Клинико-эпидемиологическая характеристика завозных случаев тропической малярии в городе Тюмени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Клинико-эпидемиологическая характеристика завозных случаев тропической малярии в городе Тюмени

Морозов Н.А.

Кашуба Э.А.

Бельтикова А.А.

Орлов М.Д.

Любимцева О.А.

Антонова М.В.

Аннотация

клинический проявление тропический малярия

Цель. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику завозных случаев тропической малярии в г. Тюмени.

Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ клинических историй болезни пациентов с тропической малярией, госпитализированных в ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени за период 2010-2018 гг. Результаты. Завоз тропической малярии на территорию города Тюмени в 2010-2018 гг. происходил из стран Африканского континента лицами мужского пола. Показатель заболеваемости малярией в Тюменской области в 30 раз выше по сравнению с показателем заболеваемости в РФ. Проявления начального периода тропической малярии были неспецифичны, и заподозрить заболевание на ранних этапах возможно при сборе данных эпидемиологического анамнеза. Клинические проявления болезни не отличались от классического течения тропической малярии, но были менее выражены и характеризовались отсутствием осложнений, что обеспечивалось ранней госпитализацией и своевременным назначением противомалярийных препаратов. Анализ лабораторных данных не выявил значимых изменений в периферической крови, за исключением изменений в системе свертывания, которые характерны для начальной стадии ДВС-синдрома. Наиболее эффективным средством противомалярийной терапии являлись мефлохин, сочетание мефлохина с артеметером и артеметера с фансидаром. Заключение. Учитывая возможный завоз случаев малярии в город Тюмень необходимо лицам, выезжающим в Африку и другие эндемичные по малярии регионы (Азия, Океания, Южная Америка) рекомендовать применять меры по защите от нападения комаров (защитная одежда, инсектициды и др.), в том числе, обязательный приём противомалярийных препаратов с целью химиопрофилактики за неделю до выезда, всё время пребывания в эндемичном очаге и в течение 4-6 недель после возращения. В случае повышения температуры, всем лицам, посещавшим страны Африки, показана провизорная госпитализация и трёхкратное паразитологическое исследование крови. Медицинскому персоналу необходимо соблюдать настороженность, в отношении лиц, прибывших из эндемичных по малярии регионов. Ключевые слова: тропическая малярия, клиника, лечение, профилактика.

Abstract

Моrozov N.А., Каshuba E.А., Beltikova А.А., Orlov М.D., Lyubimtseva О.А., Аntonova М.V.

Clinical and epidemiological characteristics of the imported cases of tropical malaria in Tyumen

Aim. To provide clinical and epidemiological characteristics of the imported cases of tropical malaria in Tyumen. Material and methods. We conducted a retrospective analysis of medical records of patients with tropical malaria who were hospitalized in Regional Infectious Clinical Hospital during the period of 2010-2018.

Results. Tropical malaria was imported in Tyumen in 2010-2018 years from African countries by male individuals. The incidence of malaria in Tyumen region is 30 times higher compared to the incidence in Russian Federation. The manifestation of the initial period of tropical malaria was nospecific. To suspect the disease in the early stages is possible only when collecting data of epidemiological history. Clinical manifestations of the disease did not differ from the classical course of tropical malaria but were less pronounced and characterized by the absence of complications due to the early hospitalization and prescription of antimalarial drugs. The analysis of laboratory findings did not reveal significant changes in the peripheral blood with the exception of changes in blood clotting sequence which are characteristic of the initial stage of disseminated intravascular coagulation. The most effective antimalarial agents were mefloquine, the combination of mefloquine and arthemeter or arthemeter and fansidar. Conclusion. Persons travelling to Africa and other malaria-endemic regions should be encouraged to take measures to protect against mosquito attacks (protective clothing, insecticides, etc.), including the mandatory use of antimalarial drugs for chemoprophylaxis a week before departure, during their stay in the endemic focus and for 4-6 weeks after return, given the possible importation of malaria cases to the city of Tyumen. All persons who visited African countries, in the case of increasing of body temperature should be prescribed a provisory hospitalization and three times a parasitological study of blood. Medical staff should be wary of individuals arrived from malaria-endemic regions.

Keywords: tropical malaria, clinic, treatment, preventive measures.

