Факторы риска неонатальных потерь среди новорожденных с экстремально низкой массой тела

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России

ФАКТОРЫ РИСКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ СРЕДИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Медведева О.М., Сюндюкова Е.Г.

г. Челябинск

Аннотация

Цель исследования. Изучить особенности анамнеза, течения беременности и родов у матерей со сверхранними преждевременными родами и неонатального периода у их детей с экстремально низкой массой тела.

Материалы и методы. В исследовании представлены результаты ретроспективного анализа историй родов 62 матерей и их 66 детей с экстремально низкой массой тела. Были сформированы две группы: 1-я - 35 матерей и 38 их выживших новорожденных, 2-я - 27 матерей и 28 умерших новорожденных. Изучены особенности анамнеза, исходы беременности и родов. неонатальный беременность масса тело

Результаты. Установлено, что факторами риска неонатальной смертности у детей с экстремально низкой массой тела являются наличие у их матерей соматической патологии (хроническая артериальная гипертензия, хронические инфекции мочевыводящих путей, ожирение, гипотиреоз), отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (в прошлом случаи перинатальной смертности и преэклампсии, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки), осложненное течение настоящей беременности (декомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод).

Выводы. Клинико-анамнестическими детерминантами неонатальной смертности детей с экстремально низкой массой тела являются наличие в анамнезе матери воспалительных заболеваний органов малого таза, срок родоразрешения до 28 недель, тяжелая преэклампсия с манифестацией до 28 недель, многоводие и нарушение маточно-плацентарного кровотока в 3 триместре беременности. Ключевые слова: экстремально низкая масса тела, неонатальная смертность, хроническая плацентарная недостаточность.

Annotation

Medvedeva O. M., Syundyukova E. G.

RISK FACTORS OF NEONATAL MORTALITY AMONG EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS

Aim. To examine the features of anamnesis, pregnancy and delivery of mothers with extra-early preterm labor and features of neonatal period of extremely low birth weight infants.

Materials and methods. Results of retrospective analysis of case histories of 62 mothers and 66 theirs children with extreme low birth weight are represented in our research. We formed 2 groups: the 1^st group included 35 mothers and 38 theirs infants who survived; the 2^nd group included 27 mothers and 28 infants who died. We have studied the characteristics of anamnesis, outcomes of gestation and labor.

Results. The study revealed that extragenital pathology (chronic arterial hypertension, chronic urinary tract infections, obesity, hypothyroidism), complications of obstetric and gynecological history (previous perinatal deaths and preeclampsia, pelvic inflammatory disease, uterine myoma), complications of pregnancy (chronic placental insufficiency, severe preeclampsia, placenta previa, placental abruption, premature rupture of amniotic fluid) significantly increase the risk of neonatal mortality among newborns with extremely low birth weight. Conclusion. Clinical-anamnestic risk factors of neonatal mortality of newborns with extremely low birth weight are pelvic inflammatory disease, delivery before 28 weeks, manifestation of severe preeclampsia before 28 weeks, polyhydramnios and impaired uteroplacental blood flow in the 3rd trimester.

Keywords: extremely low birth weight, neonatal mortality, chronic placental insufficiency.

Введение

По данным многих исследований ежегодно в мире отмечается увеличение числа недоношенных детей. Недоношенные новорожденные, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ - вес при рождении менее 1000 г), составляют группу высокого риска по неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности [12]. Совершенствование методов выхаживания этих детей и оказания высокотехнологической медицинской помощи значительно повысило их выживаемость. Однако дети с экстремально низкой массой тела чаще подвержены различным заболеваниям и осложнениям, которые могут оказывать фатальное воздействие на физическое и когнитивное развитие в более старшем возрасте и приводить к инвалидизации [3]. Выявление наиболее значимых факторов риска сверхранних преждевременных родов с неблагоприятными исходами неонатального периода у детей с ЭНМТ с последующим совершенствованием методов профилактики является актуальной задачей современного акушерства.

Цель

Изучить особенности анамнеза, течения беременности и родов у матерей со сверхранними преждевременными родами и неонатального периода у их детей с экстремально низкой массой тела.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй родов 62 матерей и 66 историй новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела, которые получали стационарное лечение в клинике ФГБОУ ВО ЮУГМУ в 2016-2017 гг. Были сформированы две группы: 1-я - 35 матерей и 38 их выживших новорожденных, 2-я - 27 матерей и 28 умерших новорожденных.

