Алгоритм первичной диагностики неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Голубева Т.И., Трошина И.А., Медведева И.В.

диагноз неалкогольная жировая болезнь поджелудочная

Актуальность. На сегодняшний день признано, что органы ЖКТ у больных с ожирением являются не только органами-мишенями, но и равноправными участниками патогенеза ожирения за счет регулирования потока нутриентов, гормональной активности, продукции желчных кислот, а также метаболической активности микробиома кишечника. Имеет место двунаправленная патогенетическая коморбидность, когда и органы ЖКТ оказывают не менее значимое влияние на течение ожирения [28]. При ожирении и МС имеется широкий спектр патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые, как правило, возникают раньше и встречаются чаще сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений [18].

На сегодняшний день, диагностика заболеваний поджелудочной железы до сих пор остаётся одной из непростых задач в гастроэнтерологии. Это связано с особенностями анатомического расположения данного органа и сложностями визуализации структуры поджелудочной железы. Ряд гастроэнтерологических заболеваний при длительном течении являются жизнеугрожающими. Так, у пациентов с ожирением отмечается достоверное увеличение риска развития рака печени и поджелудочной железы (ПЖ), что диктует особую важность активного поиска диагностических мероприятий с целью выявления ранних изменений данного органа. [20]. Анализ патогенетических параллелей между стеатозом ПЖ и МС позиционируется в настоящее время как одно из приоритетных направлений в гастроэнтерологии и клинике внутренних болезней. В настоящее время для липоматоза ПЖ, ассоциированного с ожирением, предложен термин «неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы» (НАЖБПЖ). Длительное время стеатоз ПЖ находился вне поля зрения гастроэнтерологов, что обусловлено поздноманифестным течением заболевания, чаще всего проявляющегося функциональными или смазанными диспепсическими расстройствами [11]. Ряд отечественных и зарубежных авторов утверждают, что именно стеатоз ПЖ является одним из основных триггеров развития метаболического синдрома и сахарного диабета второго типа [29]. Клинические и инструментальные классификационные системы стеатоза поджелудочной железы на сегодняшний день отсутствуют, что обосновывает особую актуальность новых исследований и разработок практикоприменимых диагностических критериев. Пациенты с АО и МС всегда являются коморбидными и требуют внимания со стороны терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов и диетологов, поскольку именно комплексный подход позволит сократить продвижение метаболических нарушений, улучшить качество жизни и внести вклад в увеличение продолжительности жизни пациентов с АО и МС.

Цель. Разработать алгоритм диагностического поиска неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы у больных с ожирением и метаболическим синдромом.

Материалы и методы. Исследовано 208 пациентов страдающих ожирением и метаболическим синдромом. Проведена комплексная оценка нутриционного статуса, параметров липидного и углеводного обмена, маркёров системного воспаления, исследованы основные биохимические показатели крови, копрограмма, определён уровень кишечного эндотоксина, проведена УЗ-диагностика ОБП, а также компьютерная томография ОБП. Пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа (группа сравнения) больные с ожирением 1-2 степени, без признаков НАЖБПЖ, 2 группа больные с ожирением 1-2 степени с признаками НАЖБПЖ, 3 группа МС + РНУО, 4 группа МС + СД 2 типа впервые выявленный. Был разработан план первичной диагностики НАЖБПЖ. Отбор и комплексное обследование больных проводились на базе многопрофильной клиники ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ на приёме эндокринолога, а также на базе ЦВМиР «Сибирь» на приёме гастроэнтеролога в период с 2014-2018 год.

