Сравнительный анализ тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительный анализ тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит

Свирский А.А., Аверин В.И., Клюева О.В., Лапшин В.И., Аксельров М.А., Разин М.П., Мальчевский В.А., Ямщикова Е.В., Семакин А.С.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Беларусь

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, г. Киров

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

РНПЦ детской хирургии Республики Беларусь, г. Минск, Беларусь

ГБУЗ КО «Кировская областная детская клиническая больница», г. Киров

ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», г. Тюмень

Цель работы. Провести сравнительный анализ тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в различных медицинских клиниках.

Материалы и методы. За 2017г в приемное отделение «РНПЦ детской хирургии» с абдоминальным болевым синдромом обратилось 24 754, Детской областной клинической больницы г. Кирова - 2046, а детского стационара областной клинической больницы № 2 г. Тюмени -16 560 ребёнка. Результаты. При проведении сравнительного анализа по детским хирургическим клиникам Минска, Кирова и Тюмени выявлены особенности диагностики и наблюдения за детьми с болевым абдоминальным синдромом. Определены варианты предоперационной подготовки, антибиотикопрофилактики и техники оперативного лечения пациентов с острым аппендицитом. Выделены особенности послеоперационного ведения вышеназванной группы детей.

Заключение и выводы. Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики (анализа крови, УЗИ).

При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка в специализированное отделение для динамического наблюдения. Диагностическая лапароскопия - единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

При оперативном лечении острого аппендицита предпочтение отдается лапароскопической аппендэктомии с обработкой культи как интраабдоминально, так и при выведении червеобразного отростка из брюшной полости.

Традиционное вмешательство так же не утратило своего значения. В послеоперационном периоде от проведения длительной антибактериальной терапии возможно отказаться. Достаточно выполнения анти- биотикопрофилактики. Последующее продолжение антибиотиков показано лишь при осложненном процессе.

Ключевые слова: дети, детская хирургия, боль в животе, аппендэктомия, лапароскопия.

Svirsky A. A., Averin V. I., Klyueva O. V., Lapshin V. I., Axelrov M. A.,

Razin M. P., Malchevsky V. A., Yamshchikova E. V., Semakin A. S.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EMERGENCY MEDICAL CARE TACTICS FOR CHILDREN WITH ABDOMINAL SYNDROME WITH SUSPECTED ACUTE APPENDICITIS

Aim. To conduct a comparative analysis of the tactics of emergency medical care for children with abdominal syndrome with suspected acute appendicitis in various medical clinics.

Materials and methods. In 2017, 24754 turned to the admission department of the RSPC for Pediatric Surgery with abdominal pain syndrome, Kirov's Children's Regional Clinical Hospital - 2046, and 16560 children's inpatient hospital of the Tyumen Regional Hospital.

Results. When conducting a comparative analysis of children's surgical clinics in Minsk, Kirov and Tyumen, the specifics of diagnostics and monitoring of children with abdominal pain syndrome were revealed. Variants of preoperative preparation, antibiotic prophylaxis and surgical techniques for patients with acute appendicitis have been identified.

The features of postoperative management of the above-mentioned group of children are highlighted. Conclusion. The diagnosis of acute appendicitis is established on the basis of anamnesis, examination and a number of laboratory and instrumental diagnostic methods (blood test, ultrasound). When in doubt about the diagnosis, the child must be hospitalized in a specialized department for dynamic follow-up.

Diagnostic laparoscopy is the only method of preoperative visual assessment of the condition of the appendix. In the surgical treatment of acute appendicitis, preference is given to laparoscopic appendectomy with the treatment of the stump, both intraobdominal and in the removal of the appendix from the abdominal cavity. Traditional intervention has not lost its value either. In the postoperative period, it is possible to refuse long-term antibiotic therapy. Enough antibiotic prophylaxis. Subsequent continuation of antibiotics is shown only with a complicated process.

Keywords: children, pediatric surgery, abdominal pain, appendectomy, laparoscopy.