Диагноз и степень тяжести преэклампсии (ПЭ) устанавливались согласно клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г. (протокол, действительный на момент проведения исследования) [5]. Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса проводились на диагностических ультразвуковых системах М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея). С помощью ультразвуковой фетометрии устанавливался диагноз синдрома задержки роста плода (СЗРП), его форма и степень. Допплерометрическое исследование проводилось во втором (с 18 недель гестации) и третьем триместрах для оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (Стрижаков А. Н., 1989). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента- плод (НМПК) и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (НМПК 1 степени и/ или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН). Диагноз внутриматочная инфекция у беременных женщин устанавливался согласно 5-балльной шкале критериев данной патологии: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие цервицита, стойкая угроза прерывания беременности, изменения в структуре плаценты и количестве околоплодных вод при УЗИ, нарушение маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии [2].

Диагностика задержки внутриутробного развития плода осуществлялась с помощью перцентильной шкалы для новорожденных [3]. Гипотрофичным считался новорожденный, масса которого соответствовала 10 перцентилю и менее.

Использована программа SPSS Statistics for Windows 17.0: критерии Манна-Уитни, х² Пирсона (х²), линейно-линейной связи (ЛЛС), отношение правдоподобия (ОП), при уровне значимости критерия<0,05, рассчитан показатель относительного риска (ОР).

Результаты и обсуждение

Согласно данным литературы возраст беременных, социально-экономическое положение оказывает значимое влияние на рождаемость. Неблагоприятные социально-экономические факторы приводят к повышению частоты случаев невынашивания беременности, а при сохранении беременности - к задержке роста плода, снижению его функциональной зрелости [6]. Средний возраст беременных 1-й группы составил 31,37 ± 1,0 год, 2-й - 31,67 ± 1,02. Исходный индекс массы тела в группах значимо не отличался, однако следует отметить, что во 2-й группе данный показатель соответствовал избыточной массе тела. Прибавка массы за беременность в 1-й группе составила 5,83 ± 0,82 кг, во 2-й - 6,91 ± 1,12 кг.

Обращает внимание, что частота табакокурения среди матерей выживших детей оказалась в 3 раза выше, чем во 2-й группе (11,4%, 3,7%). По данным мировой литературы хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) встречается у 4-8% беременных, распространенность манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности составляет 0,3-0,5% и 2-3% соответственно; пиелонефрит диагностируется у 6-10% беременных [8]. По результатам нашего исследования была обнаружена высокая частота соматической патологии в обеих группах, особенно ХАГ (каждая четвертая женщина в группе), инфекций мочевыводящих путей (каждая пятая), избыточной массы тела/ожирения (каждая пятая), гипотиреоза (каждая десятая). Указанные заболевания среди матерей новорожденных с экстремально низкой массой тела встречались значительно чаще в сравнении с популяционными показателями [12].

По паритету группы значимо не отличались. Большая часть женщин двух групп имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (74,3% и 77,8%), в том числе осложнения родов в прошлом (28,6% и 29,6%). Обращает внимание, что у женщин 2-й группы в сравнении с 1-й в несколько раз чаще в анамнезе регистрировались случаи перинатальной смертности (11,1% и 2,9%) и преэклампсии (11,1% и 5,7%). Частота гинекологической патологии также была выше среди этих пациенток (55,6% и 5,7%), среди нозологий выявлялась миома матки (29,6% и 11,4%) и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (18,5% и 5,7%). Однако в анамнезе матерей выживших детей самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках (выкидыши, нераз- вивающиеся беременности) встречалось значительно чаще (42,9%), чем во 2-й группе (22,2%). Следует отметить, что каждая пятая беременность в группах была индуцирована в программе вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) в связи с бесплодием в паре (22,9%, 18,5%). Согласно литературным данным осложненное течение беременности увеличивает вероятность неблагоприятных перинатальных исходов в несколько раз [1]. Обращает внимание, что у 7 (20,0%) женщин й группы и 3 (11,1%) - 2-й была выявлена многоплодная беременность.

