Разработка лабораторно-диагностических критериев прогноза тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Размещено на http://www.allbest.ru/

РАЗРАБОТКА ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

инсульт ишемический острый стресс

Кичерова О.А., Скорикова В.Г., Рейхерт Л.И.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Цель. Установить прогностическую значимость показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, эндогенную интоксикацию и оксидантный стресс в остром периоде ИИ для обеспечения персонифицированного подхода к проведению ТЛТ на основании комплексной оценки прогноза.

Материалы и методы. Обследовано 86 больных в остром периоде ИИ. Всем больным были проведены общеклинические исследования, а также специфические биохимические методики - определение уровня матриксной металлопротеиназы-9 (ММП9), высокочувствительного С-реактивного белка плазмы крови (HsСРБ), нитритов во взаимосвязи с динамикой клинических проявлений острого периода ишемического инсульта.

Результаты. Установлена взаимосвязь повышенных значений в СРБ, ММП9, нитритов с тяжестью клинических проявлений патологического процесса у больных в остром периоде ишемического инсульта, независимо от выбранной терапевтической тактики (базовая терапия или ТЛТ на фоне базовой терапии).

Заключение. На основании анализа динамики лабораторных показателей доказана целесообразности использования ^СРБ и ММП9 в качестве предикторов эффективности ТЛТ при ИИ.

Ключевые слова: ишемический инсульт, внутривенный тромболизис, предикторы прогноза, эндотелиальная дисфункция, эндогенная интоксикация.

Kicherova O.A., Skorikova V.G., Reikhert L.I.

DEVELOPMENT OF LABORATORY AND DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE PROGNOSIS OF THROMBOLYTIC THERAPY IN ISCHEMIC STROKE

Aim. To establish the prognostic value of indicators characterizing endothelial dysfunction, endogenous intoxication and oxidative stress in the acute period of IS for providing a personalized approach to conducting TLT based on a comprehensive assessment of the prognosis.

Materials and methods. 86 patients were examined in the acute period of IS. All patients underwent general clinical studies, as well as specific biochemical methods - determination of the level of matrix metalloproteinase-9 (MMP9), highly sensitive C-reactive plasma protein (HsCRP), nitrites in conjunction with the dynamics of clinical manifestations of an acute period of ischemic stroke.

Results. The correlation of increased values of HsSRP, MMP9, nitrites with the severity of the clinical manifestations of the pathological process in patients in the acute period of ischemic stroke, regardless of the chosen therapeutic tactics has been established (basic therapy or TLT on the background of basic therapy).

Conclusion. Based on the analysis of the dynamics of laboratory parameters, it has been proved that it is expedient to use HsCRP and MMP9 as predictors of the effectiveness of CLT in IS.

Keywords: ischemic stroke, intravenous thrombolysis, predictors of prediction, endothelial dysfunction, endogenous intoxication.

Актуальность

Инсульт является одной из основных медико-социальных и экономических проблем, приобретшей в последние годы масштаб эпидемии. Ежегодно в мире около 16 млн. людей переносят первый инсульт, 5,7 млн. из них умирают, и еще 5 млн. становятся ограниченными функционально [8, 13]. Инсульт является основной причиной инвалидизации и второй по значимости причиной смертности в мире [6, 8, 13]. В Российской Федерации показатели смертности и инвалидизации от инсульта остаются одними из самых высоких в мире, хотя реализация программ по борьбе с инсультом позволила добиться значительных успехов в этой области. Прежде всего, это касается внедрения высокотехнологичных методов лечения, к которым относится системный тромболизис [2, 4, 9], однако «непредсказуемость» эффекта, большое количество возможных осложнений заставляет искать новые подходы к рационализации использования этого метода лечения [5, 10]. Решение проблемы повышения эффективности ТЛТ у больных ИИ невозможно без уточнения патогенетических аспектов этого тяжелого заболевания, а также изучения особенностей влияния ТЛТ на эти аспекты. В этих условиях важным остается вопрос об оптимальном варианте панели лабораторно-диагностических критериев, информативных с точки зрения определения прогноза.

Цель. Установить прогностическую значимость показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, эндогенную интоксикацию и оксидантный стресс в остром периоде ИИ как на этапе принятия решения о целесообразности ТЛТ, так и в процессе динамического наблюдения после процедуры с целью разработки мультимаркерного планшета для обеспечения персонифицированного подхода к проведению ТЛТ на основании комплексной оценки прогноза.

Задачи:

1. Оценить взаимосвязь динамики клинических проявлений с состоянием биомаркеров эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации (ММП9, оксид азота, СРБ) в оценке тяжести клинических проявлений и прогнозировании исхода ИИ и эффективности ТЛТ.

2. Установить биохимические маркеры прогноза у пациентов с ИИ в остром периоде на основе изучения патогенеза данной патологии.

