Случай хирургического лечения хронического (головчатого) панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Случай хирургического лечения хронического (головчатого) панкреатита

Аутлев К.М., Кручинин Е.В., Алиев В.Ф., Дмитриев А.В., Алиев Р.Ф., Тагильцев К.А., Козлов М.В., Мокин Е.А., Алекберов Р.И.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Цель. Демонстрация дуоденосохраняющей операции Бегера на поджелудочной железе при хроническом (головчатом) панкреатите.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ случая дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы по классической методике Бегера в условиях многопрофильного стационара АО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

Результаты. Пациент 39 лет поступил ноябре 2018 г. в экстренном порядке с жалобами на постоянные, интенсивные боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Диагноз основной: Хронический (головчатый) панкреатит. Киста головки поджелудочной железы. Диагноз сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст., ст. 2, риск 3. ХСН 0 ФК1 (NYHA). В ноябре 2018 г. в связи с болевым синдромом вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в дежурный стационар. Потеря массы тела с марта 2018 г. составила 20 кг, вес при поступлении - 42 кг. По УЗИ органов брюшной полости выявлены: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, эхо-признаки холецистита, холедохоэктазия, кисты головки поджелудочной железы. На КТ-МСКТ аблюдается картина панкреатита. В связи с неэффективностью консервативной терапии, нарастающей кахексией (42 кг), стойким болевым синдромом и подозрением на онкологический процесс, больному решено провести оперативное лечение, объем которого планировалось определить интраоперационно. В ходе операции проводилось цитогистологическое исследование резецированной головки поджелудочной железы, онкологический процесс был исключен. При вскрытии и ревизии главного панкреатического протока (Вирсунгов проток) верифицирован узкий проток до 2 мм. Учитывая узость Вирсунгова протока и отрицательный результат по цитогистологии на онкопатологию, было решено провести операцию Бегера.

Заключение. Продолжительность операции - 4 часа 30 мин. Интраоперационная кровопотеря -100 мл. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В ходе динамического наблюдения у пациента отмечалась субфебрильная температура с тенденцией снижения на третьи сутки и полной нормализацией на шестые сутки. Прогрессивно наблюдалось снижение амилазы выпотной жидкости от 2600 Ед на первые сутки до отсутствия амилазы на восьмые сутки. Пациент был выписан на 11-е сутки с момента госпитализации в удовлетворительном состоянии при ликвидации болевого синдрома после принятия пищи и нормальными параклиническими показателями.

Ключевые слова: головчатый хронический панкреатит, операция Бегера, билиарная хирургия.

A CASE OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC (CAPITATE) PANCREATITIS

Аutlev .M., Kruchinin V., Aliev F., Dmitriev V., AlievF., Tagil'tsev K.A., Kozlov M.V., Mokin E.A., Alekberov R.I.

Aim. Demonstration of duer-preserving Beger operation on the pancreas in chronic (capitate) pancreatitis. Materials and methods. We carried out a retrospective analysis of the case of duodenohadic resection of the head of the pancreas according to the classical method of Beger in a multidisciplinary hospital of Neftyanik, Tyumen. Results. A 39-year-old patient was admitted in November 2018 on an emergency basis with complaints of persistent, intense pain in the epigastrium, right and left hypochondria. The main diagnosis: Chronic (capitate) pancreatitis. Cyst of the pancreatic head. Concomitant diagnosis: Arterial hypertension 2 tbsp., Art. 2, risk 3. CHF 0 FC1 (NYHA). In November 2018, in connection with the pain syndrome, he called the ambulance brigade and was taken to hospital on duty. The loss of body weight since March 2018 amounted to 20 kg, weight at admission - 42 kg. Ultrasonography of the abdominal cavity revealed: diffuse changes in the liver parenchyma, pancreas, echo signs of cholecystitis, choledochoectasia, pancreatic head cysts. On CT-MSCT, a picture of pancreatitis is observed. Due to the ineffectiveness of conservative therapy, increasing cachexia (42 kg), persistent pain syndrome and suspicion of an oncological process, the patient decided to undergo surgical treatment, the scope of which was planned to be determined intraoperatively. During the operation, a cytohistological study of the resected pancreatic head was performed, the oncological process was excluded. At the opening and revision of the main pancreatic duct (Virunga duct) a narrow duct of up to 2 mm was verified. Given the narrowness of the Wirsung duct and a negative cytohistology test for oncopathology, it was decided to carry out the operation of Beger.

