Объективные методы отбора детей с инфантильными гемангиомами для лечения методом лазерного излучения и оценка эффективности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Объективные методы отбора детей с инфантильными гемангиомами для лечения методом лазерного излучения и оценка эффективности

Т.В. Трапезникова, В.О. Губина, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный университет», Национальный исследовательский университет; Т.П. Писклакова, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Актуальность. Инфантильные гемангиомы -- распространенные опухоли среди новорожденных, характеризующиеся быстрой пролиферацией, во время которой могут наблюдаться различные осложнения.

Цель -- разработь алгоритм отбора пациентов для лечения методом лазерного излучения на основании изучения характеристики инфантильных гемангиом неинвазивными методами с последующей оценкой проведенной терапии.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование 122 детей в возрасте от 1 до 24 месяцев с инфантильными гемангиомами, включающее клиническую оценку гемангиом, локализацию опухоли, определение площади гемангиомы, эритемометрию и ультразвуковое исследование. По данным УЗДГ, поверхностные гемангиомы выявлены у 84 пациентов (63,6%), комбинированные -- у 38 пациентов (28,8%).

Значение коэффициента эритемометрии гемангиом перед курсом лечения зарегистрировано от 450 до 180 условных единиц.

Результаты. У 122 детей обнаружено 132 сосудистых опухоли. Учитывая неинвазивные объективные методы УЗИ и эритемометрии кожи, был разработан алгоритм отбора больных для лечения инфантильных гемангиом. Двум пациентам рекомендовано наблюдение, 10 направлены на хирургическое лечение. 81 пациент с поверхностными гемангиомами получили короткий курс лазерного лечения (1-5 процедур). При лечении 38 пациентов c комбинированными -- длинный курс (5-10 процедур). Применялся лазер Nd:YАР/KTP Q-Sw с насадкой 3 мм, длина волны излучения 1079/540 нм. По данным УЗИ, после курса лечения сосудистое образование и питающие сосуды не визуализировались, структура дермы и гиподермы -- без структурных изменений. Показатели эритемометрии после курса лечения соответствовали значениям нормальной кожи и снизились от 110 до 85 единиц.

Заключение. Разработан алгоритм отбора пациентов для лазерного лечения Nd:YАР/KTP Q-Sw с1079/540 нм, включающий эритемометрию, площадь, глубину, диаметр питающего сосуды и исключающий опасные анатомические локализации.

Ключевые слова: инфантильная гемангиома; лазерное лечение

Abstract

Оbjective method selection of childrenwith infantile hemangiomas for treatmentby laser radiation and evaluation of effectiveness

T.V. Trapeznikova, V.O. Gubina, Southern Ural State Medical University; T.P. Pisklakova, Southern Ural State University, National research university

Infantile hemangiomas, the most common neonatal tumors, are characterized by rapid proliferation which induces various complications.

The goal of the study is to develop an algorithm for selection of patients for the treatment of with laser radiation the basis of study characteristics of the infantile hemangiomas with the help non-invasive methods and evaluation of effectiveness carried out by the therapy.

Materials and methods. A prospective study of 122 children with infantile hemangiomas aged 1 to 24 months was performed, including assessment of hemangiomas clinical picture, distribution of hemangiomas according to their localization and size, erythemometry and ultrasound scanning. Superficial hemangiomas were detected by Doppler ultrasound in 84 patients (63.6%), combined ones -- in 38 patients (28.8%). Findings of hemangioma erythemometry before the course of treatment ranged from 180 to 450 standard units.

Results. In 122 children 132 vascular tumors were detected. An algorithm for selection of patients for infantile hemangioma treatment was developed taking into account objective non-invasive methods of ultrasound and skin erythemometry. 2 patients clinical follow-up is recommended, 10 patient is sent for further surgical treatment. The course of treatment is short (1-5 sessions) for 81 patients with superficial hemangiomas. The course of treatment is long (6-10 sessions) for 81 patients with combined hemangiomas Nd:YAP/KTP Q-Sw laser with 3 mm nozzle, radiation wavelength 1079/540 nm was used. Ultrasound examination of all superficially located hemangiomas after the course of laser therapy didn't show vascular formation and blood flow, the structure of the dermis and hypoderm did not have structural changes in the study. Erythemometry values after treatment to fit the values of the control skin area and 110-85 standard units are decreased.

