Профилактика депрессий у пациентов с сахарным диабетом и другими социально значимыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОФИЛАКТИКА ДЕПРЕССИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ДРУГИМИ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

депрессия заболевание соматический диабет

Карпушкина А.В., Прохорова С.В., Брынза Н.С., Петеркова В.А.

Благотворительный фонд развития филантропии «КАФ», г. Москва ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, г. Москва ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, г. Москва



Цель статьи - представить актуальность профилактики, выявления и лечения депрессии у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями в медицинских организациях непсихиатрического профиля. Исследования показывают, что симптомы депрессии выявляются у более трети пациентов с сахарным диабетом, онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Депрессия нарушает когнитивные способности человека, ограничивает понимание и приверженность к выполнению медицинских рекомендаций, ослабляет физиологические функции организма, ухудшает качество жизни и прогноз заболевания, повышает риск преждевременной смерти. Среди пациентов с сахарным диабетом риск суицида выше, чем в популяции. Для диагностики нарушения настроения клиническим психологам и врачам различного профиля полезно предлагать пациентам заполнить валидизированные психологические тесты, фиксировать в медицинской документации выраженное нарушение настроения и предлагать консультирование психологов. Своевременная психологическая помощь поможет пациентам улучшить настроение и повысить веру в собственные силы. Консультация психолога также позволит выявить признаки депрессии и помочь пациенту принять и психиатрическую помощь для лечения депрессии. Учитывая наличие определенной стигмы в отношении психиатрических учреждений, важно, чтобы психологическая и психотерапевтическая помощь была доступна для пациентов в многопрофильных больницах. Важно способствовать развитию командного подхода, междисциплинарного сотрудничество клинициста, психолога и психиатра для улучшения результатов лечения. Психологическая и психотерапевтическая помощь должна основываться на доказательствах эффективности и безопасности.

Ключевые слова: депрессия, сахарный диабет, психологическая помощь, психотерапевтическая помощь.



Karpushkina A. V., Prokhorova S. V., Brynza N. C., Peterkova V. A.

PREVENTION OF DEPRESSION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS AND OTHER BURDEN DISEASES

The purpose of the article is to present the relevance of prevention, screening and treatment of depression in patients with severe somatic diseases in medical organizations of non-psychiatric profile. Studies show that more than a third of patients with diabetes, cancer and cardiovascular disease have symptoms of depression. Depression disrupts a person's cognitive abilities, limits understanding and adherence to medical recommendations, weakens the physiological processes, impairs the quality of life and prognosis of the disease, increases the risk of premature death. Suicidal ideas and attempts are more frequent in patients with diabetes mellitus than in general population or with other chronic conditions. To diagnose mood disorders clinical psychologists and physicians of different specialties should offer patients to fill out validated psychological questionnaires, evaluate results of the test, describe a mood disorder in medical records and recommend patients to get psychological counseling. The psychological support will help patients to improve mood and increase confidence in their own strength. The psychologist can identify signs of depression and help the patient to get psychiatrist's counseling to treat depression. Understanding stigma as a mental healthcare barrier psychologist's and psychotherapist's consultations should be available in general hospitals. The multidisciplinary team approach, the cooperation of the clinician, psychologist and psychiatrist will improve treatment results. Psychological and psychotherapeutic care should be based on evidence of effectiveness and safety.

Keywords: depression, diabetes mellitus, psychological counseling, psychotherapy.



Выраженные нарушения настроения - депрессия, тревога и панические атаки у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. Депрессия диагностируется у каждого второго пациента с сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями сердца и с нарушением мозгового кровообращения, у трети пациентов с онкологическими заболеваниями [12, 30].

Депрессия, как долговременная, так и эпизодическая, может существенно мешать повседневной жизни, работе и учебе и привести к целому ряду неблагоприятных последствий для пациента, его семьи и общества в целом. Для больных депрессией свойственны подавленное состояние, потеря интереса и способности получать удовольствие, чувство вины, низкая самооценка, нарушения сна и аппетита, утомляемость и плохая концентрация внимания [44].

