Клинико-лабораторные факторы неблагоприятного прогноза заболевания у пациентов с циррозом печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

АО МСЧ «Нефтяник»

Клинико-лабораторные факторы неблагоприятного прогноза заболевания у пациентов с циррозом печени

Кузьмина Ю.С., Жмуров В.А., Мищенко Т.А., Жмуров Д.В., Осипенко К.А., Нурдинова Н.С., Рогожкина Ю.А.

г. Тюмень

Аннотация

Цель работы. Изучить клинико-лабораторные показатели, определяющие неблагоприятный исход заболевания, среди пациентов с циррозом печени.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 124 пациента с циррозом печени, 64 - основная группа, среди которых зафиксирован летальный исход и 60 человек с благоприятным исходом заболевания. Всем пациентам выполнялось полное клинико-лабораторное исследование.

Результаты исследования. В результате проведенного исследования выявлено, что предикторами неблагоприятного исхода цирроза печени являются: предшествующая алкоголизация, несоблюдение рекомендованных лечебных мероприятий, позднее обращение за медицинской помощью, избыточная масса тела, более выраженные показатели печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, а также более выраженная анемия, гипопротеинемия, коагулопатия и более высокий уровень креатинина.

Заключение. Выявлены клинико-лабораторные показатели, которые могут быть использованы как предикторы неблагоприятного исхода цирроза печени.

Ключевые слова: цирроз печени, факторы неблагоприятного исхода, лабораторные показатели.

Annotation

Kuzmina Yu. S., Zhmurov V. A., Mishchenko T. A., Zhmurov D. V., Osipenko K. A., Nurtdinova N. S., Rogozkina Yu. A.

Tyumen State Medical University, Tyumen Medical hospital "Neftyannik", Tyumen

CLINICAL AND LABORATORY FACTORS OF UNFAVORABLE PROGNOSIS OF THE DISEASE IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS OF THE LIVER

Aim. To study clinical and laboratory parameters that determine the unfavorable outcome of the disease among patients with cirrhosis of the liver.

Materials and methods. The study involved 124 patients with cirrhosis of the liver, 64-the main group, among which a fatal outcome was recorded and 60 people with a favorable outcome of the disease. All patients underwent a complete clinical and laboratory study.

Research result. The study revealed that predictors of an unfavorable outcome of liver cirrhosis are: previous alcoholism, non-compliance with recommended treatment measures, late medical treatment, overweight, more pronounced indicators of hepatic cell failure, cytolysis, as well as more pronounced anemia, hypoproteinemia, coagulopathy and higher creatinine levels.

Conclusion. Clinical and laboratory indicators that can be used as predictors of an unfavorable outcome of liver cirrhosis were identified.

Keywords: liver cirrhosis, adverse outcome factors, laboratory parameters.

Актуальность

Оптимизация прогноза у больных циррозом печени остается важной клинической задачей, так как удельный вес лиц трудоспособного возраста, среди умерших пациентов, составляет 70%, что свидетельствует о высокой социально-экономической значимости проблемы [1]. При этом увеличение числа этиологических факторов в прогрессировании заболевания определяет необходимость дифференцированного подхода в проведении профилактических и лечебных мероприятий . Важно заметить, что более чем у 50% больных манифестация болезни может происходить на этапе декомпенсированной стадии, наличие которой свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, когда более чем у 70% больных в качестве единственного метода лечения рассматривается трансплантация печени, проведение которой в нашей стране ограничено [2, 3, 4, 6, 7] . В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти лиц в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс . населения .В США различными заболеваниями печени страдают приблизительно 2,6 млн человек [8, 9] . Широкая распространённость циррозов печени, их прогрессирующее течение, высокая частота и тяжесть осложнений, приводящих к значительным экономическим потерям, определяют актуальность проблем, связанных с вопросами их диагностики, лечения и прогноза [10] . Существует ряд шкал для определения тяжести цирроза печени . В течение последних 50 лет для оценки тяжести цирроза печени и прогноза используется классификация Чайлд-Пью (Child-Pugh-Turcotte), которая может предсказать продолжительность жизни у пациентов с циррозом печени . Оценка в 10 баллов или больше связана с 50% вероятностью смерти в течение 1 года [11, 12, 13, 14]. С 2002 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (модель для конечной стадии заболевания печени, Model for end-stage liver disease), которая была предложена в Клинике Мэйо, с исчислением от 6 до 40 баллов . Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсиро- ванными циррозами печени [15, 16] . При работе с этими шкалами необходимо учитывать достаточно большое количество клинических и лабораторных показателей . В связи с этим, возникает необходимость разработки более четкого алгоритма прогноза летального исхода по более раннему обнаружению предикторов .