Key words: infantile hemangioma; laser treatment

Гемангиомы кожи -- наиболее распространенный вид врожденной сосудистой патологии, который встречается у 1-3% населения [1, 2] и является одной из наиболее частых причин обращения к дерматологу.

Гемангиома (синоним: ангиоматозный невус) -- доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. Современная концепция развития гемангиомы заключается в нарушении процесса ангиогенеза, приводящего к неконтролируемой пролиферации сосудистых элементов [3]. Сосудистые опухоли кожных покровов имеют место у 2-3% новорожденных и появляются в течение первого года жизни у 10% детей [4]. Особое внимание уделяется локализации гемангиом в анатомически опасных областях: периорбитальной, перианальной, околоушной зоне, на слизистых оболочках, поскольку может свидетельствовать о возможном неблагоприятном и/или осложненном прогнозе заболевания и необходимости в активной тактике ведения данных пациентов [5-7].

Кроме бурного роста, инфантильные гемангиомы могут изъязвляться, кровоточить и инфицироваться [8, 9], особенно в областях повышенной травматизации (область спины, конечности, губы). Гемангиома периорбитальной области может быть причиной нарушений зрения: обструкции зрительного нерва и деформации роговицы. Спонтанно регрессирующие гемангиомы часто оставляют после себя атрофические изменения кожи, телеангиоэктазии и деформирующие рубцы [10]. Кроме того, до сих пор нет единого мнения среди специалистов относительно тактики ведения пациентов с инфантильными гемангиомами [11-14].

До недавнего времени основными методами лечения инфантильной гемангиомы являлись криодеструкция, электрокоагуляция, хирургическая резекция, приводящие нередко к грубым рубцовым изменениям кожи и низким эстетическим результатам [15]. Появление лазерных систем, таких как Кб:УАР/КТР Р-Б¹ работающих на принципе селективного фототермолиза, с избирательным воздействием на сосуды гемангиомы без повреждения кожных покровов определило перспективы их использования в лечении сосудистых новообразований кожи [16--19].

Высокая частота встречаемости инфантильных гемангиом кожи у детей, необходимость тщательного отбора пациентов для лазерного лечения, возможность дифференцированного подбора параметров терапии в зависимости от размеров опухоли, выраженности эритемы, локализации и результатов ультразвуковой диагностики определяют актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма отбора пациентов для лечения методом лазерного излучения на основании изучения характеристики инфантильных гемангиом неинвазивными методами с последующей оценкой проведенной терапии.

Материалы и методы

Исследование выполнено в клинике лазерной косметологии Линлайн и на базе кафедры пластической хирургии и косметологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2012-2016 гг. Проведено открытое, проспективное, нерандомизированное исследование клинических, инструментальных особенностей инфантильных гемангиом кожи у детей возраста 1-24 месяца. Обследовано, с учетом критериев включения и исключения 122 ребенка в возрасте от 1 до 24 месяцев, средний возраст детей составил 6,3 ± 0,3 месяца, из них мальчиков 22 (18%), девочек -- 100 (82%). У всех пациентов, у родителей и опекунов детей было получено информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki -- Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Организация исследования одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протоколы № 11 от 09.11.2013 г. и № 10 от 21.12.2017 г.).

Для достижения цели и решения поставленных задач использованы клинико-анамнестические, неинвазивные и статистические методы исследования.

Для оценки анамнестических особенностей, пери- и интранатального анамнеза детей нами разработана диагностическая карта и специальный протокол осмотра пациента.