Результаты и обсуждение. На сегодняшний день нет утверждённых параметров УЗ картины НАЖБПЖ, ведутся активные исследования для уточнения чётких параметров инструментальной диагностики. В ходе работы для верификации состояния ПЖ была использована Кембриджская классификация ХП по данным КТ и УЗИ [13]. Основными ультразвуковыми признаками хронического панкреатита считают расширение главного панкреатического протока (ГПП), повышение эхогенности стенки ГПП, наличие кист и/или кальцинатов в ПЖ, неоднородность ПЖ, диффузное повышение эхогенности, нечеткость и неровность контуров ПЖ. При классической картине ХП, по данным многочисленных исследований эти характеристики совпадают с проведенными последующими данными аутопсии более чем в 80% [13, 26].

В 2009 году Lee и соавторы разработали критерии диагностики стеатоза поджелудочной железы, которые воспроизводятся в баллах по эхогенности органа; уровень 0 эхогенность поджелудочной железы аналогична паренхиме почек; уровень 1 эхогенность поджелудочной железы несколько выше, чем эхогенность почек (так как поджелудочная железа и почка не может отображаться на одном экране, сонолог сравнивал почку с печенью, а затем сравнивали ее с печенью с поджелудочной железой) уровень 2 значительное увеличение эхогенности поджелудочной железы, но ниже эхогенности забрюшинного жира; и уровень 3 эхогенность поджелудочной железы была аналогична или выше, чем забрюшинная жировая клетчатка. НАЖБПЖ была диагностирована, когда поджелудочная железа определялась по эхогенности, как уровень от 1 до 3. Или по буквенным распределениям: А, Б отсутствие стеатоза ПЖ: эхогенность ПЖ соответствует эхогенности кортикального слоя почек, В лёгкая степень жировой инфильтрации ПЖ: эхогенность ПЖ отчётливо ниже эхогенности забрюшинной жировой клетчатки, Г умеренный стеатоз ПЖ: эхогенность ПЖ несколько ниже, чем эхогенность забрюшинной жировой клетчатки; Д тяжёлый стеатоз ПЖ: эхогенность ПЖ соответствует эхогенности забрюшинной жировой клетчатки [22, 24, 27 12]. А также нами использовались критерии отечественных авторов, С.С. Бацкова и А. В. Гордиенко: неравномерная гиперэхогенность поджелудочной железы (ПЖ), сочетающаяся с тотальным либо сегментарным увеличением органа, вплоть до его псевдогипертрофии, трудность в визуализации главного панкреатического протока, крупноузловой узурацией контуров ПЖ [5]. Зачастую результаты сонографического заключения, в соответствии с данными критериями описываются как «диффузные изменения поджелудочной железы», которые при отсутствии ярко выраженных жалоб часто пропускаются практикующими врачами. Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита, могут быть трактованы как вероятный диагноз [13].

Изменения, соответствующие стеатозу поджелудочной железы по данным УЗ встречались в 66% (58/88) у пациентов с абдоминальным ожирением и МС (рис. 1). В группе пациентов с МС и РНУО у 88% (53/60) обнаруживали НАЖБП, при этом стеатоз поджелудочной железы у 95% (57/60) человек. В группе пациентов с МС и СД 2 тип в 100% выявлялся как гепатоз печени, так и стеатоз поджелудочной железы, что согласуется с зарубежными и отечественными исследованиями по распространённости стеатоза среди лиц с СД 2 типа [20].

Рис. 1. Частота встречаемости УЗ-критериев стеатоза ПЖ и НАЖБП у пациентов с АО и МС

Примечание: * p<0,05 критерий Pearson (Chi-square), по сравнению с группой абдоминального ожирения.

Оценивая состояние ПЖ при МС во время проведения КТ брюшной полости, выявляли снижение денситометрических показателей ее ткани, по которым можно определить выраженность стеатоза (ниже 30 ед. Нounsfield) и наличие характерных жировых прослоек в структуре органа. При этом необходимо определять плотность ПЖ относительно плотности селезёнки [15, 12, 23]. Таким образом, критерием диагностики стеатоза ПЖ при осевой КТ стало: чёткие или незначительно изменённые контуры, размеры по верхней границе или увеличены, зернистость железы, снижение денситометрических показателей ПЖ ниже 35 ед. Хаунсфилда при структурной перипанкреатической клетчатке [16] При проведении КТ стеатоз был подтверждён у 100% больных, у которых определялись данные признаки по УЗИ

