Синдром старческой астении: особенности диагностики, лечения и реабилитации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Синдром старческой астении: особенности диагностики, лечения и реабилитации

Е.Л. Давыдов, Н.В. Тихонова, В.С. Глушанко, А.В. Шульмин, А.С. Захарова

Резюме

Принимая во внимание тенденцию к увеличению численности лиц старших возрастных групп, актуальность приобретают вопросы, касающиеся повышения уровня и качества жизни данной категории населения. Старческая астения («хрупкость») - один из ключевых, самых распространенных в настоящее время и ассоциированных с возрастом клинических состояний (гериатрических синдромов), приводящих к потере автономности, повышенной госпитализации, а также инвалидности и смертности у лиц старшего возраста. В статье проведен обзор доступных отечественных и зарубежных литературных данных по вопросам, связанным с особенностями данного состояния, тактики ведения пациентов, имеющих ССА, а также существующих мероприятиях по предотвращению развития и прогрессирования «хрупкости» у лиц старших возрастных групп.

Ключевые слова: синдром старческой астении, хрупкий пациент, пожилой и старческий возраст, диагностика, лечение, реабилитация, социальная поддержка.

Abstract

астения клинический старческий

Asthenic syndrome in elderly people: diagnostic, treatment and rehabilitation trends

E.L. Davidov, N.V.Tihonova, V.S. Glushanko, A.V. Shulmin, A.S. Zakharova

Considering the tendency for the increasing number of elderly people, the problem of improving life quality of this category of population become more relevant. Senile asthenia (“frailty”) is one of the key clinical conditions that is currently the most common and age-associated (geriatric syndromes) one leading to loss of autonomy, increased hospitalization, as well as to disability and mortality in elderly people. The article reviews domestic and foreign literature data on issues related to the peculiarities of this condition, tactics of managing patients with SAS, as well as existing measures to prevent the development and progression of “frailty” in elderly patients.

Key words: senile asthenia syndrome, frail patient, elderly and senile age, diagnosis, treatment, rehabilitation, social support.

Введение

В настоящее время на территории Российской Федерации, также как и в большинстве экономически развитых стран, имеется выраженная тенденция к увеличению абсолютной численности и доли лиц стар-ших возрастных групп [1]. По прогнозам ООН, с 2017 г. по 2050 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше во всем мире удвоится, увеличившись с 962 миллионов до 2,1 миллиардов человек [2]. При этом самой быстро уве-личивающейся группой в популяции являются лица старше 80 лет, их ожидаемая продолжительность жиз-ни за последние 50 лет выросла на 50 %, а к 2050 году среди лиц в возрасте > 60 лет каждый четвертый до-стигнет этого возраста [3]. По данным Федеральной службы государственной статистики, на территории Российской Федерации численность лиц 60 лет и старше на 1 января 2019 составила 32 002 389 человек, что составляет 21,8 % в структуре общей численности населения, из них 5 376 378 (16,7 %) - лица старше 80 лет. К 2025 году численность лиц старшего возраста может увеличиться до 25 %, к 2050 до 28,8 % [3].

Цель настоящей работы - проанализировать основные современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с синдромом старческой астении, а также оценить комплекс существующих программ их социальной поддержки.

Методология данного исследования представлена анализом научно-исследовательских источников зарубежных и отечественных данных по оценке синдрома старческой астении и современных подходов к тактике ее медико-социального сопровождения.

Результаты и обсуждение Потребность в амбулаторно-поликлинической помощи, госпитализации по отдельным видам специализированной медицинской помощи, длительность пребывания на больничной койке у лиц старших возрастных групп выше, чем у лиц трудоспособного возраста в 1,5-4 раза [4,5]. Для пациентов старшего возраста характерным является наличие коморбидности (множественной хронической патологии) и полипрагмазии (употребление 5 и более лекарственных средств), наличие множественных гериатрических синдромов, приводящих к снижению качества жизни, развитию функциональной зависимости, а также увеличению смертности. К наиболее распространенным относят синдром функциональных нарушений, снижение мобильности, сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), нарушение мочеиспускания и дефекации, иммуноге- матологический синдром, остеопороз, саркопению, ортостатический синдром, нарушение равновесия, головокружение, хронический болевой синдром, деменцию, делирий, депрессию, а также социальные синдромы (зависимость от посторонней помощи, синдром социальной изоляции, сниженную способность соблюдения режима проводимой терапии) и измененную фармакокинетику лекарственных препаратов [6,7].

В связи с вышесказанным в настоящее время приоритетным направлением является развитие гери-атрической службы: создание территориальных гериатрических центров, гериатрических больниц или гериатрических отделений многопрофильных медицинских организаций, гериатрических кабинетов поликлиник для взрослых, а также отделений медико-социальной помощи [8].

Важной особенностью популяции лиц старших возрастных групп является ее гетерогенность. Лица, имеющие одинаковый хронологический возраст, могут различаться по состоянию здоровья, а также функциональному статусу, поэтому тактика ведения и лечения данной группы пациентов должна быть определена с учётом биологического, а не хронологического возраста [9]. Биологический возраст (БВ) - показатель уровня развития, изменения или износа структуры и функции элемента организма, функциональной системы или организма в целом, выраженный в единицах времени, путем соотнесения индивидуальных биомаркеров старения со среднестатистическими возрастными стандартами [10]. В зависимости от разницы между хронологическим и биологическим возрастом в настоящее время суще-ствует разделение людей данной возрастной группы на категорию крепких, прехрупких и хрупких пациен-тов, или имеющих синдром старческой астении (СА) [9,11]. В современной геронтопрофилактике наряду с ССА в настоящее время также выделяют так называемую «индивидуальную жизнеспособность», которая представляет собой механизм «успешного старения организма», поэтому процесс развития хрупкости можно считать обратимым [12].

По данным зарубежных исследований, порядка 10 % - 16 % людей старше 65 лет имеют синдром старческой астении, распространенность которого может возрастать у лиц старше 85 лет до 25-50 % случаев [11,12]. Показатели могут варьироваться в зависимости от используемых методов оценки, а также определения самого понятия хрупкости. По данным РКИ «Хрусталь», проведенного среди населения г. Санкт-Петербурга 65 лет и старше в 2011 г. распространенность синдрома в зависимости от подхода к его диагностике составляет от 21,1 до 43,9 % [15]. ССА наиболее распространен среди пожилых, одиноких женщин, имеющих низкий социально-экономический статус, а также низкий уровень образования [16].

