивали по шкале ASIA, шейную миелопатию оценивали по модифицированной шкале Японской Ассоциации Ортопедов (JOAm/mJOA). Всех пациентов разделили на две группы. В группу I вошли 4 пациента А и В по шкале ASIA, в группу II вошли 6 пациентов С и D по шкале ASIA.

Результаты. В послеоперационном периоде пациентам выполнена оценка динамики неврологического статуса по шкале JOAm, с вычислением индекса восстановления RR (recovery rate). Средний индекс восстановления RR в I группе (А + В) составил 13%, а в II группе (С + D) - средний индекс восстановления составил 49%.

Заключение. Проведение комплексной реабилитации, при условии выполненной радикальной операции в ближайшие часы после травмы, позволяет добиться положительной динамики восстановления витальных и неврологических функций пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Транспедикулярная фиксация позволяет достичь надежной трехколонной стабилизации, отказаться от проведения внешней иммобилизации, обеспечить условия для ранней и безограничительной двигательной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного отдела позвоночника.

Ключевые слова: реабилитация, шейный отдел позвоночника, миелопатия.

Borisova O. A., Sergeev K. S., Dreval O. N., Paskov R. V., Vorobyov D. P.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY AT THE LEVEL OF THE CERVICAL SPINE OPERATED BY OF PEDICLE SCREW FIXATION

Aim. To evaluate the results of rehabilitation of patients with spinal cord injury at the level of the cervical spine operated by of pedicle screw fixation.

Materials and Methods. Experience of treatment of 10 patients with spinal cord injury at the level of the cervical spine, which performed pedicle screw fixation. Cervical myelopathy was evaluated on a modified scale of the Japanese Orthopedic Association (JPA/mJOA) and ASIA scale. All patients were divided into two groups. Group I included 4 patients A and B on the ASIA scale, group II included 6 patients C and D on the ASIA scale.

Results. In the postoperative period, patients were assessed the dynamics of neurological status on the JOAm scale, with the calculation of the recovery index RR (recovery rate). The average recovery index RR in group I (A + B) was 13%, and in group II (C + D) - the average recovery index was 49%.

Conclusions. Comprehensive rehabilitation allows, provided radical surgery is performed in the next few hours after the injury, to increase the probability of positive dynamics of recovery of vital and neurological functions of the body. Pedicle screw fixation allows achieving reliable three-column stabilization, to refuse external immobilization, to provide conditions for early and unrestricted rehabilitation of patients with spinal cord injury. Keywords: rehabilitation, cervical spine, myelopathy.

1. Актуальность

Проведение адекватной комплексной реабилитации у больных с ПСМТ является обязательным условием для успешного восстановления соматических и неврологических функций организма, уменьшения вероятности развития грозных осложнений травматической болезни спинного мозга и возможного летального исхода у этой группы пациентов

Возможность восстановления утраченных функций во многом определяется эффективностью хирургического лечения, которое заключается в проведении ургентного радикального декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства с применением различных имплантационных систем. Биомеханические исследования показали, что фиксация с использованием педикулярных винтов имеет максимальный стабилизирующий эффект на уровне краниовертебрального и субаксиального отделов позвоночника [7, 8, 10, 11, 12]. Доказано, что при тщательном планировании операции, можно значительно снизить риск нейроваскулярных осложнений [4, 6, 9].

Материалы и методы. Мы имеем опыт лечения 10 пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного отдела позвоночного столба, поступивших в экстренном порядке в нейрохирургическое отделение ОКБ № 2 г. Тюмени и оперированных методом транспедикулярной фиксации. У 8 пациентов диагностирована субаксиальная травма шейного отдела позвоночника, у 2 пациентов диагностирована краниоцервикальная травма. У всех пациентов наблюдался неврологический дефицит в различной степени выраженности с двигательными и чувствительными расстройствами, а также нарушение функции тазовых органов. Тяжесть повреждения спинного мозга оценивали по шкале ASIA [2]. Шейную миелопатию оценивали по модифицированной шкале Японской Ассоциации Ортопедов (JOAm/mJOA).

В подгруппу субаксиальной травмы включены 6 мужчин в возрасте от 42 до 67 лет, а также девочка 11 лет и женщина 78 лет. У 6 пациентов диагностировано повреждение типа В3 по С. Argenson et al.,1994 г. и у 2 пациентов - тип А3. У 3 мужчин наблюдалась травма в сочетании с болезнью Бехтерева. Все пациенты поступили с выраженным болевым синдром. 6 пациентов с типом повреждения В3 имели тяжелую миелопатию (1-11 баллов по шкале JOAm), 2 пациента с типом повреждения А3 имели умеренную миелопа- тию (12-13 баллов по шкале JOAm)

В подгруппу с краниоцервикальной травмой вошли 2 мужчины в возрасте от 64 до 67 лет. У одного механизмом травмы послужило падение, у другого дорожно-транспортное происшествие.