Актуальность

аппендицит оперативный лечение

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием живота у детей, требующим оказания экстренной медицинской помощи [5, 6]. Острым аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста [11] . Пик заболеваемости приходиться на 9-12 лет [7, 10]. Постановка диагноза у детей, по сравнению со взрослыми, отличается сложностью, а сама болезнь может протекать более тяжело [1, 3] . Боль в животе - это одна из основных и часто встречающихся жалоб при остром аппендиците, которую предъявляют дети при обращении к врачу [4] . Однако, не редко абдоминальный болевой синдром может сопровождать и другие заболевания, не требующие хирургического вмешательства [12, 19, 20], что усложняет дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей и в ряде случаев приводит к диагностических ошибкам [2, 9, 14] . В случае гипердиагностики острого аппендицита у детей, как правило, удаляется не измененный червеобразный отросток [13] . По вопросу тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит на сегодняшний день единой точки зрения нет [8], в медицинских клиниках она различна . Без выполнения сравнительного анализа тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в различных медицинских клиниках невозможно предложить её наиболее оптимальный вариант.

В связи с вышеизложенным, сравнительный анализ тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в различных медицинских клиниках не подлежит сомнению .

Цель работы. Провести сравнительный анализ тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в различных медицинских клиниках .

Материалы и методы. На конец 2017 года численность жителей г . Минск составила 1 974 800, а с агломерацией 2 648 500 человек [16], Кирова - 502 635, с Кировской областью - 1003 471 человек [15], Тюмени - 768 400, а с югом Тюменской области - 1 503 000 человек [17] .

Материалом для выполнения сравнительного анализа тактики оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит была медицинская документация за 2017 год Республиканского научно-практического центра детской хирургии г. Минск («РНПЦ детской хирургии»), Областной детской клинической больницы г. Киров (КОДКБ) и детского стационара Областной клинической больницы № 2 г. Тюмень (ОКБ № 2), которые являются ведущими клиниками детской хирургии в Республике Беларусь, Кировской и Тюменской областях .

За анализируемый период времени в приемное отделение «РНПЦ детской хирургии» с абдоминальным болевым синдромом обратилось 24 754, Детской областной клинической больницы г. Кирова - 2046, а детского стационара областной клинической больницы № 2 г. Тюмени - 16 560 ребёнка .

Результаты и обсуждение

Этап оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в приемном отделении.

В 2017 году с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в приемное отделение «РНПЦ детской хирургии» г. Минск обратилось 13 259 мальчиков (53,6%) и 11495 девочек (46,4%) . При анализе обращений выявлено, что подавляющее большинство детей 8633 (74%) с болью в животе доставлены бригадами скорой медицинской помощи, 1855 (16%) - направлены участковыми педиатрами или хирургами, а 1108 (10%) - обратились самостоятельно .

Всех детей, поступающих в приемное отделение с абдоминальном болевым синдромом, после забора общего анализа крови (ОАК) и общего анализа мочи (ОАМ), осматривал врач детский хирург. При наличии показаний, ребенку выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости .Дети в тяжелом состоянии осматриваются ответственным дежурным хирургом и анестезиологом-реаниматологом, вопрос о тактике их дальнейшего ведения решается совместно . По показаниям, непосредственно в приемном отделении, детям выполняются очистительные клизмы, инъекции спазмолитических препаратов .

Проведение лечебно-диагностических процедур позволило исключить острую хирургическую патологию у 21824 (88%) ребенка . Этим детям была рекомендована госпитализация в педиатрическое отделение стационара или наблюдение педиатра в поликлинике по месту жительства . У 2930 (12%) детей, несмотря на проведённые диагностические и лечебные мероприятия, подозрение на острый аппендицит сохранялась, и они госпитализировались для динамического наблюдения в хирургическое отделение .

В приемное отделение КОДКБ г. Киров за 2017 год с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит обратилось мальчиков 1064 (52%) и 982 (48%) девочек При анализе обращений, выявлено, что у детей с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит превалирует самообращение - 962 (47%), 430 (21%) детей были направлены участковыми педиатрами или хирургами, и только 652 (32%) - доставлены бригадой скорой медицинской помощи

При болевом абдоминальном синдроме в приемном отделении ребенка осматривает дежурный детский хирург, выполняется ОАК, ОАМ и при необходимости пациент консультируется смежными специалистами (педиатр, ЛОР) . По показаниям выполнялось очищение кишечника путем постановки гипертонической или очистительной клизмы, введение спазмолитических препаратов . При поступлении ребенка в тяжелом состоянии, с явлениями гиповолемии или нарушениями функции жизненно важных органов, пациент консультируется дежурным реаниматологом, и интенсивная терапия начинается уже в приемном отделении

Проведение диагностических процедур позволили исключить острую хирургическую патологию 1613 (79%) детям . Этим детям была рекомендована госпитализация в педиатрическое отделение стационара или наблюдение педиатра в поликлинике по месту жительства . У 433 (21%) детей, несмотря на проведённые диагностические и лечебные мероприятия, подозрение на острый аппендицит сохранялась, и они госпитализировались для динамического наблюдения в хирургическое отделение .