Депрессия нарушает когнитивные способности, ограничивает возможности к самопомощи и другие функции человека. Длительное беспокойство и депрессия ухудшают физическое состояние организма, ослабляют иммунный ответ, что ухудшает течение имеющихся болезней и повышает риск самых разных тяжелых заболеваний, включая некоторые формы рака и болезнь Альцгеймера [16, 19]. Депрессии являются самостоятельным фактором риска по ишемической болезни сердца и ассоциируются с тяжелым течением, высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни [4, 7, 24, 37, 39, 42]. Продолжительность жизни пациентов с депрессией в среднем на 20-30 лет меньше, чем в общей популяции, в независимости от сопутствующей патологии [12, 44]. Более того, у пациентов с сахарным диабетом первого типа суицидальные идеи и попытки отмечаются чаще, чем в общей популяции и среди больных другими хроническими соматическими заболеваниями [37]

Цель этой статьи - способствовать пониманию клиницистами важности оказания пациенту комплексной медицинской помощи для профилактики, своевременного выявления и лечения депрессии.

Психогенные реакции, связанные с утратой здоровья.

Нарушение настроения может быть, как причиной, так и следствием неадекватного эмоционального ответа на стресс. Любая серьезная травма или болезнь является стрессом для человека. Стресс - это физиологический и психогенный ответ организма на изменившиеся условия среды, направленный на компенсацию и защиту. Возникновение болезни у большинства людей является стрессом и приводит к негативным эмоциям - ощущению опасности, угрозы для жизни и преграды для достижения основных/доминирующих потребностей [2, 12].

Многие психологи выделяют определенные этапы психогенных реакций, вызванных стрессом после выявления неизлечимого заболевания В статье А. О. Руслиной представлено полное описание существующих подходов к их классификации [2]. По мнению этого автора, самой известной является классификация стадий эмоционального переживания, впервые предложенная Э. Кюблер-Росс в 1969 году, которая с некоторыми изменениями продолжает широко использоваться В российских публикациях стадии эмоционального переживания, вызванного тяжелой утратой, представляются более или менее одинаково примерно следующим образом:

Шок - ощущение неотвратимой гибели, психическую боль этой стадии трудно определить в словах.

Отрицание - неверие в утрату, отказ от принятия, вытеснение ситуации.

Злость, агрессия - свершившаяся потеря признается, но негативные эмоции превалируют, и начинается поиск причины и виноватых.

«Торг» - человек вступает сам с собой в переговоры за сохранение прежней жизненной ситуации, обещая себе, например, стать примерным верующим.

Депрессия (в данном контексте - не как диагноз) - комплекс чувства обиды, вины и раскаяния, отсутствия перспективы, от которого нередко трудно избавиться.

Примирение - адаптация к возникшим изменениям, стабилизация эмоционального состояния, успокоение.

Утрата здоровья в результате серьезной травмы или болезни занимает шестое место в Шкале жизненно важных событий, разработанной психологами Т. Холмсом и Р. Рэйхом для оценки уровня стресса. Более стрессогенными событиями являются, по мнению этих психологов, только смерть супруга, развод, тюремное заключение и смерть близкого члена семьи Всего в этой шкале 43 стрессогенных фактора, включающих и различные социальные проблемы [5].

Выраженный стресс, связанный с потерей здоровья, и комбинация стрессогенных факторов, затрудняющих или не позволяющих приспособиться к изменившейся ситуации, приводят к дистрессу. Дистресс - возникновение устойчивых функциональных и органических повреждений в организме, в том числе и прежде всего, в центральной нервной системе. При дистрессе нарушается баланс между лимбическими и корковыми импульсами, формируется устойчивое возбуждение с истощением норадренергической, дофаминергической и серотонинергической медиаторных систем. Дистресс проявляется устойчивым нарушением настроения, тревогой, страхом, беспокойством, печалью, недовольством, раздражительностью, депрессией и нарушением основных физиологических функций (сон, прием пищи и др.).

Значимыми факторами риска депрессии являются появление стрессогенных факторов во время резких перемен жизни, сопровождающихся ростом напряженности и повышения вероятности срыва адаптации, а также генетическая предрасположенность к психическим нарушениям и употребление психоактивных веществ [13, 17].

Высокую распространенность депрессий при сахарном диабете можно также объяснить патофизиологическими изменениями, возникающими в центральной нервной системе в результате основного заболевания. При недостаточном контроле сахарного диабета в центральной нервной системе возникают значительные колебания концентрации глюкозы крови, что негативно воздействует на нарвную систему. Современные исследования свидетельствуют, что и гипогликемия, и гипергликемия приводят к функциональным, структурным и нейрохимическим изменения нервной системы, нарушающим гипокампусную иннервацию, нейрогенез, нейропластичность, что негативно влияет на память и эмоционально-волевую сферу [11, 21, 28, 33].