Conclusion. The duration of the operation is 4 hours and 30 minutes. Intraoperative blood loss -100 ml. Intraoperative and postoperative complications were not observed. During the dynamic observation, the patient showed low-grade fever with a tendency to decrease on the third day and full normalization on the sixth day. A progressive decrease in amylase from effusion fluid was observed from 2600 U on the first day to the absence of amylase on the eighth day. The patient was discharged on the 11th day from the moment of hospitalization in a satisfactory condition with the elimination of pain after eating and normal paraclinical indicators.

Keywords: head chronic pancreatitis, Beger's operation, biliary surgery.

Введение

Хронический панкреатит - воспалительное заболевание, характеризующееся прогрессивным и необратимым перерождением панкреатической паренхимы в фиброзную ткань, сопровождающимся болью и стойким снижением функции железы. Заболеваемость в России варьирует от 25 до 35 человек на 100 000 населения . В 15-20% случаев больные погибают от осложнений, возникающих во время обострения панкреатита, в других случаях - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений

Половине из них требуется хирургическое лечение по поводу возникающих осложнений: дуоденальной обструкции, стеноза общего желчного протока, псевдокист с цистопротоковой коммуникацией . Более того, почти 90% пациентов с хроническим панкреатитом испытывают упорные абдоминальные боли, что также служит показанием к операции [1, 3, 4, 16]. Традиционные оперативные вмешательства при хроническом панкреатите могут быть резекционными и дренирующими . Преимуществом дренирующих является максимальное сохранение ткани поджелудочной железы . Однако в результате простых дренирующих операций не удаляются воспаленные ткани, особенно в головке железы . Отсутствие четких показаний к выбору оперативного вмешательства применению приводит к неудовлетворительным результатам у значительного числа больных . В 1972 году Н. Beger предложил новую операцию, позволяющую выполнять резекцию головки поджелудочной железы без потери других органов [4, 8] . В 1985 году Freyввёл в практику свою модификацию дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом [10]. Также известна Бернская модификация операции Бегера, предложенная в 1990 году M. Buchler[10, 11]. Сегодня в специализированных центрах эти операции производятся с низкой летальностью и малым числом осложнений [5, 12, 15] . Преимуществом сохранения пассажа по ДПК является почти физиологическая регуляция функции кишечника и уровня сахара в крови . Сохранение дистальных отделов поджелудочной железы по сравнению с другими резекционными вмешательствами значительно снижает риск развития сахарного диабета [3, 6, 7,13] .

Цель. Демонстрация дуоденосохраняющей операции Бегера на поджелудочной железе при хроническом (головчатом) панкреатите .

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ случая дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы по классической методике Бегера в условиях многопрофильного стационара АО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень . Диагноз основной: Хронический (головчатый) панкреатит. Киста головки поджелудочной железы . Диагноз сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст. , ст. 2, риск 3 . ХСН 0 ФК 1 (NYHA) . Пациент 39 лет поступил ноябре 2018 г. в экстренном порядке с жалобами на постоянные, интенсивные боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях . Считает себя больным около года, когда стали беспокоить боли в эпигастрии . В июле 2018 г. находился на стационарном лечении в дежурной больнице города Тюмени с диагнозом «острый панкреатит» . При дообследовании на компьютерной томографии органов брюшной полости выявлены кисты головки поджелудочной железы, при эндоскопической гастроскопии отмечено сдавление ДПК . Взята биопсия для проведения гистологического исследования на онкологическую патологию - атипичных клеток не выявлено . Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии после проведения консервативной терапии с рекомендациями наблюдения хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства . В ноябре 2018 г. в связи с болевым синдромом вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в дежурный стационар (АО МСЧ «Нефтяник») . Потеря массы тела с марта 2018 г. составила 20 кг, вес при поступлении - 42 кг. Снижение веса (прогрессирующую кахексию) связывал с выраженным болевым синдромом после приема пищи . При поступлении проведено обследование . По УЗИ органов брюшной полости выявлены: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, эхо-признаки холецистита, холедохоэктазия, кисты головки поджелудочной железы . На КТ-МСКТ наблюдается картина панкреатита . Определяются кистозные образования головки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (вероятно псевдокисты), лимфаденопатия . В связи с неэффективностью консервативной терапии, нарастающей кахексией (42 кг), стойким болевым синдромом и подозрением на онкологический процесс, больному решено провести оперативное лечение, объем которого планировалось определить интраоперационно . Операцию выполняли силами бригады из двух хирургов, ординатора и операционной сестры . Операционный доступ - верхне-средне-срединная лапаротомия . В ходе операции проводилось цитогистологическое исследование резецированной головки поджелудочной железы, онкологический процесс был исключен. При вскрытии и ревизии главного панкреатического протока (Вирсунгов проток) верифицирован узкий проток до 2 мм . Учитывая узость Вирсунгова протока и отрицательный результат по цитогистологии на онкопатологию, было решено провести операцию Бегера .