Осложнения течения первого триместра регистрировались у 82,9% женщин 1-й группы и 77,8% - 2-й.В 1-й группе в сравнении со 2-й в два раза чаще встречались угрожающий выкидыш (22,9% и 11,1%) и ОРВИ (22,9% и 11,1%). Частота использования гестагенов в 1-й группе оказалась достоверно выше, в сравнении со 2-й (57,1%, X² р = 0,006, ОП р = 0,006, ЛЛС р = 0,006), что объясняется профилактическим назначением данных препаратов в связи с высоким процентом самопроизвольных потерь в анамнезе женщин этой группы, наличием настоящих многоплодных беременностей, а также лечебным применением прогестерона по поводу угрозы прерывания беременности. Обращает внимание, что каждая четвертая пациентка в обеих группах имела ХАГ, однако частота антигипертензивной терапии оказалась достаточно низкой (1-я группа - 5,7%, 2-я группа - 11,1%). 11,4% женщин 1-й группы и 22,2% - 2-й получали низкомолекулярные гепарины (НМГ), 8,6% и 7,4% соответственно - антибактериальную терапию.

Во втором триместре гестации осложнения были зарегистрированы у всех пациенток. Особого внимания заслуживает частота и сроки манифестации плацента-ассоциированных осложнений беременности (ПЭ, плацентарная недостаточность) среди матерей умерших новорожденных. Так, у женщин й группы в сравнении с 1-й на более ранних сроках отмечено начало ПЭ (26,50±0,54 недель, р = 0,012) и ХПН (26,70±0,42 недель). Среди этих беременных значительно чаще (25,9%) диагностировалась тяжелая преэклампсия (в 1-й группе - 2,9%; х² р = 0,007, ОП р = 0,006, ЛЛС р = 0,008). Частота ХПН в группах была одинаково высока (1-я - группа 62,9%, 2-я - 62,7%), однако степень тяжести данной патологии оказалась выше во 2-й группе. Декомпенсированная ХПН (критические допплерометрические показатели плодового кровотока 7,4% и/или синдром задержки роста плода 3 степени 7,4%) выявлена в 11,1% случаев во 2-й группе в сравнении с 2,9% среди матерей выживших детей (ОП р = 0,060). Следует отметить нозологию предлежания плаценты, которая была установлена у каждой пятой женщины 2-й группы (22,2% в сравнении с 1-й - 14,3%). Критерии внутриматочной инфекции так же чаще регистрировались среди пациенток 2-й группы (33,3% и 14,3%). Кроме того, обращает внимание высокий процент истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) среди матерей умерших новорожденных (25,9% в сравнении с 1-й группой - 11,4%), что потребовало применения разгрузочного акушерского пессария (РАП) или серкляжа. В этой же группе чаще выявлялась угроза невынашивания беременности (51,9% в сравнении с 1-й - 31,4%), однако процент использования гестагенов оказался ниже (33,3%), чем в 1-й группе (40,0%). Каждая третья пациентка обеих групп (34,3% и 33,3% соответственно) с плацентарными нарушениями и протромботическим состоянием гемостаза получала НМГ Половине беременных в каждой группе (1-я группа - 51,4%, 2-я группа - 48,1%) проводилась системная антибактериальная терапия по поводу урогенитальной инфекции или воспалительной патологии верхних дыхательных путей. Гестационный сахарный диабет инсулинонепотребный диагностирован у каждой пятой пациентки в обеих группах (17,1% и 22,2% соответственно), что превышает популяционные показатели, распространенность гестационного сахарного диабета в РФ составляет 4,5-6,5% [9].

Тяжелая ПЭ, декомпенсированная ХПН, кровотечение при предлежании плаценты стали основными показаниями для экстренного досрочного родоразре- шения во втором триместре у 5 (14,3%) женщин 1-й группы и 23 (85,4%) - 2-й (х² р<0,001, ОП р<0,001, ЛЛС р<0,001).

Результаты анализа акушерской патологии в III триместре представлены в таблице 1. Из таблицы 1 видно, что в третьем триместре ХПН была диагностирована у 90,0% беременных 1-й группы и 100,0% - 2-й, декомпенсированные формы регистрировались у половины женщин. Обращает внимание, что декомпенсированная ХПН в 1-й группе была представлена сочетанием гипотрофии плода с гемодинамическими нарушениями 3 степени, во 2-й - критическими нарушениями плодового кровотока. Тяжелая ПЭ была зарегистрирована у половины женщин 1-й группы и у всех - 2-й. Критерии внутриматочной инфекции, в том числе многоводие и маловодие, чаще выявлялись у беременных 2-й группы. Однако, частота использования антибактериальной терапии во 2-й группе оказалась значительно ниже, чем в 1-й