В приемное отделение детского стационара ОКБ № 2 г. Тюмень за 2017 год с болевым абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит обратилось 8346 (50,4%) мальчиков и 8214 (49,6%) девочек . При анализе обращений, выявлено, что у детей с болевым абдоминальным синдромом в 10 419 (62,9%) случаев было самообращение, лишь 2604 (15,7%) детей были направлены участковыми педиатрами или хирургами, а 3573 (21,4%) доставлены бригадой скорой медицинской помощи

В стандартную операционную процедуру (СОП), основанную на приказе № 203н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. , Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остром аппендиците (код по МКБ-10: К35) [18], и утвержденную в ОКБ № 2 г. Тюмени при болевом абдоминальном синдроме в приемном отделении ребенка осматривает дежурный детский хирург, выполняется УЗИ органов брюшной полости, общий анализ крови, общий анализ мочи (не позднее 1 часа от момента поступления в стационар) и по показаниям пациент консультируется смежными специалистами (педиатр, ЛОР, невролог и др . ) . По показаниям выполнялось очищение кишечника путем постановки гипертонической или очистительной клизмы, введение спазмолитических препаратов . При поступлении ребенка в тяжелом состоянии, с явлениями гиповолемии или нарушениями функции жизненно важных органов, пациент консультируется дежурным реаниматологом, и интенсивная терапия начинается уже в приемном отделении .

Проведение диагностических процедур позволили исключить острую хирургическую патологию 14 242 (86%) детям . Этим пациентам была рекомендована госпитализация в отделения, специализирующиеся на лечении соматической, инфекционной, неврологической патологий или наблюдение, дообследование и лечение в поликлинике по месту жительства.

Сохраняющийся болевой синдром и невозможность исключить острую хирургическую патологию потребовало 2017 (12,2%) детей госпитализировать для динамического наблюдения в хирургическое отделение . Диагноз острого аппендицита выставлен в приемном отделении у 301 (1,8%) ребенка . Эти дети после проведения санитарной обработки, транспортировались в операционную для выполнения хирургического пособия . Операция выполнялась не позднее 2 часов от момента установления диагноза .

Этап оказания экстренной медицинской помощи детям с абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит в хирургическом отделении.

В детское хирургическое отделение «РНПЦ детской хирургии» г. Минск с подозрением на острый аппендицит госпитализировано в 2017 г. 2930 детей . Время, за которое острая хирургическая патология со стороны органов брюшной полости должна быть исключена, составляет 6 часов . На время диагностического этапа этим пациентам исключается прием пищи, проводятся мероприятия, направленные на купирование гипертермического и болевого синдрома, интоксикации, гиповолемии

При невозможности исключения хирургической патологии с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируются показания к диагностической лапароскопии В 2017 году она была выполнена 65 детям (12% оперированных детей) с абдоминальным болевым синдромом . При отсутствии воспалительных изменений червеобразного отростка последний не удаляется

Динамическое наблюдение, посиндромная терапия и диагностическая лапароскопия позволили исключить острый аппендицит у 1649 (75,4%) детей Причиной абдоминального болевого синдрома чаще всего становились острый неспецифический мезаде- нит, острая респираторная инфекция, функциональные нарушения кишечника . Спустя сутки наблюдения при исключении острой хирургической патологии, ребенок может быть выписан под наблюдение педиатра поликлиники по месту жительства, или продолжить начатую терапию основного заболевания в условиях хирургического или педиатрического стационара.

Диагноз острый аппендицит за время наблюдения выставлен 539 (24,6%) детям, сформулированы показания к оперативному лечению . После установления диагноза операция выполняется в течение 1-2 часов или через больший промежуток времени при необходимости проведения более длительной предоперационной подготовки .

