Трудности диагностики посттравматического пульсирующего экзофтальма с позиции офтальмолога (клинический случай)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Трудности диагностики посттравматического пульсирующего экзофтальма с позиции офтальмолога (клинический случай)

Пономарева М. Н.

Пахирко И. Н.

Пономарева Е. Ю.,

Аймурзина И. А.

Представленный клинический случай демонстрирует трудности диагностики посттравматического пульсирующего экзофтальма с позиции врача офтальмолога экстренной службы (начиная со сбора анамнеза) при отсутствии: понимания пациента о необходимости прохождения дополнительных диагностических исследований в динамике (компьютерной томографии с контрастным усилением), в зависимости от развития клинических проявлений; настороженности врачей других специальностей (нейрохирургов и неврологов). Быстрое нарастание офтальмологического дефицита: атрофии зрительного нерва, потери зрения, развившиеся в течение 6 дней с момента получения травмы, являются факторами риска неблагоприятного течения пульсирующего экзофтальма в отношении витального прогноза, пациенты должны быть госпитализированы в нейрохирургическое отделение.

Ключевые слова: офтальмологические проявления, компьютерная томография, пульсирующий экзофтальм.

Наиболее распространенным симптомом поражения орбиты является экзофтальм - заболевание, при котором глазное яблоко патологически выпячивается вперед [4, 5, 6]. Одной из форм истинного экзофтальма является пульсирующий экзофтальм (сосудистая патология в орбите и краниорбитальная патология), которую впервые описал в 1813 году английский хирург В . Т^еге [3] . Причина краниоорбитальной патологии состоит в формировании каротидно-кавернозного соустья - патологической фистулы между кавернозным сегментом внутренней сонной артерии (С4) и полостью кавернозного синуса [1, 2, 5] в 75% наблюдений результат черепно-мозговой травмы, в 25% - дегенеративных изменений сосудистой стенки (аневризма, атеросклеротическое поражение) [2]. Крайне редкие публикации в отечественной и мировой литературе, отсутствие настороженности врачей в диагностике пульсирующего экзофтальма побудили нас поделиться собственным наблюдением

Цель работы . На примере клинической картины развития посттравматического пульсирующего экзофтальма у пациента Х ., 1995 года рождения показать трудности диагностики с позиции врача офтальмолога экстренной службы

Материал и методы. Проведен клинический анализ двух случаев обращения пациента Х . , 1995 г. рождения, жителя г. Тюмени с пульсирующим экзофтальмом в кабинет неотложной офтальмологической помощи ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница № 2» в динамике, в зависимости от развития клинической картины заболевания

Результаты и обсуждение. При первом обращении пациент предъявлял жалобы на головную боль, двоение при взгляде двумя глазами . Со слов пострадавшего, 2 дня назад получил травму - удар в область левого глаза, черепно-мозговую травму отрицал При осмотре выявлено незначительное снижение зрения левого глаза (ОБ) = 0,9-1,0; отсутствует движение левого глазного яблока кнаружи; изменения соотношения артерий и вен - 1:3 за счет полнокровия вен обоих глаз (биомикроскопия с использованием бесконтактной высокодиоптрийной асферической линзы 78 дптр) Пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга - патологии не выявлено (рис 1)

Рис. 1 . КТ-сканы пациента Х. , 1995 года рождения . Нативное КТ-исследование: верхняя глазничная вена не расширена (1), параорбитальная клетчатка, клетчатка верхнего века не изменена (2), положение глазных яблок симметричное (3)

Ponomareva M. N., Pakhirko I. N., Ponomareva E. Yu., Aymurzina I. A., Samodurov A. I., Klokov I. N.

DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS OF POST-TRAUMATIC PULSATING EXOPHTHALMOS FROM THE POSITION OF AN OPHTHALMOLOGIST (CLINICAL CASE)

The presented clinical case demonstrates the difficulties of diagnosing posttraumatic pulsatile exophthalmos from the position of the emergency ophthalmologist (from the taking of history) in the absence of: understanding of the patient of the need to undergo additional diagnostic studies for its clinical management (computed tomography with contrast enhancement) depending on the development of the clinical manifestations; alertness of doctors of other specialties (neurosurgeons and neurologists). The rapid increase in ophthalmological deficit: optic nerve atrophy, vision loss, developed within 6 days from the moment of injury, are risk factors for adverse course of pulsating exophthalmos in relation to the vital prognosis, patients should be hospitalized in the neurosurgical department.

Keywords: ophthalmic manifestations, computed tomography, pulsating exophthalmos.

Осмотрен неврологом, выставлен предварительный диагноз: парез отводящего нерва слева, с рекомендациями: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в плановом порядке, лечение амбулаторное у невролога . По данным МРТ исследования через сутки - патологии не выявлено . Через 4 дня у пациента наступает ухудшение офтальмологического статуса (отсутствие зрения в левом глазу), появление головной боли пульсирующего характера, повышение температуры тела до 37,1 °С . Вышеперечисленные жалобы появились остро, симптоматика развилась в течение 4-5 часов (рис . 2) .

