Факторы риска геморрагической трансформации при тромболитической терапии ишемического инсульта в популяции Тюменской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПРИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ПОПУЛЯЦИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Лебедева Д.И., Елфимова И.В., Быченко С.М.,

Скорикова В.Г., Кравченко А.В., Постникова Т.В.,

Кустова Е.И., Пономарева Е.А., Исаева Ж.А.

Цель: выявления факторов риска геморрагической трансформации (ГТ) после внутривенного тромболизиса. Материалы и методы: в исследование включено 100 историй болезни пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия. В зависимости от исхода пациенты были разделены на 2 группы: с и без ГТ 89 и 11 пациентов соответственно. Проводился анализ клинико-демографических характеристик пациентов, анализ клинико-неврологического статуса с использованием шкал NIHSS, Rankin, Ривермид и Ватерлоу. Результаты: выявлено, что среди пациентов с ГТ курящих было 54,5%, тогда как в группе больных без ГТ 29,2% (p<0,05). Также выявлены значимые различия при анализе шкал Rankin, Ривермид и Ватерлоу при поступлении, а также на следующий день после проведения вмешательства и при выписке (р < 0,05). Заключение: фактором риска развития ГТ является курение, что необходимо учитывать при разработке программ ТЛТ.

Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитическая терапия, геморрагическая трансформация, региональный сосудистый центр.

Lebedeva D. I., Elfimova I. V., Bychenko S. M., Skorikova V. G., Kravchenko A. V., Postnikova T. V., Kustova E. I., Ponomareva E. A., Isaeva Zh. A.

Tyumen State Medical University, Tyumen Regional treatment and rehabilitation center, Tyumen Regional Clinical Hospital No. 2, Tyumen

RISK FACTORS OF HEMORRHAGIC TRANSFORMATION AFTER THROMBOLYSIS IN ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN TYUMEN DISTRICT

Aim: identification of risk factors of hemorrhagic transformation (HT) after intravenous thrombolytic therapy. Patients and methods: the study included 100 medical records of patients, who underwent thrombolytic therapy. Patients were divided into two groups according to the outcome: 89 patients with HT and 11 patients without HT. Clinical and demographic characteristics of patients were analyzed, including neurological status assessment using NIHSS, Rankin, Rivermead and Waterloo scales.

Results: among patients with HT 54.5% were smokers, compared to 29.2% in no HT group (p<0.05). Significant differences in Rankin, Rivermead and Waterloo scales on admission, after the intervention and at discharge were observed (p<0.05).

Conclusion: smoking is as a significant risk factor of HT, which should be taken into account in the development of thrombolytic therapy programs.

Keywords: ishemic stroke, thrombolytic therapy, hemorrhagic transformation, regional vascular center.

Актуальность

Острый ишемический инсульт (ИИ) ведущая причина смерти во всем мире. По мере увеличения продолжительности жизни, неуклонно растет и число пациентов с заболеваниями, характерными для пожилого возраста, включая инсульт [2]. Большая часть ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) возникает вследствие окклюзии артерий головного мозга тромбом или эмболом. Источником тромбоэмболии могут служить тромботические массы, сформировавшиеся в полости сердца (кардиоэмболический вариант) или крупном артериальном сосуде (артерио-артериальная эмболия) [10].

Стандартом лечения ИИ в остром периоде считается тромболизис [15]. Клинические исследования демонстрируют, что через 3 месяца у пациентов, получавших рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (РТАП), отмечается значительно меньшая инвалидизация, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [14].

Внутривенное введение РТАП в течение 4,5 часов после появления симптомов эффективный метод лечения ИИ, позволяющий улучшить клинические исходы, однако введение РТАП не лишено определенного риска. Одним из серьезных осложнений при введении РТАП с целью тромболизиса является связанная с ним геморрагическая трансформация (ГТ) [9].