Если у пациентов с сахарным диабетом возникает депрессия, сосудистые и нейрогенные нарушения усугубляются, что негативно сказывается на памяти и поведении пациента. Все это затрудняет самоконтроль сахарного диабета, что приводит к выраженной вариабельности концентрации глюкозы крови. Возникает так называемый порочный круг. При депрессии у взрослых, детей и подростков с сахарным диабетом хуже контроль заболевания, чаще осложнения и выше смертность, чем у пациентов без депрессии [11, 23, 31].

На снижение настроения у пациентов с различными хроническими заболеваниями может влиять и целый ряд лекарственных препаратов, включающий, например, гипотензивные средства, антиаритмики, стероидные гормоны, анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики.

Профилактика депрессий у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Общепринято подразделение профилактических мероприятий на первичные, вторичные и третичные. В контексте профилактики депрессий при хронических заболеваниях можно предложить следующие виды мероприятий:

первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска депрессий: физические нагрузки, рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание;

вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на уменьшение выраженности стрессогенных факторов, которые могут привести к возникновению депрессии, а также своевременное выявление стойкого нарушения настроения: создание благоприятной пациенто-ориентированной среды в медицинских организациях для пациентов с хроническими заболеваниями и доступность психологической помощи;

третичная профилактика - меры по лечению и реабилитации пациентов с депрессией и хроническими соматическими/телесными заболеваниями благодаря доступной эффективной психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи.

Первичная профилактика депрессий, укрепление психического здоровья - эта большая тема для отдельной статьи. В настоящей публикации наша задача - определить место вторичной и третичной профилактики в рамках оказания помощи пациентам с сахарным диабетом и другими социально значимыми заболеваниями.

Профилактика депрессий в медицинских организациях должна начинаться с момента постановки неизлечимого заболевания, при котором есть риски развития тяжелых осложнений Внедрение эффективной и психологически обоснованной системы информирования пациентов и членов их семей после постановки диагноза может способствовать снижению стресса, принятию утраты здоровья и началу осознанного выполнения медицинских рекомендаций.

В каждой медицинской организации должен быть тщательно разработан и апробирован протокол, информирующий пациента и (или) его близких о тяжелом заболевании, которое может привести к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности. В значительной степени первое информирование болезни сформирует отношение пациента к своему заболеванию. Для разработки такого информационного протокола могут быть полезны следующие рекомендации:

Подготовьте всю необходимую печатную информацию о заболевании, которую сможете передать пациенту после разговора.

Выберите тихое конфиденциальное место, определите достаточное время.

Если возможно, обеспечьте участие еще одного близкого человека.

Спокойным твердым тоном сообщите диагноз. Оцените понимание информации.

Спросите, что знают о заболевании. Подтвердите точные данные, опровергните мифы и заблуждения.

Коротко объясните, на основании каких данных исследований поставлен диагноз. Говорите о прогнозе просто и честно, используя понятные термины Покажите результаты исследований, на которых основывается прогноз. Подтвердите готовность своевременно информировать о результатах обследования.

Объясните пользу и риск от лечения.

Разъясните влияние заболевания на жизнь человека, зависимость результатов лечения от приверженности пациента к выполнению рекомендаций и индивидуальных особенностей.

Сообщите пациенту любую достоверную обнадеживающую информацию, включая текущие исследования.

Четко изложите возможные схемы лечения, подтвердив, что решение будет приниматься совместно.

Поддержите морально, посочувствуйте, дайте возможность высказать свои чувства.

Обсудите наиболее важные вопросы.

Предложите помощь людей, успешно преодолевших проблему.

Предоставьте печатную информацию.

Сообщите о доступности медицинской и психологической помощи.

Обсудите социальную обстановку в семье и необходимость социальной поддержки.

Предложите две повторные беседы: через 24 часа и через 2 недели.

Познавательный фактор и чувство некоторого контроля над ситуацией очень важны для купирования стресса и преобразования негативных эмоциональных реакций в позитивную деятельность. Поэтому образовательные программы для пациентов по самоконтролю заболевания - необходимая составляющая помощи пациентам с диабетом, бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями. Эффективность программ по самоконтролю заболевания зависит от того, насколько они структурированы, сфокусированы на целевой группе, проводятся подготовленными группами тренеров, учитывают индивидуальные потребности пациентов и активно вовлекают пациентов в процесс обучения [29].