3. Создать концептуальную модель персонифицированного подхода к принятию решения о проведении ТЛТ у больных в остром периоде ИИ на основании комплексного клинико-биохимического анализа.

Материалы и методы

Обследованы 86 больных в остром периоде ИИ. Всем больным были проведены общеклинические исследования, а также специфические биохимические методики при поступлении (1-я проба) и на 5-7 сутки (2-я проба) от начала заболевания. Для оценки выраженности неврологического дефицита использовали шкалу инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Healf Stroke Scale, NIHSS. Диагноз подтверждали с помощью визуализации патологических изменений в головном мозге по данным КТ-исследования. Биохимические методики включали:

- иммуноферментный анализ с использованием коммерческих иммуноферментных наборов и тест-систем для определения содержания ММП9 плазмы крови;

- метод иммунотурбидиметрии (реактивы «Biosystems», Испания) высокочувствительный метод (мг/л) для определения Hs-СРБ плазмы крови [1, 15].

- определение нитритов, устойчивых продуктов метаболизма оксида азота, в эритроцитах. Статистический анализ производили с использованием программы IBM SPSS Statistics 21.

Результаты и обсуждение. С момента поступления в стационар все пациенты были разделены на 2 клинические группы по 43 человека в каждой, при этом пациенты 1 группы получали унифицированную базовую терапию, а пациентам 2-й группы в качестве метода лечения дополнительно к базовой проводилась тромболитическая терапия. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (15 мужчин и 15 женщин) из числа волонтеров, без острых цереброваскулярных событий в анамнезе, сопоставимые по половозрастным признакам и сопутствующим заболеваниям с основными клиническими группами. В группе контроля биохимические исследования проведены однократно.

Состояние процессов эндогенной интоксикации и выраженность процессов перекисного окисления липидов оценивали по уровню нитритов в плазме крови больных ИИ и в контрольной группе, белковые биомаркеры оценивали по уровню специфических белков (^СРБ и ММП-9) на момент поступления пациентов в Региональный сосудистый центр также в сравнении с контрольной группой. Данные представлены в таблице 1.

Нами установлено повышение уровня нитритов у пациентов с ишемическим инсультом в обеих клинических группах, что свидетельствует об активизации метаболизма оксида азота с образованием его устойчивых метаболитов в условиях церебральной ишемии и вазоконстрикции. В условиях церебральной ишемии стимулированная секреция оксида азота, вероятно, является компенсаторным механизмом, а также косвенно отражает высокую активность перекисного окисления липидов, поскольку оксид азота относится к активным формам кислорода. Установлено также повышение активности ММП-9 ^СРБ в обеих клинических группах (с ТЛТ и без ТЛТ), что можно расценить как биохимический маркер повреждения мозговой ткани в условиях ишемии, дисфункции гематоэнцефалического барьера, а также, по мнению некоторых исследователей как предиктор выживаемости зоны «пенумбры» [3, 7].

Таблица 1

Исходные уровни нитритов, ММП-9, №СРБ (1 проба) у пациентов с ишемическим инсультом группа с ТЛТ и без ТЛТ) в сравнении с контролем

Примечание: р < 0,05; * - р - достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у 1 группы пациентов с ИИ и контролем; ** - р - достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у 2 группы пациентов с ИИ и контролем.

Важно, что установленные нами тенденции носят однонаправленный характер в обеих клинических группах: статистически достоверно повышены значения ^СРБ, ММП-9, нитритов по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об активации мембрано-дестабилизирующих процессов в условиях острой церебральной ишемии. Проведенный корреляционный математический анализ тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS у пациентов с ишемическим инсультом и состоянием биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, эндогенной интоксикации и оксидативного стресса позволил получить убедительные дополнительные аргументы (р<0,05) патогенетической значимости изучаемых процессов при ишемическом инсульте

Несмотря на то, что проведенные нами исследования позволили убедительно продемонстрировать значимость СРБ и ММП-9 в патогенезе острой ишемии головного, на втором этапе исследования мы изучили, как влияет концентрация СРБ и уровень ММП-9 на динамику клинических проявлений у пациентов с ишемическим инсультом, прогноз ишемического инсульта при разных терапевтических тактиках (базовая терапия или ТЛТ на фоне базовой терапии).

С целью решения поставленной задачи мы разделили клинические группы на две подгруппы в зависимости от наличия положительной динамики (по данным оценки неврологического статуса в соответствии со Шкалой Национального института здоровья). Данные представлены в таблицах 2, 3.