При проведении КТ у части пациентов на фоне стеатоза поджелудочной железы были отмечены данные, отвечающие критериям вероятного и/или сомнительного хронического панкреатита. Признаки хронического панкреатита были зафиксированы у 33% пациентов с СД 2 тип (22 человека). В группе с МС и РНУО также были определены признаки стеатопанкреатита, которые отмечались у 22% (12 человек), что ещё раз подтверждает данные о скрытом, малосимптомном течении и большой распространённости хронического панкреатита на фоне ожирения и МС. Характеристика предъявляемых пациентами жалоб свидетельствовала о проявлении «перехлёста» с сопутствующей патологией со стороны ЖКТ. На сегодняшний день определение уровня фекальной эластазы-1 является «золотым стандартом» в оценке степени внешнесекреторного дефицита ПЖ. Данный показатель является точным, специфичным, простым в методе проведения и не требует модификации питания накануне исследования, а также отмены ферментозаместительной терапии. У пациентов с НАЖБПЖ во всех группах исследования установлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ (рис 2)

Рис. 2. Степень выраженности экзокринной недостаточности по уровню эластазы-1 у пациентов с АО, МС в зависимости от наличия НАЖБПЖ

По данным фекальной эластазы-1 у больных с МС преобладала умеренная степень внешнесекреторного дефицита. В 1 группе с АО было зафиксировано снижение экзокринной функции умеренной степени у 8 пациентов, что составило 14%. Во 2 группе больных с МС + РНО умеренная степень снижения экзокринной недостаточности была отмечена у 15 пациентов (26%). У пациентов с МС и СД 2 типа также преобладала умеренная степень экзокринной недостаточности, что составило 35% (21 человек) При этом показатели фекальной эластазы-1 были ниже у пациентов с признаками стеатопанкреатита. В группе сравнения (без НАЖБПЖ) не было выявлено снижения экзокринной функции ПЖ. По данным копрологического исследования преобладала умеренная стеаторея и умеренная амилорея, с максимальным процентом встречаемости и их сочетания у пациентов с СД 2 типа. Также в большом проценте обнаруживалась йодофильная флора в копрограмме с разной степенью встречаемости, что может служить косвенным диагностическим критерием дисбиоза как толстокишечного, так и тонкокишечного [7].

В комплексной диагностике статуса пациента с ожирением и МС оценивали показатели липидного обмена.У пациентов с АО при наличии стеатоза ПЖ отмечен статистически значимый высокий уровень ОХС (р < 0,05), относительно группы лиц с абдоминальным ожирением без НАЖБПЖ. Медиана (интерквартильный размах) данного параметра составила у больных группы сравнения 5,2* (4,57-5,26) ммоль/л, при этом у пациентов с РНУО и НАЖБПЖ, так и с СД 2 типа значимо выше данного показателя, относительно больных группы сравнения, так и больных 1 группы. Значения данного параметра у пациентов 2-й группы составили 5,9 (5,3-6,06) ммоль/л, у больных 3-й группы 5,8* (5,36,06) и у больных с впервые выявленным СД 2 типа 5,98* (5,61-6,3) ммоль/л. Максимальное содержание ЛПНП отмечено у больных с впервые выявленным СД 2 типа 3,9 (3,6-4,4). На фоне этого, содержание ЛПВП у больных с МС было достоверно ниже (р < 0,05) данного показателя у больных с АО. Коэффициент атерогенности составил в 1 группе 4,1* (3,9-4,56), у больных с МС и РНУО 4,3 (3,74-4,41) и в группе с впервые выявленным СД 2 типа 4,57 (4,32-5,01).