Цель

Изучить клинико-лабораторные показатели, определяющие неблагоприятный исход заболевания, среди пациентов с циррозом печени .

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 124 пациента, госпитализированных в МСЧ «Нефтяник» в период с января 2016 года по декабрь 2018 года . В основную группу пациентов вошли 64 пациента с циррозом печени, среди которых зафиксирован летальный исход заболевания . Для сравнения была сформирована группа контроля из 60 пациентов с циррозом печени, с благоприятным исходом, которые были выписаны с улучшением после госпитализации . В группе контроля мужчин было 38 человек, женщин - 22 человека . Средний возраст в данной группе среди мужчин 48,1 ± 0,9 года, среди женщин - 44,7 ± 1,4 года.

Диагноз цирроз печени был подтверждён среди пациентов обеих групп на основании Клинических рекомендаций Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени (2015 г )

В основной и контрольной группах проведен анализ анамнестических данных, с уточнением наличия терапии патологии печени на догоспитальном этапе, выявления факторов в анамнезе, оказывающих влияние на печень, сведений о предшествующих госпитализациях, анамнестических данных о сопутствующей патологии .

Всем пациентам выполнялось лабораторное исследование крови . Из показателей общего анализа крови оценивались такие как: уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ . Из биохимических показателей оценивались уровень общего белка, альбумины, глобулины, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинин . В системе гемостаза проведена оценка уровня ПТИ, фибриногена, АЧТВ, МНО.

Статистическая обработка проводилась в программе Statistika 6.0 . Результаты наблюдений были проверены на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро-Уилкса . При оценке количественных данных учтены средние значения ± среднеквадратичное отклонение . Чтобы оценить взаимосвязь между рядом оцениваемых показателей был выполнен корреляционный анализ с расчётом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (р) . Различия статических величин и корреляционные связи считали статистически значимыми при р< 0,05 . Оценивая данные, полученные в двух независимых группах, применялся и-критерий Манна-Уитни . При оценке множественных сравнений был использован критерий Краскела-Уоллиса.

Результаты исследования . В основной группе исследуемых мужчины составляли 29 человек, женщины - 35 человек . Средний возраст мужчин составил 53,5±2,1 года, женщин 46,3± 1,9 лет. В зависимости от этиологии на первом месте были пациенты с алиментарно-токсическим циррозом печени - 65,6% (п = 42), вирусная этиология встречалась на втором месте - 21, 9% (п = 14), на третьем месте - сочетание алиментарного и вирусного цирроза печени 12,5% (п = 8) .

