Проблемы и перспективы применения современной концепции медицинской реабилитации в пульмонологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Проблемы и перспективы применения современной концепции медицинской реабилитации в пульмонологии

Лапик С.В.

г. Тюмень

Аннотация

Цель - провести анализ отечественного и зарубежного опыта легочной реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, оценить возможности применения современной российской концепции медицинской реабилитации к пульмонологии.

Материалы и методы. Использован исторический и аналитический методы и метод экспертных оценок.

Результаты и обсуждение. В результате анализа отечественных и зарубежных клинических рекомендаций обобщены показания и противопоказания к включению пациентов в программы пульмореа- билитации, обоснована важность междисциплинарного подхода, приведены примеры формулировки целей и задач реабилитации, реабилитационного диагноза, скрининговой оценки и мониторинга эффективности медицинской реабилитации пациентов данного профиля. Предложена логистика маршрутизации пациентов в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации, определены проблемы в развитии и доступности пульмореабилитации для пациентов.

Заключение. Основные методические и организационные подходы к реабилитации, реализуемые концепцией развития медицинской реабилитации в Российской Федерации могут быть интегрированы в программы пульмореабилитации. Основными проблемами развития легочной реабилитации в России являются ее низкая доступность, дефицит специалистов и оборудования, а также несовершенство нормативной базы.

Ключевые слова: программы легочной реабилитации, Международная классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), реабилитационный потенциал, психосоциальное консультирование.

Annotation

Lapik S. V.

TRENDS AND ISSUES OF ADAPTATION OF THE MODERN CONCEPT OF MEDICAL REHABILITATION TO PULMONOLOGY

Aim. To carry out the analysis of domestic and foreign experience of pulmonary rehabilitation of patients with chronic diseases of a bronchopulmonary system, to evaluate possibilities of application of the modern Russian concept of medical rehabilitation to pulmonology.

Materials and methods. Historical and analytical methods and method of expert evaluations are used.

Results. As a result of the analysis of domestic and foreign clinical recommendations indications and contraindications to inclusion of patients in programs of pulmonary rehabilitation are generalized, importance of cross-disciplinary approach is proved, examples of a formulation of the purposes and problems of rehabilitation, the rehabilitation diagnosis, screening assessment and monitoring of efficiency of medical rehabilitation of patients of this profile are given. The logistics of routing of patients according to a scale of rehabilitation routing is offered, problems in development and availability of pulmonary rehabilitation to patients are defined.

Conclusions. The basic methodical and organizational approaches to rehabilitation realized by the concept of development of medical rehabilitation in the Russian Federation can be integrated into pulmonary rehabilitation programs. The main problems of development of pulmonary rehabilitation in Russia are its low availability, deficit of specialists and the equipment and also imperfection of the regulatory base.

Keywords: pulmonary rehabilitation programs, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), rehabilitation potential, psychosocial counselling.

Актуальность

В двадцать первом столетии бронхолегочные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и другие стали одной из глобальных медико-социальных и экономических проблем во всем мире, что напрямую связано с инвалидизирующим течением данной патологии . Хроническую легочную патологию имеют более одного миллиарда жителей нашей планеты [1], при этом по данным Всемирной организации здравоохранения к концу нынешнего десятилетия эти заболевания войдет в тройку ведущих причин смертности, в том числе и в России [8] . Например, ХОБЛ в настоящее время обуславливает почти три млн . летальных исходов в мире в год. При этом истинные цифры распространенности хронических респираторных заболеваний превышают данные официальной статистики в несколько раз [3].

Цель работы

По данным обзорных публикаций, с учетом мнения экспертов в области медицинской реабилитации и пульмонологии, проанализировать отечественный и зарубежный опыт медицинской реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, обосновать преимущества междисциплинарного подхода перед интердисциплинарным, определить показания и противопоказания к включению пациентов в реабилитационные программы, привести примеры использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) применительно к легочной реабилитации .

Материал и методы

Клинические рекомендации отечественных авторов и зарубежных респираторных/ торакальных обществ за последние 10 лет.

Нормативные и распорядительные документы, в т.ч . проекты, Министерства здравоохранения России по медицинской реабилитации и пульмонологии .

Метод экспертных оценок

Результаты. Как следует из первого, основанного на доказательной медицине и с использованием терминологии МКФ, определения легочной реабилитации (ЛР), данного в 2007 году Американским торакальным колледжем совместно с Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (ACCP/ AACVPR) это мультидисциплинарное и всеобъемлющее вмешательство для пациентов с хроническими заболеваниями легких, имеющих нарушения функции, ведущие к инвалидности .Задачами ЛР является уменьшение клинических проявлений болезни, улучшение функционального состояния, расширение активности и участия, снижение расходов на здравоохранение посредством стабилизации или замедления системных проявлений заболевания [12].