Перед операцией детям проводится антибиоти- копрофилактика, заключающаяся во внутривенном введении препаратов группы аминогликозидов или цефалоспоринов . Операция может быть выполнена открыто (309, 57,3%) или лапароскопически (230, 42,7%) .

Детям госпитализирующийся в хирургическое отделение ОДКБ г. Киров исключается прием пищи (голод), а на правую подвздошную область, на 2 часа, прикладывается грелка со льдом . При необходимости начинаются лечебные мероприятия, носящие посин- дромный характер .

В среднем дежурная бригада хирургов определяется с диагнозом за 6-8 часов, крайний срок, предусмотренный национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению острого аппендицита у детей - 12 часов . В течение этого срока от поступления диагноз либо должен быть исключен, либо подтвержден.

Динамическое наблюдение позволило исключить диагноз острого аппендицита у 238 (55% от госпитализированных детей) . Причиной болевого синдрома чаще всего были: острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов, острая респираторно-вирусная или другая инфекция, кишечная колика . Если ребенок не требовал динамического наблюдения хирурга он выписывался с рекомендациями для амбулаторного наблюдения, либо переводился в специализированный стационар для дальнейшего уточнения диагноза и лечения.

У 155 (45%) детей за время наблюдения выставлен диагноз острого аппендицита и выполнено оперативное пособие (после установки диагноза операция должна быть выполнена в течение 2 часов) . За 30 минут до разреза детям проводиться антибиотикопрофи- лактика, заключающаяся во внутривенном введении, чаще всего цефалоспоринов 3 поколения. Около % больных прооперированы классическим открытым доступом, % - лапароскопически . Поэтому чаще операция начинается с диагностической лапароскопии .

Детям госпитализирующимся в хирургическое отделение детского стационара ОКБ № 2 г. Тюмень так же исключается прием пищи (голод), а на правую подвздошную область, на 2 часа, прикладывается охлажденная грелка . При необходимости начинаются лечебные мероприятия, если острая хирургическая патология не исключена, носящие посиндромный характер

Четко регламентированного срока наблюдения за детьми в хирургическом стационаре г. Тюмени нет. В среднем дежурная бригада хирургов определяется с диагнозом за 6-8 часов .

Наблюдение и медикаментозная коррекция синдромов позволила у 1317 (65,3%) детей диагноз острого аппендицита исключить. Причиной болевого синдрома чаще всего были: острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов, острая респираторно-вирусная или другая инфекция . Если ребенок не требовал динамического наблюдения хирурга он выписывался с рекомендациями для амбулаторного наблюдения. Дети, тяжесть состоянии которых не подразумевала выписку - переводились в специализированный стационар для дальнейшего уточнения диагноза и лечения .

У 700 (34,7%) детей за время наблюдения выставлен диагноз острого аппендицита и выполнено оперативное пособие (после установки диагноза операция должна быть выполнена в течении 2 часов) . За 30 минут до разреза детям проводиться антибио- тикопрофилактика, заключающаяся во внутривенном введении, чаще всего, защищенных полусинтетических антибиотиков пенициллинового ряда. Операция начинается с диагностической лапароскопии .

При лапароскопической аппендэктомии в «РНПЦ детской хирургии» г. Минск первый троакар 3, 5 или 10 мм (чаще - 5 мм) вводится в брюшную полость в области пупка. Если у ребенка есть пупочная грыжа, то используется врожденный дефект апоневроза. Углекислый газ инсуфлируется под давлением от 5 до 12 мм рт. ст. Заводится оптическая система 30 гр . Проводится осмотр брюшной полости и вводятся троакары для рабочих инструментов . Троакар для коагулятора и ножниц вводится в левой подвздошной области Третий троакар (10 мм) вводится в точке, которая максимально близко расположена к куполу слепой кишки и к которой будет наиболее легко подтянуть червеобразный отросток .

В ОДКБ г. Киров, и детском стационаре ОКБ № 2 г. Тюмень первый троакар для оптической системы так же вводиться в брюшную полость через разрез по верхней или нижней умбиликальной складке, а при наличии дефекта апоневроза через последний . Второй троакар (КОБКБ) 5 мм для зажима вводиться в правой мезогастральной области . Третий троакар 10 мм для коагулятора и ножниц вводиться по средней линии живота над лоном . В ОКБ г. Тюмень второй троакар для коагулятора и ножниц вводиться в левой половине живота ближе к лону . Третий троакар для зажима вводиться в точке, к которая максимально близко расположена к куполу слепой кишки и к которой будет наиболее легко подтянуть червеобразный отросток .