Другим видом помощи пациентам, испытывающим стресс от потери здоровья, является равная поддержка - помощь человека, оказавшегося в такой же точно ситуации, с положительным опытом ее преодоления. Равная поддержка является полезной при различных заболеваниях, в том числе при сахарном диабете. Для того чтобы обеспечить эффективность и безопасность равной поддержки, волонтеры из числа пациентского сообщества должны быть хорошо подготовлены, а их деятельность должна контролироваться соответствующими специалистами [8, 15, 22, 27, 32, 41].

Если врач-клиницист отмечает у пациента длительные периоды подавленного настроения, утрату интересов, жалобы, отражающие патологический аффект (тоска, апатия, идеи вины, чувство безнадежности, тревожные опасения, суицидальные мысли), очевиден патологический суточный циркадный ритм (настроение значительно хуже утром, чем вечером), нарушения сна и аппетита, общий вид и поведение пациента, свидетельствующие о депрессии, пациенту необходимо немедленно предложить обратиться к психиатру.

Если нарушение настроения у пациента не так очевидно, но есть основания предполагать наличие тревоги и скрытой депрессии, полезно предложить пациенту заполнить валидизированный опросник, позволяющий выявить эти состояния Очень важно, чтобы клиницист использовал только валидизированную исследовательскую методику с доказанной чувствительностью и специфичностью для определения потребности в психологической и (или) психиатрической помощи и выбора формы психотерапевтического вмешательства.

Один из наиболее известных и используемых опросников для взрослых - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). Этот опросник был создан в 1983 году Zigmond and Snaith для помощи врачам общей практики в определении тревоги и депрессии у пациента с хронической патологией и потребности в консультации специалиста в области психического здоровья. Опросник предназначен для самозаполнения пациентом [40].

Чувствительность и специфичность англоязычного опросника HADS составляет примерно 80%, что вполне приемлемо для такого вида инструментария. Риск гипо- и гипердиагностики тревоги и депрессии у 20% пациентов может быть преодолен дополнительным консультированием психолога и (или) психотерапевта [9, 36].

Этот опросник валидизирован в России (русская версия А. В. Андрюшенко, М. Ю. Дробижев, А. В. Добровольский, 2003) [1] и часто применяется в российских медицинских организациях, в том числе психологами, например, для оценки психологического состояния матерей детей, находящихся на лечении в Научном центре здоровья детей.

Это опросник также используется в российских и международных эпидемиологических исследованиях для определения распространенности тревоги и депрессии в российской популяции [6].

При выявлении депрессии пациенту необходимо предложить психиатрическую помощь. Врач-психиатр или психотерапевт выбирает лечебную методику - психотерапевтическую и (или) фармакологическую. Если симптомы депрессии не очевидны, есть основание предполагать только эмоциональные проблемы - беспокойство, тревогу, которые негативно сказываются на здоровье и общем благополучии пациента, пациенту следует предложить консультацию психолога. Этот специалист окажет помощь в рамках своей компетенции и при необходимости порекомендует пациенту дополнительную медицинскую помощь.

Медицинская помощь при нарушении настроения и депрессиях.

Психотерапия - целенаправленное психологическое воздействие на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения его здоровья и повышения устойчивости к стрессу Основные направления психотерапии [5]:

психоаналитическое;

социобиологическое;

бихевиориальное (поведенческое);

когнитивное;

гуманистическое.

В рамках каждого направления разработаны психотерапевтические методики, каждая из которых имеет четкие показания и ограничения к использованию.

Правильно выбранный психотерапевтический метод эффективен как для профилактики, так и лечения депрессий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением, что доказано в хорошо спланированных контролируемых исследованиях [43].

У детей и подростков с сахарным диабетом психологическая помощь, включающая когнитивную и поведенческую терапию, помогает решению эмоциональных и поведенческих проблем, самоконтролю заболевания, улучшению детско-родительских взаимоотношений [3].

Важно помнить, что психолог не имеет права поставить диагноз «депрессия» и самостоятельно лечить это заболевание. Особенность деятельности медицинского психолога состоит в том, что, работая в медицинской организации, психолог не вправе диагностировать нарушения здоровья в соответствии с Международной классификацией болезней, так как не является специалистом с медицинским образованием. Психологическое состояние может быть описано психологом с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Если у пациента есть основания предполагать депрессию, психолог рекомендует пациенту обратиться к психиатру, и в случае согласия пациента на оказание психиатрической помощи психолог может стать членом команды специалистов, обязательно включающей психиатра.

