Воспроизводимость психотерапевтических методов: субъективная оценка больными

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины (Россия, Москва, ул. Земляной вал, д. 53)

Воспроизводимость психотерапевтических методов: субъективная оценка больными

С.В. Харитонов

В.П. Зайцев

М.В. Голубев

Аннотация

восприятие событие экспериментальный психотерапия

В статье приводятся результаты исследования воспроизводимости психотерапевтических методов: техника «Свободные ассоциации», метод А. Лоу и техника «Стоп», выполняемые тремя разными психотерапевтами. Оценки сходства и различий давали 48 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами. Оценивались как качественные отличия, с помощью контент-анализа, так и количественные, с помощью четырех визуально-аналоговых шкал. Пациентам предлагалось сравнить сходства и различия выполнения перечисленных методов психотерапии разными психотерапевтами и сходства и различия в ощущениях от воздействия данных методов.

Определено, что одни и те же действия одного психотерапевта на индивидуальном приеме пациенты склонны видеть, как различающиеся в диапазоне 3540 % (3,5-4 балла из 10 возможных), в зависимости от применяемого метода. Субъективные ощущения пациентов, возникающие вследствие психотерапевтических воздействий, также отличались в диапазоне 36-43 % (3,6-4,3 балла), в зависимости от метода воздействия. В психодинамической группе ощущения от действий психотерапевта, в среднем между участниками, отличались на уровне 53 % (5,3 балла из 10), при том, что воздействие было одним и тем же для всех.

По данным контент-анализа имелись отличия и в семантическом ядре, описывающем основные отличия, и сходства между разными техниками психотерапии.

Представляется актуальным проведение дальнейших исследований проблемы и изучение причин, лежащих в основе оценок сходств и различий психотерапевтических воздействий.

Ключевые слова: воспроизводимость, психотерапия, субъективное, восприятие, различия.

The reproducibility of psychotherapeutic methods: subjective assessment by patients

Kharitonov S.V., Zaitsev V.P., Golubev M.V.

Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, restorative and sports medicine (Str. Zemlyanoj Val, 53, Moscow, Russia)

Abstract

The article presents the results of a study of the reproducibility of psychotherapeutic methods: the technique of "Free Association", the method of "low" and the technique of "Stop" performed by three different psychotherapists. 48 patients with borderline neuropsychiatric disorders were evaluated for similarities and differences. Both qualitative differences were assessed using content analysis and quantita-tive differences using visual-analog scale. Patients were asked to compare the similarities and differences in the implementation of these methods of psychotherapy by different psychotherapists.

It was determined that the same actions of one psychotherapist on individual admission patients tend to see how different in the range of 35-40 % (3,5-4 points out of 10 possible), depending on the method used. Subjective feelings of patients, arising as a result of psychotherapeutic influences, also differed in the range of 36-43 % (3, 6 points to 4,3 points), depending on the method of influence. In the psychodynamic group, the differences in the sensations of each other were determined at 53 % (5.3 points out of 10), while the impact was the same for all.

According to the content analysis, there were differences in the semantic core, which describes the main differences and similarities between different techniques of psychotherapy.

Seems relevant to further research problems and the study of the causes underlying assessments of the similarities and differences of psychotherapeutic effects.

Key words: reproducibility, psychotherapy, subjective, perception, differences.

Сходства и различия в восприятии разными людьми одних и тех же событий преимущественно обсуждаются в некоторых гуманитарных дисциплинах и философии [1, 3]. Существует определенное понимание, подтверждаемое экспериментальными методами исследования, что мы по-разному воспринимаем одни и те же явления [2]. Однако сколь-либо точного ответа на вопрос «насколько по-разному мы воспринимаем окружающее?» нет.

В психотерапии проблема восприятия разными людьми одних и тех же явлений представляет не только теоретический интерес [4], а в первую очередь интерес практического характера. Необходимость изучения механизмов психотерапевтического воздействия и формирование подходов в экспериментальной психотерапии требуют оценки воспроизводимости разных психотерапевтических методов и исследования причин возможных сходств и различий в одних и тех же воздействиях. Но по-прежнему непонятно: один и тот же метод психотерапии в руках разных специалистов воспроизводится одинаково или нет? Без ответа на этот вопрос и без надлежащего его изучения прогресс современной психотерапии представляется ограниченным, а результаты исследований об эффективности психотерапии недостаточно информативными [5].

В этой связи, представляется важным проведение исследований, позволяющих сравнить между собой воспроизводимость разных методов психотерапии.

Дизайн исследования

В качестве предварительного подхода к оценке воспроизводимости психотерапевтического воздействия были произвольно взяты три метода, безотносительно каких-либо конкретных психотерапевтических парадигм и направлений.

Пациенты случайным образом были распределены в три группы. Члены каждой из этих групп входили только в одну группу и не входили в другие. В первой и второй группах (по 18 человек) участники давали оценку, основанную на внешних признаках, сходств и различий в действиях трех специально подготовленных для этого исследования психотерапевтов при реализации ими психотерапевтических техник. Оценки давались пациентами с помощью четырех визуально-аналоговых 10-балльных шкал и словесных описаний, поясняющих, в чем именно были сходства и различия в действиях психотерапевтов при выполнении ими одной и той же техники. Названия методов пациентам не указывались.