Всех пациентов разделили на две группы по степени выраженности неврологического дефицита. В группу I вошли 4 пациента А и В по шкале ASIA, в группу II вошли 6 пациентов С и D по шкале ASIA. В I группе средний балл по шкале JOAm составил 2,5 балла (тяжелая миелопатия), в II группе средний балл по шкале JOAm составил 11 баллов (тяжелая миелопатия)

Операция транспедикулярной фиксации проведена по стандартной методике «free-hand», предложенной и описанной Abumi K. в 2000 г. под контролем боковой рентгенографии [6].

Всем пациентам в отделении реанимации проводилась реабилитация с первых суток после стабилизации позвоночного столба. Ранняя реабилитация включала следующие методы:

приведение пациента в вертикальное положение;

пассивная гимнастика для конечностей (прессо- и вакуум-терапия с целью улучшения лимфотока и кровотока);

лечение положением с временным интервалом в 1,5 часа;

ранняя профилактика пролежней с использованием противопролежневых систем, физиотерапевтических методик, сбалансированного белкового питания, растирание области крестца, больших вертелов, пяток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1;

профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (применение гепарина или фраксипарина в первые 2 недели после операции, эластическая компрессия нижних конечностей).

Внешнюю иммобилизацию с использованием головодержателей не проводили.

Следующий этап реабилитации проводили в нейрохирургическом отделении после перевода пациента из отделения реанимации. В нейрохирургическом отделении продолжали противопролежневые мероприятия, а также профилактику тромбозов и тромбоэмболии. Профилактика пареза кишечника включала питание продуктами, богатыми клетчаткой с добавлением растительного масла, адекватный питьевой режим, очистительные клизмы не реже 1 раз в 3 дня, медикаментозная стимуляция кишечника. Для предупреждения пневмонии выполняли дыхательную гимнастику, вибромассаж грудной клетки, санационную бронхоскопию, ингаляции, электростимуляцию дыхательной мускулатуры, лечебная физкультура, массаж, УВЧ.

Профилактика уроинфекции включала в себя следующие мероприятия:

адекватное дренирование мочевого пузыря;

прием уросептиков;

применение антабактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом результата посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам;

электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином;

электростимуляция мочевого пузыря [1, 3].

В отделении нейрохирургии с привлечением специалистов физиотерапевтического отделения проводили пассивную и активную механотерапию для верхних и нижних конечностей с использованием тренажеров «Орторент МОТО-Л» и БОС THERRA-Trainer.

В отделении реабилитации проходил третий этап восстановительного лечения, куда входили:

механотерапия для конечностей;

массаж конечностей;

кинезотерапия;

электромиостимуляция аппаратами «ЭСМА универсал», «Амплипульс-5»;

для восстановления равновесия использовали тренажер «Баланс мастер».

В распоряжении врачей реабилитационного отделения имеется арсенал тренажеров для увеличения силы в конечностях и увеличения объема движений: «Fisiotek HP2» для верхних конечностей, «Fisiotek 3000» для нижних конечностей, «Biostep» фирмы Biodex, «Neurosoft». Для тренировки ходьбы используют тренажер «Тредмил REATERRA» и имитатор ходьбы Орторент Так же процессу реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой помогает система подвесов «Экзарта».

2. Результаты

Для оценки результатов лечения нами использована авторская программа для ЭВМ «Способ изучения результатов транспедикулярного введения стабилизирующих систем пациентам с повреждениями субаксиального отдела позвоночника» (VertPatPro), свидетельство о государственной регистрации программы № 2019662004.

В послеоперационном периоде пациентам выполнена контрольная компьютерная томография, оценка динамики неврологического статуса по шкале JOAm, с вычислением индекса восстановления RR. Под индексом восстановления понимается степень восстановления проводниковых нарушений, вычисленный по формуле Hirobayashi - recovery rate (%):

RR = (mJOApostoper - mJOApreoper /18 - mJOApreoper) x 100%

Средний индекс восстановления RR в I группе (А + В) составил 13%, а в II группе (С + D) - средний индекс восстановления составил 49%.

В I группе улучшение на один ранг по шкале ASIA наблюдалось у 1 пациентов, в II группе улучшение на один ранг по шкале ASIA наблюдалось у 3 пациентов после оперативного и восстановительного лечения.

По данным контрольного лучевого исследования у всех пациентов в послеоперационном периоде не наблюдалась потеря коррекции деформации шейного отдела позвоночника

Таким образом, можно сделать вывод, что темп и величина восстановления находятся в прямой зависимости от тяжести и глубины травматического повреждения спинного мозга, что проявляется признаками миелопатии в виде двигательных, чувствительных нарушений, нарушений функции тазовых органов

Клинический пример. Пациент С., 53 года, диагноз: позвоночно-спинномозговая травма, сцепившийся вывих С3 позвонка, грыжа диска С5-С6, стеноз позвоночного канала, тетрапарез. Клинический статус: парестезии, гипералгезия, гипестезия в зоне иннервации С3, С4, С6 корешков Сила в верхних конечностях 3 балла. Сила в нижних конечностях 4 баллов. Функция тазовых органов не нарушена. Миелопатия по шкале JOAm/mJOA 11 баллов. По данным КТ, МРТ: Сцепившийся вывих С3 позвонка. Грыжа диска С5-С6, стеноз позвоночного канала 60% Миелоишемия