По данным S. Vermeiren et al. (2016), у хрупких пациентов старших возрастных групп по сравнению с крепкими увеличивается риск преждевременной смертности (ОР=2,34; 95 ДИ 1,77-3,09), инвалидности (ОР=2,05; 95 % ДИ 1,73-2,44), а также госпитализаций (0Р=1,82; 95 % ДИ 1,53-2,15) [17].

Синдром старческой астении (ССА, код R54 в соответствии с МКБ-10, соответствует термину «frailty» в англоязычной литературе) - многофакторное, возраст - ассоциированное клиническое состояние (гери-атрический синдром), характеризующееся снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, накоплением дефицитов, приводящее к повышенной уязвимости к воздействию стрессорных экзо- и эндогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, сниже-нием качества жизни, потери автономности и смерти, наличием потребности в долгосрочном уходе и зави-симости от посторенней помощи [18].

В настоящее время выделяют две основных модели старческой астении: фенотипическую модель L. Fried et al. (2001) [19], которая рассматривает хрупкость как биологический синдром пониженного физиоло-гического резерва и включает 5 основных диагностических критериев: непреднамеренное снижение веса в течение последних 12 месяцев, низкую силу пожатия, оцениваемую путем проведения динамометрии, низкий уровень физической активности, быструю утомляемость, снижение скорости ходьбы, а также модель накопления дефицитов здоровья A. Mitnitski et al. (2001) [20]. В рамках модели под «дефицитом» понимается наличие любого хронического заболевания (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезнь Паркинсона), патологического состояния или симптома (например, нарушение сна, нару-шение мочеиспускания, ухудшение памяти), а также отклонения в функциональных (например, нарушение походки, равновесия, нарушение чувствительности) или лабораторных тестах. К лабораторным тестам относится определение уровня глюкозы, калия, кальция, креатинина, фосфора, витамина B12, азота мочевины, тиреотропного гормона, фолиевой кислоты и антител к кардиолипиновому антигену. Индекс хрупкости (Frailty Index, FI) в соответствии с моделью Mitnitski et al. рассчитывается как отношение числа имеющихся дефицитов к общему количеству рассмо-тренных дефицитов. Если в исследовании было рассмотрено 40 дефицитов, а 10 из них присутствовали у данного пациента, индекс хрупкости (Frailty Index, FI) будет равен 0,25 [21].

В настоящее время разработано большое количество разнообразных шкал, опросников и тестов, определяющих наличие хрупкости: FRAIL Scale, Continuous Frailty Scale (CFS), Frail Non-Disabled Scale (FiND), Frailty Phenotype, Frailty Phenotype Modified, Frailty Trait Scale (FTS), IMSIFI, INTER-FRAIL, LUCAS, Modelo Fried adaptado, PRISMA-7, SHARE Frailty Instrument, SHARE Frailty Instrument 75+, SOF Frailty Criteria, UEF Frailty [22,23].

DB. Rolfson et al. (Университет Альберты, Эдмонтон, Канада) в 2000 г. представили шкалу оценки хруп-кости Эдмонтона (Edmonton Frail Scale, EFS). Шка- ла-EFS включает проведение теста часов, теста «Встань и иди», а также оценку общего состояния здоровья (количество госпитализаций за последний год, самооцен-ка здоровья), оценку функциональной зависимости (помощь в уходе за собой, ежедневной активности), социальная поддержка, употребление лекарственных препаратов (количество употребляемых препаратов, следование рецепту), питание (снижение веса), настроение, проблемы с мочеиспусканием. Максимально допустимое количество баллов - 17. Пациент, набравший 8 и более баллов считается хрупким [24].

Индикатор Тилбурга (Tilburg Frailty Indicator, TFI) - скрининговый инструмент оценки хрупкости, разра-ботанный RJ. Gobbens et al. (Университет Инхолланд, Нидерланды) в 2008 г. [25] шстоит из частей А и В. Часть А содержит информацию о детерминантах хрупкости. Часть B содержит 15 вопросов, включающих оценку физической активности (непреднамеренная потеря веса, физическое здоровье, трудности при ходь-бе, нарушение равновесия, наличие проблем со зрением, проблем со слухом, оценка силы пожатия и нали-чие усталости), психологического состояния (наличие депрессивных симптомов, беспокойства и ощущения постоянного ощущения преодоления трудностей), социальной активности (наличие хороших социальных отношений, социальной поддержки) [26].

Доказано, что пациенты старших возрастных групп, имеющие синдром старческой астении, подвер-жены более высокому риску развития послеоперационных осложнений [27]. В качестве скринингового инструмента для выявления хрупких и оценки риска возможных осложнений после проведения неотлож-ных хирургических вмешательств у гериатрических пациентов TO. Jokar et al. (Хирургическое отделение университета Аризоны, США) в 2016 г. разработали опросник-EGSFl (Emergency General Surgery Frailty Index). EGSFI состоит из l5 вопросов и 4 разделов: наличие коморбидности (онкология, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, деменция), оценка повседневной активности (помощь в уходе за собой, в распоряжении с деньгами, в работе по дому, в посещении туалета, в ходьбе), отношение к здоровью (наличие чувства бесполезности, грусти, одиночества, необходимости приложения усилия на собой для выполнения любого действия, наличие сексуальной активности), оценка уровня альбумина. Установлено, что синдром старческой астении, установленный EGSFI, являлся значимым предиктором послеоперационных осложнений (ОШ=7,3; 95 %.

Рассчитывается как отношение количества набранных баллов к общему числу перемен-ных (n=15), 0 баллов - отсутствие хрупкости, низкий риск развития осложнений, 1 балл - наличие хрупкости, высокий риск развития осложнений. EGSFI занимает не более 5 минут, но сможет помочь в инфор-мировании пациентов, их семей о вероятных исходах после операции, а также поможет врачам в принятии обоснованных решений [28].