Техника мобилизации апендикса не отличается . Единственное, в Минске и Тюмени перед пересечением сосуды брыжейки червеобразного отростка обрабатываются биполярной коагуляцией, в Кирове при помощи ультразвукового диссектора Harmonic (Jonson&Jonson) .

После того, как червеобразный отросток полностью мобилизован, в Минске и Кирове, в брюшную полость через 5 мм троакар вводится заранее завязанная петля Рёдера, в брюшной полости она накидывается на отросток и затягивается у основания . Основание отростка выше петли отсекается с помощью ультразвукового диссектора (Киров), ножниц (Минск) отросток захватывается за основание зажимом и с адаптационной вставкой удаляется через 10 мм троакар . Культя отростка обрабатывается монополярной коагуляционной лопаткой (Киров) .

В Тюмени мобилизованый червеобразный отросток выводиться из брюшной полости, через место стояния третьего троакара, обрабатывается лигатурным способом, отсекается . Культя отростка обрабатывается раствором йода и погружается в брюшную полость .

После аппендэктомии проводится контрольный осмотр брюшной полости . При наличии экссудата, последний эвакуируется отсосом с направлением материала на бактериологическое исследование. При значительном количестве мутного гнойного выпота полость малого таза дренируется силиконовым дренажом Блейка с боковыми фестончатыми каналами (через разрез над лоном - Киров, место стояния троакара в правой подвздошной области - Минск, Тюмень), далее выполняется десуфляция брюшной полости . После удаления троакаров раны ушиваются .

Удаленный отросток в обязательном порядке отправляется для морфологического изучения .

Клинически и при морфологическом исследовании наиболее часто, в «РНПЦ детской хирургии» г. Минск, выставлялся диагноз острого флегмонозного (384 случая, 71,2%) и гангренозного аппендицита (57 случаев, 10,5%), гангренозного перфоративного аппендицита с перитонитом (60 случаев, 11,1%) . Катаральные формы редки, составляют около 1,4% .

В областной детской клинической больнице г. Кирова выполнено из 155 аппендэктомий, у 10 (6,4%) детей имел место разлитой перитонит аппендикулярного генеза, что потребовало конверсии у 3, а у одного из них - наложения лапаростомы . У 35 (22,6%) детей при лапароскопии диагностирован гангренозно-перфоративный аппендицит с местным перитонитом . Этим детям после выполнения аппендэктомии операцию заканчивали постановкой дренажа, который удалялся на перевязке, в среднем на 3 сутки после вмешательства. Изменения в удаленном отростке расценены как гангренозные у 37 (23,9%), флегмонозные у 57 (36,8%), катаральные у 16 (10,3%) детей .

В ОКБ № 2 г. Тюмени выполнено 819 аппендэктомий . У 8 (1%) детей имел место разлитой перитонит аппендикулярного генеза, что потребовало перехода на лапаротомию . У этих пациентов была оставлена лапаростома по принятой в клинике методике . У 47 (5,7%) детей при лапароскопии диагностирован гангренозно-перфоративный аппендицит с местным перитонитом . Этим детям после видеоассистированной аппендэктомии операция заканчивалась постановкой дренажа, который удалялся на перевязке, в среднем на 2-3 сутки после вмешательства. Изменения в удаленном отростке расценены гистологически как гангренозные у 58 (7%), флегмонозные у 432 (52,7%), катаральные у 274 (33,5%) детей .

Высокий процент осложненных деструктивных форм в Кирове и Тюмени связывают с тем, что большинство этих детей поступало с длительными сроками от начала заболевания из отдаленных районов области

В послеоперационном периоде детям в Минске назначается антибиотикотерапия препаратами группы аминогликозидов (амикацин) или цефалоспоринов (цефепим) в течение пяти суток с контролем ОАК и ОАМ на 5-е послеоперационные сутки . При отсутствии воспалительных изменений в крови и удовлетворительной клинической картине антибактериальная терапия прекращается, ребенок выписывается домой на 7-е сутки после операции .