Расширенное в 2013 г. Американской торакальной и Европейской легочной ассоциациями (ATS/ ERS) определение, трактует пульмореабилитацию как комплекс мероприятий, основанный на тщательной оценке пациента и пациент-ориентированной терапии, которые включают физические тренировки, обучение и изменение поведения, реализуемый для улучшения физического и эмоционального состояния лиц с хроническими болезнями легких и обеспечения длительной приверженности поведению, ориентированному на здоровье [14] .

В прошлом веке в Российской Федерации активно развивались и внедрялись в клиническую практику адаптированные программы восстановительного лечения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких . Пульмонологи, работавшие в стационарах и поликлиниках, не мыслили выздоровление и поддержание длительной ремиссии у пациентов с пневмониями, ХОБЛ и БА без использования лечебной физической культуры, физиотерапевтического и бальнеолечения, санаторно-курортного оздоровления .

Необходимо напомнить, что приказом МЗ РФ от 15.112012 № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в отделении пульмонологии рекомендуется предусматривать наличие кабинета респираторной реабилитации, основной функцией которого должна стать медицинская реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями . Действующим приказом в задачи кабинета врача пульмонолога и дневного стационара пульмонологического профиля также включена медицинская реабилитация пациентов [6] . По результатам проведенного нами скрининг-опроса врачей первичного звена и пульмонологов мало кто из них ориентируется в современных подходах к медицинской реабилитации, регламентируемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Новая редакция Порядка организации медицинской реабилитации, планируемая вместо утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ в конце 2012 г. N 1705н, рекомендует наряду с клиническим диагнозом использовать понятие реабилитационного диагноза, который отражает медицинские, психологические, социальные проблемы пациента и описывает все домены здоровья в категориях МКФ, с применением унифицированной программы перевода индивидуальных диагностических данных в равновзвешенную шкалу. На основе реабилитационного диагноза должна составляться индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР) и план ее реализации [7]

Реабилитационный диагноз даст нам возможность регистрировать все проблемы пациента со здоровьем, выявленные членами междисциплинарной реабилитационной команды (психологом, врачом и инструктором ЛФК, медицинской сестрой и т. д . ) и оценить эффективность их работы; охарактеризовать аспекты деятельности пациента и влияние на них окружающей среды; определить цель и задачи реабилитации, в том числе на разных этапах; в результате получить объективизированный итоговый документ, отражающий эффективность медицинской реабилитации данного пациента .

В таблице 1 мы приводим отличия клинического (КД) и реабилитационного диагноза (РД) .

Пример реабилитационного диагноза пациента с ХОБЛ в категориях МКФ: оценка функций Ь 1400.2 - умеренное снижение устойчивости внимания; Ь 1343.2 - умеренные нарушение качества сна; Ь 4400.2 - умеренные нарушения темпа дыхания; Ь 4550.2 - умеренные нарушения общей физической выносливости; Ь 4551.2 - умеренные нарушения аэробного резерва; Ь 4552.2 - умеренная утомляемость; оценка структур организма: s 4301.2 - умеренные нарушения структуры легких; оценка домена активности и участия: d 1750.2 - умеренные нарушена при решении сложных проблем, d 4501.1 - умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния; d 4502.2 - умеренные затруднения при ходьбе по различным поверхностям; d 8502.2 - умеренные затруднения при осуществлении полной трудовой занятости; оценка домена окружающей среды: е 1101+3 - значительное облегчение при помощи лекарственных веществ; е 1150+3 - значительное облегчение при использовании основных изделий и технологий для личного повседневного использования; е 310+2 умеренный облегчающий фактор в виде помощи членов семьи и ближайших родственников, е 355+3 значительное облегчение в виде помощи профессиональных медицинских работников; е 5800+1 - легкий облегчающий фактор в виде службы здравоохранения [4] . Следует отметить, что в процессе реализации ИПМР категории реабилитационного диагноза в части всех доменов будут меняться в положительную сторону.