Оценка концентрации ТГ позволила установить, что максимальная концентрация, медиана 2,01 (1,732,46) ммоль/л, отмечена также в группе с СД 2 типа. Следует отметить, что полученные цифры значимо выше 1-й (р1-4<0,05), так и 2-й группы (р2-4<0,05). Учитывая отсутствие различий в возрасте и степени выраженности ожирения в группах пациентов с МС, превалирование атерогенных сдвигов у больных с РНУО и СД 2 типа, наиболее связано как с инсулинорезистентностью и с признаками стеатопанкреатита. Уровень ТГ имеет большое значение в формировании как НАЖБП и НАЖБПЖ, с их уровнем связывают прогрессирование воспалительного процесса в ПЖ [10, 25]

При анализе параметров углеводного обмена установлено, что концентрация глюкозы в группе сравнения составила 4,8 (4,22-5,1) ммоль/л, тогда как у пациентов с АО и НАЖБПЖ данный параметр составили 5,24 (4,63-5,4) ммоль/л, что статистически значимо выше, группы сравнения (р < 0,05) и находилась в рамках нормы. У больных 2-й группы медиана концентрации глюкозы составила 5,63 (5,7-6,28) ммоль/л, что выше уровня группы сравнения (р < 0,05) и 1 группы (р1-2<0,05). Максимальные значения отмечены у пациентов с СД 2 типа 6,5 (5,9-7) ммоль/л, что было статистически выше, чем у больных 1 группы (р1-3<0,05), 2 группы (р2-3<0,05) и группы сравнения (р<0,05). Важно отметить, что формирование НАЖБПЖ вносит дополнительный фактор в развитие инсулинорезистентности. В ряде работ показано, что липотоксичность оказывает ингибирующее влияние на функцию в-клетки. При этом выпадает ранняя фаза стимулированной продукции инсулина и нарушается импульсная секреция инсулина: первая фаза отсутствует, вторая осуществляется в монотонном режиме. Дополнительные факторы истощения бета клетки развиваются у больных с СД2 типа, в связи с быстрым истощением инсулиновой секреции в-клеток и повышенных требованиях к их функции, в виде глюко и липотоксичности [3]. У пациентов с нарушением теста толерантности к глюкозе и повышенной инсулинорезистентностью панкреатический жир имеет отрицательную корреляцию с секрецией инсулина [6].

Содержание гликозилированного гемоглобина в группе сравнения составило 5,1 (4,74-5,51) у пациентов с АО и НАЖБПЖ 5,22 (4,8-5,78), в группе с МС + РНУО данный параметр составил 6,1 (5,7-6,36) в группе с МС и СД 2 типа 7,02 (6,81-7,9). Концентрация инсулина в 1-й группе составила 25,2 (12,5-24,1) нг/ мл, что статистически (р<0,05) выше, чем в группе сравнения, где аналогичный параметр составил -21,8 (6,8-15,5) нг/мл

При наличии МС концентрация инсулина продолжает нарастать выше уровня группы сравнения (р<0,05). При этом следует отметить, что при статистически значимом увеличении инсулина в 3 группе, по отношению к группе сравнения и 1 группе, данный показатель имеет тенденцию к снижению у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа. Индекс НОМА имел тенденцию к росту по мере нарастания метаболических нарушений.Доказано, что адаптивная гиперинсулинемия, как следствие инсулинорезистентности до определенного момента может поддерживать нормогликемию [3]. Гиперинсулинемия блокирует инсулиновые рецепторы и в результате экзогенные углеводы и жиры в большей степени депонируются жировой тканью, а липолитические процессы замедляются. Ожирение прогрессирует, и, таким образом, замыкается порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия истощает аппарат в-клеток поджелудочной железы, что рано или поздно приводит к нарушению толерантности к глюкозе (НТГ), а затем к развитию сахарного диабета (СД) [4]. Было установлено, что воспалительные медиаторы (TNF-a, 1Ь-1, ^-6) и маркеры (СРБ-Е^, фибриноген) высоко взаимодействуют с выраженностью ожирения и показателями ИР, являются ведущими триггерами развитии стеатоза и дальнейшего воспаления органа [8].

