Клинические и морфологические проявления генерализованного криптококкоза у пациента с ВИЧ-инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические и морфологические проявления генерализованного криптококкоза у пациента с ВИЧ-инфекцией

А. В. Плахотников^1,4, А. К. Кириченко^1,2, Н. В. Исаева^1,3, Л. Ю. Кирпина², Д. В. Дуков⁴, И. Ю. Гордюкова^1,3

красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск 660022, Российская Федерация ²Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД», Красноярск 660059, Российская Федерация ³Краевая клиническая больница, Красноярск 660022, Российская Федерация

⁴Красноярское краевое бюро судебно - медицинской экспертизы, Красноярск 660049, Российская Федерация

Резюме

В статье приводится наблюдение генерализованногокриптококкоза у пациента с ВИЧ-инфекцией 4В-5 стадии (СПИД) по В.И. Покровскому. Диагностировано поражение центральной нервной системы в виде тяжелогоменингоэнцефалита, а также внутренних органов (легких, печени). Представленный случай демонстрирует возможность развития генерализованнойкриптококковой инфекции у ВИЧ инфицированных пациентов, что следует иметь ввидудля своевременной диагностики и лечения данной патологии.

Ключевые слова:генерализованныйкриптококкоз, ВИЧ-инфекция, менингоэнцефалит, поражение нервной системы, клинический случай, морфологическое исследование.

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL MANIFESTATIONS OF GENERALIZED CRYPTOCOCCOSIS IN PATIENTS WITH HIV INFECTION

A.V/ Plakhotnikov^u A. K. Kirichenko¹'², N. V. Isaeva^1,3, L. Yu. Kirpina², D.V. Dukov⁴, I. Yu. Gordyukova^1,3

¹ Professor V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation

² “Road Clinical Hospital” at the station Krasnoyarsk OJSC Russian Railways, Krasnoyarsk 660059, Russian Federation ³Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation

⁴Krasnoyarsk Regional Bureau of Forensic Medical Examination, Krasnoyarsk 660049, Russian Federation

Abstract.The article provides supervision of generalized cryptococcosis in patients with HIV 4B -5 stage (AIDS) by V. I. Pokrovskiy. Central nervous system affection in the form of severe meningoencephalitis, as well as affection of internal organs (lung, liver) were diagnosed. The presented case demonstrates developing of generalized cryptococcal infection in HIV-infected patients, that should be kept in mind for timely diagnosis and treatment of this pathology.

Key words:generalized cryptococcosis, HIV infection, meningoencephalitis, nervous system affection, clinical case, morphological examination.

Введение

Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции не вызывает сомнений в виду неуклонного роста заболеваемости и смертности. Диагностика этой патологии нередко в значительной степени затруднена, что обусловлено многоликостью клинических проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа [1]. ВИЧ-инфицирование постоянно сопровождается вовлечением в патологический процесс нервной системы. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции многообразны и могут быть связаны как с непосредственным воздействием ВИЧ (ВИЧ-энцефалопатия и миелопатия, СПИД-де-ментный комплекс), так и с развитием оппортунистических инфекций, опухолей, алиментарных и метаболических расстройств [2, 3].

Большое значение в своевременной диагностике ВИЧ-инфекции в настоящее время уделяется СПИД-маркерным заболеваниям, в частности, крипто-коккозу [3, 4].

Криптококковая инфекция является примером генерализованного микоза с преимущественным поражением ЦНС. Наиболее распространенным возбудителем криптококкоза считают Cryptococcusneoformans, реже - Cryptococcusgattii[2]. Генерализованные микозы представляют значимую проблему в общей структуре инфекционных заболеваний при ВИЧ-инфекции. Cryptococcus- базидиомицетовые капсулированные дрожжи, которые обнаруживаются повсеместно и являются обычным сапрофитом слизистых оболочек некоторых животных [5]. Заражение происходит преимущественно ингаляционным путем с первичным проникновением возбудителя в ткань легких и, далее, в кровеносное русло, в результате чего происходит его гематогенная диссеминация с наиболее частым поражением центральной нервной системы и реже внутренних органов. Вероятность развития криптококко- за зависит от выраженности иммунодефицита, особенно нарушений в клеточном звене, что наблюдается при гемобластозах, саркоидозе, длительном применении глюкокортикоидов и иммуносупрессоров. Но наиболее часто проблему генерализованногокриптококкоза большинство авторов рассматривают в контексте ВИЧ - ассоциированного состояния [2, 6].