В Тюмени, при типично проведенной операции и отсутствии воспалительных изменений со стороны брюшной полости и брюшины, антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не назначается В среднем при флегмонозном аппендиците, и не осложненном послеоперационном периоде дети находятся в стационаре 3-4 суток .

Заключение и выводы

Острый аппендицит - одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости у детей, требующее хирургического лечения .

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики . Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ . Показано проведение УЗИ, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать клиническую картину, схожую с острым аппендицитом При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения

Диагностическая лапароскопия - единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка . Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости .

При оперативном лечении острого аппендицита предпочтение отдается лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет провести полную ревизию органов брюшной полости . Она сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту. Возможно выполнение аппендэктомии с обработкой культи как интраобдоминально, так и при выведении червеобразного отростка из брюшной полости .

Традиционное вмешательство не утратило своего значения

От проведения длительной антибактериальной терапии возможно отказаться .Достаточно выполнения антибиотикопрофилактики . Последующее продолжение антибиотиков показано лишь при осложненном процессе .

Литература

1 . Аксельров М.А . Искусственные кишечные свищи в абдоминальной хирургии у детей (совершенствование методов формирования, прогнозирование послеоперационного течения, лечение и профилактика осложнений) . автореф . дис .. . . д-ра мед. наук . Омск, 2012 . 44 с .

2 . Аксельров М . А . , Иванов В . В . , Сергиенко! В . Выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки в условиях перитонита у детей // Медицинская наука и образование Урала . 2010 .! 11, № 2 (62) . С . 7-8

3 . Баиров Г А . Срочная хирургия детей: Руководство для врачей .СПб . : Питер Пресс, 1997. С . 302-332 .

4 . Григович И . Н . Алгоритмы в неотложной детской хирургии .Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996 . С . 19 .

5 . Детская хирургия: учебник / М . П . Разин и др . М . : ГЭОТАР-Медиа, 2018 С 149-158

6 . Детская хирургия . Краткая версия национального руководства / под ред . А . Ю . Разумовского; отв . Ред. А . Ф. Дронов . М . : ГЭОТАР-Медиа, 2016 . С . 489-504.

7 . Дронов А . Ф., Поддубный И . В . , Котлобовский В . И . Эндоскопическая хирургия у детей . М . : ГЭОТАР-МЕД, 2002 . С . 60-84.

8 . Евдокимов В . Н. , Свазян В . В . Стандартная операционнаяпроцедура при остром аппендиците у детей // Медицинское образование сегодня . 2018 . № 1 (1) . С . 6-12 .

9 . Иванов В . В . , Аксельров В . М . , Аксельров М . А . Концевая энте-ростомия приводящей кишкой с межкишечным анастомозом у детей // Детская хирургия . 1999 . № 6 . С . 8-10 .

10 . Исаков Ю . Ф. , Степанов Э . А. , Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте . М .: «Медицина», 1980. С . 16 .

11 . Катько В . А . Детская хирургия . Минск: «Высщэйшая школа»,2009 С 187

12 . Семенова Н . Б . Пограничные расстройства в педиатрическойпрактике: рецидивирующие боли в животе у детей // Вопросы практической педиатрии . 2012 . Том 11, № 4 . С . 60-64.

13 . ТоргунаковА . П . Что делать при простом (катаральном) аппендиците? // Хирургия . 2005 . № 7 . С . 45-48.

14 . Шмырева Е . С ., Шапкина А . Н . Применение низкочастотногоультразвука в санации брюшной полости у детей с аппендикулярным перитонитом // Инновационные технологии в медицине детского возраста Северо-Кавказского Федерального округа . Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции с международным участием . Ставрополь: Изд- во СтГМУ, 2018 . С . 84-86.

15 . http://www. poltavareview. com/?p = 16047.

16 . http://www. tamby. info/minsk . htm .

17 . http://www. tyumen-city.ru/gorodtumeny/naselenie .

18 . https://minjust . consultant .ru/documents/35361 .. Li B . U . Functional abdominal pain in children: new understandingdiagnostic criteria, and tretment approaches // Pediatr Ann . 2009 .№38 (5) .P.241-242 .

19 . Schurman J. , Danda C . F. , Friesen C . A . et . al. Variations inpsychological profile among children with recurrent abdominal pain // J . Clin . Psychol . Med . Sottings . 2008. № 15 (3) . P. 241-251 .

Размещено на Allbest.ru