Малярия относится к неуправляемым инфекциям, поскольку эффективная вакцинопрофилактика до сих пор не разработана. Малярия причиняет огромный экономический ущерб эндемичным странам и представляет собой большую проблему, как для местного населения, так и для прибывших лиц. По данным Роспотребнадзора завоз малярии на территорию нашей страны происходит регулярно и на протяжении последних десяти лет составляет от 95-108 человек, показатель заболеваемости на 100 тыс. по РФ 0,060,07 и значительно выше в Тюменской области (2,02). Наиболее тяжело протекает тропическая малярия, которая часто приобретает «злокачественный» характер и заканчивается смертельными исходами, особенно среди детей.

Цель исследования

Дать клинико-эпидемиологическую характеристику завозных случаев тропической малярии в г. Тюмени.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 26 клинических историй болезни пациентов с тропической малярией, госпитализированных в ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» г. Тюмени за период 2010-2018 гг. Полученные материалы были обработаны методами математической статистики с применением программ Microsoft Excel XP и Microsoft Word XP Pro . Лабораторная диагностика проводилась стандартным микроскопическим методом: исследовались препараты крови, приготовленные методом «тонкого мазка» и «толстой капли». Интенсивность паразитемии определялась «по крестам» + 1-10 паразитов на 100 полей зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови), ++ 1-10 паразитов в 10 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови), +++ 1-10 паразитов на 1 поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови), ++++ 10-100 паразитов на 1 поле зрения (5000-50000 паразитов в 1 мкл крови), +++++ более 100 паразитов на 1 поле зрения (более 50000 паразитов в 1 мкл крови) .

Результаты исследования

За период наблюдения зарегистрировано 26 случаев завозной тропической малярии средней степени тяжести, из них жителей РФ 92,3% (n = 24), все сотрудники компании «ЮТэйр», иностранных граждан 7,7% (n = 2) - инженер и курсант военного училища. Тропическая малярия, как правило, завозилась из стран Африки (Народная Республика Ангола, Демократическая Республика Конго, Центрально-Африканская Республика, Республики Либерия, Сьерра-Леоне, Уганда, Судан, Южный Судан, Гвинейская Республика, Федеративная Республика Сомали). Среди заболевших все мужчины трудоспособного возраста (20-62 лет, в среднем 37,4±2,2 года). Минимальное время пребывания граждан РФ в эндемичном регионе составило от 2 нед. до 4 мес., многие находились в командировках неоднократно. От превентивной индивидуальной химиопрофилактики противомалярийными препаратами отказались 88% (п = 23), нерегулярно принимали противомалярийные препараты 12% (п = 3).

Анализ клинических проявлений выявил, что заболевшие поступали на 1-6 день болезни, в среднем3,1± 0,27 дня. Продолжительность лихорадки амбулаторно составила 2,3 ± 0,27 дня. При приеме в инфекционный стационар установлено, что продромальные явления отмечались у 15,3% (п = 4), продолжительностью от 1 до 3 дней. Практически для всех было характерно острое начало болезни с повышением температуры тела до 37-40 °С, в среднем до 38,1 ± 0,18 °С. С большой частотой встречались слабость 76,9% (п = 20), недомогание 69,2% (п = 18), головная боль 53,8% (п = 14), снижение аппетита 23,1% (п = 6), боли в мышцах, суставах 19,2% (п = 5). В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождалось тошнотой 11,5% (п = 3), рвотой 7,7% (п = 2), расстройством стула 19,2% (п = 5) . Катаральные симптомы проявлялись кашлем 19,2% (п = 5), заложенностью носа, насморком 11,5% (п = 3), першением, болями в горле 3,8% (п = 1) При осмотре обращали на себя внимание: ровный загар кожного покрова 34,6% (п = 9), желтушное окрашивание кожи и склер 7,7% (п = 2), субиктеричность склер 50% (п = 13), выраженная гиперемия и инъекция сосудов склер, яркая гиперемия зева 73,1% (п = 19), налеты в лакунах с обеих сторон 3,8% (п = 1), периферические лимфатические узлы увеличивались у 53,8% (п = 14), гепатомегалия у 88,8% (п= 21), спленомегалия у 26,9% (п = 7) . При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости увеличение размеров печени отмечалось у 7,7% (п = 2), печени и селезенки у 50% (п = 13) . Малярийный пароксизм начинался с познабливания 15,4% (п = 4), озноба 73,1% (п = 19), потрясающего озноба 11,5% (п = 3), продолжительность которого составляла от 30 минут до 1 часа . При осмотре отмечалась бледность кожного покрова, с прекращением озноба наступала вторая фаза пароксизма - жара 19,2% (п = 5). Кожные покровы становились горячими на ощупь, лицо гиперемированным, отмечалась инъекция сосудов склер. Продолжительность этой фазы составляла около 12 часов, и она завершалась умеренной потливостью. Температура тела снижалась до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 часа повышалась вновь. В острой стадии, лихорадка регистрировалась в пределах 38,5-41,1 °С, в среднем 39,9±0,13 °С. Продолжительность лихорадки в стационаре составила 3,6±0,3 дня. Общая продолжительность лихорадки, с учетом амбулаторных и стационарных данных 5,38±0,48 дня. Цикличности пароксизмов лихорадки и зависимости повышения температуры от времени суток не отмечалось, преобладающий тип температурной кривой неправильный. Нарушения со стороны сердечнососудистой системы проявлялись тахикардией 100,23 ± 3,8 в мин., приглушенностью сердечных тонов, цифры систолического и диастолического АД составили: 124 ± 3,13 и 77,3 ± 2,27 мм рт. ст. соответственно.