Все психотерапевты перед проведением сессий проходили инструктаж по применению исследуемых психотерапевтических техник и тренинг, где моделировали прием пациентов с целью реализовывать отобранные в исследование психотерапевтические методы максимально однообразно.

Третья группа испытуемых (12 человек, не входивших в другие группы данного исследования) была в составе действующей психодинамической группы и состояла из участников, имеющих опыт взаимодействия около двух месяцев (всего - 40 часов. В этой группе изучалось восприятие пациентами метода А. Лоу, который реализовывался в формате группового занятия. Метод выполнял один специалист - ведущий группы.

Материал исследования

Всего приняли участие в исследовании 48 пациентов (31 женщина и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 48 лет, три психотерапевта (двое мужчин и одна женщина) в возрасте 41-48 лет, с психотерапевтическим стажем работы 12, 15 и 17 лет и опытом работы разными психотерапевтическими методами. В организации исследования принимал участие один преподаватель-психотерапевт, проводивший обучение психотерапевтов и тренинги по исследуемым техникам. Использовались техника «Стоп», метод «Свободные ассоциации» (один преподаватель обучал троих специалистов этим двум методам). В психодинамической группе применялся метод А. Лоу, которым ведущий группы владел и дополнительное обучение не требовалось.

Среди 48 пациентов-участников исследования 17 человек имели установленные диагнозы генерализованного тревожного расстройства (Т41.1), у 3 - диагностирована дистимия (И34.1), у 6 человек - легкий депрессивный эпизод (Г32.0), у 11 пациентов установлен диагноз депрессивный эпизод средней тяжести (Т32.1), у 3 человек диагностирована рекуррентная депрессия (Г33.0), у 3 пациентов - реакция адаптации (Г43) у 5 пациентов диагностировано паническое расстройство (Т41.0). Во всех случаях пациенты имели нерезко выраженную симптоматику. Пациенты с умеренными и тяжелыми расстройствами исключались из данного исследования.

Методы исследования

Техника «Стоп». Смысл техники в том, чтобы обучить пациента при обнаружении дисфункциональных мыслей проговаривать «внутренней речью» в императивном тоне приказ «СТОП!» в отношении этих мыслей.

Метод А.Лоу. Смысл данного психотерапевтического воздействия в том, чтобы помогать себе передвигаться в пространстве, мысленно проговаривая, что нужно сделать той или иной части тела для осуществления моторного намерения. Например, «рука, согнись», «нога, опустись с кровати» и т. п. Метод считается полезным в практике терапии депрессивных больных, имеющих сниженную моторную активность. Метод А. Лоу был реализован в рамках групповой психотерапевтической работы.

Метод «свободных ассоциаций». Метод проводился по общепринятому протоколу. Пациентам предлагалось говорить всё, что приходит в голову. Подчеркивалась необходимость избегать любой цензуры в своих высказываниях. Пациенты лежали на кушетке, психотерапевт был вне поля их зрения.

Техника «Стоп» и метод свободных ассоциаций выбраны как, с одной стороны, часто применяемые, а с другой стороны, как сильно отличающиеся по сложности ведения. Если техника «Стоп» может быть понята и воспроизведена большинством специалистов буквально за минуты (в настоящем исследовании обучение длилось 20 минут), то метод свободных ассоциаций требует существенно более длительного обучения (в настоящем исследовании обучение длилось 8 часов на протяжении двух дней, психотерапевты не были практикующими психоаналитиками). Метод А.Лоу, хотя и достаточно прост, тоже требует некоторого времени на обучение (в настоящем исследовании обучение и тренинг длились один час).

Участники психодинамической группы давали описания своих впечатений от действий психотерапевта. Для выявления наиболее часто встречающихся слов в этих описаниях был применен метод компьютерного контент-анализа текстов выполненный с помощью программы М1га1:ех1: (https://miratext.ru), анализирующей текст на наиболее часто употребляемые слова, составляющих семантическое ядро данного текста.

Визуально-аналоговые шкалы использовалась как инструмент количественной оценки субъективных ощущений. Использовались шкалы от 0 до 10 баллов, где 0 баллов - отсутствие ощущения, 10 баллов - максимально выраженное ощущение. Всего применялись четыре шкалы:

1) шкала оценки внешнего сходства действий психотерапевтов;

2) шкала оценки выраженности различий в действиях психотерапевтов;

3) шкала субъективного сходства собственных ощущений, возникающих в результате воздействия применяемых психотерапевтами методов;

4) шкала выраженности различий в субъективных ощущениях, возникающих в результате воздействия применяемых психотерапевтами методов.

Статистическое исследование - применялись методы описательной и непараметрической статистики, использовалась компьютерная программа 81:а1:Р1ш 6.

Результаты

Сходства в восприятии действий психотерапевта пациентами и их собственных ощущений при выполнении техники «Стоп».