Результаты и обсуждение

хронический панкреатит дуоденосохраняющая резекция

Продолжительность операции - 4 часа 30 мин. Интраоперационная кро- вопотеря - 100 мл. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось В ходе динамического наблюдения у пациента отмечалась субфебрильная температура с тенденцией снижения на третьи сутки и полной нормализацией на шестые сутки . Прогрессивно наблюдалось снижение амилазы выпотной жидкости от 2600 Ед на первые сутки до отсутствия амилазы на восьмые сутки . Пациент был выписан на 11-е сутки с момента госпитализации в удовлетворительном состоянии при ликвидации болевого синдрома после принятия пищи и нормальными параклиническими показателями

По данным литературы, операция Бегера, представляющая собой дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы с последующей декомпрессией воротной вены и холедоха, обеспечивает длительный обезболивающий эффект на протяжении нескольких лет и достоверно ведет к улучшению качества жизни пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу лечения хронического панкреатита [9, 14]. Эффективность этой операции в отношении купирования болевого синдрома и предотвращения послеоперационных осложнений составила 92-95% в ряде рандомизируемых клинических исследований, где сравнивались техники по Бегеру и Фрею [11]. Существует несколько различных вариантов выполнения операции Бегера, ряд хирургов используют в своей практике авторские модификации . Распространенным способом является так называемая «Бернская» модификация, представляющая собой сочетание техники Бегера и Фрея - это проксимальная субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы без поперечного пересечения поджелудочной железы над воротной веной . Выбор оперативного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе и от анатомических особенностей протоковой системы поджелудочной железы, состояния ее паренхимы, и является предметом дискуссии . Так, например, группой авторов была проанализирована эффективность двух вариантов дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с пересечением (авторский метод) и без пересечения (Бернский вариант операции Бегера) поджелудочной железы над портальной веной у пациентов с хроническим панкреатитом. Согласно результатам проведенного исследования, не выявлено значимых отличий между двумя модификациями операции в течение двух лет после операции по следующим критериям: контроль болевого синдрома, качество жизни, уровень эндокринной функции, длительность операции, объем интраоперационной гемотрансфузии, время нахождения в стационаре. Вариант операции, предложенный авторами, достоверно улучшает ряд показателей в послеоперационном периоде в сравнении с предоперационным, а именно: уровень боли, общее здоровье, физическое, ролевое и социальное функционирование, психическое здоровье. Модифицикация более предпочтительна при портальной гипертензии, больших размерах головки ПЖ, наличии псевдоаневризм [2] .