В качестве скринингового инструмента хрупкости на территории Японии широко распространены опро-сник Кихона (Kihon Checklist, KCL), а также опросник CL-15 (Kaigo-Yobo Checklist, Checklist-15). Опросник Кихона, первоначально разработанный Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии в 2005-2006 г. в рамках модернизации программы долгосрочного медицинского страхования (LTCI), состоит из 25 вопросов с двумя возможными вариантами ответов «Да» и «Нет». Положительный ответ оценивается в 1 балл, отрицательный в 0 баллов, хрупкость устанавливается при положительном ответе на 8 и более вопросов. Включенные разделы: повседневная инструментальная активность, физическая активность, социальная повседневная активность, оценка когнитивной функции, питания, депрессии. KCL показал хорошую совместимость с критериями L. Fried для оценки хрупкости (чувствительность опросника составила 60 %, специфичность

86,4 %). CL-15 состоит из 15 вопросов и трех разделов: оценка привязанности к дому, вероятность падений, оценка питания. Человек считается хрупким при положительном ответе на 4 и более вопросов. Риск раз-вития неблагоприятных последствий для здоровья в последующие 2 года, включая риск развития инва-лидности был выше у пациентов, набравших 4 и более баллов по сравнению с пациентами, набравшими 3 и менее баллов по результатам CL-15 (ОШ=5,25; 95 % ДИ 2,79-9,89) [29-31].

M. Ohara et al. из университета Эхимэ (Мацуя- ма, Япония) в 2016 г. опубликовали исследование, в котором предложили использовать разработанный ими тест-SF (Simple Frailty Score) для быстрой оценки хрупкости у пациентов старших возрастных групп на приеме врача. Тест состоит из 2 заданий: оценка силы пожатия (кг) путем проведения динамометрии, а также проведение теста «One Leg Test». Силу пожатия из-меряли с помощью цифрового ручного динамометра TKK 5410 однократно на правой и левой руке, учиты-вался лучший результат, при силе пожатия менее 32,5 кг у мужчин и менее 19,5 кг у женщин начислялся 1 балл. При проведении теста «One Leg Test» пациента просили занять положение стоя с поднятой и согну-той в коленном суставе под прямым углом левой и правой ногой, глаза при этом должны были быть от-крыты, оценка производится двукратно, учитывается лучший из имеющихся результатов, менее 20 секунд - 1 балл. Индекс ассоциирован с повреждением органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертонией: при значении теста равном 1 ОШ составило 1,31 (95 % ДИ 0,82 - 2,12; р=0,26), при значении теста равном 2 ОШ составило 2,39 (95 % ДИ 1,30-4,59; р=0,005) у лиц пожилого возраста > 70 [32,33].

Для скрининга синдрома старческой астении на территории Российской Федерации в настоящее время утверждён и рекомендован к применению для всех пациентов старше 60 лет валидный опросник «Возраст не помеха», который состоит из 7 вопросов с двумя возможными вариантами ответа «Да», «Нет». Оце-нивается потеря веса за последние 6 месяцев, наличие ограничений в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха, наличие падений, симптомы депрессии, когнитивные нарушения, недержание мочи, а также наличие трудностей в перемещении. За каждый положительный ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный ответ - 0 баллов. Максимальное число возможных набранных баллов по опроснику-7. При положительном ответе на любые 3 и более вопроса пациента рекомендовано направить в геронтологический кабинет с целью уточнения гериатрического статуса. Пациентам, набравшим 5 и более баллов рекомендовано выполнение комплексной гериатрической оценки для определения степени тяжести ССА, составления индивидуального плана лечения, пациентам, набравшим 3 - 4 балла - проведение краткой батареи тестов физического функционирования, динамометрии, а также теста Мини-ког с целью определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки для диагностики степени старческой астении [34].

MJ. Haapanen et al. (2018) на основании имеющихся данных 1078 человек (средний возраст составил 71 год), полученных в результате проведенного в 2015 г. исследования HBCS (Helsinki Birth Cohort Study), пытались установить детерминанты жизни, влияющие на развития хрупкости у пациентов старших возрастных групп. Данные содержали информацию о показателях веса (кг) и роста (см) пациента при ро-ждении, социально-экономических данных, индексе массы тела (кг/м2) и количестве беременностей матери, а также данные, позволяющие определить наличие хрупкости в соответствии с критериями L. Fried et al. (непреднамеренное снижение веса, низкая сила пожатия, низкий уровень физической активности, быстрая утомляемость, снижение скорости ходьбы). В результате исследования было установлено, что большинство хрупких пациентов являлись работниками физического труда (62,9 %), средний вес и рост при рождении у хрупких пациентов были меньше по сравнению с крепкими (3,25 кг и 3,45 кг, а также 49,5 см против 50,5 см; р<0,003). Увеличение веса при рождении на 1 кг было связано с более низким риском развития хрупкости (ОР = 0,40; 95 % ДИ 0,19-0,82). Из возможных механизмов данной взаимосвязи были отмечены: наличие генетических факторов, факторов окружающей среды, недостаточное развитие опорно - двигательного аппарата в следствии наличия неблагоприятных условий в течение внутриутробной жизни. Также меньший размер тела был ассоциировался с депрессивными расстройствами в более позднем возрасте, что может способствовать снижению активности и потере веса. Маленький размер тела при рождении является фактором риска ряда хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и артериальная гипертензия [35].

С целью предупреждения развития, а также прогрессирования синдрома старческой астении всем лицам 60 лет и старше в настоящее время рекомендовано: 1) выполнение регулярной физической ак-тивности 2) придерживание калорийной и белковой диеты 3) употребление витамина D 4) снижение по- липрагмазии [36].