Согласно анкетированию 13,1% матерей детей с инфантильными гемангиомами относились к категории «позднородящих», старше 35 лет. При оценке наследственности в таком же проценте (13,1%) выявлено наличие гемангиом у ближайших родственников. Значительно реже у матерей регистрировалась во время беременности анемия (5,7%), хроническая соматическая патология (4,9%), отягощенный аллергоанамнез (1,6% случаев). Наличие такой вредной привычки, как курение, отметили 4,9% опрошенных матерей. Анализ перинатальных факторов риска развития инфантильной гемангиомы показал наличие хронической фетопланцентарной недостаточности у 4,9% беременных, низкий вес ребенка при рождении (менее 2 кг) отмечен в 0,8% случаев. Недоношенными родилось более 20% детей. Низкие оценки по шкале Апгар при рождении отмечались у 15,6%.

Клиническое обследование детей с инфантильными гемангиомами включало оценку количества сосудистых новообразований, цвет, границы, поверхность опухоли, площадь, приподнятость над поверхностью здоровой кожи, наличие пульсации при пальпации, анатомическую локализацию. Цвет сосудистой опухоли определялся как красный и голубоватый. Доказано, что поверхностно расположенные опухоли имеют в большинстве случаев классический красный цвет, а находящиеся более глубоко в подкожной жировой клетчатке имеют бледно-голубую окраску. Границы сосудистого образования свидетельствуют об активности роста опухоли: нечеткие, определяют опухоль как быстро растущую (в стадии пролиферации), в отличие от сосудистых образований с четкими границами, свидетельствующими о стабильном состоянии сосудистой опухоли.

По площади гемангиомы подразделялись на 3 категории: менее 1 см², от 1 до 10 см², более 10 см². Поверхность сосудистого образования оценивалась как ровная или бугристая, последняя характеристика является клиническим признаком активного бурного роста сосудистой опухоли. Наличие пульсации при пальпации сосудистой опухоли может свидетельствовать об активном кровоснабжении опухоли сосудом крупного калибра и артериальным типом кровотока.

Результаты исследований

Результаты клинического исследования показали, что инфантильная гемангиома достоверно чаще регистрировалась после рождения в течение первого месяца жизни, как у мальчиков, так и у девочек (в 70,5% случаев).

Всего у 122 детей нами зафиксировано наличие 132 сосудистых опухолей: у 100 девочек имелось 110 сосудистых новообразований (83,4%), что достоверно больше, чем у 22 мальчиков -- 22 опухоли (16,6%).

В исследуемой общей группе было зарегистрировано 124 (93,9%) гемангиомы красного цвета, 8 (6,1%) опухолей -- голубоватого цвета. Нечеткие границы, характеризующие опухоль как быстро растущую в стадии пролиферации, встречались у 64 исследуемых опухолей (48,5%), 51,5% опухолей были с четкими границами, что свидетельствовало о стабильном состоянии сосудистого образования.

Из 132 гемангиом 44,7% имели площадь менее 1см², 48,5% -- от 1 см² до 10 см², а 6,8% -- более 10 см². Высота сосудистых новообразований в 41% над поверхностью здоровой кожи составляла 1 мм, в 50% -- 2 мм и в 9% -- 3 мм. Наличие пульсации при пальпации было отмечено у 12 гемангиом (9,1%).

Анализ анатомической локализации инфантильной гемангиомы показал наиболее частое поражение головы и туловища: из 122 человек у 51 (38,6%) сосудистая опухоль была зарегистрирована в области головы, преимущественно в области волосистой части головы и периферической части лица. На туловище гемангиомы обнаружены в 41,7% случаев, чаще поражались передняя (50,9%) поверхность туловища. Верхние и нижние конечности поражались реже и в равной степени. У мальчиков принципиальных различий в частоте и преимущественно излюбленной локализации отмечено не было. Исключительно важно учитывать расположение гемангиомы в анатомически опасных областях, на слизистых оболочках, в местах возможной повышенной травматизации. Среди обследуемых пациентов у 17 детей гемангиомы локализовались в анатомически опасных зонах: в центральной части лица -- у 6 (35,2%) детей, в поясничной области -- у 2 (11,7%), в аногенитальной области -- у 6 (35,2%), в области кистей -- у 3 (17,6%).