ГТ может возникать спонтанно, либо как осложнение тромболизиса у больных с ишемическим инсультом [1]. Основными патогенетическими факторами в развитии ГТ считаются восстановление кровотока в окклюзированном сосуде путем фрагментации или лизиса эмбола и его продвижение в дистальные отделы сосудистого русла, ишемическое повреждение сосудистой стенки с последующим выходом per diapedesum форменных элементов крови (либо кровоизлиянием по типу гематомы) в очаг инфаркта мозга. Как отмечается многими исследователями, ГТ наиболее часто встречается при кардиоэмболическом варианте ишемического инсульта до 50-70% всех кардиоэмболий [8].

По результатам современных исследований, к факторам, значительно повышающим риск ГТ после введения РТАП, относят массивные инфаркты головного мозга, область инфаркта, наличие фибрилляции предсердий, высокий балл по шкале NIHSS и гипергликемию [5, 11]. Однако факторы риска ГТ после внутривенного тромболизиса не до конца изучены [7]. Таким образом, целью данного исследования стало выявления факторов риска ГТ после внутривенного тромболизиса.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов, поступивших в Региональный сосудистый центр ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» в период 2019 г., которым была проведена тромболитическая терапия.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало оценку времени появления симптомов заболевания, клинико-неврологического статуса с использованием шкал NIHSS, а также Rankin, Ривермид и Ватерлоу, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам проводилось нейровизуализационное исследование (КТ или при необходимости МРТ до, в 1-е и 7-е сутки после ТЛТ, а также при любом ухудшении состояния), ультразвуковое экстра и транскраниальное дуплексное сканирование, ЭКГ и/или Эхо-КГ, клинические и биохимические лабораторные исследования. У 11 пациентов с ИИ была выявлена ГТ, вид которой определялся с использованием критериев ECASS-II.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 20.0, Statistica 8.0 для Windows (StatSoftInc. , USA), Биостат (издательский дом «Практика», 2006). Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей и 95% доверительных интервалов данных процентных долей. Сравнение значимости различий количественных учетных признаков между группами проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, а сравнение значимости различий качественных учетных признаков с помощью критерия Хи-квадрат (Х2) * Данные представлялись как M±SD (M средняя, SD стандартное отклонение) при нормальном распределении и как медиана (25 и 75 процентили) при ненормальном распределении. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлены основные показатели организации медицинской помощи больным с ОНМК в Тюменской области и РСЦ в 2019 году.

Как видно из представленной таблицы в РСЦ была госпитализирована практически половина пациентов с инсультами Тюменской области (51,5%), в том числе и с ИИ (52,2%). В период «терапевтического окна» в РСЦ было госпитализировано 53,7% пациентов, из которых ТЛТ проведена в 12,5% случаев.

Среди пациентов, включенных в исследование мужчин было 51 (51,0%), а женщин 49 (49,0%) человек. Средний возраст пациентов, которым проводилась ТЛТ составил 66,3 ± 11,2 года (от 36 до 88 лет). При оценке факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено, что артериальная гипертензия наблюдалась у 87 (87,0%) человек, сахарный диабет 2 типа у 19 (19,0%), фибрилляция предсердий у 6 (6,0%), инфаркт миокарда или ОНМК в анамнезе имели 19 (19,0%) и 18 (18,0%) человек соответственно. Курили 32 (32,0%) пациента. При сравнении данных показателей среди пациентов с и без ГТ были выявлены статистически значимые различия по статусу курения: в группе пациентов с ГТ курящих было в 1,9 раза больше по сравнению с теми пациентами, у которых после проведения тромболитической терапии не наблюдалось ГТ (табл. 2).

Таблица 1

Показатели организации медицинской помощи больным с ОНМК в Тюменской области и РСЦ за 2019 год

Таблица 2

Клинико-демографические характеристики пациентов

Примечание: * p<0,05 значимые различия между группами с и без ГТ.