Доказано, что ССА чаще распространен у лиц старшего возраста, имеющих недостаточную физическую активность, поэтому лечебная физкультура рекомендована всем пациентам, имеющих ССА [38-40]. По сравнению с фармакотерапией, адекватная физическая активность более доступна, более экономична. Регулярные занятия обеспечивают восстанавливающий и укрепляющий эффект на эндотелий, снижают риск сердечно-сосудистых событий, связанных с тромбозом, например, инфаркт миокарда, инсульт. В отличие от физических упражнений, ни одно лекарственное вмешательство не доказало свою эффектив-ность для поддержания физического состояния мышц [37]. Рекомендованы занятия циклическими аэроб-ными упражнениями, пешие прогулки с привычной для пациента скоростью, а также ходьба с изменением темпа и направления, подъем по ступенькам, скандинавская ходьба [38]. Необходимо развивать аэробную (кислородную) выносливость так как с развитием аэробных возможностей организма снижаются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время в мировом сообществе все активнее внедряются дополнительные специализированные программы для лиц старшего возраста, направленные на поддержание функциональной активности, так, системой здравоохранения Национального Университета Сингапура (National University Health System, NUHS) совместно с медицинским факультетом (National University of Singapore Yong Loo Lin School of Medicine) была разработана программа «HAPPY» (Healthy Ageing Promotion Programme For You), включающую в себя комплекс упражнений на функциональную, а также когнитивную сферы. Пациентов просят выполнить одновременно несколько заданий, например, шагая на месте, просят посчитать до 30, одновременно хлопая на каждое третье число. Каждая сессия программы длится около часа и проводится специально обученным волонтером, подготовленным врачами Национального центра гериатрии и геронтологии (National Centre for Geriatrics and Gerontology), упражнения проводятся 2 раза в неделю и являются бесплатными. По прошествии 6 месяцев среди 115 па-циентов был проведен контрольный тест, результаты показали, что 70 % пациентов улучшили показатели скорости ходьбы, теста «Встань и иди», 74 % отметили улучшение памяти [39].

Рациональное питание также играет важную роль в профилактике развития и предупреждения про-грессирования синдрома старческой астении у лиц старших возрастных групп [40-43]. В систематический обзор Lorenzo- L. Lopez et al. [40] (2017) было включено 19 исследований, в которых изучалась взаимосвязь хрупкости и питания у пожилых пациентов (>65 лет). В 5 исследованиях была подтверждена значительная связь между дефицитом витаминов D, E, C, а также фолиевой кислоты с развитием хрупкости. В исследование B. Rahi et al. [41] (2016) были включены 1345 пациента в возрасте 65 лет и старше (средний возраст составил 74,0±4,9 года), было доказано, что суточное употребление 1,0 г/кг белка и более было значительно связано с более низкой распространенностью хрупкости у пожилых пациентов (ОШ=0,41; 95 % ДИ 0,19-0,89; p=0,024).

Энергетическая ценность рациона должна соответствовать фактическим энерготратам организма, рекомендовано сочетание легко перевариваемой пищи с продуктами и блюдами, умеренно стимулиру-ющими секреторную и двигательную функцию органов пищеварения, а также нормализующих состав ки-шечной микрофлоры. Для профилактики и лечения саркопении всем пациентам с ССА рекомендуется употребление достаточного количества белка (до 1,0

1,5 г/кг массы тела в сутки). Оптимальными источниками животного белка являются молочные продукты, нежирные сорта мяса (говядина, телятина, крольчатина), птицы (курица, индейка), рыба, растительного белка - крупы, бобовые, семена и орехи. Режим питания должен обязательно включать три основных при-ема пищи (завтрак, обед и ужин), рекомендовано употреблять не менее 500 г фруктов и овощей ежедневно. Общий водный режим составлять не менее 2 л, при этом чистая вода должна составлять не менее 800 мл в сутки [42]. С целью предотвращения задержки жидкости в организме, профилактики повышения АД ре-комендуется ограничить употребления поваренной соли до 5 г/сутки. Согласно «Национальному обзору здоровья и питания» (National Health and Nutrition Survey), проведенному в Японии в 2017 г., употребля-емое количество поваренной соли в сутки в среднем составило 10,8 г в день среди мужчин и 9,1 г в день среди женщин. Однако снижение количества употребляемой соли должно быть постепенным так как резкое ограничение может способствовать отказу от привычной пищи, изменению вкусовых предпочтений и в следствии к развитию нутритивных нарушений. С целью снижения АД у пациентов старших возрастных групп, наряду с уменьшением натрия, также рекомендовано увеличение потребления калия до 3510 мг в сутки (90 ммоль), особенно богаты калием некоторые бобовые, фрукты и овощи. Рекомендовано ведение дневника питания [43].

Низкие уровни витамина D также коррелируют с повышенным риском развития хрупкости [44-47]. Несмотря на эффективную систему антиоксидантной защиты организма, уровень образования свободных радикалов при старении превосходит мощность антиоксидантов. Таким образом, наряду с дисфункцией транскрипции генов происходит прогрессивное нарастание окислительного стресса. Окислительный стресс следует рассматривать как неизбежный для каждого человека процесс - основную причину старения и возраст-ассоциированных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. D-гормон регулирует крайне важные гены, отвечающие за синтез половых гормонов и регуляцию углеводного обмена, нарушение функции которых закономерно сопровождается низкой продолжительностью и качеством жизни. Среди лиц старшего возраста дефицит витамина D наблюдается уже в 80-90 % случаев [45]. По данным

S. Vogt et al. [47] (2015), у пациентов в возрасте >65 лет, имеющих низкий уровень витамина D (25-OH-D суммарный <15 нг/мл), имелись более высокие шансы развития хрупкости (ОШ = 2,43; 95 % ДИ 1,175,03). Установлена связь между низким уровнем 25- OH-D и смертностью (ОШ = 3,39; 95 % ДИ 1,08-10,65). Национальная медицинская академия США (National Academy of Medicine, Institute of Medicine, IOM) ре-комендует ориентироваться на целевой уровень 25- OH-D равный 50 нмоль/л, для достижения данных значений рекомендовано ежедневное употребление 600 МЕ витамина D в возрасте от 1 до 70 лет и 800 МЕ в возрасте старше 70 лет [47]. Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, ESCEO) рекомендует хрупким пациентам старших возрастных групп, имеющих повышенный риск падений и переломов, достижение минимального уровня 25-OH-D равному 75 нмоль/л. Очевидно, что необходимые ежедневные дозы витамина D для достижения данных значений должны быть выше, они могут достигать 800-2000 МЕ витамина D в день или 24000-60000 МЕ в месяц [48].

В систематический обзор M. Gutierrez-Valencia et al. [49] было включено 25 исследований, в которых изучалась взаимосвязь хрупкости и полипрагмазии у пожилых пациентов (>65 лет). В 21 исследовании была подтверждена значительная связь между ежедневным употреблением 5 и более лекарственных препаратов и развитием хрупкости. По мнению авторов обзора [49], отмена или уменьшение дозы назначаемых ле-карственных средств (депрескрайбинг) может способствовать предотвращению, а также устранению хрупкости у лиц старших возрастных групп.