Морфологическое исследование позволяет с высокой точностью верифицировать проявления грибковой инфекции во внутренних органах. По данным И.П. Чарушина с соавт., для криптококкоза характерно наличие в тканях множественных фокусов некрозов с обилием дрожжеподобных клеток и слабо выраженной клеточной воспалительной реакцией [5]. Однако, по данным О. К. Хмельницкого, морфологическая картина течения криптококкоза вариабельна и существенно зависит от давности нахождения возбудителя в тканях, выраженности иммунодефицита и других факторов [1].

При криптококкозе одним из ведущих патогенетических звеньев является выраженная фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов [7, 8], которые плотно «нагружены» грибковыми клетками, и выявляются в большом количестве в микропрепаратах [1].

Клиническая картина данного инфекционного заболевания на этапе поражения ЦНС, как правило, сводится к неспецифической общемозговой симптоматике, явлениям менингоэнцефалита, без выраженных очаговых нарушений, что обусловливает сложность прижизненной диагностики [9, 10]. Оценка случаев менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции требует комплексного клинико-морфологического подхода, и в этой связи, на наш взгляд, представляется интересным анализ следующего клинического примера.

Клинико-морфологическая оценка случая генерализованногокриптококкоза основана на анализе данных истории болезни и судебно-медицинского исследования пациента с ВИЧ-инфекцией 4В-5 стадии (СПИД) по В. И. Покровскому (2001), находившегося на лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Красноярск ОАО «РЖД» с последующим ау-топсийным исследованием на базе КГБУЗ ККБСМЭ г. Красноярска.

Проводилось общеклиническое обследование, неврологический осмотр, люмбальная пункция, МСКТ и МРТ головного мозга, МСКТ легких, консультации смежных специалистов (терапевта, пульмонолога, фтизиатра, реаниматолога и др.). криптококкоз генерализованный менингоэнцефалит

Образцы тканей, взятые для гистологического исследования, после фиксации в 10 % формалине, по общепринятой методике подвергались заливке в парафин, микротомии и окрашиванию гематоксилином и эозином, и с помощью реактива Шиффа (ШИК-реакция).

Клинический случай. Пациент П., 40 лет, находился на лечении в «Дорожной клинической больнице на ст. Красноярск» с 25 апреля 2016 года по 15 мая 2016 года. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии. При поступлении отмечались выраженное психомоторное возбуждение, речевые нарушения, гиперемия верхней трети туловища и лица, субфебрилитет.

В анамнезе: в 2013 году выявлен ВИЧ-положитель-ный анализ, в центре СПИДа не наблюдался, специфическую терапию не получал. Ухудшение состояния наблюдалось в течение последнего месяца, больной отмечал субфебрилитет, общую слабость, проходил курс лечения по месту жительства с диагнозом: «Острый бронхит на фоне ОРВИ». В день госпитализации, после употребления алкоголя, появилось психомоторное возбуждение, нарушилась речь, в виду чего была вызвана скорая медицинская помощь.

В неврологическом статусе при поступлении: сознание на уровне сопора (шкала комы Глазго 9-10 баллов), психомоторное возбуждение, требующее медицинского стеснения, судорожный синдром, сенсомоторная афазия. Зрачки Д=8, фотореакции сохранены. НГС сглажены. Бульбарных нарушений нет. Активные движения в конечностях сохранены, но достоверно силу определить невозможно. Сухожильные рефлексы высокие, без четкой разницы сторон. Патологических знаков нет. Мышечный тонус в конечностях повышен. Ригидность мышц затылка 1-2 см., симптом Кернига 1600.

В день поступления пациент был консультирован терапевтом, неврологом, анестезиологом-реанимато- логом. Наряду со стандартными видами общеклинического обследования была проведена МСКТ головного мозга, на которой зарегистрирована картина смешанной гидроцефалии, данных за черепно-мозговую травму и острое нарушение мозгового кровообращения не выявлено.

В связи с быстро нарастающей общемозговой симптоматикой и появлением менингиальных симптомов была произведена люмбальная пункция, по результатам которой в ликворе определялись цитоз - 4,3, белок 0,48, бактериальных клеток не выявлено. Анализ ликвора на сифилис: МРП-отрицательно, ИФА М-отрицательно, ИФА С-отрицательно, РПГА-отрицательно.

На МСКТ грудной клетки выявлены признаки атипичной интенстициальной двусторонней полисег-ментарной пневмонии, фиброзно-буллезных изменений верхних долей легких, кальциноз стенок бронхов, умеренно выраженная лимфаденопатия, единичное узелковое образование в 83 слева. Диагностированы также дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника и единичные кальци-наты печени.