Последними из открытий в области системного воспаления являются исследования в области влияния кишечной микробиоты на степень активации нативного иммунитета, ключевую роль в котором играет кишечный эндотоксин. Он способен проявлять прямое повреждающее воздействие на ацинарные клетки, принимает непосредственное участие в усилении перекисного окисления липидов, процессе апоптоза, активирует Купферовские клетки кишечника, активирует звездчатые клетки Ито, приводящие к фиброзированию, липоциты, факторы роста. Уровень кишечного эндотоксина в группе с АО без НАЖБПЖ имел медиану 0,9 (0,73-1,03) МЕ/мл, при этом в группе с АО и НАЖБПЖ данный показатель превышал физиологическую норму (< 1 МЕ/л) и был статистически выше (р < 0,001), медиана составила 2,8 (1,2-3,5). Максимальные значения в группе пациентов с МС и СД 2 типа, что составило 5,3 (4,1-6,3) МЕ/мл. Уровень кишечного эндотоксина был статистически выше в группе сравнения у всех пациентов (р < 0,001). Рост метаболических нарушений был сопряжён с ростом уровня кишечного эндотоксина. Самые высокие параметры маркёров системного воспаления наблюдались у пациентов с признаками стеатопанкреатита. Эндотоксины бактерий, особенно липополисахарид кишечной палочки, всасываясь в кровь, усугубляют воспалительно-деструктивные изменения паренхимы ПЖ с формированием неалкогольного стеатопанкреатита [1]. Сравнительный анализ маркёров системного воспаления с использованием критерия КраскелУоллиса показал наличие статистически значимых различий между группами по всем анализируемым параметрам (р<0,05). При изучении концентрации СРБ-Е^ установлено, что его содержание у больных с СД 2 типа в 2,5 раза выше, чем у пациентов группы сравнения, что составило в среднем 4,87 мг/л. При этом, в первой группе с АО и НАЖБПЖ данный показатель также был статистически значимо выше (р<0,05) группы сравнения, что составило 3,2 (2,654,23). Сравнительный анализ концентрации TNF-a и ^-6 определил схожий характер изменений их содержания у больных с ожирением в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. Медианы концентрации этих цитокинов в 1 группе составили 218* (123,8-302,1) для TNF-a и 3,22* (1,824,70) для 1Ь-6, тогда как в группе больных с СД 2 типа 391,5* (256,8-414,7) и 6,7* (2,45-9,56) что статистически значимо выше (р<0,05). По всем показателям было отмечено статистически значимое превышение в отличие от группы сравнения (р < 0,05). Нарастание уровня кишечного эндотоксина в группах было сопряжено с ростом провоспалительных цитокинов. При изучении пищевого статуса пациентов было выявлено увеличение суточной калорийности от средних необходимых норм во всех исследуемых группах.

Также был зарегистрирован дисбаланс по содержанию макронутриентов. Наиболее ярко выражены изменения были в группе с МС и СД 2 типа. С увеличением ИМТ в рационе больных отмечено достоверное увеличение как абсолютного, так и относительного количества насыщенных жиров и простых углеводов, дисбаланс по содержанию в рационе ПНЖК, МНЖК и НЖК. Оценка содержания веществ проводилась согласно методическим рекомендациям от 2008 года «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ». Дополнительным важным критерием для оценки пищевого статуса и влияния на состояние ЖКТ является объём разового приёма пищи. Важно, что восстановление микробно-тканевого комплекса кишечника должны составлять основу терапии стеатоза ПЖ и одновременно первичной профилактики ХП [2].