Два крупных исследования, включенных в систематический обзор, проводились в Австралии и во Франции среди лиц в возрасте 70 лет и старше, имеющих полипрагазию [49, 50]. В исследовании D. Gnjidic et al. [50] (2012), в течение 2 лет наблюдали 1662 мужчины в возрасте 70 лет и старше, были получены данные, доказывающие, что употребление 5 и более лекарственных препаратов увеличивает риск развития синдрома хрупкости у данной категории пациентов (ОР=2,55; 95 % ДИ 1,69-3,84). По данным M. Herr et al. [51] (2015), на основании анализа данных 2350 пациентов (средний возраст составил 83,3 ± 7,5 года, 59,4 % - женщины) распространенность хрупкости составила 17,0 %, полипрагмазия отмечалась у 53,6 %, 13,8 % пациентов ежедневно принимали 10 и более лекарственных препаратов. В исследовании также была подтверждена связь между наличием синдрома хрупкости и полипрагмазией (ОШ=1,77; 95 % ДИ 1,202,61). По сравнению с пациентами 70 лет и старше, не имеющих данный синдром, а также не имеющих по- липрагмазию, хрупкие пациенты с полипрагмазией имели в шесть раз больше шансов умереть в после-дующие несколько лет (ОР=6,30; 95 % ДИ 3,09-12,84).

С целью предотвращения развития и прогрессирования хрупкости у пациентов старших возрастных групп с полипрагмазией, а также уменьшения развития побочных реакций от назначаемой терапии и улучшения качества жизни в 2017 г. A. H.Lavan et al. [49] были разработаны STOPPFrail-критерии (Screening Tool of Older Persons'Prescriptions in Frail adults with a limited life expectancy; потенциально не рекомендованные лекарственные средства (Potentially Inappropriate Medication, PIM) для хрупких пациентов с ограниченной продолжительностью жизни). В соответствии c STOPPFrail - критериями рекомендовано назначение гиполипидемической терапии исключительно на длительный период времени, не рекомендовано назначение альфа-адреноблокаторов, не рекомендовано назначение антитромбоцитарных лекарственных средств с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в случае упо-требления нейролептических - антипсихотических лекарственных средств свыше 12 недель, рекомендовано прекращение или уменьшение принимаемой дозы, не рекомендовано употребление мемантина, не рекомендовано употребление ингибиторов протонной помпы, а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в полной терапевтической дозе более 8 недель при отсутствии стойких диспепсических сим-птомов, не рекомендовано регулярное, ежедневное употребление спазмолитических лекарственных пре-паратов из-за высокого риска развития побочных эффектов, не рекомендовано употребление теофиллина, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелу- каст, зафирлукаст) не рекомендованы пациентам с ХОБЛ в связи с неэффективностью проводимой терапии, употребление кальциевых добавок, а также антирезорбтивных и анаболических лекарственных средств, применяемых для лечение остеопороза (бис- фосфонат, стронций, деносумаб, терипаратид) в течение короткого промежутка времени считается также неэффективным, не рекомендовано употребление селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов в связи с высоким риском развития венозной тромбоэмболии и инсульта, не рекомендовано длительное, ежедневное употребление пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также анаболических андрогенных стероидов (в течении 2 и более месяцев) в связи с увеличением риска развития язвенной болезни и кровотечения, не рекомендовано употребление ингибиторов 5- альфа-редуктазы, антагонистов мускариновых рецепторов, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в случае долгосрочной катетеризации мочевого пузыря, блокаторы рецепторов ангиотензина II, не рекомендовано употребление системных эстрогенов в связи с повышенным риском развития тромбо-эмболии и инсульта, не рекомендовано употребление мультивитаминных комбинированных и пищевых добавок (за исключением витаминных добавок), а также антибиотиков с профилактической целью [52].

В исследовании K. Paque et al. [53] (2019) были включены 74 368 пациента >75 лет (57 % - женщины), среди которых оценивалась частота использования потенциально не рекомендованных лекарственных средств (Potentially Inappropriate Medication, PIM) незадолго до смерти. Для идентификации PIM использовались STOPPFrail-критерии. Было установлено, что среднее количество употребляемых лекарственных средств составляло 6 в течение периода 12-6 месяцев до смерти, а также 19 в течение последних 4 месяцев жизни, что свидетельствует об увеличение количества употребляемых препаратов перед смертью.

В соответствии с представленным в 2015 г. Всемирным докладом о старении и здоровье (Всемирная ор-ганизации здравоохранения, ВОЗ), всем странам рекомендовано развитие системы долговременного ухода (СДУ) в отношении лиц старших возрастных групп [54]. СДУ в соответствии с определением ВОЗ - это комплекс мероприятий, осуществляющихся «неформальными помощниками» (членами семьи, друзьями, соседями, нуждающегося в помощи человека), ухаживающими за больными, а также работниками здраво-охранения и социальных служб, направленный на обеспечение человеку с ограниченными возможностями в отношении ухода за собой как можно более высокого качества жизни в соответствии с его или ее предпо-чтениями, сохраняя при этом в возможно большей степени его или ее самостоятельность, независимость, способность участвовать в происходящем, самореализацию и человеческое достоинство [55].

Пилотный проект, направленный на создание и развитие СДУ за гражданами старших возрастных групп и инвалидами на территории Российской Федерации был запущен в 2018 г. в Волгоградской, Новгородской, Костромской, Псковской, Тульской и Рязанской областях [56]. Целью проекта является улучшение качества жизни, обеспечение сбалансированного социального обслуживания и медицинской помощи на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и службы сиделок. В городе Волгограде, на базе государственного бюджетного учреждения социального об-служивания «Центральный центр социального обслуживания населения», был создан координационный центр по внедрению системы долговременного ухода. Возможные варианты предоставляемой помощи: тех-нология «Персональный помощник» с возможностью получения необходимого комплекса социальных ус-луг в привычных домашних условиях, «Социальная семья», заключающаяся в совместном проживании и ведении общего хозяйства лица, нуждающегося в социальных услугах, и лица, оказывающего социальные услуги. Участники и инвалиды Великой Отечественной войны могут бесплатно получить помощь сиделок. К задачам сиделок относится помощь в бытовых вопросах, организация безопасного передвижения по квартире, контроль за своевременным приемом лекарств, а также самочувствием, измерение давления, температуры, ежедневная запись показателей в контрольный лист, для каждого получателя социальных услуг составляется персональный план, где учитываются рекомендации врачей «Отделения дневного пребывания для оказания реабилитационных услуг маломобильным пожилым гражданам и инвалидам, в том числе страдающим когнитивными расстройствами».