Рис. 1. КТ головного мозга до и через 24 часа после проведения тромболизиса у пациента с ГТ

Рис. 2. КТ головного мозга до и через 24 часа после проведения тромболизиса у пациента с ГТ с фатальным исходом

У пациентов с ГТ САД сразу после ТЛТ был значимо выше, чем у пациентов без ГТ (162 [152; 170] мм рт. ст. и 150 [138; 165] мм рт. ст. ; p < 0,05). Данная тенденция сохранялась в течение часа активного наблюдения за пациентами и через 60 минут после ТЛТ САД было 156,5 [147; 168] мм рт. ст. и 144 [131; 154] мм рт. ст. у пациентов с и без ГТ соответственно (р < 0,05). ДАД также было значимо выше сразу после ТЛТ и через 60 минут у пациентов с ГТ (96 [91; 100] и 91 [88; 98]) по сравнению с пациентами без ГТ (90 [80; 94] и 82 [78; 90] соответственно) (р < 0,05). Различий по ЧСС до после проведения ТЛТ между группами выявлено не было (р > 0,05).

По шкале NIHSS не было выявлено различий между пациентами с и без ГТ как до, так и в течение первых 60 минут после ТЛТ (р>0,05). Степень инвалидизации пациентов, оцененная по шкале Rankin, была значимо выше на следующий день после ТЛТ и при выписке у пациентов с ГТ (р < 0,05).

Индекс мобильности Ривермид был значимо выше до проведения вмешательства, а также на следующий день и при выписке у пациентов без ГТ по сравнению с пациентами с ГТ (р< 0,05), несмотря на то, что улучшение показателей мобильности отмечено в обеих группах. Средний балл по шкале Ватерлоу был выше у пациентов с ГТ до и на следующий день после проведения ТЛТ (р < 0,05), тогда как после выписки различий между группами не наблюдалось (р > 0,05). В таблице 3 представлены данные клинико-неврологического статуса пациентов.

Таблица 3

Клинико-неврологический статус обследованных пациентов

Примечание: * p<0,05 значимые различия между группами с и без ГТ.

На рисунках 1 и 2 представлены примеры бессимптомной и фатальной ГТ у пациентов после проведения ТЛТ.

При оценке исхода заболевания выявлено, что умерших пациентов среди тех, у которых развилась ГТ, было в 6,5 раз больше по сравнению с пациентами без ГТ (36,4% и 5,6% соответственно) после ТЛТ (р < 0,01).

Заключение

тромболизис внутривенный трансформация геморрагический

Реперфузионная терапия обеспечивает улучшение клинических исходов при остром ИИ, однако связана со значительным риском ГТ по сравнению с консервативным лечением [16]. Таким образом, решение относительно тактики лечения ишемического инсульта становится дилеммой при возникновении ГТ. Раннее прогнозирование ГТ могло бы значительно упростить принятие правильного решения относительно тактики лечения ИИ и избежать неблагоприятных исходов и ухудшения прогноза

В проведенном исследовании было выявлено, что курящих пациентов среди тех, у кого развилась ГИ было значимо больше, чем среди тех, у кого ГТ не возникло. Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, основной компонент сигарет никотин; длительное курение может способствовать выбросу надпочечниками адреналина, норадреналина и других катехоламинов, что может приводить к повышению артериального давления и ГТ [3]. Во-вторых, курение провоцирует воспалительные изменения в сосудах, которые изменяют структуру и функцию кровеносных сосудов с повышением проницаемости сосудистой стенки и ГТ. Наконец, никотин, содержащийся в табаке, может напрямую угнетать функцию сосудистого эндотелия, нарушать эластичность стенок артерий и способствовать нарушению гематоэнцефалического барьера, приводя к повышению вероятности ГТ. В корреляционном исследовании, проведенном в 2018 году, была продемонстрирована сильная взаимосвязь числа выкуриваемых в день сигарет и риском ишемического инсульта у мужчин молодого возраста [12]. Также существуют доказательства дозозависимой взаимосвязи между курением сигарет и риском инсульта у лиц среднего и пожилого возраста [13]. В свете вредоносного влияния курения на здоровье, для профилактики инсульта настоятельно рекомендуется отказаться от курения [4].