Рис . 3 . КТ - сканы пациента Х . , 1995 года рождения . Повторное нативное КТ-исследование: определяется расширение верхней глазничной вены (1), определяется отек параорбитальной клетчатки, клетчатки верхнего века (2), экзофтальм (3)

Рис. 2 . Внешний вид пациента Х. , 1995 года рождения при повторном обращении

При повторном обращении в кабинет неотложной офтальмологической помощи выявлены следующие изменения левого глаза и его придаточного аппарата: острота зрения 0; повышенное внутриглазное давление (по Маклакову)

28 мм рт. ст. (1626 мм рт. ст. ); офтальмоплегия, экзофтальм до 13 мм; отек, гиперемия век, при пальпации выявлена пульсация века синхронная пульсу, веки умеренно болезненны . При аускультации дующий шум над верхним веком, бровью, виском . При биомикроскопии: геморрагический хемоз конъюнктивы; зрачок умеренно расширен, реакция на свет отсутствует, ДЗН бледный, границы четкие, артерии нормального калибра, вены резко расширены, извиты, сетчатка отечная, бледная, в макулярной зоне рефлекс отсутствует. В общем анализе крови (ОАК) выявлен лейкоцитоз - 12,73х109/л (4-9 х109/л) (присоединение воспалительных изменений); незначительное повышение показателей HGB - 174 г/л (130-160 г/л), снижение тромбоцитов - 132х109/л (200400 х109/л) (предрасположенность к кровотечению) . Биохимический анализ крови - повышение глюкозы ммоль/л (3,2-5,5 ммоль/л) (за счет эмоционального переживания) . Пациент консультирован с нейрохирургом предложено повторное исследование КТ головного мозга, которое выявило - КТ картина может соответствовать изменениям воспалительного характера в левой орбите и в левой параорбитальной области (рис . 3), необходимо исследование в режиме КТ-ангиографии, от которого категорически отказался, мотивируя большой лучевой нагрузкой на организм Решением нейрохирурга и офтальмолога пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение, с диагнозом: флегмона левой орбиты в стадии инфильтрации . Назначена антибактериальная, противовоспалительная, дегидратационная терапия, на фоне которой отмечалось нарастание дующего шума в голове. Через 12 часов пациент дал согласие на дообследование в режиме КТ- ангиографии (рис . 4), по результатам которого определено - каротидно-кавернозное соустье (ККС) слева.

Пациент переведен в нейрохирургическое отделение для этио- патогенетического лечения - эмболизации ККС левой внутренней сонной артерии

Рис . 4. Сканы КТ-ангиографии пациента Х . , 1995 года рождения. Исследование в режиме КТ-ангиографии: определяется каротидно-кавернозное соустье слева (1), отмечается расширение левого пещеристого синуса (2), определяется контрастирование левого пещеристого синуса и расширенной верхней глазничной вены в артериальную фазу (3), за счет ретроградного тока контрастного вещества из левой внутренней сонной артерии (4)

Обсуждение . Сложности в постановке посттравматического пульсирующего экзофтальма у пациента Х . , 1995 года рождения заключались в сборе анамнеза (скрыл факт черепно-мозговой травмы при первичном обращении) . Наличие «немого периода» течения: отсутствия изменений КТ и МРТ в первые трое суток, грубой неврологической симптоматики (имелось только полнокровие сосудистого рисунка сетчатки обоих глаз, паралитическое косоглазие слева) При повторном обращении отказался от необходимых дополнительных лучевых исследований в режиме КТ- ангиографии Появление тромбоцитопении и потеря зрения являются неблагоприятными прогностическими факторами фатального носового и/или мозгового кровотечения . Нейрохирург, офтальмолог и невролог экстренной службы должны иметь настороженность в отношении формирования посттравматического пульсирующего экзофтальма с целью профилактики фатальных осложнений со стороны органа зрения (потери зрения) и своевременного направления на эндоваскулярную хирургию

Вывод

Врачам неотложной помощи офтальмологам, неврологам, нейрохирургам необходимо иметь настороженность в формировании посттравматического пульсирующего экзофтальма при наличии полнокровия венозного рисунка сосудов глазного дна на обоих глаз и монокулярного пареза отводящего нерва, сформировавшихся через два дня после травмы одного глазного яблока (со слов пациента) Развившиеся в течение 6 дней с момента получения травмы структурные изменения внутренней сонной артерии, верхней глазничной вены привели к расширению левого пещеристого синуса, атрофии зрительного нерва, потере зрения. Важно донести до пациента диагностическую ценность дополнительного метода исследования в режиме КТ-ангиографии, при появлении дующего шума над верхним веком, бровью, виском . Только эндоваскулярная хирургия является единственным этиопатогенетическим методом лечения данной нозологии

посттравматический экзофтальм эндоваскулярная

Литература

Корниенко В . Н ., Пронин И . Н . Диагностическая нейрорадиология . 2009 . Т. 3 . C. 71-76 .

Назинян А . Г Клиническое наблюдение спонтанного тромбоза каротидно-кавернозного соустья // Функциональная диагностика . 2009. № 2 . С. 53-55 .

Пономарев В . В . , Гончар А . А . , Новиченко А . С . Каротиднокавернозное соустье, имитирующее синдром Толоза-Ханта: анализ 5 наблюдений и обзор литературы // Международный неврологический журнал . 2014. № 1 (63) . С. 29-34.

Пономарева М . Н . , Тагильцева Л . М . , Смолина К . А . , Самодуров А . И . Клинический случай наблюдения пациента с истинным левосторонним экзофтальмом // Вестник Тамбовского университета . 2016 . Т. 21, № 4. С. 1644-1648.

De Aguiar G. B., Jory M ., SilvaJ . M ..Conti M . L , VeigfJ . C Advances

in the endovascular treatment of direct carotid-cavernous fistulas // Rev Assoc Med Bras . 2016 . № 62 (1) . P. 78-84.

Url: https://radiomed . ru/cases/karotidno-kavernoznoe-souste .

Размещено на Allbest.ru