Также на базе ГБССУ СО ГПВИ «Волгоградский областной геронтологический центр» был создан ресурсно-кадровый центр, основной задачей которого является обучение навыкам и принципам общего ухода за гражданами, нуждающихся в проведении мероприятий долгосрочного ухода специалистов учреждений социального обслуживания, сотрудников социально ориентированных некоммерческих организаций, а также их родственников. Курс состоит из теоретической и практической частей. Участники отрабатывают навыки обеспечения безопасной среды, организации жизненного пространства, методы предупреждения осложнений, связанных с длительным постельным режимом, изучают особенности питания. В 2019 г. в пилотный проект были включены еще 6 регионов. К 2022 г. программа будет расширена и внедрена повсеместно [57].

Выводы

Качество жизни людей старшего возраста, а также прогноз для их жизни и здоровья определяются не только наличием множественной хронической патологии, но и гериатрических синдромов, среди которых ключевым является синдром старческой астении. Несмотря на широкую распространенность, зачастую синдром старческой астении остается не диагностированным, приводя к снижению качества жизни, повышению числа госпитализаций, а также риска смерти [58].

Резюмируя обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблематике исследования, необходимо отметить, что проблемам, характерным для пациентов старших возрастных групп с ССА посвящено большое количество работ. В них охарактеризованы основные подходы к диагностике, ведению, профилактике ССА у лиц пожилого и старческого возраста, а также комплекс существующих программ социальной поддержки. Описаны основные механизмы развития и факторы риска, оказывающие влияние на развитие хрупкости. Однако на сегодняшний день многие ключевые вопросы до сих пор остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.

Литература / References

1. Доброхлеб ВГ. Старение населения России: региональный аспект. Вопросы территориального развития. 2018;4(44) [Dobrokhleb VG. Russian population ageing: regional aspect. Territorial Development Issues. 2018;4(44):4. (In Russian)] DOI: 10.15838/tdi.2018.4.44.4

2. Lloyd-Sherlock P, Kalache A, Kirkwood T, McKee M, Prince M. WHO's Proposal for a decade of healthy ageing. Lancet. 2019;394(10215):2152-2153. DOI: 10.1016/S0140- 6736(19)32522-X.

3. Ткачева ОН, Рунихина НК, Котовская ЮВ, Шараш- кина НВ, Остапенко ВС, Недогода СВ. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1):8-21 [Tkacheva ON, Runikhina NK, Kotovska- ya YV, Sharashkina NV, Ostapenko VS, Nedogoda SV. Arterial hypertension management in patients aged older than 80 years and patients with the senile asthenia. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(1):8-21. (In Russian)] DOI: 15829/17288800-2017-1-8-21

4. Kojima G, Liljas AEM, Iliffe S. Frailty syndrome: implications and challenges for Health Care Policy. Risk Management and Healthcare Policy. 2019;12(11):23-30. DOI:10.2147/rmhp.s168750

5. Давыдов ЕЛ, Ульянова ИО. Медико-социальные аспекты больных артериальной гипертонией в пожилом воз-расте. Клиническая геронтология. 2016;22(9-10):24-25. [Davidov EL, Ulyanova IO. Health and social aspects of patients with arterial hypertension in the elderly. Clinical Gerontology. 2016;22(9- 10):24-25. (In Russian)]

6. Ткачева ОН, Котовская ЮВ, Рунихина НК, Остапенко ВС. Особенности клинических подходов к ведению пациентов со старческой астенией. Российский медицинский журнал. 2017;5(25):1823-1825. [Tkacheva ON, Kotovskaya YV, Runikhina NK, Ostapenko VS. Features of clinical approaches to managing patients with senile asthenia. Russian Medical Journal. 2017;25(25):1823-1825. (In Russian)]

7. Давыдов ЕЛ. Вопросы тревожно-депрессивных состояний у больных артериальной гипертонией старших воз-растных групп. Клиническая геронтология. 2016;22(9-10):22- 23. [Davidov EL. Issues of anxiety and depression in patients with arterial hypertension in older age groups. Clinical Gerontology. 2016;22(9-10):22-23. (In Russian)]

8. Ткачёва ОН. Современная концепция развития гериатрической помощи в Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора. 2016;(4):31 -35. [Tkacheva ON. The modern concept of the geriatric care development in the Russian Federa-tion. Bulletin of Roszdravnadzor. 2016;(4):31-35. (In Russian)]

9. Котовская ЮВ, Ткачева ОН, Рунихина НК, Каштанова ДА, Бойцов СА. Изучение долгожительства: современный статус проблемы и перспективы. Часть 1. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(3):75-80. [Kotovskaya YV, Tkacheva ON, Runikhina NK, Kashtanova DA, Boytsov SA. The study of longevity: recent updates and further direction. Part 1. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(3):75-80. (In Russian)] DOI: 10.15829/1728-8800-2017-3-75-80

10. Крутько ВН, Донцов ВИ, Кузнецов ИА, Мамиконова ОА, Пырву ВВ, Соколова ЛА, Розенблит СИ. Диагностика старения и биологический возраст в медицине антистарения. Доклады МОИП. 2012;(50):81-100. [Krutko VN, Dontsov VI, Mamikonova OA, Pirvu VV, Sokolova LA, Rozenblit SI. Diagnosis of aging and biological age in anti-aging medicine. MOIP Reports. 2012;(50):81-100. (In Russian)]

11. Hospers GP, Smulders YM, Maier AB, Deeg DJ, Muller M. Relation between blood pressure and mortality risk in an older population: role of chronological and biological age. Journal of Internal Medicine. 2015;277(4):488-497. DOI: 10.1111/joim.12284