Лабораторные исследования

Типичными признаками малярийной инфекции являются: гемолитическая анемия, лейкопения, эозино- и нейтропения, относительный лимфоцитоз . В наших наблюдениях при поступлении среднее количество эритроцитов составило 4,94 ± 0,1; гемоглобина 151,5 ± 2,2; тромбоцитов 120,2 ± 11,4; лейкоцитов 5,86 ± 0,44: эозинофилов 2±0,47%; палочкоядерных 14,6±2,35%; сегментоядерных 58,2 ± 3,22%; лимфоцитов 22,5 ± 2,95%; моноцитов 4,23 ± 0,38%; СОЭ 13,41 ± 1,84 мм/час . При выписке: эритроцитов 4,61±0,09; гемоглобина 177,5± 37,85; тромбоцитов 200,84 ± 15,5; лейкоцитов 7,34±0,41; эозинофилов 3,54±0,35%; палочкоядерных 3,3 ± 0,72%; сегментоядерных 41,84 ± 1,83%; лимфоцитов 43,73±1,89%; моноцитов 7,23±0,55%; СОЭ 17,72±2,11 мм/час. Тромбоцитопения, лимфоцитоз типичные лабораторные признаки среднетяжелой малярийной инфекции. Нарушения пигментного обмена установлены у 26,9% (n = 7), уровень общего билирубина составил 32,8-110,33 ммоль ч/л., значительного повышения аминотрансфераз в сыворотке крови не выявлено: АЛТ 58,93 ± 11,25 и АСТ 58,3 ± 7,34; ЩФ 204,4±67,6 МЕ . Показатели коагулограммы при поступлении: ПТИ 89,04±2,06; АЧТВ 26,1±1,14; фибриноген 4,66±0,36, выписке: ПТИ 96,1±2,94; АЧТВ 25,84±1,06; фибриноген 3,65±0,2. Выраженных изменений в системе гемостаза не выявлено. В общем анализе мочи отмечалась лихорадочная альбуминурия преходящего характера.

В лечении неосложненной тропической малярии использовались средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Монотерапия проводилась 84,6% (n = 22) больным, из них мефлохин получали 53,8% (n = 14), делагил 11,5% (n = 3), фансидар 11,5% (n = 3), артеметер 7,7% (n = 2). Комбинированная терапия: мефлохин-артеметер 3,8% (n = 1), артеметер-фансидар 3,8% (n = 1), мефлохин-артеметер-доксициклин 7,7% (n = 2). В процессе лечения проводился ежедневный контроль уровня паразитемии. Согласно требований эффективности этиотропной терапии через сутки после начала лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более, на третий день - не должен превышать 25% от исходного. Смена препарата или схемы лечения необходима, если через 48 час. от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается. В наших наблюдениях, через сутки после начала лечения мефлохином у 71,4% (n = 10) больных уровень паразитемии снизился на 25% и более и сохранялся от 1 до 3 суток - получен хороший клинический эффект, у 28,6% (n = 4) уровень паразитемии от 4 до 7 суток. Больные, получавшие делагил 11,5% (n = 3), снизили уровень паразитемии на 2 сутки - хороший клинический эффект. У пациентов леченных фансидаром 11,5% (n = 3) и артеметером 7,7% (n = 2), отрицательные результаты паразитологического исследования на 4-5 сутки. Комбинированная терапия: мефлохин-артеметер 3,8% (n = 1), артеметер-фансидар 3,8% (n = 1) отрицательный результат паразитемии установлен на 3 сутки - хороший клинический эффект. Больные получавшие мефлохин + артеметер + доксициклин 7,7% (n-2), паразитемия сохранялась до 6-7 дней. С учетом полученных данных наиболее эффективными препаратами являлись: мефлохин и делагил, а также сочетание: мефлохин + артеметер, артеметер + фансидар. У части пациентов Р. falciparum оказался достаточно резистентентным к используемым противомалярийным препаратам. Установлено, что лекарственно устойчивые штаммы Р falciparum наиболее часто встречаются в западной и восточной Африке. Перечень лекарственных препаратов используемых для патогенетической терапии ее объем, продолжительность определялась высотой и длительностью лихорадки, выраженностью интоксикационного синдрома. Все больные получали внутривенно капельно растворы 5-10% глюкозы - 400 мл, 3% калия хлорида - 30 мл, актропида 8-40 МЕ, 25% сернокислой магнезии 5-10 мл. Растворы натрия хлорида 250-400 мл, трентала, пентоксифиллина 100200 мг, 2,4% эуфиллина 5-10 мл, раствора Рингера - 500 мл. Внутривенно струйно раствор преднизолона 60-90 мг. Объем вводимой жидкости внутривенно капельно составил от 800-1400 мл на протяжении 2-5 дней. Внутримышечно вводились растворы викасола 1%, этамзилата 12,5%, децинона. Все больные получали разные жаропонижающие препараты: ибупрофен, парацетамол, индометацин и др . Антибактериальную терапию назначали 23,1% (n = 6) из них: цефабол 3,8% (n = 1), сультасин 11,5% (n = 3), цефтриаксон 7,7% (n = 2). Показаниями для её применения были: выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, указания в эпидемиологическом анамнезе на наличие случаев брюшного тифа, сальмонеллёза в стране пребывания. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 6,2 ± 0,41 дня.