При анализе полученных данных мы установили, что показатели СРБ и ММП достоверно выше у пациентов с отсутствием положительной динамики, независимо от терапевтической тактики, в обеих клинических группах, что может свидетельствовать об активации процессов деградации межклеточного матрикса и усилении процессов неспецифического воспаления, а также указывает на значимость указанных показателей в прогнозировании исходов у пациентов с ишемическим инсультом. При расчете отношения шансов с целью объективизации выявленных изменений мы установили, что в группе без ТЛТ при увеличении на 1 единицу измерения ^СРБ и ММП-9 шанс положительной динамики снижается, но в меньшей степени, чем во 2 группе (с ТЛТ) (7,1% и 0,2% соответственно). Следовательно, при выборе терапевтической тактики и принятии решения о проведении ТЛТ следует проводить оценку уровня данных показателей и иметь ввиду, что ТЛТ на фоне повышенного уровня ^СРБ и ММП-9 сопряжена с дополнительным риском получения отрицательного результата по сравнению с проведением исключительно базовой терапии, что согласуется с некоторыми литературными сведениями [11, 12, 14].

Таким образом, мы установили, что вне зависимости от терапевтической тактики ММП-9 и ^СРБ можно использовать как биохимические маркеры, повышенный уровень которых коррелирует с отсутствием положительной динамики у пациентов с ишемическим инсультом в перспективе. Следовательно, данные биохимические показатели можно считать предикторами неблагоприятного исхода ишемического инсульта.

Таблица 2

Показатели 1 пробы в 1 группе (без ТЛТ) в зависимости от динамики состояния пациента

Примечание: р<0,05; * - р - достоверность статистических различий между показателями 1 пробы в 1 групп пациентов с ИИ (без ТЛТ) с « +» динамикой и «-» динамикой; ** - р - достоверность статистических различий каждой из подгрупп с контролем.

Таблица 3

Показатели 1 пробы во 2 группе (с ТЛТ) в зависимости от динамики клинических проявлений при ИИ

Примечание: * -р - достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у пациентов с ИИ в 1 группе (с ТЛ у пациентов с « +» динамикой и «-» динамикой; ** - р - достоверность статистических различий каждой из подгрупп с контролем.

Заключение

Подводя итог, следует отметить, что тромболитическая терапия сопровождается благоприятным воздействием на основные звенья патогенеза при ишемическом инсульте, а использование биохимических предикторов при принятии решения о необходимости проведения тромболитической терапии, позволит рационализировать ее использование.

Литература

Гончар И.А., Степанова Ю.И., Прудывус И.С. Биохимические предикторы и маркеры инфаркта головного мозга / под ред. проф., д. м. н. В. С. Камышникова. Минск: БелМАПО, 2013. 512 с.

Гусев Е.И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. 2003. Т. 8. С.4-9.

Кичерова О.А., Рейхерт Л.И., Скорикова В.Г., Семешко С.А. Биохимические маркеры прогноза тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016. Т. 116, № 8-2. С. 48-51.

Клочихина О. А., Стаховская Л. В. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально популяционных регистров 2009-2012 г. // Журнал неврологии и психиатрии 2013 Т 6 С 63-69

Новгородова В. Г, Семешко С. А., Кичерова О. А. Риск при проведении системной тромболитической терапии (клинический случай) // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011. Т. 12, № 1. С. 245.

Побеляцкий С. И., РейхертЛ. И., Орлова Е. Б. Вторичная профилактика мозгового инсульта в г. Салехарде // Медицинская наука и образование Урала. 2013. Т. 14, № 2 (74). С. 103-105.

РейхертЛ. И. Состояние антиоксидантных механизмов при ишемических инсультах // Казанский медицинский журнал. 1999. №5.С. 371.

РейхертЛ. И., Кичерова О. А., Прилепская О. А. Острые и хронические проблемы цереброваскулярной патологии.Тюмень: ООО «Печатник», 2015. 148 с.

СаираненТ., СтрбианД., СоиннеЛ., Сильвенноинен С., Салонен О., Артто В., Коскела И., Хаппола О., М. Касте, П. Дж. Линдсбер. Внутривенный тромболизис при окклюзии основной артерии: предикторы реканализации и исхода // Stroke.2011. №3. С.51-57.

Скорикова В. Г., Асеева К. С., Кичерова О. А., Семешко С. А. Предикторы эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Медицинская наука и образование Урала. 2014. Т. 15, № 2 (78). С. 69-71.

Скорикова В.Г., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И. Роль высокочувствительного С-реактивного белка в прогнозировании эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Академический журнал Западной Сибири. 2016. Т. 12. №3 (64).С. 80-81.

Скорикова В.Г., Кичерова О. А., РейхертЛ. И., Семешко С. А. Специальные биохимические исследования для оценки эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте // Тюменский медицинский журнал. 2016.Т. 18. №1. С. 32-35.

Суслина З. А., Варакин Ю. Я, Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / 3-е изд. М.: МЕДпрессинформ, 2009 352 с

Ning M., Furie K. L., KoroshetzW.J. et al. Association between tPA therapy and raised early matrix metalloproteinase-9 in acute stroke // Neurology. 2006. № 66. Р. 1550-5.

PaimanyB. Clinical application of high-sensitivity C-reactiveprotein // Cardiol. Rev. 2002. Vol. 19 (2). P. 19-22.

Размещено на Allbest.ru