Проблемы стенокардии у пациентов с мало измененными коронарными артериями

Размещено на http://www.allbest.ru

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр», г. Тюмень

Проблемы стенокардии у пациентов с мало измененными коронарными артериями

Кремнева Л.В., Абатурова О.В., Суплотов С.Н.,

Шалаев С.В., Ефанов А.Ю. Стогний Н.Ю.

Сведения об авторах

Кремнева Людмила Викторовна, д. м. н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клиниколабораторной диагностики ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Абатурова Ольга Викторовна, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Суплотов Сергей Николаевич, д. м. н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клиниколабораторной диагностики ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Шалаев Сергей Васильевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень; главный кардиолог УФО.

Ефанов Алексей Юрьевич, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень; и. о. директора ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр», г. Тюмень.

Стогний Никита Юрьевич, к. м. н., заведующий отделением кардиохирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

В литературном обзоре изложены современные представления обэтиологии, патогенезе, клинических проявлениях, в также способах диагностики и лечении одной из наименее изученных к настоящему времени форм ишемической болезни сердца - микрососудистой стенокардии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарные артерии, микрососудистая стенокардия.

Kremneva L. V., Abaturova O. V., Suplotov S. N., Shalaev S. V., Efanov A. Yu., Stogniy N. Yu.

ANGINA PECTORIS IN PATIENTS WITH INTACT CORONARY ARTERIES

The review shows modern vision of etiology, pathogenesis, clinical and diagnostic features of one of the most unexplored forms of ischemic heart disease - microvascular angina.

Keywords: ischemic heart disease, coronary arteries, microvascular angina.

Основная часть

На протяжении многих десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах

Патоморфологической основой ИБС в большинстве случаев являются значимые стенозы коронарных артерий. Однако у ряда пациентов, направленных в связи с болями в грудной клетке на коронарографию (КАГ), выявляют неизмененные коронарные артерии, либо незначимые (менее 50% просвета сосуда) стенозы. Число таких пациентов, по данным разных исследований, составляет от 20 до 45% [15, 16]. Так, согласно результатам одного из крупных исследований, включавшего 1000 пациентов, количество лиц с неизмененными коронарными артериям, составляло 20% [16]. По данным недавно законченного исследования M. Ouellette et al. (2018), включавшего 925 больных, неизмененные или малоизмененные коронарные артерии выявлены у 44,5% лиц [15].

Среди лиц с болями в грудной клетке и неизмененными или малоизмененными коронарными артериями можно выделить несколько групп пациентов: кардиалгии на фоне несердечных заболеваний; заболеваниями сердца, не связанными с ИБС (миокардиты, перикардиты, пороки сердца и др. ), и группу больных с ИБС при необструктивном поражении коронарного русла

Впервые факт наличия клинических проявлений стенокардии при неизмененных коронарных артериях был описан около 40 лет назад H. G. Kemp et al.

. Позднее для обозначения этого состояния стали использовать термин микрососудистая стенокардия (МСС). Именно данный термин - МСС - предложен к использованию в Российских и Европейских рекомендациях по стабильной стенокардии для обозначения заболевания, сопровождающегося типичной или атипичной стенокардией напряжения, ишемией миокарда, верифицированной нагрузочными тестами, и неизмененными или мало измененными эпикардиальными коронарными артериями [3].

Некоторые авторы выделяют две формы МСС - первичную (коронарный синдром Х) и вторичную, на фоне некоторых заболеваний сердца и сосудов: гипертрофической кардиомиопатии, васкулитов, сахарного диабета и др.

Согласно современным представлениям, для первичной МСС характерны ангинозные боли в грудной клетке, выявляемая при нагрузочных тестах ишемия миокарда, интактные или малоизмененные коронарные артерии по данным КАГ, снижение коронарного резерва, подтвержденное современными методами диагностики.

Истинная распространенность первичной МСС остается неизвестной в связи с отсутствием крупных эпидемиологических исследований данного заболевания, а также в связи с трудностями верификации нарушений коронарного резерва Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о более молодом возрасте пациентов с первичной МСС (около 49 лет) в сравнении с больными ИБС на фоне атеросклероза коронарных артерий и о большей распространенности данного заболевания среди женщин, особенно в период пери - и менопаузы. Так по данным K. H. Humphries et al. (2008), у женщин с симптомами стенокардии неизмененные или малоизмененные коронарные артерии по данным КАГ выявлялись в 5 раз чаще, чем среди мужчин [7].

Этиология и патогенез первичной МСС остаются малоизученными. Выделяют две ведущие гипотезы МСС. Одна из них - ишемическая, которая считает, что ведущим звеном развития заболевания является дисфункция эндотелия микрососудов коронарного русла. Вторая гипотеза - неишемическая, согласно которой развитие МСС связано с нарушениями чувствительности к боли.