При поступлении пациентов в стационар оценивалась давность ухудшения состояния, и она составляла в основной группе пациентов 8,3 ±0,8 дня. В группе контроля ухудшение состояние возникло 4,7 ± 1,0 дней до момента госпитализации (р <0,05) . В анамнезе среди основной группы пациентов у 75% пациентов (n = 48) накануне было злоупотребление алкогольными напитками различной крепости . В контрольной группе 48,3% пациентов (n = 29) указывали на предшествующую алкоголизацию (р<0,05) . При поступлении отмечалось, что 87,5% пациентов (n = 56) основной группы по собственной воле не принимали лекарственные препараты для лечения цирроза печени . Среди пациентов группы контроля данный показатель составлял лишь 40% (n = 24) . В анамнезе у 60,9% пациентов основной группы (n = 39) имелись сопутствующие заболевания . Наиболее частым сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия (61,9%), на втором месте - сахарный диабет 2 типа (26,1%) . В группе контроля сопутствующие заболевания зафиксированы у 45% пациентов (n = 27) . В данной группе исследуемых, так же самой частой сопутствующей патологией была артериальная гипертензия (46,6%), реже встречались ХОБЛ (31,1%), мочекаменная болезнь (13,3%), ИБС (8,8%) . При оценке тяжести состояния пациентов было получено, что в основной группе пациентов в большинстве случаев был класс С цирроза печени по шкале Чайлд-Пью (64,2%), класс В - 31,2%, класс А - 4,6% . В контрольной группе распределение ко классам Чайлд-Пью следующее: класс С - 43,3%, класс В - 26,6%, класс А - 30% . Это подтверждает позднее обращение пациентов основной группы за медицинской помощью, не соблюдение рекомендаций врача на амбулаторном этапе . При расчете индекса MELD показатель более 18 ед. был получен в основной группе пациентов у 54,7%, в контрольной группе у 22% пациентов .

В группе неблагоприятного исхода среди пациентов превалирующим клиническим синдромом была печеночная энцефалопатия (50,7%), в группе контроля - отечно-асцитический синдром (52,8%) .

При оценке объективного нутритивного статуса всем пациентам рассчитывался индекс массы тела [17]. У 34,3% пациентов основной группы зафиксирован индекс массы тела более 25 кг/м2 . В сравнении с контрольной группой индекс массы тела более 25 кг/м2 получен у 18,3% исследуемых (р < 0,01) .

При оценке лабораторных показателей у 64,2% пациентов основной группы была зафиксирована анемия. Количество эритроцитов было достоверно ниже в группе неблагоприятного исхода и составляло 3,61±0,8 х1012/л. В группе контроля количество эритроцитов 4,01±0,67 х1012/л (р<0,01) Средний уровень гемоглобина среди пациентов первой группы составил 82,7±2,4 г/л, во второй группе - 94,3±3,1 г/л (р<0,01) . По цветному показателю в 32% случаев среди пациентов основной группы - нормохромная анемия, в 18% - гипохромная анемия, 14% - гиперх- ромная анемия (р<0,05) . Тромбоцитопения выявлена у 76%пациентов из группы неблагоприятного исхода, средний уровень тромбоцитов в первой группе - 112,1 ± 4 х109/л, во второй - 154,8 ± 3,2 х109/л (табл. 1) . Уровень тромбоцитов достоверно был ниже среди пациентов с высоким индексом по шкале MELD (р<0,05) . Средний уровень общего белка основной группы составил 44,5 ± 1,6 г/л. В группе контроля среди пациентов уровень белка был ниже в сравнении с первой группой и составлял 57,3±2,2 г/л (р<0,01) . Степень снижения уровня общего белка коррелировала с выраженность отечно-асцитического синдрома (р<0,05, r = 0,368) . При оценке лабораторных показателей диагностировался цитолитический синдром (средний уровень трансаминаз в первой группе составил: АСТ - 354,7 ± 4,6 Ед/л, АЛТ - 398,2 ± 2,8 Ед/л) . Во второй группе уровень трансаминаз составил: АСТ -206.6± 1,6 Ед/л, АЛТ - 232,9 ± 4,6 Ед/л. В биохимическом анализе крови у 59,1% исследуемых пациентов среди первой группы выявлена гипербилирубинемия (средний уровень общего билирубина - 232,6 ±5,7 мкмоль/л). Во второй группе пациентов средний уровень общего билирубина был ниже и составил 198.7 ± 3,1 мкмоль/л (р < 0,01) . Уровень креатинина был достоверно выше в группе неблагоприятного исхода среди пациентов с циррозом печени, средний уровень составил 196,3 ± 3,2 мкмоль/л. Данный показатель можно отнести к неблагоприятным факторам исхода цирроза печени, в рамках развития гепаторенального синдрома с острым почечным повреждением (табл. 2) . При оценке коагулограммы выявлены более тяжелые нарушения свертываемости крови в первой исследуемой группе . Средний уровень ПТИ в первой группе составил 34,2±0,97%, во второй исследуемой группе - 48,0± 2,71% (р<0,01) . Протромбиновое время было достоверно повышено в первой группе пациентов (19,01 ± 0,23 секунд), во второй группе - 15,6 ± 0,8 секунд (р<0,05) . Активированное частичное тромбо- пластиновое время было увеличено до значений 46.7 ± 1,8 секунд в первой исследуемой группе и до 38,5 ± 0,4 в группе контроля (р<0,01) (табл. 3) .