Как уже отмечалось, клиницистам нужно знать состояния, требующие немедленного обращения за психиатрической помощью. К ним относятся выраженное чувство тревоги, безнадежности, отчаяния; тоскливое настроение с суицидальными мыслями; ажитация или психомоторная заторможенность и другие признаки психического расстройства.

В более легких случаях направление может быть плановым. При легкой депрессии обычно достаточно когнитивной поведенческой психотерапии. Когнитивную поведенческую терапию используют как психиатры, так и психологи. Антидепрессанты успешно используются для лечения средней и тяжелой депрессии. Их не применяют для лечения депрессии у детей. Антидепрессанты следует назначать с осторожностью и не в первую очередь при лечении депрессии у подростков.

Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют около 20% всех госпитализированных в соматические стационары. В настоящее время существует большой выбор различных антидепрессантов. Клиническая классификация антидепрессантов следующая:

антидепрессанты с седативным эффектом: амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин;

антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, сертралин, тианептин, циталопрам, пароксетин, кломипрамин, венлафаксин, пиразидол;

- антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, флуоксетин, милнаципран, моклобемид.

В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств врач-психиатр может назначить препараты и других психофармакологических классов. Необходимо также учитывать не только общее, основное (транквилизирующее, антидепрессивное или антипсихотическое) действие препарата, но и элективный (седативный или стимулирующий) его эффект. Назначение конкретного медикамента проводится с учетом не только свойств его психотропной активности, но и возможных побочных эффектов, соматических заболеваний, взаимодействия с другими медикаментами, прежде всего - из числа применяемых в общей медицине (соматотропными средствами).

Правильно подобранная терапия депрессии приводит не только к обратному развитию аффективных расстройств, но и способствует улучшению лечения большинства соматических заболеваний. Полное выздоровление от депрессии при назначении корректной психофармакотерапии наступает у 50-60% пациентов. У 25% больных отмечается резидуальная депрессивная симптоматика, требующая поддерживающей фармако- и (или) психотерапии. Примерно у такого же числа пациентов наблюдаются рецидивы депрессии, которая приобретает рекуррентное или фазовое течение [12].

Важно помнить о возможном негативном влиянии антидепрессантов на течение основного заболевания. Исследования показывают, что у пациентов с сахарным диабетом антидепрессанты были эффективны в отношении депрессии, но при назначении некоторых представителей трициклических антидепрессантов ухудшался самоконтроль диабета или возникало постоянное ощущения голода и повышалась частота гипогликемий [12]

Однако, несмотря на широкую известность психологических проблем при сахарном диабете и других хронических заболеваниях, большинство пациентов не получают психологической/психиатрической помощи. В развитых странах менее половины пациентов с сахарным диабетом и депрессией были направлены к специалисту и проконсультированы [18, 25, 30]. Национальное исследование, проведенное в США, показало, что 73% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями вопреки совету терапевтов не обратились к психиатру по поводу стойкого нарушения настроения, считая, что справятся со своими проблемами сами [13].

С одной стороны, необращение за психологической и психиатрической помощью может объясняться стигматизацией психиатрической помощи, а также страхами вторжения во внутренний мир человека. С другой стороны, пациенты не всегда осознают серьезность возникающих эмоциональных проявлений. Нередко пациенты с депрессией акцентируют внимание на соматических жалобах, которые обычно при депрессии усиливаются.

Важно также отметить, что у пациентов с депрессией при любом виде хронической патологии более характерна неудовлетворенность взаимоотношениями с лечащим врачом и неудовлетворенность врача общением с пациентом. Следствием этого становится плохая приверженность к выполнению медицинских рекомендаций, хуже становятся результаты лечения и учащаются отказы от медицинского наблюдения [14, 20, 34].

Во всех странах звучат призывы сделать помощь специалистов в области психического здоровья доступной в системе первичной медицинской помощи. Это значительно повышает обращаемость и улучшает результаты лечения пациентов [26, 38].

Доступность психотерапевтической помощи для пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Психологическая помощь как дополнительная профилактическая и лечебная мера для пациентов с соматической патологией только начинает развиваться в российских медицинских организациях, отставая почти на 50 лет от развитых стран мира. Формируется нормативная база по оказанию психологической помощи пациентам медицинских организаций.

Роль клинического психолога в медицинской организации определена приказом Минздравсоцразвития России № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (23 июля 2010 года).