Таблица 1 Основные характеристики клинического и реабилитационного диагноза

Экспертное сообщество полагает, что основными показаниями для включения пациентов в программы ЛР должны стать: симптомы дыхательной недостаточности; одышка, по крайней мере III степени (MRC); достаточно мотивированный пациент; предоперационная реабилитация до резекции легкого, его части или трансплантации легких; необходимость проведения длительной оксигенотерапии или вспомогательной вентиляции легких при наличии реабилитационного потенциала и мотивации пациента .Таким образом, основными клиентами программ ЛР должны стать пациенты, имеющие хроническое заболевание бронхоло- гочной системы, имеющие существенные нарушения функций и структур организма, снижающие качество жизни: это пациенты с ХОБЛ, БА, бронхоэктазиями, муковисцидозом, интерстициальными заболеваниями легких, нейро-мышечными заболеваниями, онкологическими заболеваниями легких, пациенты до и после резекции (трансплантации) легких [9] .

Общие противопоказания к включению пациента в программу ЛР включают неспособность пациента следовать ей в связи с какой-либо причиной . Это могут быть: стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация сахарного диабета, неспособность выполнять упражнения из-за ортопедических или других причин, психическое заболевание, слабоумие, тяжелая гипоксемия, некорректируемая кислородотерапией; отсутствие мотивации . Активное курение в ряде стран, реализующих программы ЛР, считается относительным противопоказанием к включению пациентов в них .

Важным фактором, который будет влиять на эффективность реализации ИПМР, является реабилитационный потенциал, включающий структурнофункциональную, психологическую и социальную компоненты, который в соответствии с концепцией МР мы предлагаем оценивать как высокий, средний, низкий и крайне низкий .

Порядок, регламентирующий медицинскую реабилитацию, утвержденный приказом МЗ РФ от 29.12 . 2012 г. N 1705н четко определил многие моменты, касающиеся ее организации, в первую очередь этап- ность . Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) [7], в которой учтены нарушения жизненноважных функций и повседневной активности пациента с заболеваниями кардиологического профиля, патологией центральной и периферической нервной систем, при условии небольшой адаптации может быть применима для ЛР.

Мы предлагаем следующую логистику маршрутизации пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы, нуждающимися в МР [5, 7] . Первый этап (оценка 5-6 баллов по ШРМ) - это реанимационное отделение, палата интенсивной терапии, пульмонологическое отделение, хирургическое/торакальное отделение стационара. Второй этап (оценка 4-5 баллов) - это реабилитационный центр для больных с соматической патологией (для больных пульмонологического профиля - пульмоцентр), дневной стационар и/или выездная бригада поликлиники . Третий этап ЛР (2-3 балла по ШРМ) - это амбулаторная реабилитация в поликлинике программа дистанционной ЛР on-line или off-line, под патронажем, санаторно-курортное лечение . Следует отметить, что в зависимости от клинического и реабилитационного диагнозов маршрутизация ЛР пациента не обязательно должна включать все три этапа . Например, с первого этапа ЛР пациент, после успешно выполненного оперативного вмешательства может быть переведен на амбулаторный этап, минуя второй .

Еще одной важной составляющей современной концепции МР является междисциплинарный подход [5, 7] . Согласно Порядку реабилитация должна осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ) . Этот подход, несомненно, должен использоваться в пульмореабилитации . МДБ ЛР, по мнению экспертного сообщества, может включать врача-специалиста по физической и реабилитационной медицине (при его наличии), врача-пульмонолога, врача-терапевта участкового или врача общей практике, врача ЛФК, инструктора ЛФК, психолога, врача-физиотерапевта, медицинской сестры по физиотерапии, диетолога, медицинской сестры по реабилитации, психотерапевта, социального работника, технического специалиста по обслуживанию оборудования для кислородотера- пии, эрготерапевта. Необходимый минимум членов МДБ это врач-специалист пульмонолог, инструктор ЛФК, медицинская сестра по реабилитации . Психолог, врач-физиотерапевт, врач ЛФК, диетолог могут реализовывать свои функции в виде интердисциплинарного подхода, особенно на втором и третьем этапах ЛР. Главная задача МДБ исходя из клинического и реабилитационного диагнозов оценить реабилитационный потенциал, определив клинико-функциональный статус до начала реализации ИПМР, мотвировать пациента и его родственников к ее осуществлению, провести ее мероприятия и оценить эффективность. С этой целью экспертное сообщество предлагает использовать валидные оценочные шкалы, функциональные специальные тесты, результаты лабораторных и инструментальных исследований: степень одышки по Боргу, mMRC, ВАШ, тест с 6-минутной ходьбой, спирометрию, оценку легочных объемов и диффузионной способности легких; опросники по оценке качества жизни, ЭКГ, индекс BODE [8] . хронический бронхолегочный пульмореабилитация