Таблица 1 Показатели развернутого анализа крови среди исследуемых групп пациентов

Таблица 2 Биохимические показатели крови среди исследуемых групп пациентов

Таблица 3 Показатели гемостаза среди исследуемых групп пациентов

Обсуждение

На основании анализа течения цирроза печени у исследуемой основной группы пациентов получено, что наиболее частым этиологическим вариантом течения цирроза печени является алиментарнотоксический вариант. При оценке гендерной структуры среди исследуемых пациентов обращает внимание превалирующая частота тяжелого, декомпенсирован- ного течения цирроза печени среди лиц мужского пола Позднее обращение в стационар и алкоголизация накануне ухудшения состояния пациентов являются дополнительными факторами неблагоприятного исхода цирроза печени . Так, при мета-анализе 20 исследований (1994-2005 гг. Маев И. В . Абдурахманов Д . Т. , АндреевД . Н . ) [18, 19, 20], было показано, что прием алкоголя в дозах 210-560 г в неделю значительно ухудшает исходы пациентов: отношение шансов развития декомпенсированного ЦП составило 3,54 . По данным группы авторов (Щаницына С . Е . , Бурневич Э . З . , Никулкина Е . Н . , Филатова А .Л. , Мухин Н.А . , 2018 г. ) отношение шансов развития декомпенсации цирроза печени при алкоголизации составляет 1,53 . Хотя гепа- тотоксическое влияние алкоголя очевидно, а частота его приема у больных хроническим гепатитом С выше, чем в популяции [18, 20], тем не менее, роль злоупотребления алкоголем как фактора риска неблагоприятных исходов у пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С подтверждается не всегда. Это связано с тем, что влияние алкоголя как ко-фактора прогрессирования оценить сложно. В российской популяции больных циррозом печени доля пациентов с вирусно-алкогольным поражением печени является высокой: так, в работе А . И. Хазанова и соавт. приблизительно у трети из 209 больных вирусным циррозом печени прием алкоголя ( > 50 г/сут) был дополнительным фактором поражения печени, а также фактором риска летального исхода [19, 20, 21] . печень кровь гемостаз терапия

Отсутствие терапии на догоспитальном этапе оказывает неблагоприятный исход на течение цирроза печени . Так, в ряде исследований ученых показано, что при проведении противовирусной терапии риск развития цирроза печени снижался более чем в 2 раза, а при эффективном лечении - почти в 3 раза [20, 22, 23]. У больных циррозом печени противовирусная терапия также приводит к улучшению исходов, в частности риск декомпенсации цирроза печени снижался приблизительно в 2 раза при проведении противовирусной терапии и достижении устойчивого вирусологического ответа. Современные режимы противовирусной терапии препаратами с прямым противовирусным действием обеспечивают очень высокую частоту устойчивого вирусологического ответа. Достижение устойчивого вирусологического ответа целесообразно не только с клинической, но и с экономической точки зрения. Фармакоэкономический анализ (2002-2013 гг. ) показал, что через 5 лет после достижения устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С стоимость медицинской помощи уменьшается в 13 раз за счет снижения частоты гепатоцеллюлярной карциномы и смертности по сравнению с пациентами, не ответившими на противовирусную терапию и не получавшими лечение [24]

Наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний и увеличение массы тела обеспечивают более тяжелую декомпенсацию цирроза печени с высоким риском летального исхода. Среди компонентов метаболического синдрома значимым фактором риска развития цирроза печени у больных хроническим гепатитом С ^0^3) были избыточная масса тела/ожирение ( > 25 кг/м), а фактором риска декомпенсации цирроза печени - сахарный диабет 2 типа . Взаимосвязь между компонентами метаболического синдрома и прогрессированием хронического гепатита С является чрезвычайно сложной и многогранной Во-первых, наличие хронического заболевания печени само по себе независимо от этиологии влияет на метаболизм глюкозы, а сахарный диабет 2 типа развивается у 30-60% пациентов с циррозом печени [20, 25]. Во-вторых, описана триггерная роль НС^инфекции в развитии диабета [26]. В-третьих, уже имеющийся диабет у больных хроническим гепатитом С, вне зависимости от времени его возникновения, способствует развитию цирроза печени и его декомпенсации [27], а также увеличению частоты гепатоцеллюлярной карциномы [29]. В нашем исследовании СД 2 типа имелся у 5% больных хроническим гепатитом С ^0^3), у 25% больных ЦП и у 35% пациентов с декомпенсированным циррозом печени . В популяционном тайваньском исследовании показано, что сахарный диабет 2 типа является фактором риска развития не только цирроза печени, но и его декомпенсации: у больных с диабетом декомпенсация цирроза печени отмечалась в 2 раза чаще [28]

Заключение

Среди пациентов с циррозом печени существует ряд факторов, которые отягощают течение заболевания и приводят к фатальному исходу. Данные факторы могут носить модифицированный характер такие, как: алкогализация, отсутствие терапии на догоспитальном этапе, позднее обращение за медицинской помощью, избыточная масса тела/ожирение . К немодифицируемым факторам относятся сопутствующие хронические заболевания . Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности как фактор летального исхода можно оценить по ряду лабораторных показателей, таких как степень анемии, выраженность цитолиза, уровня креатинина, гипопротеинемии и коагулопатии .

Литература

1. . Белякин С . А . Летальность от цирроза печени по данным многопрофильного стационара / С . А . Белякин, А . Н . Бобров, С . В . Плюснин, А . И . Хазанов // Рос . журн . гастроэнтерол . , ге- патол . , колопроктол . Материалы 14-й Рос . конф . «Гепатология сегодня» . 2009 . № 1 . С . 7 .

2. . Блюм X . Е . Гепатит С: современное состояние проблемы // Рос . журн . гастроэнтерол ., гепатол . , колопроктол . 2005 . Т. 15, № 1 . С . 20-25 .

3. . Бобров А . Н . , ПавловА . И . , Плюснин С . В . и др . Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных // Рос .журн . гастроэнтерол ., гепатол . , колопроктол . 2006. Т. 16, № 2 . С . 1924.

4. . Баранова Е . Н . Цирроз печени, прогностическое значение клинико-вегетативных показателей: автореф . Барнаул, 2013

5. . ВОЗ . Индекс массы тела . [Электронный ресурс]

6. . Игнатова Т. М . , Апросина 3 . Г , Серов В . В . , Мухин Н . А . Течение

7. и прогноз хронической НСУ-инфекции // Рос . журн . гастроэнтерол ., гепатол . , колопроктол . 2000. Т. 10, № 1 . С . 9 .

8. . Иванец Н . Н . , Кошкина Е . А. Медико-социальные последствия злоупотребления алкоголем в России // Алкогольная болезнь: реферативный сборник ВИНИТИ . М . , 2000. № 1 . С . 3-8 .

9. . Ивашкин В .Т. Лечение осложнений цирроза печени // Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени 2015

10. . Морозова Т. С . , Гришина И . Ф. , Гурикова И . А . , Серов Н . А Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени // Уральский медицинский журнал . 2017 . № 1 . С . 78-86.

11. . Маев И . В . Абдурахманов Д . Т. , Андреев Д . Н . Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив . 2014 . № 86 (4) . С . 108-16 .