Следует отметить, что все беременные, принявшие участие в исследовании, были родоразрешены преждевременно, однако у большей части матерей погибших новорожденных роды состоялись на сроке до 28 недель (85,2% в сравнении с 1-й группой - 14,3%, х² р < 0,001, ОП р< 0,001, ЛЛС р < 0,001). Соответственно средний срок родоразрешения составил 28,79±0,35 недель в 1-й группе и 25,61 ± 0,30 - во 2-й (р < 0,001). Профилактика респираторного дистресс-синдрома была проведена в 80,0% случаев в 1-й группе и только в 62,9% - во 2-й, что связано с экстренным родоразрешением по жизнеугрожающим для матери и/или плода показаниям

Обращает на себя внимание тот факт, что среди женщин 2-й группы достоверно чаще регистрировались преждевременное излитие околоплодных вод (11,4% и 37,0%, X² р = 0,017, ОП р = 0,016, ЛЛС р = 0,018) и длительный безводный промежуток более 18 часов (2,9% и 18,5%, х² р = 0,039, ОП р = 0,035, ЛЛС р = 0,040), которые являются значимыми факторами риска внутриутробной инфекции (ВУИ) [10, 11]. Только среди женщин 2-й группы установлено наличие мекониальных вод (11,1%, х² р = 0,043, ОП р = 0,023, ЛЛС р = 0,045), которые являются маркером хронической гипоксии плода. В каждом случае это сочеталось с ВУИ новорожденного [7].

Таблица 1

Акушерская патология беременных в III триместре, п (%)

В обеих группах отмечена высокая частота кровотечений, обусловленных предлежанием плаценты (14,3% и 18,5%) и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (5,7% и 7,7%). Объем кровопотери в 1-й группе был ниже, чем во 2-й (501,10±59,2 мл и 686,10±191,10 мл). Частота самостоятельных родов среди женщин 2-й группы (18,5%) была выше в сравнении с 1-й (8,6%). Роды чаще сопровождались преждевременным излитием околоплодных вод и длительным безводным периодом. Большая часть женщин в обеих группах была родоразрешена посредством кесарева сечения, показаниями к которому стали тяжелая ПЭ (42,9% и 40,7% соответственно), акушерские кровотечения (ПОНРП и предлежание плаценты) и декомпенсированная ХПН (31,4% и 11,1% соответственно, х² р = 0,021, ОП р = 0,016, ЛЛС р = 0,022).

В настоящем исследовании участвовали женщины с многоплодной беременностью. После родоразрешения у 4 новорожденных из многоплодной беременности в 1-й группе и у 2 - из 2-й группы не была зарегистрирована ЭНМТ, в связи с этим данные дети были исключены из исследования.

Результаты оценки ростовесовых показателей новорожденных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ростовесовые показатели новорожденных, М±т, 95% ДИ

Ростовесовые показатели детей 1-й группы значительно превышали таковые во 2-й. Новорожденные 1-й группы имели достоверно более высокие баллы по шкале Апгар на 1 и 5 минутах. Обращает внимание, что показатель массы плода, выраженный в перцентилях, по цифровому значению был приближен к 10 перцентилю, что связано с высокой частотой гипотрофии новорожденных в данных группах (78,9% и 64,3%). Среди детей обеих групп отмечается высокая частота перинатального поражения ЦНС (97,4% и 78,6%, х² р = 0,014, ОП р = 0,012, ЛЛС р = 0,012), в т. ч. церебральная ишемия (92,1% и 67,9%, х² р = 0,012, ОП р = 0,011, ЛЛС р = 0,012). ВУИ чаще регистрировалась у новорожденных 2-й группы (21,1% и 32,1%), что, безусловно, связано с высокой частотой у их матерей ВЗОМТ (18,5% в сравнении с 5,7% - в 1-й группе), урогенитальных инфекций (55,6% и 54,3%), ИЦН (25,9% и 11,4%) с использованием РАП или серкляжа, преждевременного излития околоплодных вод (37,0% и 11,4%), длительного безводного промежутка (18,5% и 2,9%), хронической плацентарной недостаточности (62,7% и 62,9%). Практически у всех детей с ЭНМТ диагностировалась дыхательная недостаточность (100,0% и 97,4%), у большей части имелась тяжелая форма асфиксии (92,1% и 96,4%), респираторный дистресс-синдром (76,3% и 89,3%), что потребовало реанимационных мероприятий с использованием искусственной вентиляции легких. Более чем у половины детей 1-й группы и трети - 2-й диагностировалась анемия.