Учитывая установленные тесные взаимосвязи факторов питания, метаболических нарушений, уровня кишечного эндотоксина, системного воспаления с функциональными нарушениями поджелудочной железы, можно утверждать многофакторность развития НАЖБПЖ. Это в свою очередь необходимо учитывать при разработке комплексных подходов к профилактике и лечению НАЖБПЖ с целью максимального сохранения функции эндо-экзо оси. Панкреатологи приходят к мнению, что именно экзои эндокринный дисбаланс в ПЖ является пусковым моментом развития метаболических нарушений, которые затем формируют МС. Таким образом, возможно, стадию (или степень) МС целесообразно определять именно по состоянию поджелудочной железы ее экзои эндокринной функции и накоплению жира в ней [9]. Пациенты данных категорий всегда являются коморбидными и требуют внимания со стороны терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов и диетологов, поскольку именно комплексный подход позволит сократить продвижение метаболических нарушений, улучшить качество жизни и внести вклад в увеличение продолжительности жизни пациентов с АО и МС.

В ходе работы был разработан алгоритм начальной диагностики НАЖБПЖ у больных с ожирением и МС.

Выводы:

1 При первичном обращении пациента с избыточной массой тела за медицинской помощью необходима комплексная оценка антропометрических показателей с целью выявления наличия ожирения и критериев метаболического синдрома.

2 При наличии абдоминального ожирения и критериев МС требуется оценка параметров липидного, углеводного обмена, жалоб со стороны ЖКТ, а также изучение фактического питания.

3 Необходимо проведение прицельного УЗ исследования ПЖ, с активным выявлением критериев липоматоза ПЖ, особенно у больных с наличием НАЖБП

4 При выявлении параметров липоматоза ПЖ по данным УЗИ, необходимо оценить экзокринную функцию поджелудочной железы по уровню фекальной эластазы-1, данных копрограммы.

5 Для верификации стадии стеатоза или стеатопанкреатита ПЖ в комплексе с оценкой внешнесекреторной функции ПЖ требуется проведение КТ ОБП.

6 Дальнейшая стратегия патогенетической терапии требует оценки уровня кишечного эндотоксина, как суммирующего показателя повышенной кишечной проницаемости и триггера прогрессирования системного воспаления.

ЛИТЕРАТУРА

1 Агафонова Н.А. Патология билиарного тракта как причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и развития билиарного панкреатита // Гастроэнтерология. 2012. №02.С. 26-30.

2 Алёшина Е. И., Новикова В. П., Гурьева В. А., Бурнышева И. А., Усыченко. Стеатоз печени и стеатоз поджелудочной железы, две мишени метаболического синдрома у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. №8. С. 16.

3 Анисимова Е. В., Козлова И. В., Волков С. В., Мещеряков В. Л., Патология органов пищеварения при ожирении (обзор) // Саратовский научномедицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4. С.851-856.

4 Баранов С. А., В. М. Нечаев. Поджелудочная железа как единый функционально взаимосвязанный орган // Медицинский совет. 2017. № 11. С. 148-151.

5 Бацков С. С., Пронина Г А., Инжеваткин Д. И. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы как дегестивный маркёр метаболического синдрома // Биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2012. № 4. С. 20.

6 Белова Е. В.К вопросу о сопряженности уровня липазы крови и морфологических изменений поджелудочной железы // Тезисы XII съезда научного общества гастроэнтерологов России. 2012. С. 69.

7 Богомолов П. О., Цодиков Г В. Неалкогольная жировая болезнь печени // Consilium medicum. 2006. Т. 4, № 1. С. 56-60.

8 Бордин Д. С., Осипенко Ю. В., Винокурова Л. В., Дубцова Е. А. Влияние избыточного бактериального роста в тонкой кишке на течение хронического панкреатита // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 7. С. 43.

9 Вовк Е. И. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010. С. 37-44

10 ВяловС.С.Синдром избыточного бактериального роста: особенности патогенеза иммунных нарушений // РМЖ. Гастроэнтерология. 2014. № 15. 1083 с.

11 Гриневич В. Б., Сас Е. И., Кравчук Ю. А. Функциональное расстройство сфинктера Одди и стеатоз поджелудочной железы: подходы к терапии // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2012 № 1. C. 56-60.