12. Ильницкий АН, Потапов ВН, Прощаев КИ, Горелик СГ, Кравченко ЕС, Жириков АВ, Таукенова ЛИ. Взаи-модействие геронтологических школ в современном мире: фокус на обеспечение индивидуальной и возрастной жиз-неспособности. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2020;(1):86-94 [Ilnickij AN, Potapov VN, Proshchaev KI, Gorelik SG, Kravchenko ES, Zhirikov AV, Taukenova LI. Interaction of gerontological schools in the modern world: focus on ensuring individual and age-related viability. Bulletin of All-Russian Society of. Specialists in Medical and Social Examination, Rehabilitation and Rehabilitation Industry. 2020;(1):86-94. (In Russian)] DOI: 10.17238/ issn1999-2351.2020.1.86-94

13. Ткачева ОН, Котовская ЮВ, Остапенко ВС, Ша- рашкина НВ. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? Российский медицинский журнал. 2017;25(25):1820-1822. [Tkacheva ON, Kotovskaya YV, Ostapenko VS, Sharashkina NV. Senile asthenia: what must the primary care physician know about it? Rissian Medical Journal. 2017;25(25):1820-1822. (In Russian)]

14. Chudiak A, Jankowska-Polanska B, Uchmanowicz I. Effect of frailty syndrome on treatment compliance in older hypertensive patients. Clinical Interventions in Aging. 2017;(12):805-814. DOI: 10.2147/cia.s126526

15. Гурина НА, Фролова ЕВ, Дегриз ЯМ. Изучение состояния здоровья пожилых людей в одном из районов Санкт-Петербурга: результаты проекта Хрусталь. Успехи геронтологии. 2011;24(1):114-120. [Gurina NA, Frolova EV, Degryse JM. Prevalence of impaired renal function in the elderly in the St.Peters- burg district: results of the Crystal study. Advances in Gerontology. 2011;24(1):114-120. (In Russian)]

16. Aprahamian I, Sassaki E, Dos Santos MF, Izbicki R, Pulgrossi RC, Biella MM, Borges ACN, Sassaki MM, Torres LM, Fernandez IS, Piao OA, Castro PLM, Fontenele PA, Yassuda MS. Hypertension and frailty in older adults. Journal of Clinical Hypertension. 2017;20(1):186-192. DOI: 10.1111/jch.13135.

17. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwee D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, Bautmans I. Frailty and the prediction of negative health outcomes: A Meta-Analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17. DOI: 10.1016/j.jamda.2016.09.010.

18. Ткачева ОН, Котовская ЮВ, Рунихина НК, Фролова ЕВ, Наумов АВ, Воробьева НМ, Остапенко ВС, Мхи- тарян ЭА, Шарашкина НВ, Тюхменев ЕА, Переверзев АП, Дудинская ЕН. Клинические рекомендации по старческой астении. Российский журнал гериатрической медицины. 2020;(1):11-46. [Tkacheva ON, Kotovskaya YV, Runikhina NK, Frolova EV, Naumov AV, Vorobyeva NM, Ostapenko VS, Mkhitaryan EA, Sharashkina NV, Tyukhmenev EA, Pereverzev AP, Dudinskaya EN. Clinical Guidelines on Frailty. Russian Journal of Geriatric Medicine. 2020;(1):11-46. (In Russian)] DOI: 10.37586/2686-8636-1-2020-11-46

19. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The Journals of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Science. 2001;56(3):146-156. DOI: 10.1093/gerona/56.3.m146

20. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. The Scientific World. 2001;(1):323-336. DOI:10.1100/tsw.2001.58

21. Rockwood K, Howlett SE. Age-related deficit accumulation and the diseases of ageing. Mechanisms of Ageing and Development. 2019;(180):107-116. DOI: 10.1016/j.mad.2019.04.005.

22. Faller JW, Pereira DN, de Souza S, Nampo FK, Orlandi FS, Matumoto S. Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review. PLOS One. 2019;14(4):55-64. DOI: 10.1371/journal.pone.0216166

23. Lewis ET, Dent E, Alkhouri H. Asha S, Holdgate A, Mackenzie J, Winoto L, Fajardo-Pulido D, Ticehurst M, Hillman K, McCarthy S, Elcombe E, Rogers K, Cardona M. Which frailty scale for patients admitted via emergency department? A cohort study. Archives of Gerontology and Geriatrics.2019;80(4):104-114. DOI: 10.1111/bcp.13590

24. Rolfson DB, Majumdar SR., Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age and Ageing. 2006;35(5):526-529. DOI: 10.1093/ageing/afl041

25. Gobbens RJ, Schols JM, van Assen MA. Exploring the efficiency of the Tilburg Frailty Indicator: a review. Clinical Interventions in Aging. 2017;(12):1739-1752. DOI: 10.2147/cia. s130686

26. Romero-Ortuno R, Walsh CD, Lawlor BA, Kenny RA. A frailty instrument for primary care: findings from the survey of health, ageing and retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics. 2010;10:57. DOI:10.1186/1471-2318-10-57

27. Khan M, Jehan F, Zeeshan M, Kulvatunyou N, Fain MJ, Saljuqi AT, O'Keeffe T, Joseph B. Failure to Rescue After Emergency General Surgery in Geriatric Patients: Does Frailty Matter? Journal of Surgical Research. 2019;(233):397-402. DOI: 10.1016/j. jss.2018.08.033.

28. Jokar TO, Ibraheem K, Rhee P, Kulavatunyou N, Haider A, Phelan HA, Fain M, Mohler MJ, Joseph BJ. Emergency general surgery specific frailty index: A validation study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2016;81(2):254-260. DOI: 10.1016/j. mad.2019.04.005.

29. Sewo Sampaio PY, Sampaio RA, Yamada M, Arai H. Systematic review of the Kihon Checklist: Is it a reliable assessment of frailty? Geriatrics and Gerontology International. 2016;16(8):893- 902. DOI: 10.1111/ggi.12833.

30. Shinkai S, Yoshida H, Taniguchi Y, Murayama H, Nishi

M, Amano H, Nofuji Y, Seino S, Fujiwara Y. Public health approach to preventing frailty in the community and its effect on healthy aging in Japan. Geriatrics and Gerontology International. 2016;(1):87- 97. DOI: 10.1016/j.mad.2019.04.005.