Вероятность тяжелого или осложненного течения гемангиомы определяет сочетание следующих прогностически неблагоприятных признаков: выявление опухоли сразу после рождения, бурный рост в течение первого месяца жизни ребенка, наличие хорошо определяемой пульсации при пальпации гемангиомы, отражающее наличие питающего сосуда большого диаметра при артериальном типе кровотока, способствующего быстрому и бурному росту; высота гемангиомы более 2 мм и большая площадь новообразования (более 10 см).

Верификацию клинических форм инфантильной гемангиомы проводили согласно МКБ-10 и классификации, предложенной Ю.Ф. Исаковым и Ю.А. Тихоновым (1974): простая (поверхностная), кавернозная (глубокая), комбинированная.

Среди всех клинических разновидностей гемангиом достоверно часто в нашем исследовании встречались поверхностные сосудистые опухоли -- 84 (63,6%). У мальчиков одинаково часто встречались как поверхностные, так и комбинированные типы сосудистых опухолей -- по 9 (40,9%). У девочек из 110 сосудистых опухолей достоверно чаще встречались поверхностная -- 68,1% и комбинированная разновидности -- 26,4%, редко глубокая форма -- 5,5%.

Из 84 поверхностных гемангиом достоверно чаще имел место красный цвет новообразования (100%), с ровной поверхностью (70,2% случаев), четкими границами (64,3% случаев), высота опухоли над поверхностью здоровой кожи в целом не превышала 2 мм, площадь поражения составляла не более 10 см² в 96,4% случаев. Рост поверхностных гемангиом в течение первого месяца после появления наблюдался в 97,6% случаев.

При комбинированных поражениях, так же как и при поверхностных гемангиомах, чаще наблюдался красный цвет образования (100%), бугристая поверхность (92,1% случаев), нечеткие границы (76,3% случаев), в 50% случаев высота опухоли не превышала 2 мм, площадь поражения до 10 см. Рост комбинированных гемангиом в течение первого месяца после появления наблюдался в 94,7% случаев.

Глубокие гемангиомы имели голубоватый цвет (80%), бугристую поверхность (80%), нечеткие границы (90%), высоту 4--6 мм над поверхностью кожи, площадь поражения более 10 см². Рост гемангиомы в течение первого месяца после появления имел место более чем у 90% пациентов.

Изучение фототипа детей с инфантильными гемангиомами показало наличие преобладания второго типа фоточувствительности (T. Fitzpatrick), наиболее распространенного в европейской популяции.

На втором этапе нами проводилась оценка новообразований неинвазивными методами, которая включала проведение эритемометрии и ультразвуковое сканирование сосудистой опухоли.

Для объективной оценки новообразования эримемометрия проводилась как самой гемангиомы, так и симметричного участка здоровой кожи, свободного от сосудистой опухоли. Средний показатель эритемометрии значительно не отличался в различных областях тела, самый высокий был зарегистрирован в аногенитальной области (335,2 ± 12,3 у.е.), чуть ниже -- в центральной области лица (331,1 ± 15,5 у.е.), на туловище (322,4 ± 16,3 у.е.), минимальный в поясничной области (302,8 ± 15,8 у.е.). Показатели эритемометрии при глубоких гемангиомах максимально выражены на периферической части лица, минимальные значения выявлены на конечностях и туловище.

Нами был выявлен ряд достоверных различий в значениях эритемометрии в зависимости от типа кровоснабжения сосудистой опухоли. Максимальные значения получены у пациентов с артериальным типом кровотока, что имело достоверные различия со всеми сравниваемыми группами. При венозном и артериально-венозном типах получены практически идентичные значения, отсутствие различий между данными группами свидетельствует о преобладании венозного компонента кровотока над артериальным. У пациентов с отсутствием питающего сосуда выявлены минимальные значения эритемометрии, достоверно различающиеся со всеми сравниваемыми группами.

Из 132 инфантильных гемангиом 127 (96,2%) случаев опухоль диагностирована в стадии прогрессии (пролиферации), в пяти (3,8%) -- в стадии стабилизации, которая характеризуется остановкой роста опухоли по площади и объему, появлением участков с бледнеющим сосудистым рисунком, отсутствовали гемангиомы в стадии инволюции. В прогрессирующей стадии отмечен наиболее высокий показатель эритемы, обусловленный активацией процессов ангиогенеза, достоверно отличающийся от показателей стадии стабилизации.