Следует отметить, что после кратковременного улучшения состояния в первые дни госпитализации, дальнейшее пребывание пациента в стационаре сопровождалось прогредиентным его ухудшением. Отмечался гипертермический синдром (до 39,1°С), нарастала тяжесть неврологических проявлений.

На МРТ головного мозга, спустя десять суток после госпитализации определялись признаки смешанной заместительной гидроцефалии. Зоны измененного МР-сигнала в хвостатых ядрах и скорлупах с двух сторон, в таламусе слева, в субкортикальных отделах затылочной доли справа, мелкоочаговые немногочисленные изменения белого вещества лобных и теменных долей соответствуют лейкоэнцефалиту (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ головного мозга пациента П. Figure1. Patient P. MRT of the brain.

В связи с ухудшением состояния пациент переведен в отделение реанимации, где проводилась инфузионная, антибактериальная, нейропротективная терапия, профилактика и коррекция осложнений. Несмотря на комплексную интенсивную терапию, нарастали явления церебральной недостаточности вследствие прогрессирования отека головного мозга, сохранялась стойкая гипертермия. 15.06.2016 наступила остановка дыхания и кровообращения с летальным исходом.

При макроскопической оценке обращало на себя внимание малокровие внутренних органов. В головном мозге отмечается выраженный отек, мягкая мозговая оболочка рыхлая, студневидной консистенции, с полнокровными сосудами без признаков гнойного воспаления.

Рисунок 2: Гистологическое исследование головного мозга пациента с криптококковымлептоменингоэнце-фалитом.

Figure 2.Histological examination of the brain of a patient with cryptococcalleptomeningoencephalitis.

Легкие на ощупь незначительно уплотнены, на разрезе с единичными серо-желтыми участками кашицеобразной консистенции. В почках, сердце, лимфатических узлах, селезенке и других иммунокомпетентных органах видимых макроскопических изменений не выявлено.

При анализе гистологического материала, полученного в ходе судебно-медицинского исследования, проводилась оценка состояния тканей легкого, головного мозга с мягкой мозговой оболочкой, почек, сердца и печени.

Идентификация возбудителя осуществлена с помощью ШИК-реакции (PAS-реакции). По результатам метода, криптококки имеют округлую или овальную форму, оптически пустую или окрашенную в бледно-розовый цвет цитоплазму и интенсивно малиново-красного цвета капсулу различной толщины.

В легочной ткани имеют место очаговые деструктивные изменения с обилием хорошо и едва заметных плодовых тел гриба, распределенных свободно или в макрофагах. Последние в большом числе присутствуют в просвете расширенных альвеол, что соответствует картине макрофагальной пневмонии.

В ткани печени криптококки присутствуют в виде отдельных скоплений с умеренной перифокальной инфильтрацией из мононуклеарных клеток с присутствием сегментоядерных лейкоцитов, что напоминает гранулематозное воспаление. В центре данных гранулемоподобных колоний определяются небольшие очаги деструкции печеночной паренхимы.

В мягкой мозговой оболочке имеют место выраженный отек, неравномерное кровенаполнение сосудов. После обработки шифф-иодной кислотой визуализируются множественные клетки грибов. Криптококки располагаются и в ткани головного мозга, либо в виде очаговых скоплений, либо пери-васкулярно. Вокруг сосудов возбудитель образует муфтообразные формирования (рис. 2), но местами выявляется и в просветах сосудов. Несмотря на значительное количество клеток криптококка, в исследуемых образцах ткани мозга отсутствует развитая воспалительная клеточная инфильтрация, что говорит о слабом иммунном ответе на грибковую инвазию.

Совокупность макро- и микроскопических изменений в центральной нервной системы расценена в ходе проведения судебно-медицинского исследования как криптококковыйлептоменингит с лейкоэн-цефалитом, который, явился причиной неврологической симптоматики у пациента. Описанные выше данные могут быть интерпретированы нами как морфологическое доказательство, представленных ранее сведений гематогенного пути распространения криптококков из очагов в легких в центральную нервную систему и другие внутренние органы [11].

Заключение

Проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность ввиду сложности прижизненной диагностики, резистентности возбудителя к терапии, высокой летальности больных. В представленном наблюдении тяжесть состояния пациента с генерализованным ВИЧ-ассоциированным криптококкозом была обусловлена в большей степени прогрессирующей неврологической симптоматикой, нарастающей гипертермией, интоксикационным синдромом. В результатах прижизненного диагностического и аутопсийного исследований преобладала картина менингоэнцефалита и полисегментарной пневмонии. Приведенный в статье случай генерализованногокриптококкоза иллюстрирует возможный вариант клинического течения, в основе которого лежит комплекс морфологических изменений, что может быть полезным в своевременной диагностике и лечении данного заболевания.