На сегодняшний день не существует четких рекомендаций по лечению ГТ, однако раннее прогнозирование ГТ является ключевым компонентом для принятия решения относительно тактики лечения ИИ.

Таким образом в результате проведенного исследования было выявлено, что фактором риска развития ГТ является курение, что необходимо учитывать при разработке программ ТЛТ.

Литература

1 . Гудкова В. В., Губский Л. В., Губский И.Л. и др. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга в постинсультном периоде (клиническое наблюдение) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 2. С. 27-30.

2 . Лебедева Д. И. , Брынза Н. С. , Немков А. Г. , Потапов А. П.и др.

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в Тюменской области за 2007-2016 гг.// Фарматека. 2017. № 10 (343). С. 45-49.

3 . Орлова А. С. Соматические расстройства и свободнорадикаль

ные процессы при цереброваскулярной болезни // Фундаментальные исследования. 2012. № 8-1. С. 220-224.

4 . Орлова А. С. , Лисиченко Д. А. , Чер И. С. , Комаров А. Н. , Си

лина Е. В. Осведомленность населения о факторах риска и основных симптомах инсульта (обзор литературы) // Профилактическая медицина. 2015. Т. 18. № 6. С. 91-96.

5 . Праздничкова Е. В. , Алашеев А. М., Белкин А. А., ВолковаЛ. И. Воз

можность прогнозирования развития геморрагической трансформации при реперфузионной терапии ишемического инсульта в популяции пациентов Свердловской области // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. № 1. С. 33-36.

6 . Рейхерт Л. И. , Кичерова О. А., Скорикова В. Г, Семешко С. А.

Биохимические маркеры прогноза тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Академический журнал Западной Сибири 2019 Т 15, № 4 С 43-46

7 . Скорикова В. Г , Асеева К. С. , Кичерова О. А. , Семешко С. А. Предикторы эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Медицинская наука и образование Урала. 2014. Т. 15. № 2 (78). С. 69-71.

8 . Хасанова Д. Р. , Калинин М. Н. , Ибатуллин М. М. , Рахимов И. Ш. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга: классификация, патогенез, предикторы и влияние на функциональный исход // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019. Т. 13. № 2. С. 47-59.

9 . Balami J. S. , Chen R. L. , Grunwald I. Q. , et al. Neurological complications of acute ischaemic stroke // Lancet Neurol. 2011. Vol. 10. P 357-371.

10 . LiuJ. , Shi Q. , SunY. , HeJ. et al. Efficacy of Tirofiban Administered at Different Time Points after Intravenous Thrombolytic Therapy with Alteplase in Patients with Acute Ischemic Stroke // J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019. Vol. 28 (4). P 1126-1132.

11 . Lu G., He Q. , Shen Y., Cao F. Potential biomarkers for predicting hemorrhagic transformation of ischemic stroke // Int J Neurosci. 2018.Vol.128 (1). P 79-89.

12 . Markidan J., Cole J. W. , Cronin C. A. , Merino J. G. et al. Smoking and risk of ischemic stroke in young men // Stroke. 2018. Vol. 49. P 1276-1278.

13 . Mearns B. M. Risk factors. Cigarettes associated with increased mortality in NSTE-ACS // Nat Rev Cardiol. 2014. Vol. 11 (5). P 250.

14 . Sari Aslani P , Rezaeian S. , Safari E. 3-Month Outcome of Ischemic

Stroke Patients Underwent Thrombolytic Therapy; a Cohort Study // Arch Acad Emerg Med. 2020. Vol. 8 (1). P 6.

15 . Shibata K. , HashimotoT , MiyazakiTet al.Thrombolytic Therapy for

Acute Ischemic Stroke: Past and Future // Curr Pharm Des. 2019. Vol 25 (3) P 242-250

16 . WangW. , Li M. , Chen Q. , WangJ. Hemorrhagic Transformation after Tissue Plasminogen Activator Reperfusion Therapy for Ischemic Stroke: Mechanisms, Models, and Biomarkers // Mol Neurobiol 2015 Vol 52 (3) P 1572-1579

Размещено на Allbest.ru