В приказе, в частности, говорится: «Медицинский психолог проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности больных. Осуществляет работу по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию больных. Проводит психодиагностические исследования и длительные диагностические наблюдения за больными. Совместно с лечащим врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы. Проводит работу по обучению медицинского персонала вопросам медицинской, социальной психологии и деонтологии. Оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий. Требования к квалификации: высшее профессиональное образование по специальности «клиническая психология»». На сайте Российского психологического общества доступны полностью этот и все другие нормативные документы, в которых упоминается психологическая помощь пациентам [35].

Важно подчеркнуть, что «медицинский психолог» - это именно должность, которую может занимать специалист, получивший высшее профессиональное образование по специальности «клиническая психология».

В семи Порядках оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом, определена роль психолога при оказании медицинской помощи пациентам, не относящимся к категории пациентов психиатрических стационаров, включая Порядок помощи по профилю «детская эндокринология» (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 908н (ред. от 25.03.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология»» (зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2012 № 26216).

Роль психолога важна и при возникновении конфликтных ситуаций в медицинских организациях. Как отмечалось в начале статьи, конфликты между пациентом и медработниками могут быть связаны с нахождением пациента в состоянии стресса.

Сотрудники академика РАН В.А. Петерковой в 2016 году проанализировали наличие психологической помощи в детских областных больницах всех регионов РФ. Было установлено, что в половине медицинских организаций есть ставка психологов, но в большинстве этих организаций всего лишь один специалист - клинический психолог оказывает помощь всем детям многопрофильной больницы. Насколько известно авторам, лишь в трех детских медицинских организациях РФ имеются психологические отделения с достаточным числом штатных психологов: в Детской клинической больнице Республики Татарстан, Научном центре здоровья детей и Онкологическом центре им. Димы Рогачева. В настоящее время только от руководства медицинской организации зависит возможность предоставления пациентам психологической помощи в соматическом стационаре, в котором есть реабилитационные отделения.

Одной из проблем для организации психологической помощи пациентам является, по мнению авторов, довольно распространенное среди клиницистов сомнение в эффективности психологической помощи. Повысить доверие к психологической помощи может практика совместного ведения пациентов, обучение врачей основам психологии и объяснение важности этой формы помощи для пациентов.

Важно, чтобы и врачи-клиницисты участвовали в обучении клинических психологов для улучшения понимания психологами особенностей ведения пациентов с различными хроническими патологиями. Подобный опыт есть в рамках благотворительной программы «Альфа-Эндо». При поддержке этой программы клинические психологи обучены детскими эндокринологами по основам самоконтроля сахарного диабета первого типа у детей. В этой программе есть и успешный опыт и развития равной поддержки родителей детей с сахарным диабетом [8].

В настоящее время клиническая, психологическая и психотерапевтическая помощь нередко оказываются пациентам в разных учреждениях. Психиатрическую и психотерапевтическую помощь можно получить почти исключительно в специализированных медицинских организациях. Однако нетрудно представить, как пациент с сахарным диабетом и депрессией воспримет рекомендацию обратиться за консультацией в психоневрологический диспансер. Даже направление к психологу, оказывающему помощь в другой организации, не всегда достигнет цели, так как требует дополнительных усилий, времени, а нередко - и средств. Поэтому клинический психолог должен быть в каждой медицинской организации и осуществлять связь с психиатром в случае необходимости.

Помощь пациентам с хронической патологией, у которых определяется нарушение настроения, требует командного подхода. Как показывают исследования, командный подход клиницистов, психологов и психиатров не только эффективная, но и экономически обоснованная стратегия для пациентов с соматической патологией и депрессией [10].



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время есть убедительные данные о распространенности выраженных нарушений настроения у пациентов с различной соматической патологией, включая сахарный диабет, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Эти изменения имеют психогенную и патофизиологическую основу. Выраженное нарушение настроения и депрессия не только снижают качество жизни, но и ухудшают результаты лечения, трудоспособность и продолжительность жизни.

В любой медицинской организации должны быть организованы профилактика и диагностика депрессии. Для диагностики нарушений настроения необходимо использовать валидизированные психологические тесты. Психологическая и психотерапевтическая помощь должна основываться на доказательствах эффективности и безопасности.

Грамотная работа психолога поможет пациенту и его близким преодолеть стресс и принять изменения жизни, связанные с появлением болезни Психолог поможет купировать негативные психогенные реакции и улучшить позитивный настрой на выполнение медицинских рекомендаций. Позитивные эмоции могут способствовать развитию навыков самостоятельного решения проблем, лучшему образу жизни, принятию диагноза, самопомощи, а также улучшению самоконтроля заболевания и состояния здоровья. Психическая устойчивость приводит к улучшению мыслительных способностей и воли.