Одной из проблем для специалиста, делающего первые шаги в медицинской реабилитации, является постановка реабилитационных целей по так называемой технологии SMART или СИДОРОВ, которые должны быть Специфичными, Измеримыми, Достижимыми, Реалистичными и Определенными во Времени [7] . Например, мы можем сформулировать цели ЛР ИПМР для пациента с ХОБЛ, реабилитационный диагноз которого мы привели выше, следующим образом для пациента с ХОБЛ: краткосрочная цель для пациента - это ежедневное увеличение пройденного расстояния на 50 м, а долгосрочная цель для пациента дойти самостоятельно до магазина (1 км), чтобы купить подарок жене ко дню рождения.

В соответствии с рекомендациями Американской торакальной и Европейской легочной ассоциаций [14] курс реабилитации должен продолжаться в течение 6-12 недель не менее двенадцати занятий длительностью не менее тридцати минут не менее двух раз в неделю и включать следующие основные компоненты: физические тренировки (кинезиотерапию, аналог нашей ЛФК), коррекцию нутритивного статуса, обучение пациентов, психосоциальную поддержку.

По данным зарубежных гайдлайнов пульмореаби- литация может состоять из физических тренировок, психосоциального консультирования, оценки и коррекции нутритивного статуса, при необходимости использования оксигенотерапии и определения потребности в ней, применения медикаментов, образовательных программ, иногда программ по отказу от курения, физиолечения, дыхательной гимнастики, в том числе с использованием дыхательных тренажеров [10] .

Программы ЛР продолжительностью от 8 до 12 недель для пациентов с ХОБЛ с многократно доказанной эффективностью не исключают использования более коротких по времени программ для других заболеваний, при реализации которых пациентов обучают основным методикам и приемам для самостоятельного и/или под наблюдением дистанционного выполнения на третьем этапе ЛР. Продолжительность программы т. н. Quick Start (быстрый старт) один-два дня; ИПМР до и после торакальных операций с сокращенным интраоперационным периодом, т. н. Fast-Track Surgery - два-четыре дня [9, 14].

Последние версии доклада GOLD (2018, 2019) рассматривают ХОБЛ, не только в контексте клинической картины заболевания и патогенетической роли изменений бронхов и легких, но и полистемности в виде внелегочных проявлений данного заболевания, а также коморбидности . Следует отметить, что во всех последних клинических рекомендациях по ХОБЛ подчеркивается принципиальная позиция по поддержанию качества жизни этих пациентов с помощью систематического лечения и реабилитации [11 . ]

Приоритетной задачей ЛР является повышение толерантности к физическим нагрузкам . Кинезиотерапия для пациентов с бронхолегочными заболеваниями должна включать физические тренировки для нижних конечностей с использованием велотренажера или тредмила, подъем по лестнице или ходьба по ровной поверхности с нагрузкой 50-80% от максимальной, интервальные тренировки, упражнения для плечевого пояса, комбинация упражнений для нижних и верхних конечностей . Т. н. тренировка дыхательных мышц с позиций доказательной МР не имеет физиологических преимуществ перед физическими тренировками Дыхательная физическая терапия и дыхательная гимнастика, направленные на улучшение отхождения мокроты, в виде постурального дренажа, вибромассажа грудной клетки, управляемого кашля и широко распространенные техники дыхательного паттерна, такие как дыхание через сомкнутые губы, дыхательные тренажеры, диафрагмальное дыхание, имеют вспомогательное значение, не улучшая функцию легких [13].

Междисциплинарный подход к ЛР обязательно предусматривает индивидуальное или групповое психосоциальное консультирование . У пациентов с хронической бронхолегочной патологией требуют коррекции депрессия, тревога, панические атаки, нарушения сна, сексуальная дисфункция, обучение приемам совладания со стрессом и управления отдыхом .

Перед включением пациентов с ХОБЛ и другими бронхолегочными заболеваниями в программы ЛР необходим скрининг нутритивного статуса и индивидуальное консультирование по питанию при потере веса у пациентов с ХОБЛ и при ожирении у пациентов с легочной патологией .

По срокам начала первого этапа ЛР для пациентов с обострением ХОБЛ большинство зарубежных реаби- литологов считают, что ранее начало реабилитационных мероприятий не лучший выбор для них [13, 15].