Причины эндотелиальной дисфункции при МСС многочисленны, среди них: хронический воспалительный процесс, проявлением которого является повышенное содержание в крови С-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа; активация свободно- радикального окисления; снижение продукции вазодилятатора оксида азота и повышение уровня вазоконстриктора эндотелина-1 [10, 18]. Нарушения вазодилатации и микрососудистый спазм преартериол и артериол коронарного русла приводят к развитию одного из патогномоничных признаков МСС - снижению коронарного резерва в отсутствие значимых стенозов эпикардиальных артерий. К факторам, предрасполагающим к развитию эндотелиальной дисфункции при МСС относят так же другие состояния, сопровождающиеся дисфункцией эндотелия - дис- липидемию, гипергомоцистеинемию, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию и некоторые др. [2].

Авторы неишемической концепции МСС патогенез заболевания связывают с нарушением периферической чувствительности к боли и снижением «болевого порога» [1], а также с нарушениями восприятия боли центрального характера [6]. Основанием для неишемической концепции МСС явились полученные данные об изменении строения афферентных адренэргических волокон сердца, нарушениях захвата и выделения нейромедиаторов, что снижает порог чувствительности к боли у данных пациентов. Сторонники нарушения восприятия боли центрального характера считают, что развитие МСС связано с усиленной афферентной стимуляцией и изменениями передачи ноцицетивных стимулов к коре головного мозга.

Диагностика МСС достаточно сложна, т. к. клиническая картина заболевания и ишемия миокарда, индуцированная нагрузочными тестами (тредмил - тест, чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-ЭХОКГ, нагрузочная сцинтиграфия миокарда) при МСС и при значимых стенозах эпикардиальных артерий не отличимы. Выявление индуцированной нагрузочными тестами ишемии миокарда при неизмененных или малоизмененных крупных и средних коронарных артериях по данным КАГ свидетельствует в пользу МСС. Изменения в коронарных артериях при МСС не выявляют в связи с тем, что метод КАГ не позволяет визуализировать поражения сосудов, диаметр которых менее 400 мкм.

«Золотым стандартом» диагностики МСС в настоящее время считают позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ), позволяющую количественно оценить миокардиальный кровоток [12]. Однако недостаточная доступность и высокая стоимость данного исследования делают его мало применимым в широкой клинической практике. Другим современным неинвазивным методом оценки кровотока в коронарных артериях является магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Стресс-МРТ с введением аденозина выявляет дефекты перфузии миокарда в зонах с нарушенной микроциркуляцией [9, 15].

Косвенным показателем, характеризующим кровоток в коронарных микрососудах, служит резерв коронарного кровотока. Данный показатель отражает степень увеличения кровотока при максимальной дилатации коронарных артерий по сравнению с кровотоком в покое [12]

В случае наличия пограничных стенозов в коронарных артериях и клиники стенокардии напряжения может быть использована оценка резерва коронарного кровотока. Диагностический алгоритм выявления МСС в этом случае включает 2 этапа.

Пациентам с незначимыми (менее 50% просвета сосуда) и промежуточными поражениями (50-70% просвета сосуда) и «нормальным» резервом кровотока в коронарные артерии вводят ацетилхолин Появление клинических симптомов стенокардии или ишемических изменений на ЭКГ при отсутствии спазма коронарных артерий по данным КАГ свидетельствует об эндотелий-зависимой дисфункции коронарных микрососудов

Для выявления эндотелий-независимой вазодилатации применяют вазодилататор гладкомышечных клеток аденозин. Недостаточное нарастание кровотока в коронарных артериях после введения аденозина свидетельствует об эндотелий-независимой дисфункции [14].

Неинвазивным методом определения резерва коронарного кровотока является трансторакальная допплерография коронарных артерий. Данный метод основан на оценке скорости кровотока по передней нисходящей артерии исходно и после введения вазо- дилататоров [13]. Однако, данный метод может быть использован лишь у пациентов с «хорошим ЭХОКГ окном» и требует высокой квалификации специалиста [14]

Прогноз у пациентов с МСС остается недостаточно изученным. Согласно результатам крупного исследования WYSE, у больных с МСС без поражения коронарных артерий сердечно-сосудистые события (случаи сердечной смерти, нефатального ИМ, инсульта, хронической сердечной недостаточности) регистрировали практически в 2 раза чаще, чем у пациентов со значимыми стенозами коронарных артерий [17]. Другие исследователи не выявили более высокой частоты сердечно-сосудистых событий среди пациентов с МСС [11]. Расхождения в результатах исследований, возможно, связаны с гипердиагностикой МСС. Поэтому прогноз МСС требует дальнейшего изучения.