Обсуждение

Завоз тропической малярии на территорию города Тюмени в 2010-2018 гг. происходил из стран Африканского континента лицами мужского пола. Показатель заболеваемости малярией в Тюменской области в 30 раз выше по сравнению с показателем заболеваемости в РФ. Проявления начального периода тропической малярии были неспецифичны, и заподозрить заболевание на ранних этапах возможно при сборе данных эпидемиологического анамнеза Клинические проявления болезни не отличались от классического течения тропической малярии, но были менее выражены и характеризовались отсутствием осложнений, что обеспечивалось ранней госпитализацией и своевременным назначением противомалярийных препаратов. Анализ лабораторных данных не выявил значимых изменений в периферической крови, за исключением изменений в системе свертывания, которые характерны для начальной стадии ДВС-синдрома. Наиболее эффективным средством противомалярийной терапии являлись: мефлохин, сочетание мефлохина с артеметером и артеметера с фансидаром.

Заключение

Учитывая возможный завоз случаев малярии в город Тюмень необходимо лицам, выезжающим в Африку и другие эндемичные по малярии регионы (Азия, Океания, Южная Америка), рекомендовать применять меры по защите от нападения комаров (защитная одежда, инсектициды и др.), в том числе, обязательный приём противомалярийных препаратов с целью химиопрофилактики за неделю до выезда, всё время пребывания в эндемичном очаге и в течение 4-6 недель после возращения. В случае повышения температуры, всем лицам, посещавшим страны Африки, показана провизорная госпитализация и трехкратное паразитологическое исследование крови. Медицинскому персоналу необходимо соблюдать настороженность, в отношении лиц, прибывших из эндемичных по малярии регионов.

Литература

1. Антонов В.М., Гаврилова Е.П., Нечаев В.В. Малярия: учебное пособие / под ред. Ю.В. Лобзина. СПб.: Типография «Цифра он-лайн», 2015. 41 с.

2. Баранова А.М. Малярия: диагностика, лечение и профилактика // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014. № 1 (6). С. 39-44.

3. Клинические рекомендации от 25.03.14. 8.10.14 г: Малярия у взрослых.

4. Махнев М.В. Особенности начала клинического течения малярии у военнослужащих, прибывших в тропики из немаляриогенных регионов// Военно-медицинский журнал. 2004. Том 325, № 7. С. 26-34.

5. Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н. Маляриология / 2-е изд. Женева: ВОЗ, 2003. 512 с.

6. Покровский В.И., Творогова М.Г., Шипулин Г.А. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник. М.: Издательство БИНОМ, 2014. 648 с.

7. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.2.1333-03-М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ России. 2003. 68 с.

8. Сергиев В.П. Медицинская паразитология: лабораторная диагностика: учебник. Ростов н/Д: Феникс, 2017. 250 с.

9. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлова С.С. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). Руководство для врачей. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2016. 640 с.

10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-медиа, 2018. 1104 с.

Размещено на Allbest.ru