Из 84 поверхностных гемангиом 80 (95,2%) случаев опухоль диагностирована в стадии прогрессии (пролиферации), в четырех (4,8%) -- в стадии стабилизации. В прогрессирующей стадии отмечен наиболее высокий индекс эритемы 333,7 ± 6,18 у.е., меньшие показатели -- 217,7 ± 8,3 у.е. в стадии стабилизации. Комбинированные гемангиомы зарегистрированы только в стадии пролиферации, индекс эритемы составил 324,3 ± 9,6 у.е. У глубоко расположенных опухолей показатель эритемы в стадии пролиферации имеет максимальное значение 312,5 ± 8,9, меньшее значение в стадии стабилизации -- 125,1 ± ± 3,2, что имело значимые различия между показателями.

Ультразвуковое исследование инфантильных гемангиом кожи проводилось в В-режиме для определения глубины распространения, объема образования, особенностей структуры опухоли, ее взаимоотношения с окружающими тканями. В режиме ЦДК оценивался кровоток внутри новообразования, его направление и характер, проекция и диаметр питающих сосудов. При ультразвуковом исследовании наличие питающего сосуда установлено из 132 исследованных опухолей в 85 (64,4%) гемангиомах, его отсутствие в 47 (35,6%) случаях. Наличие питающего сосуда до 0,05 см было зарегистрировано у 16 сосудистых опухолей (18,9% случаев), диаметр сосуда более 0,05 см, но менее 0,15 см -- у 66 (77,6%), питающий сосуд более 0,15 см -- у 3 новообразований (3,5%). Питающий сосуд с артериальным типом кровотока имели 18 (21,2%) сосудистых опухолей, венозным тип кровотока -- 49 (57,6%), артериально-венозным -- 18 (21,2%) сосудистых новообразований.

Сосудистые опухоли, имеющие питающий сосуд артериального типа, имели самые высокие показатели пиковой систолической скорости, в отличие от гемангиом с артериально-венозным и венозным типом кровотока. Индекс периферического сопротивления, отражающий состояние сопротивления кровотоку, был максимально высоким у гемангиом с артериальным типом кровотока, достоверно отличаясь от аналогичного показателя при венозном и артериально-венозном типе кровотока. Значимо высокие показатели систолической и диастолической скорости кровотока поверхностных гемангиом отмечены при артериальном и артериально-венозном типе кровотока (рис. 1).

В соответствии с задачами исследования следующий этап заключался в создании алгоритма отбора пациентов для лазерной терапии на аппарате № АР /КТР Q-Sw 1079/540. Проникновение излучения № АР /КТР Q-Sw 1079/540 нм в кровесодержащую ткань по данным Е.А. Шахно (2012) достигает до 0,8 см глубины, что явилось основанием для строго отбора пациентов.

Рис. 1. А) Комбинированная инфантильная гемангиома правойлопаточной области, в = 0,5 см², показатель эритемометрии 310 у.е. Б) При ультразвуковом исследовании глубина 0,36 см, питающий сосудс венозным спектром кровотока, диаметр 0,05 см

На основании проведенного клинико-инструментального исследования инфантильных гемангиом создан алгоритм отбора пациентов на лазерное лечение на аппарате № АР /КТР Q-Sw с длинами волн 1079/540 нм, включающий 5 этапов:

1) исключение периорбитальной локализации гемангиомы;

2) показатели эритемометрии от 180 у.е. до 450 у.е.;

3) площадь поражения 1--10 см²;

4) глубина локализации менее 1,0 см;

5) диаметр питающего сосуда менее 0,15 см.