Литература / References

1. Конькова-Рейдман АБ, Рухтина ОЛ, Буланьков ЮИ, Радзиховская МВ. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов. Журнал инфектологии. 2014;6(4):33-38. [Kon'kova-RejdmanAB, RukhtinaOL, Bulan'kovYuI, RadzikhovskajaMV.Clinical and epidemiological aspects of infectious lesions of the central nervous system in HIV-positive patients. Journal Infectology. 2014;6(4):33-38. (In Russian)]

2. Бойко АН, Прохоренков ВИ, Гузей ТН. Крипто-коккоз кожи на фоне ВИЧ-инфекции. Клиническая дерматология и венерология. 2013;(1):38-41. [BoikoAN, ProkhorenkovVI, GuzeiTN.Cutaneous cryptococcosis in the presence of HIV infection. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology.2013;(1):38-41. (In Russian)]

3. Константинова АМ. Патоморфологический и микотический анализ криптококкоза в эксперименте и на аутопсийном материале при ВИЧ-инфекции. Проблемымедицинскоймикологии. 2010;12(4):42-48. [Konstantinova AM. Pathomorphological and mycological analysis of cryptococcosis in the experiment and in material after autopsia of dead patients with AIDS. Problems of Medical Mycology. 2010;12(4):42-48. (In Russian)]

4. Аснер ТВ, Калягин АН, Зимина ИА, Горбачева МВ, Свистунов ВВ. Генерализованныйкриптококкоз внутренних органов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск).2008;91(8):153-155. [Asner TV, Kalyagin AN, Zimina IA, Gorbachev MV, Svistunov VV. Generalized cryptococcosis of internal organs. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2008;91(8):153-155. (In Russian)]

5. Константинова АМ. Криптококкоз при ВИЧ-инфекции (обзор литературы). Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2010;(3):37-44. [KonstantinovaAM.CryptococcosisprobleminHIVinfection. Literature review. Vestnik of Saint Petersburg University. Medicine.2010;(3):37-44. (In Russian)]

6. Волкова ОЕ, Венгеров ЮЯ. Криптококкоз центральной нервной системы. Лечащийврач.2013;(10):19- 23. [Volkova OE, VengerovYuYa. Cryptococcosis ofthe central nervous system (review). LechaschiVrach. 2013;(10):19-23. (In Russian)]

7. Рахманова АГ, Яковлев АА, Дмитриева МИ, Виноградова ТН, Козлов АА. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных 2008-2010 гг. по материалам клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург. Казанский медицинский журнал. 2012;93(3):522-526. [RakhmanovaAG, YakovlevAA, DmitrievaMI, VinogradovaTN, KozlovAA.Analysis of the causes of death in HIV- infected individuals in 2008-2010 according to the data of the clinical infectious diseases hospital named after S.P. Botkin, St. Petersburg. Kazan Medical Journal. 2012;93(3):522-526. (In Russian)]

8. Степанова АА, Васильева НВ, Ямагучи М, Ши-мицу К, Кавамото С. Электронная микроскопия ау- топсийного материала головного мозга пациента, больного криптококкозом и СПИДом. Проблемымедицинскоймикологии. 2015;17(1):35-40. [Stepanova AA, Vasilyeva NV, Yamaguchi M, Shimizu K, Kawamoto S. Electron microscopy of autopsy material from the human brain cryptococcosis and AIDS. Problems of Medical Mycology. 2015;17(1):35-40. (In Russian)]

9. Готман ЛН, Яцык ГА, Воробьев ВИ. Диагностика криптококкового энцефалита у больного с B-зрелоклеточнымлимфобластным лейкозом. Терапевтическийархив. 2010;82(1):56-58. [Gotman LN, Yatsyk GA, Vorobyev VI. Diagnosis of cryptococcal encephalitis in a patient with mature B-cell lymphoblastic leukemia. Therapeutic Archive. 2010;82(1):56-58. (In Russian)]

10. Ходунова ЕЕ, Фролова ИН, Паровичникова ЕН, Кравченко СК, Галстян ГМ, Костина ИЭ, Михайлова ЕА, Грачева АН, Клясова ГА. Криптококкоз в гематологической практике. Терапевтический архив. 2013;85(11):41- 46. [KhodunovaEE, FrolovaIN, ParovichnikovaEN, KravchenkoSK, GalstianGM, KostinaIE, MikhailovaEA, GrachevaAN, KliasovaGA.Cryptococcosis in hematology practice. Therapeutic Archive. 2013;85(11):41-46. (In Russian)]

Размещено на Allbest.ru