Нами был рассчитан показатель ОР для определения факторов риска неонатальной смертности у детей с ЭНМТ. Результаты расчета представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты расчета ОР по данным анамнеза

Было установлено, что при родоразрешении женщин до 28 недель риск неонатальной смертности повышается в 6,8 раз, при манифестации преэклампсии до 28 недель беременности - в 2,4 раза, при наличии ВЗОМТ в анамнезе - в 1,8 раза. Другим фактором, повышающим вероятность гибели новорожденного с ЭНМТ, является родоразрешение в третьем триместре при наличии многоводия после 28 недель (в 11,3 раз) и НМПК 1А степени (в 7,8 раз). Также были выявлены и протективные факторы: гормональная поддержка в первом триместре (ОР 0,59, 95% ДИ 0,32...1,08), антибактериальная терапия в третьем триместре (ОР 0,22, 95% ДИ 0,06.0,84), срок родоразрешения после 28 недель (ОР 0,22, 95% ДИ 0,06.0,4) снижают смертность в данной группе детей. Выводы:

Факторами риска неонатальной смертности у детей с ЭНМТ являются наличие у их матерей:

- соматической патологии (хроническая артериальная гипертензия, хронические инфекции мочевыводящих путей, ожирение, гипотиреоз);

- отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (в прошлом случаи перинатальной смертности и преэклампсии, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки);

- осложненное течение настоящей беременности (декомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период).

Клинико-анамнестическими детерминантами не онатальной смертности детей с ЭНМТ являются наличие в анамнезе матери ВЗОМТ, срок родоразрешения до 28 недель, тяжелая преэклампсия с манифестацией до 28 недель, многоводие и нарушение маточно-плацентарного кровотока в 3 триместре беременности.

Литература

1. . Деев И. А., Куликова К. В., Кобякова О. С., Куликов Е. С. и др. Факторы риска, ассоциированные с рождением детей с массой тела менее 2500 г: результаты ретроспективного когортного многоцентрового исследования // Педиатрическая фармакология. 2016. № 6. С. 549-553.

2. . Долгушина В. Ф. Внутриматочная инфекция у беременных с различными формами инфекционной патологии влагалища и шейки матки // Практическая медицина. 2016. № 1 (93). С. 68-71.

3. . Епифанцева В., Галактионова С. Катамнез детей, рожденных с экстремально низкой, очень низкой и низкой массой тела в г. Благовещенске // Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы XVIII региональной научно-практической конференции (Благовещенск, 18 мая 2017 г. ). Издательство Благовещенского государственного педагогического университета, 2017 С 826-828

4. . Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет». Москва, 2016. С. 31.

5. . Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». Москва, 2016 С 12-13

6. . Могеладзе Н. О., Щуров В. А., Холодков В. А., Сафонова А. В. Влияние социально-экономических условий жизни женщин на рост и развитие плода // Современные проблемы науки и образования. 2010. № 3. С. 15-22. URL: https://www. science-education. ru/ru/article/view?id = 4476 (дата обращения: 13 12 2018)

7. . Никулин Л.А., Бойко Н. В., ПоморцевА. В., Кулагина М. Г Эхографические маркеры внутриутробной инфекции // Современные проблемы науки и образования. 2009. №5. URL: http://www. science-education. ru/ru/article/view?id = 1934 (дата обращения: 13 12 2018)

8. . Савельева Г М. Акушерство: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 338, 446, 507.

9. . Савельева Г М. Акушерство: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 507-508.

10. . Хамадьянов У. Р., Абдрафикова К. Ф., Хамадьянова А. У. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности (факторы риска, диагностика, акушерская тактика) // Медицинский вестник Башкортостана, 2015. №4. С.48-51.

11. . Черненков Ю. В., Нечаев В. Н., Лисицына А. С. Оценка состояния здоровья новорожденных в зависимости от длительности безводного промежутка и инфекционного процесса у матери // Саратовский научно-медицинский журнал 2014 №3.С.427-431.

12. . Шалина Р. И., Выхристюк Ю. В., Кривоножке С. В. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. № 4. С. 57-63.

Размещено на Allbest.ru