Лечение больных с МСС включает коррекцию имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска (курение, ожирение, артериальная гипертония, нарушения углеводного обмена), а также применение лекарственных препаратов, рекомендованных к использованию у пациентов со стабильной стенокардией: бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, дезагрегантов, статинов, пролонгированных нитратов, триметазидина, ивабрадина [3]. При их неэффективности к лечению могут быть добавлены никорандил, ранолазин, а также средства, влияющие на переносимость боли - аминофиллин и имипралин [4, 5]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у пациентов с МСС эффект медикаментозной терапии очень вариабелен, поэтому для достижения удовлетворительного результата нередко приходится достаточно долго подбирать комбинации различных препаратов.

Выводы

микрососудистый стенокардия клинический лечение

Таким образом, на сегодня МСС является одной из наименее изученных форм стабильной стенокардии. Остается много нерешенных вопросов, касающихся как этиологии, патогенеза, диагностики, так и лечения и прогноза данного заболевания, что требует проведения дальнейших исследований данной проблемы.

Литература

1 . Петрова В. Б. Особенности вегетативной регуляции и восприятия боли у больных с кардиальным синдромом. СПб., 2015. 183 с.

2 . Петрова В. Б., Захарова О. В., Болдуева С. А. Микрососудистая стенокардия: известное о неизвестном // Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 4. С. 96-105.

3 . Российское кардиологическое общество; Национальное общество по атеротромбозу. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2016. http.// cr. rosminzdrav.ru/ischemia/133.

4 . CoxJ. D., Hann C. M., Kaski J. C., Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms // Eur heart J. 1998. № 19 (2). Р. 250-254.

5 . Elliott P M., Krzyzowska-Dicbinson K., Calvino R. et al. Effrct of oral aminophylline in patients with angina and normal coronary arteriograhos (cardiac syndromeX) // Heart. 1997. № 77 (6). Р. 523-526.

6 . Frobert O., Arendt-Nielsen L, Bak P. et al. Pain perception and brain evobed potentials in patients with angina despite normal coronary angiograms // Heart. 1996. № 75 (5). Р 436-441.

7 . Humphries K. H., Pu A., Gao M et al. Angina with «normal» coronary arteries: sex differences in outcomes // American HeartJ.2008. №155 (2). Р 21-26.

8 . Kemp H. G., Kronmal R. A., Vliestra R. E., Trye R. Z. Seven year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms. A CASS registry study // J Am Coll Cardiol. 1986. № 7.Р 479-483.

9 . Lanza G. A., Buffon A., Sestito A. et al. Relation between stress-induced myocardial perfusion defects on cardiovascular magnetic resonance and coronary microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X // J of Am Coll Cardiol. 2008. № 51 (4). Р 466-472

10 . Lanza G. A., De Vita A., Kasi J. C. «Primary» microvascular angina: clinical characteristics, pathogenesis and management // J of Interventional Cardiology 2018. № 13 (3). Р 108-111.

11 . Lamendola P, Lanza G. A., Spinelli A et al., Long-term prognosis of patinnts with cardiac syndrome X // International J of Cardiology. 2010. № 140 (2). Р 197-199.

12 . Marinescu M. A., Zoffer A. J., Ouellette M. et al. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies // JACC Cardiolvasc Imaging. 2018. № 8 (2). P 210-220.

13 . Meimoun P, TribouilloyC. Non-invasive assessment of coronary flow and coronar. y flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic tool for the real word // Eur J Echocardiogr. 2008. № 9 (4). P 449-457.

14 . Ong P, Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries: the ACOVA Study // J Am Coll Cardiol 2012. № 59 (7). P 655-662.

15 . Ouellette M., Zoftier A. J., Beller G. A. et al. Clinical characteristics, sex differences, and outcomes in patients with normal or near normal coronary arteries, non obstructive or obstructive coronary artery disease // J Am Heart Association. 2018. № 7 (10). P e007965.

16 . Proudfit W. Z., Shirey E. K., Sones F. M. Jr. Selective cine coronary arteriography Correlation with clinical findings in 1000 patients // Circulation 1065. № 33 (6). P 901-910.

17 . Shaw Z. L., Olson M. B., Kip K. et al. The value of estimated functional capacity in estimating outcome: results from the NHBLJ - Sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WJSE) Study // J of the American College of Cardiology. 2006. №47 (3).P.36-43.

18 . Villono A., LanzaG.A., Crea F. Microvascular angina: prevalence, pathophysiology and therapy // J of Cardiovasc Med. 2018. № 19 (suppl 1) P 36-39

Размещено на Allbest.ru