Попытка закрытого вправления вывиха под общим обезболиванием закончилась неудачей. Первый этап операции: через корни дуг С3, С4 позвонков под рентгенологическим контролем введены полиаксиальные винты. При установлении винтов повреждения позвоночной артерии и ликвореи не наблюдалось. Открытое вправление С3 позвонка. Полный монтаж фиксатора. Вторым этапом выполнена дискэктомия, удаление грыжи диска и остеофитов на уровне С5-С6, установлен имплантат из пористого TiNi. В послеоперационном периоде пациент проходил весь комплекс восстановительного лечения и реабилитации, включающий раннюю ремобилизацию, электромиостимуляцию и механотерапию конечностей. В результате проведенных реабилитационных мероприятий у пациента наблюдался полный регресс болевого синдрома.Сила верхних конечностей 5 баллов. Сила нижних конечностей 5 баллов. Незначительная гипестезия в кистях. Миелопатия по шкале JOAm/mJOA 16 баллов. Индекс восстановления после операции RR 71%. Таким образом, достигнут хороший результат лечения с отличным восстановлением

3. Обсуждение

Динамика и исход восстановления функции спинного мозга определяется тяжестью травмы, что напрямую коррелирует с выраженностью неврологических расстройств. С учетом развития травматической болезни спинного мозга высока вероятность развития осложнений, для купирования которых необходим весь комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий.

Заключение

Проведение комплексной реабилитации, при условии выполненной радикальной операции в ближайшие часы после травмы, позволяет добиться положительной динамики восстановления витальных и неврологических функций пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

Стабилизации травмированных позвоночно-двигательных сегментов с использованием транспедикулярной фиксации позволяет достичь надежной фиксации, отказаться от проведения внешней иммобилизации, обеспечить условия для ранней и безограничительной двигательной реабилитации пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного отдела позвоночника.

транспедикулярный спинномозговой травма нейрохирургический

Литература

1 . Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых // XXXVII Пленум Правления Ассоциации нейрохирургов России. г. Нижний Новгород. 20.09.2013 г.

2 . Виссарионов С. В., Баиндурашвили Ф. Г, Крюкова И. А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Т. 4, № 2. С. 67-72.

3 . Лымарев М. В., Чехонацкий В. А. Осложнения травмы по звоночника и спинного мозга: особенности диагностики и лечения // Бюллетень медицинских интернет-конференций (ISSN 2224-6150). 2018. Т. 8. № 11. С. 573.

4 . Магомедов Ш. Ш., Докиш М. Ю., ТатаринцевА. П. Транспедикулярная фиксация шейного отдела позвоночника в субаксиальной зоне по методике freehand // Хирургия позвоночника. Т 15. №3.С. 13-22.

5 . Муратбекова Ш. С., Турсынов Н. И. Эффективность комплексной программы реабилитации в раннем восстановительном периоде после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника // Академический журнал Западной Сибири. .Т. 15, № 3.С.45-47.

6 . Abumi K., Shono Y., Ito M. et al. Complications of Pedicle Screw Fixation in Reconstructive Surgery of the Cervical Spine // Spine. 2000. Vol.25, №8. Р. 962-969.

7 . Duff J., Hussain M. M., Klocke N. et al. Does pedicle screw fixation of the subaxial cervical spine provide adequate stabilization in a multilevel vertebral body fracture model? An in vitro biomechanical study // Clinical Biomechanics. 2018. № 53. Р. 7278

8 . Dunlap B. J., Karaikovic E. E., Park H. S. et al. Load sharing properties of cervical pedicle screw-rod constructs versus lateral mass screw-rod constructs // Eur Spine. 2010. № 19. Р. 803808

9 . Hojo Y, Ito M., Suda K. et al.A multicenter study on accuracy and complications of freehand placement of cervical pedicle screws under lateral fluoroscopy in different pathological conditions: CT-based evaluation of more than 1,000 screws // Eur Spine. 2014. № 23. P. 2166-2174.

10 . Karam Y, Dahdaleh N., Magnetta M. et al. Biomechanical comparison of anterior, posterior, and circumferential fixation after one-level anterior cervical corpectomy in the human cadaveric spine // Spine. 2011. Vol. 36. № 7. P. 455-460.

11 . Kotani Y Cunningham B. W., Abumi K. et al. Biomechanical analysis of cervical stabilization systems // Spine. 1994. № 19. P 2529-2539.

12 . Schmidt R., Wilke H.J., Richter M. Pedicle screws enhance primary stability in multilevel cervical corpectomies: biomechanical In Vitro comparison of different implants including constrained and nonconstrained posterior instrumentations // Spine. 2003. Vol. 28. № 16. P 1821-1828.

Размещено на Allbest.ru