На основании данного отбора из исследуемой группы, состоящей из 122 пациентов с 132 гемангиомами, для лечения лазерным излучением аппаратом М^АР/КТР Q-switched1079/540 был исключен на первом этапе пациент с локализацией гемангиомы в периорбитальной области; на втором этапе исключены гемангиомы, у которых визуально определялся голубой цвет опухоли и показатели эритемометрии были зарегистрированы от 125 до 179 условных единиц -- 8 гемангиом (6,1%); на третьем этапе после клинической оценки площади инфантильной гемангиомы из исследования выбыл 1 пациент с опухолью с размерами площади более 10 см², два новообразования также выбыли из исследования (1,5%), т.к. имели размеры менее 1 см² и требовали динамического наблюдения; на четвертом этапе после проведения ультразвукового исследования опухоли и определения глубины ее расположения (локализация опухоли глубже 1 см) 2 пациента с локализацией опухоли в подкожной жировой клетчатке были исключены из исследования. Группа пациентов, не включенных в лечение, составила 13 человек с 13 гемангиомами (10,66%), 10 глубоких и 3 поверхностных.

Таким образом, согласно критериям отбора на лазерную терапию были отобраны 109 детей, имеющих в сумме 119 гемангиом. Из них 38 опухолей были комбинированного типа, т.к. глубина новообразований была более 0,5 см, которым был рекомендован длинный курс лазерного лечения, состоявший из 6-10 процедур. Короткий курс лазеротерапии получили 81 новообразование с поверхностной формой гемангиомы.

Рис. 2. А) Девочка 6 месяцев с комбинированной гемангиомой левой кисти до лечения. Б) После 10 сеансов лазерного лечения. В) Через 12 месяцев после окончания курса лечения

При лечении всех 119 сосудистых опухолей применяли лазерный аппарат №^АР /КТР Q-Sw с насадкой 3 мм, с длинами волн излучения 1079/540 нм. Параметры при использовании насадки 3 мм в режиме 7,07--34,0 Дж/см², с частотой 1-3 Гц, обработка в сканирующем режиме без перекрытия световых пятен, до изменения на более темную окраску опухоли. Первая процедура была одновременно и лечением, и тестом, так как обработка проводилась при минимальной энергии (7,07 Дж/см²). Наш опыт показал, что такого уровня энергии достаточно для обработки гемангиом в области красной каймы губ, наружных половых органов, при обработке кожи ладоней и подошв. Воздействие на кожу волосистой части головы требовало более высокого уровня энергии (34,0 Дж/см²).

При поверхностных гемангиомах проводили короткий курс лазерного лечения в режиме 7,07-14,1 Дж/см², с частотой 1-2 Гц (1-5 процедур), при комбинированных -- длинный курс при использовании лазерной энергии 14,1-21,2 Дж/см², с частотой 2-3 Гц, который составлял 6-10 процедур (рис. 2). Подбор лазерной энергии осуществлялся индивидуально. Лечение повторяли с интервалами от 2 до 8 недель. При прогрессивной стадии сосудистой опухоли интервал до следующего сеанса лазерного воздействия составлял недели, что минимизировало возможность возникновения рецидива новообразования. Если опухоль была в стадии стабилизации, лечение проводили с более продолжительным интервалом, который составлял между процедурами от 4 до 6 недель.

Обсуждение результатов

Клиническим критерием окончания курса терапии явилось уплощение опухоли и изменение окраски кожи до показателя эритемометрии менее 110 условных единиц, что соответствовало значению данного показателя контрольного участка здоровой кожи, определенного в симметричной области при первичном осмотре. После окончания курса лазерного лечения по данным контрольного ультразвукового исследования сосудистое образование и питающие сосуды не визуализировались, в дерме и гиподерме структурные изменения не определялись.

Изменение цвета кожи после лечения до нормального и полное выравнивание с окружающими тканями отмечалось у всех детей (81 чел.) с поверхностными гемангиомами. После лазерного лечения 38 комбинированных гемангиом в 92,1% случаев отмечено снижение интенсивности окраски до нормального цвета кожи, в 7,9% случаев наблюдалось побледнение гемангиомы.

При этом полное выравнивание с окружающими тканями поверхности опухоли после лазерного лечения отмечено также в 92,1% случаев, частичное уплощение в 7,9% случаев.