12. . Осипенко М . Ф. , Бикбулатова Е . А . , Холин С . И . Цирроз печени: как продлить жизнь больному? // Медицинский совет. 2015 . № 13 . С . 76-79 .

13. . Субботина И . В . Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии: автореф .... канд . мед. наук . Санкт-Петербург, 2009 . С . 4-8 .

14. . Хазанов А . И . , Плюснин С . В . , Васильев А. П . и др .Алкогольные

15. и вирусные циррозы печени у стационарных больных (19962005 гг. ): распространенность и исходы . // Росс . Журн . Гастроэнтерологии ., гепатологии . , колопроктологии . 2007. № 17 (2) . С . 19-28 .

16. . Шкляев А . Е . , Малахова И . Г , Горбунов Ю . В . , Коварина Ж . А . ,

17. Рачихина А . Н . Факторы риска летального исхода при заболеваниях печени (ретроспективный и проспективный анализ) // Практическая медицина . 2014 . № 77 . С . 74-77.

18. . Щаницына С . Е . , Бурневич Э . З . , Никулкина Е . Н . , Филатова А .Л

19. Мухин Н .А . Прогностические факторы неблагоприятных исходов хронического гепатита С // Клиническая фармакология и медицина 2018 № 1 С 14-18

20. . Яковенко, А. В . Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium Medicum . 2006. № 8 (7) . С . 13-17 .

21. . Aleman S . , Rahbin N ., Weiland O . et al . A risk for hepatocellular carcinoma persists long-term after sustained virologic response in patients with hepatitis C-associated liver cirrhosis // Clin Infect Dis . 2013 . V 57 (2) .P.230-6.

22. . Bruno S . , Stroffolini T, Colombo M . et al . Sustained virological response to interferon-alpha is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Italian Association of the Study of the Liver Disease (AISF) // Hepatology. 2007 . V. 45 (3) P 579-87

23. . Cai C ,-J ., Chen H .-A ., Lu M ,-Q. , CHEN G ,-H . Model for end-stage

24. liver disease sodium predicts prognosis in patients with chronic severe hepatitis В // Chinese Medical Journal . 2008. Vol . 121, № 20 . P. 2065-2069 .

25. . Calzadilla-Bertot L, Vilar-Gomez E, Torres-Gonzalez A, et al . Impaired glucose metabolism increases risk of hepatic decompensation and death in patients with compensated hepatitis C virus-related cirrhosis // Dig Liver Dis . 2016 . V. 48 (3) . P. 283-90.

26. . Forrest E . , Singhal S . , Haydon G . et al . Grading alcoholic hepatitis // Hepatology. 2005 . Vol . 42, № 2 . P. 495 .

27. . GunnarsdottirS .A . Liver cirrhosis: epidemiological and clinical aspects Goteborg: Goteborgs universitet, 2008 75 s

28. . Garc fa-Compean D. , Jaquez-Quintana J . O ., Maldonado-Garza H . et al . Hepato -genous diabetes .Current views of an ancient problem // Ann Hepatol . 2009 . V. 8 (1) . P. 13-20 .

29. . Huang Y. W. , Yang S . S . , Fu S . C . et al . Increased risk of cirrhosis and its decompensation in chronic hepatitis C patients with new-onset diabetes: a nationwide cohort study // Hepatology. 2014 . V. 60 (3) . P. 807-14.

30. . Kanwal F. , Kramer J . R . , Ilyas J . et al . HCV genotype 3 is associated with an increased risk of cirrhosis and hepatocellular cancer in a national sample of U . S . Veterans with HCV // Hepatology. 2014 . V. 60 (1) .P.98-105 .

31. . Ruhl C . E ., Menke A ., Cowie C . C . et al . Relationship of hepatitis C virus infection with diabetes in the U . S . population // Hepatology 2014 . V. 60 (4) . P. 1139-49 .

32. . Smith-Palmer J. , Cerri K . , Valentine W. Achieving sustained virologic response in hepatitis C: a systematic review of the clinical, economic and quality of life benefits // BMC Infect Dis . 2015 . V. 15 (1) P 19

Размещено на Allbest.ru