Выполняя операцию Бегера, мы стремились свести к минимуму ее травматичность, именно поэтому полностью отказались от выделения воротной и верхней брыжеечной вен. Формирование панкреатоеюно- анастомоза однорядным обвивным швом уменьшает повреждение паренхимы железы, обеспечивая при этом необходимую герметичность . Незамкнутая конструкция непрерывного шва, созданного тремя нитями, обеспечивает равномерное распределение внутриполостного давления и уменьшает натяжение тканей по линии швов Несмотря на то что мы являемся сторонниками и пропагандистами методов выполнения операций лапароскопическим доступом, операцию Бегера, целесообразно исполнять из традиционного (открытого) доступа. Причин для этого несколько . Первая из них - частое возникновение кровотечения из мелких артерий ПЖ, которое легко останавливается прошиванием после временного гемостаза за счет придавливания пальцем. Однако кровотечение трудно останавливать при эндоскопическом доступе. Другая причина заключается в том, что коагуляционный гемостаз, являющийся основным в эндоскопической хирургии, при этой операции ненадежен. Кроме того, значительная протяженность непрерывного шва и необходимость при этом обеспечивать равномерное тугое натяжение нити существенно усложняют эндоскопическую операцию. Большая площадь раневой поверхности паренхимы ПЖ, образующаяся при резекции головки ПЖ, а также неизбежное повреждение паренхимы, являются предрасполагающими факторами развития кровотечения в ближайшие 2-3 сут после операции, а также послеоперационного панкреатита. Именно по этой причине окончательный гемостаз после резекции паренхимы головки следует обеспечивать прошиванием сосудов, а не коагуляцией. Таким образом, применяемая нами техника выполнения операции Бегера относительно проста и достаточно надежна. При формировании бипанкреатодигестивных анастомозов мы отдаем предпочтение непрерывному однорядному шву.

Заключение

Описан наш опыт применения операции Бегера при хроническом (головчатом) панкреатите, основанный на отсутствии интраоперационно онкопатологии и наличии морфологических изменений поджелудочной железы. При этом, результатом операции является удаление морфологического компонента с удовлетворительным клиническим исходом. Большое значение имеет внедрение органосохраняющих операций при хроническом панкреатите в практику многопрофильных городских стационаров, для этого необходимы бригады заинтересованных высококвалифицированных специалистов, а также наличие наставников с опытом в общей и гепато-пан- креато-биллиарной хирургии .

Литература

хронический панкреатит дуоденосохраняющая резекция

1 . Аутлев К.М . и др . Современные подходы к диагностике и лечению лейомиомы желудка . Описание собственного клинического случая // Медицинская наука и образование Урала . 2017 . Т. 18, № 1 (89) . С . 61-63 .

2 . Егоров В.И, Вишневский В.А, Щастный А.Т. и др . // Хирургия .Журнал им . Н.И . Пирогова . 2005 . № 8 . С . 57-66.

3 . Кочатков А.В . и др . Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) // Хирургия. Журнал им . Н.И . Пирогова . 2012 . № (2) . C . 31-36 .

4 . Литман И. Оперативная хирургия / Под ред И. Литмана .Академия наук Венгрии 1981 1175 с

5 . Михеев Ю.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений // Здравоохранение (Минск) . 2016 . № 4. С. 4-8 Полякевич А .С., Добров С.Д, Благитко Е.М . Сравнение отдаленных результатов проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите // JournalofSiberianMedicalSciences . 2014 . № 4 .

6 . Пронин Н.А .и др. Оптимизация техники операций у больныххроническим панкреатитом // Хирургия .Журнал им. Н.И. Пирогова .2017 . № 12 .С .41-45 .

7 . Щастный А.Т. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Новости хирургии . 2010 . Т. 18 . № 2 . С . 27-36.

8 . Щастный А.Т., Матевосян Э. Долль Д. Сравнительная оценка результатов оперативного вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом после операций Бегера в модификации клиники и Бернского варианта операции Бегера // Новости хирургии . 2012 . № 5 . С . 12-17 .

9 . Beger H.G , Krautzberger W., Gogler H. Resection of the headof the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumors of the head of the pancreas and compression of the common bile duct // Chirurgie . 1981 . № 107 . P. 597606.

10 . Buchler M.W., Friess H. , Muller M. W. t al Randomized trialof duodenum - preserving pancreatic head resection versus pyloruspreserving Whipple in chronic pancreatitis // Ann Surg . 1995 . № 165 . P. 65-70.

11 . Frey C.F. Amikura K. Local resection of the head of the pancreascombined with longitudinal pancreatojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis // Ann Surg . 1994 . № 220. P 492-502 .

12 . L. Lietal. Modified duodenum-preserving pancreatic headresection and nutrition management: our4 . Experience for chronic pancreatitis // Am . Surg . 2013 . Vol . 79 (5) . P 182-184.

13 . Zaitsev E.Y.etal The clinical case of surgical treatment of giantpancreatic lymphangioma with the involvement of the portal vein and extrahepatic bile ducts in the pathological process // Journal of Pharmaceutical Sciences and Research . 2018 . T 10, № 8. P 1890-1893 .

Размещено на Allbest.ru