Оценка эффективности лазерного лечения с помощью неинвазивных методов исследования служили сравнительная эритемометрия до и после курса и в сравнении с контрольным участком здоровой кожи. Средние показатели эритемометрии вне зависимости от клинического вида опухоли после лечения не имели значимых различий ни между собой, ни в сравнении с контрольным участком кожи, что свидетельствует о хорошем косметическом эффекте терапии в целом.

В целом, отсутствие значимых различий показателей эритемометрии поверхностных и комбинированных гемангиом после лечения в сравнении со значениями контрольного участка кожи подтверждает адекватность выбранных режимов терапии и наличие хорошего косметического эффекта вне зависимости от локализации опухоли.

При ультразвуковом исследовании всех поверхностно расположенных гемангиом после курса лазерного лечения сосудистое образование и кровоток не визуализировались, структура дермы и гиподермы не имела структурных изменений при исследовании 81 гемангиомы, т.е. в 100% случаев. При ультразвуковом исследовании 38 комбинированных гемангиом в 3 (7,9%) образованиях были выявлены эхо-признаки инволютивной стадии: уменьшение глубины опухоли в 2 раза, значительное обеднение кровотока, остальные 35 (92,1%) комбинированных гемангиом не визуализировались, кровоток не определялся, отсутствовали структурные изменения дермы и гиподермы.

Рис. 3. Оценка результата врачом по шкале GAIS после курса лазерного лечения

Эстетический критерий эффективности был немаловажен с точки зрения родителей и включал как мнение врача, так и удовлетворенность родителей лечением. При объективной оценке эстетического результата нами использованы опросник SSQ, отражающий удовлетворенность пациентов результатами, при этом все респонденты (родители) отметили, что их ожидания от лечения оправдались: 97,2% родителей оценили терапевтический эффект как «очень хороший результат» и 2,8% -- «хороший результат» после курса лазерного лечения. Ни один из респондентов не дал отрицательную оценку результатам как «отчасти» или «без изменений». Оценка результатов лечения по шкале GAIS составила 2,9 балла (рис. 3). Эстетическая оценка результатов лечения родителями показала полностью совпадающие с врачебной оценкой результаты.

инфантильный гемангиома лазерный эритемометрия

Выводы

1. Инфантильные гемангиомы вне зависимости от гендерной принадлежности чаще единичные, поверхностные, появляются в течение первого месяца после рождения (70,5%), с преимущественным поражением головы и туловища; поверхностные гемангиомы красного цвета (100%), с ровной поверхностью (70,2%), четкими границами (64,3%), площадью поражения не более 10 см (96,4%); комбинированные красного цвета (100%), с бугристой поверхностью (92,1%), нечеткими границами (76,3%); глубокие -- голубого цвета (80%), бугристой поверхностью (80%), нечеткими границами (90%); рост любой формы гемангиомы в течение первого года жизни наблюдался более чем в 90% случаев; более 95% опухолей диагностированы в стадии прогрессии.

2. Показатели эритемометрии у детей с поверхностными и комбинированными инфантильными гемангиомами значимо не различались при любой форме и локализации сосудистой опухоли; максимальные значения индекса эритемы получены при артериальном типе кровотока, при смешанном типе кровотока преобладал венозный компонент; по данным ультразвукового исследования чаще имели место поверхностные опухоли с наличием питающего сосуда в 64% случаев, с преобладанием венозного кровотока (57,6%) и диаметром не более 0,15 см (77,6%); комбинированные и глубокие гемангиомы имели значимо низкую пиковую систолическую скорость и индекс периферического сопротивления.

3. Разработан алгоритм отбора пациентов для лазерного лечения на аппарате Nd:YАР/KTPQ-Sw 1079/540 нм, включающий показатели эритемометрии, площадь поражения, глубину локализации, диаметр питающего сосуда и исключение опасных анатомических локализаций; при поверхностных гемангиомах использовали короткий курс (1--5 сеансов) лазерного лечения, при комбинированных -- длинный курс (6--10 сеансов).

4. Клиническая и эстетическая эффективность лазерной терапии подтверждалась возвращением нормальной окраски кожи, выравниванием тканей в 100% при поверхностных гемангиомах, и более чем в 92% при комбинированных опухолях; 97,2% родителей оценили терапевтический эффект как «очень хороший результат», средний балл шкале GAIS составил 2,98 балла.