12 Губергриц Н. Б., Христич Т. Н., Бондаренко. О.Н., Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы. Донецк: ООО «Лебедь», 2013. 236 с.

13 Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А., Трухманов А. С., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Лапина Т. Л., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Хлынов И. Б., Алексеенко С. А., Алексеева О. П., Чикунова М. В., Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 1. С. 70.

14 Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т., Гуртовенко И. Ю., Баева Т. А. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапи. 2014. С. 32.

15 Самсонова Н. Г, Звенигородская Л. А. Клинико-функциональ ное состояние поджелудочной железы при метаболическом синдроме // Клиническая и эксперементальная гастроэнтерология.2012. № 11. С. 96.

16 Alaa Ibrahim, Caroline Edward, Ahlam Asiri, Hamid Osman, K. Sherrif Yasen Study of Pancreatic Steatosis in Diabetics Patients Using Multi detectors Computed Tomography // Sch.J. App. Med. Sci. 2017. Vol. 5 (9B). P. 3625-3633.

17. Alempijevic T., Dragasevic S., Zec S., Popovic D., Milosavljevic T Non-alcoholic fatty pancreas disease // Postgrad Med J. 2017. Vol. 93 (1098). P. 226-230.

18 Andres A., Michael C. Gastrointestinal Morbidity in Obesity //Ann N Y Acad Sci. 201.P.42-56.

19 Andres A. Computed Tomography // Sch. J. App. Med. Sci. 2017 Vol 5 (9B) P 3625-3633

20 FerlayJ., Shin H-R., Bray F., et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int J Cancer. 2010. Vol. 127 (12) P 2893-2917

21 Jsmereczynski, Kotaczyk K. Is a fatty pancreas a banal lesion? // Journal of Ultrasonography. 2016. Vol. 16 (66). P. 273-80.

22 Lee J. S., Kim S. H., Jun D. W. et al. Clinical implications of fatty pancreas: correlations between fatty pancreas and metabolic syndrome // World J Gastroenterol. 2009. Vol. 15. P. 1869-75.

23 Lozano M. Lipomatosis of the pancreas: an universal cause of massive steatorrhea // Pancreas. 1988. Vol. 3. P. 580-585.

24 Marks W. M., Filly R. A., Callen P. W. Ultrasonic evaluation of normal pancreatic echogenicity and its relationship to fat deposition // Radiology. 1980. Vol. 137. P. 475-9.

25 Ozturk K., Dogan T, Celikkanat S., Ozen A., Demirci H., Kurt O., Turker T, Yilmaz Y, Uygun A. The association of fatty pancreas with subclinical atherosclerosis in nonalcoholic fatty liver disease // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018. Vol. 30 (4). P. 411417

26 Pham Y H., Bingham B. A., Bell C. S., Greenfield S. A., John S. D., Robinson L. H., & Eissa M. A. Prevalence of pancreatic steatosis at a pediatric tertiary care center // Southern Medical Journal. 2016 Vol 109 (3) P 196-198

27 . Shilin Li M. S., Liyang Su B. S., Guorong Lv M. S., Weihong

Zhao B. S., Jianhui Chen.Transabdominal ultrasonography of the pancreas is superior to that of the liver for detection of ectopic fat deposits resulting from metabolicsyndrome // BS Medicine. 2017. № 2. P. 1.

28 SimanenkovV. I., TikhonovS. V., Dekkanova V. D. Irritable Bowel Syndrome in a Patient with Obesity, Accident or Regularity? // Medical alphabet. 2017. Vol. 40 (4). P. 17-23.

29 Wu W. C., Wang C. Y Association between non-alcoholic fatty pancreatic disease (NAFPD) and the metabolic syndrome: casecontrol retrospective study // Cardiovasc Diabetol. 2013.Vol. 12. P. 77-80.

Размещено на Allbest.ru