Благодаря психодиагностике и консультированию психолога пациенты могут легче понять и принять в случае необходимости психиатрическую помощь для лечения депрессии. Учитывая наличие определенной стигмы в отношении психиатрических учреждений, важно, чтобы помощь психотерапевта также была доступна в многопрофильных больницах. Позитивное впечатление от первой консультации в стационаре поможет пациенту и в дальнейшем обращаться за психиатрической помощью без предубеждения

Важно способствовать развитию командного подхода, когда помощь клинициста, психолога и психиатра доступна в одной медицинской организации.

Командный подход позволит максимально эффективно и безопасно оказать пациентам столь необходимую для них помощь.



ЛИТЕРАТУРА

Андрюшенко А. В., Дробижев М. Ю., Добровольский А. В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. № 5. С. 11-17.

Документы // Российское психологическое общество.

Отчет об основных результатах проектов развития равной поддержки семей детей с сахарным диабетом «Альфа-Эндо» // Благотворительная программа «Альфа- Эндо».

Психические расстройства // Всемирная организация здравоохранения.

РуслинаА.О.Периодизация процесса переживания горя в психологии в сопоставлении с некоторыми положениями православного богословия // Консультативная психология и психотерапия. 2012. № 3. С. 185-212.

Сахарный диабет у детей и подростков: консенсус ISPAD по клинической практике: 2014 год / пер. с англ. под ред. В.А. Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа по заказу Фонда КАФ, 2016 656 с

Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001 256 с

Тюльпин Ю. Г Медицинская психология. М.: Медицина, 2004. 320 с

Шальнова С. А., Евстифеева С. Е., Деев А. Д., Артамонова Г В. и др. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами (по данным исследования ЭССЕ-РФ) // Терапевтический архив. 2014. № 12. С. 53-60.

Agency for Health Care Policy and Research.Cardiac rehabilitation. Clinical Guideline No. 17. Rockville, Md: AHCPR, 1995. (AHCPR Publication No 96-0672)

Bjelland I., Dahl A., Haug T, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale // J Psychosom Res. 2002; 52 (2): 69-77.

Camacho E. M., Ntais D., Coventry P. et al. Long-term costeffectiveness of collaborative care (vs usual care) for people with depression and comorbid diabetes or cardiovascular disease: a Markov model informed by the COINCIDE randomised controlled trial. BMJ Open 2016; 6 (10): e012514.

Chew B. Psychological aspects of diabetes care: Effecting behavioral change in patients // World J Diabetes. 2014;5 (6):796.

Clarke D. M., Currie K. C. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence // Med J Aust. 2009; 190 (7): 54-60

Corrigan P., Druss B., Perlick D. The Impact of Mental Illness Stigma on Seeking and Participating in Mental Health Care // Psychol Sci Public Interest. 2014; 15 (2): 37-70.

Desai R., Stefanovics E., Rosenheck R. The role of psychiatric diagnosis in satisfaction with primary care // Med Care. 2005; 43 (12): 1208-1216.

Disability Services Peer Support A guide to how people with a disability and carers can help each other to make the most of their disability supports. [Internet], Melbourne: Disability Services Division. Victorian Government. Department of Human Services. [cited 2019 Feb 2].

.Eriksson A. K., van den Donk M., Hilding A., Ostenson C. G. Work stress, sense of coherence, and risk of type 2 diabetes in a prospective study of middle-aged Swedish men and women // Diabetes Care. 2013; 36 (9): 2683-2689

Finlay-Jones R. Showing that Life Events are a Cause of Depression - A Review // Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 1981; 15 (3): 229-238.

Gaulbaud du Fort G., Newman S. C., Boothroyd L. J., Bland R. C. Treatment seeking for depression: role of depressive symptoms and comorbid psychiatric diagnoses // J Affect Disord. 1999; 52 (1-3): 31-40.

Ghiadoni L., Donald A. E., Cropley M. et al. Mental stress induces transient endothelial dysfunction in humans // Circulation 2000; 102 (20): 2473-2478.

Hamilton W., Round A., Sharp D.: Patient, hospital, and general practitioner characteristics associated with non-attendance: a cohort study // Br J Gen Pract. 2002; 52 (477): 317-319.

Izard C. E. Emotion theory and research: highlights, unanswered questions, and emerging issues // Annu Rev Psychol 2009; 60 (1): 1-25.

KempV., HendersonA. R.Challenges faced by mental health peer support workers: peer support from the peer supporter's point of view // Psychiatr Rehabil J. 2012; 35 (4):337-340.