31. Kojima G, Taniguchi Y, Kitamura A, Shinkai S. Are the Kihon Checklist and the Kaigo-Yobo Checklist compatible with the Frailty Index? Journal of the American Medical Directors Association. 2016;(1):87-97. DOI: 10.1016/j.mad.2019.04.005. 2018;19(9):797- 800. DOI: 10.1016/j.jamda.2018.05.012.

32. Ohara M, Kohara K, Okada Y, Ochi M, Nagai T, Ohyagi Y, Tabara Y, Igase M. Office-based simple frailty score and central blood pressure predict mild cognitive impairment in an apparently healthy Japanese population: J-SHIPP study. Scientific Reports. 2017;7(1): 2045-2322. DOI: 10.1038/srep46419

33. Tabara Y, Kohara K, Ochi M, Okada Y, Ohara M, Nagai T, Igase M. Association of office-based frailty score with hypertensive end organ damage in the J-SHIPP cross-sectional study. International Journal of Cardiology. 2016;(216):25-31. DOI: 10.1016/j.ij card.2016.04.135

34. Ткачева ОН, Рунихина НК, Остапенко ВС, Шарашкина НВ, Мхитарян ЭА, Онучина ЮС, Лысенков СН. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2017;30(2):236- 242. [Tkacheva ON, Runikhina NK, Ostapenko VS, Sharashkina NV, Mkhitaryan EA, Onuchina US, Lysenkov SN. Validation of the questionnaire for screening frailty. Advances in Gerontology. 2017;30(2):236-242. (In Russian)]

35. Haapanen MJ, Perala MM, Salonen MK, Kajantie E. Early life determinants of frailty in old age: the Helsinki birth cohort study. Age Ageing. 2018;47(4):569-575. DOI: 10.1093/ageing/afy052

36. Thaw M. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): the best integrated care approach against frailty. MOJ Gerontology and Geriatrics. 2017:1(4):73-84. DOI: 10.15406/ mojgg.2017.01.00022

37. Tamura Y, Ishikawa J, Fujiwara Y, Tanaka M, Kanazawa

N, Chiba Y, Iizuka A, Kaito S, Tanaka J, Sugie M, Nishimura T, Kanemaru A, Shimoji K, Hirano H, Furuta K, Kitamura A, Seino S, Shinkai S, Harada K, Kyo S, Ito H, Araki A. Prevalence of frailty, cognitive impairment, and sarcopenia in outpatients with cardiometa- bolic disease in a frailty clinic. BMC Geriatrics. 2018;18(1):745-752. DOI: 10.1186/s12877-018-0955-4

38. Shinkai S, Yoshida H, Taniguchi Y, Murayama H. Public Health approach to preventing frailty in the community and its effect on healthy aging in Japan. Geriatrics and Gerontology International. 2016;6(2):87-97. DOI:10.1111/ggi.12726

39. Nurjono M, Shrestha P, Ang IYH, Shiraz, F, Yoong, JSY, Toh SAES, Vrijhoef HJM. Implementation fidelity of a strategy to integrate service delivery: learnings from a transitional care program for individuals with complex needs in Singapore. BMC Health Services Research. 2019;19(1):127-131. DOI: 10.1186/ s12913-019-3980-x

40. Lorenzo-Lopez L, Maseda A, de Labra C, Regueiro-Fol- gueira L, Rodriguez-Villamil JL, Millan-Calenti JC. Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review. BMC Geriatrics. 2017;17(1):108. DOI: 10.1186/s12877-017-0496-2

41. Rahi B, Colombet Z, Gonzalez-Cola^o Harmand M, Dartigues JF, Boirie Y, Letenneur L, Feart C. Higher protein but not energy intake is associated with a lower prevalence of frailty among community-dwelling older adults in the French three-city cohort. Journal of the American Medical Directors Association. 2016;17(7):672.e7-672.e11. DOI: 10.1016/j.jamda.2016.05.005

42. Стародубова АВ, Вараева ЮР, Егорова ВВ, Брумберг АА. Принципы питания людей пожилого и старческого возраста. Московская медицина. 2019;2(30):36-41. [Starodubova

AB, Varaeva YuR, Egorova VV, Brumberg AA. Principles of nutrition for elderly and senior people. Moscow medicine. 2019;2(30):36- 41. (In Russian)]

43. Umemura S, Arima H, Arima S, Asayama K. The Japanese society of hypertension guidelines for the management of hypertension (JSH 2019). Hypertension Research. 2019;(42):1235- 1481. DOI:10.1038/s41440-019-0284-9

44. Bruyere O, Cavalier E, Buckinx F, Reginster JY. Relevance of vitamin D in the pathogenesis and therapy of frailty. Current Opinion in Clinical Nutrition. 2017;20(1):26-29. DOI: 10.1097/ mco.0000000000000334

45. Калинченко СЮ, Гусакова ДА, Ворслов ЛО, Тишова ЮА, Тюзиков ИА, Нижник АН. Окислительный стресс и старение. Роль витамина D в генезе ассоциированных с возрастом заболеваний. Эффективная фармакотерапия. 2016;(2):8-15. [Kalinchenko SY, Gusakova DA, Vorslov LO, Tishova YA, Tyuzikov IA, Nizhnik AN. Oxidative stress and aging. A role of vitamin d in generation of age-related diseases. Effective Pharmacotherapy. 2016;(2):8-15. (In Russian)]

46. Vogt S, Zierer A, Laxy M, Koenig W, Linkohr B, Linseisen J, Thorand B. Association of serum vitamin D with change in weight and total body fat in a German cohort of older adults. European Journal of Clinical Nutrition. 2016;70(1):136-139. DOI: 10.1038/ejcn.2015.89

47. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Mayne ST, Rosen CJ, Shapses SA. the 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolis. 2011;96(1):53-58. DOI: 10.1210/ jc.2010-2704

48. Bruyere O, Cavalier E, Souberbielle JC, Bischoff-Ferrari HA, Beaudart C, Buckinx F, Reginster JY, Rizzoli R. Effects of vitamin D in the elderly population: current status and perspectives. Archives of Public Health. 2014;72(1):32. DOI: 1186/2049-3258-7232.

49. Gutierrez-Valencia M, Izquierdo M, Cesari M, Ca- sas-Herrero A. The relationship between frailty and polypharmacy in older people: A systematic review. British Journal of Clinical Pharmacology.2018:84(7):1432-1444. DOI: 10.1111/ bcp.13590.