Показатели эритемометрии после лечения вне зависимости от локализации опухоли и клинической формы не имели различий с контрольным участком здоровой кожи; ультразвуковое исследование показало отсутствие кровотока, структура дермы и гиподермы без изменений в 100% случаев при поверхностных гемангиомах и в 92,1% при комбинированных формах.

Библиографический список

1. Елькин В.Д., Лысов А.Ю. Практическая дерматоонкология. М.: Практическая медицина, 2014. 480 с.

2. Шептий О.В., Круглова Л.С. Младенческая гемангиома: классификация, клиническая картина и методы коррекции // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016. № 3. С. 178--183.

3. Kwon E.K., Seefeldt M., Drolet B.A. Infantile Hemangiomas // Am. J. Clin. Dermatology. 2013. Vol. 14. № 2. P. 111--123.

4. Liang M.G., Frieden I.J. Infantile and congenital hemangiomas // Seminar. Pediatr. Surg. 2014. Vol. 23. № 4. P. 162-167.

5. Socher J.A., de SaMarchi M.F., Rickli J.C. Subcutaneous Cavernous Hemangioma in the Nasal Dorsum: Report of Case Treated with Endoscopic Rhinoplasty // Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2014. Vol. 18. № 2. P. 213-216.

6. Бережнова С.Г. Основные направления лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации у детей // Российский офтальмологический журнал. 2013. Т. 6. № 1. С. 96-102.

7. Spence-Shishido A.A., Good W.V., Baselga E. Hemangiomas and the eye // Clinics in Dermatology. 2015. Vol. 33 (2). P. 170-182.

8. Craig L.M., Alster T.S. Vascular Skin Lesions in Children: A Review of Laser Surgical and Medical Treatments // Dermatologic Surgery. 2013. Vol. 39. № 8. P. 1137-1146.

9. Liu M., Frieden I.J. Haemangioma: clinical course, complications and management // Br. J. Dermatol. 2013. Vol. 169. № 1. P. 20-30.

10. Cao Y., Wang F., Jia Q. One Possible Mechanism of Pulsed Dye Laser Treatment on Infantile Hemangioma: Induction of Endothelial Apoptosis and Serum VEGF Level Changes // J. Lasers. Med. Sci. 2014. Vol. 5. № 2. P. 75-81.

11. Коноплицкий Д.В. Классификационный алгоритм лечения гемангиом наружной локализации у детей // Молодий вчений. 2015. 2-6, № 17. С. 618-622.

12. Нурмеева А.Р., Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н., Нурмеев Н.Н. Современные технологии в диагностике и лечении гемангиом // Фундаментальные исследования. 2013. № 7. С. 356-359.

13. Чижевская И.Д. Неинвазивный метод лечения врожденных гемангиом челюстно-лицевой области у детей // Педиатрия. Восточная Европа. 2015. № 3. С. 160-166.

14. Gey A., Ezzidine K., Diallo A., Prey S., Dreufus I., Maza A., Мazereeuw-Hautier J., Take A., Leaute-Labreze C. Stay in NICU and infantile haemangioma development // EADV. 2015. Vol. 29. P. 566-573.

15. Keller R.G., Patel K.G. Evidence-Based Medicine in the Treatment of Infantile Hemangiomas // Facial Plast Surg Clin North Am. 2015. Vol. 23 (3) P. 373-392.

16. Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине. СПб.: НИУ ИТМО, 2012. 129 с.

17. Shen L., Zhou G., Zhao J. Pulsed dye laser therapy for infantile hemangiomas: a systemic review and metaanalysis // QJM. 2015. Vol. 108 (6). P. 473-480.

18. Rosenberg T.L., Richter G.T. Lasers in the Treatment of Vascular Anomalies // Current Otorhinolaryngology Reports. 2014. Vol. 2 (4). P. 265.

19. Trelles M. A preliminary report on the LINLINE muititiple wavelength laser platform // Insituto Medic. Vilafortuny, Cambrils, Tarragona. 2012. E-43850.

Размещено на Allbest.ru