Kovacs M., FeinbergT. L., PaulauskasS. et al. Initial coping responses and psychosocial characteristics of children with insulin-dependent diabetes mellitus // J Pediatr. 1985; 106 (5): 827-834.

Lane D., Chong A., Lip G. Psychological interventions for depression in heart failure // Cochrane Database Syst Rev. 2005.

LepineJ., Gastpar M., Mendlewicz J., Tylee A. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society) // Int Clin Psychopharmacol. 1997; 12 (1):19-30

Li C., DickA. W., Fiscella K., Conwell Y, Friedman B. Effect of usual source of care on depression among Medicare beneficiaries: an application of a simultaneous-equations model // Health Serv Res. 2011; 46 (4): 1059-81.

Lu Y, Pyatak E. A., Peters A. L. et al. Patient Perspectives on Peer Mentoring: Type 1 Diabetes Management in Adolescents and Young Adults // Diabetes Educ. 2015 Feb; 41 (1): 59-68.

Muriach M., Flores-Bellver M., Romero F., BarciaJ. (2014). Diabetes and the Brain: Oxidative Stress, Inflammation, and Autophagy // Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2014; 1-9

National Center for Biotechnology Information [Internet], National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diabetes (Type 1 and Type 2) in Children and Young People: Diagnosis and Management. [cited 2019 Feb 2].

Nicolucci A., Kovacs Burns K., Holt R. I. G.et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes // Diabet Med. 2013

Northam E., Anderson P., Adler R. et al. Psychosocial and family functioning in children with insulin-dependent diabetes at diagnosis and one year later // J Pediatr Psychol. 1996; 21 (5): 699-717

Peer Support: What Is It and Does It Work? A summary of the evidence [Internet]. National Voices. [cited 2019 Feb 2].

Penckofer S., Quinn L, Byrn M., Ferrans C. et al. Does glycemic variability impact mood and quality of life? // Diabetes Technol Ther 2012; 14 (4): 303-310.

Pesata V., Pallija G., Webb A. A. A descriptive study of missed appointments: families' perceptions of barriers to care // J Pediatr Health Care. 1999; 13 (4): 178-182.

Rishi P., Rishi E., MaitrayA. et al. Hospital anxiety and depression scale assessment of 100 patients before and after using low vision care: A prospective study in a tertiary eye-care setting // Indian J Ophthalmol. 2017; 65 (11):1203.

Sarkar S., Balhara Y P. Diabetes mellitus and suicide // Indian J Endocrinol Metab. 2014 Jul;18 (4):468-74. doi: 10.4103/22308210.137487. PMID: 25143900; PMCID: PMC4138899.

Schoenbaum M., UnutzerJ., McCaffrey D. et al. The effects of primary care depression treatment on patients' clinical status and employment // Health Serv Res. 2002; 37 (5):1145-58..

Skinner T. C., Carey M. E., CradockS. et al. Depressive symptoms in the first year from diagnosis of Type 2 diabetes: results from the DESMOND trial // Diabet Med. 2010; 27 (8): 965-967.

Snaith R., Zigmond A. The hospital anxiety and depression scale // BMJ. 1986; 292 (6516):344. doi: 10,1136/bmj. 292.6516.344.

South J., Kinsella K., Meah A. Lay perspectives on lay health worker roles, boundaries and participation within three UK community-based health promotion projects // Health Educ Res 2012; 27 (4):656-670 doi: 10 1093/her/ cys006

Sullivan M. D., Katon W.J., Lovato L. C. et al. Association of depression with accelerated cognitive decline among patients with type 2 diabetes in the ACCORD-MIND trial // JAMA Psychiatry 2013; 70 (10): 104 doi: 10,1001/jamapsychiatry.2013.1965.

Voinov B., Richie W., Bailey R. Depression and chronic diseases: it is time for a synergistic mental health and primary care approach // Prim Care Companion CNS Disord. 2013; 15 (2). doi: 10.4088/pcc,12r01468.



СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Карпушкина Анна Викторовна, д. м. н., руководитель программ Благотворительного фонда развития филантропии «КАФ», г. Москва.

Прохорова Светлана Владимировна, к. м. н., доцент кафедры психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва. Брынза Наталья Семеновна, д. м. н., доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Петеркова Валентина Александровна, д. м. н., профессор, академик РАН, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; главный внештатный специалист - детский эндокринолог Минздрава России, г Москва

Размещено на Allbest.ru

...