Пока остается дискуссионным вопрос о включении медикаментозного лечения в программы ЛР. На наш взгляд, обучение пациентов использованию средств доставки лекарственных препаратов, как компонента программы ЛР обязательно и клинически оправданно . По данному направлению возможно использование ресурса Школ здоровья для пациентов с пульмонологическими заболеваниями

Для скрининговой оценки эффективности ЛР у больных ХОБЛ можно использовать унифицированную балльную шкалу, где в 0 баллов оценивается отрицательная динамика функций бронхолегочной системы, в один балл - состояние без динамики после реализации программы ЛР, в два балла - улучшение состояния функции легких при улучшении функции внешнего дыхания на 10-20%, в три балла - на 20-30%, в четыре балла - 30-40%, в пять баллов 40% и более . Для более точной оценки программы ЛР следует использовать приведенные выше в нашей статье оценочные шкалы, функциональные тесты, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Мониторинг эффективности мы предлагаем вести в стандартные сроки: по окончании курса реабилитации (6-12 недель), через 1, 3, 6, 12 месяцев . Через год целесообразно рассмотреть вопрос о повторном включении пациента в программу ЛР.

Приоритетными задачами по развитию ЛР в Российской Федерации являются повышение ее доступности для пациентов, обучение реабилитационным технологиям врачей первичного звена здравоохранения и пульмонологов и наличие оборудования . Эти функции могли бы взять на себя пульмоцентры или реабилитационные центры для больных с соматической патологией, предусмотренные соответствующими порядками оказания медицинской помощи [2, 5, 6].

Заключение

Обзор отечественных и зарубежных клинических рекомендаций, нормативной и распорядительной документации, экспертный и клинический опыт свидетельствуют, что основные методические и организационные подходы к медицинской реабилитации могут быть интегрированы в программы ЛР. Пульмореабилитация эффективна не только при ХОБЛ, но и при других заболеваниях легких .

Важной составляющей ЛР является мультидисци- плинарный подход. С позиций доказательной медицинской реабилитации приоритетом в реализации программ должны стать физические тренировки ЛР не входит в число приоритетов по развитию МР в РФ, очень низка доступность программ пульмореа- билитации для пациентов, в том числе и доступность необходимого для реабилитации оборудования. Необходимо обучать реабилитационным технологиям врачей первичного звена здравоохранения и пульмонологов, а также развивать дистанционные технологии медицинской реабилитации .

Литература

1. . Кытикова О . Ю . , Гвозденко Т. А . , Антонюк М .В . // Современные аспекты распространенности хронических бронхолегочных заболеваний . Бюллетень физиологии и патологии дыхания . 2017 . Вып . 64 . С . 94-100.

2. . Лапик С . В . Основные приоритеты легочной реабилитации // Материалы X юбилейного Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» .(г. Тюмень, 30 октября - 2 ноября 2018 г. ) . Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2018 . С . 52 .

3. . Мизерницкий Ю .Л . Клинические аспекты эволюции хронической бронхолегочной патологии: реалии и перспективы // Российский вестник перинатологии и педиатрии . 2018 . № 63 (4) . С . 248-249 .

4. . Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия) / под ред. ГД . Шостка, М . В . Коробова, А . В . Шаброва . СПб: СПбИУВЭК, 2003 . 228 с .

5. . Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»

6. . Приказ Минздрава Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»

7. . Проект новой редакции «Порядка организации медицинской bреабилитации #1705»

8. А . Г Чучалина . 2-е изд. перераб . и доп . М .: Литтерра, 2017 . Т. 1 . 640 с .

9. . Alison J . A. , McKeough Z . J . , Johnston K . , McNamara R . J . et al . Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines 2017

10. . Bolton C . E . , Bevan-Smith E . F. , Blakey J. D . et al . BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults // Thorax . 2013 . Vol . 68 (2 Suppl) P 1-30

11. . Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Report 2019) .

12. . Ries A . L, Bauldoff G . S ., Carlin B . W. , Casaburi R ., Emery C . F.,

13. Mahler D . A . et al . Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence based clinical practice guidelines // Chest . 2007 . Vol 131 (5 Suppl):4S 42p

14. . Sharma B ., Singh V. Pulmonary rehabilitation: An overview // Lung India . 2011 . № 28 (4) . P. 276-284 .

15. . Spruit M . A . , Singh S . J . , Garvey C . , ZuWallack R ., Nici L et al .An Official American Thoracic Society // European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation . 2013

16. . VorrinkS . N .W. , H . S . M . Kort, TroostersT et al . Efficacy of an mHealth intervention to stimulate physical activity in COPD patients after pulmonary rehabilitation // European Respiratory Journal . 2016 . Vol . 48 . P. 1019-1029 .

Размещено на Allbest.ru