В этом исследовании сравнивались действия трех психотерапевтов 18 пациентами и их ощущения при выполнении этого психотерапевтического приема. Действия первого и второго психотерапевтов, по мнению пациентов, совпадали на 7 баллов из 10 возможных при а_х (стандартное отклонение) = 1,6 балла. Ощущения пациентов от применения этими психотерапевтами техники «Стоп» совпадали на 6,3 балла (а_х = 1,5).

Действия первого и третьего психотерапевтов совпадали по оценке участников на 6,3 балла (а_х = 2,2). Ощущения пациентов от применения первым и третьим психотерапевтами техники «Стоп» совпадали на 5,8 балла (а_х = 1,4 балла).

Действия третьего и второго психотерапевтов совпадали на 6,3 балла (а_х = 1,8 балла). Ощущения у пациентов в связи с действиями второго и третьего психотерапевтов совпадали на 5,8 балла (о_х = 1,5 балла).

Таким образом, сходство восприятия действий психотерапевтов при выполнении ими техники «Стоп» оценивалось пациентами на уровне 6,6 балла, сходство их субъективных ощущений от воздействия данной техники составило 6,2 балла. Корреляционная связь между субъективными ощущениями пациентов и оценками сходства поведения психотерапевтов является сильной при Я Спирмена = 0,8 и уровне значимости р = 0,0001, Тау Кендалла = 0,68 при р = 0,0001.

Суммарные различия в восприятиях действий психотерапевтов (по всем трем психотерапевтам) в среднем по группе составили 4 балла (а_х = 1,4), а различия в субъективных ощущениях составили 3,6 балла (а_х = 1,1).

Сходства в восприятии действий психотерапевта и собственных ощущений при выполнении метода «Свободные ассоциации» пациентами.

В исследовании приняли участие 18 пациентов (не тех же самых, что участвовали в исследовании техники «Стоп»). Сравнивались сходства и различия в восприятии действий трех психотерапевтов и в ощущениях пациентов, возникавших при выполнении «Свободных ассоциаций».

Действия первого и второго психотерапевтов, по мнению пациентов, совпадали на 7,7 баллов из 10 возможных (а_х = 1,1 балла). Ощущения пациентов от применения этими психотерапевтами метода «Свободных ассоциаций» совпадали на 8,3 балла (о_х = 1,5).

Действия первого и третьего психотерапевтов совпадали по оценке участников на 6 баллов (а_х = 2,2). Ощущения пациентов от применения первым и третьим психотерапевтами совпадали на 5,3 балла (а_х = 1,6).

Действия третьего и второго психотерапевтов совпадали на 6,3 балла (а_х = 1,6). Ощущения у пациентов в связи с действиями второго и третьего психотерапевтов совпадали на 6,3 балла (при а_х = 1,4 балла).

Таким образом, по всем трем психотерапевтам сходство выполнения метода «Свободные ассоциации» оценивалось пациентами на уровне 6,6 балла, сходство ощущений тоже составило 6,6 балла. Корреляционная связь между субъективными ощущениями пациентов и оценками сходства поведения психотерапевтов является сильной при Я Спирмена = 0,78 и уровне значимости р = 0,0001, Тау Кендалла = 0,67 при р = 0,0001.

Суммарные различия в оценке действий психотерапевтов в среднем по группе (по всем трем психотерапевтам) составили 3,5 балла (а_х = 1,7). По шкале различия в ощущениях средний балл по группе составил 4,3 балла (р_х = 1,5).

Для наглядности результаты по технике «Стоп» и методу «Свободные ассоциации» приведены на рисунке 1.

Различия между данными, полученными при оценке пациентами сходства выполнения психотерапевтами метода «Свободные ассоциации» и техники «Стоп», являлись статистически недостоверными: в тесте Манна-Уитни Z = 0,25 при р = 0,8, Максимальная разница по критерию Колмогорова-Смирнова = 0,22 при р = 0,7.

Рис. 1. Сходство выполнения метода «Свободные ассоциации» и техники «Стоп» у разных психотерапевтов

Сходства и различия в восприятии действий психотерапевта и собственных ощущений у пациентов при их обучении в процессе групповой терапии методу А. Лоу

В исследовании участвовали 12 человек, члены психодинамической группы. По оценкам участников группы, сходство их ощущений друг с другом было на уровне 5,3 балла (из 10 возможных) визуально-аналоговой шкалы при а_х = 1,6. По шкале выраженности различий в собственных ощущениях средний балл в группе также составил 5,3 балла при а_х = 1,6.

При проведении качественного анализа использовался контент-анализ данных. Сравнивались данные по методу «Свободные ассоциации» и технике «Стоп». Наиболее часто используемые слова, вошедшие в центральную часть облака частотности, представлены в таблице 1.

Метод А. Лоу был реализован в групповом формате, и участники сравнивали только сходства и различия в собственных ощущениях по отношению друг к другу. В семантическое ядро, описывающее сходства, вошли слова «удивление», «понимание», «контекст», «другой язык», «другие акценты». Различия определялись семантическим ядром «проработка», «не скучно», «ощущения», «по-другому думают».

Таблица 1. Наиболее часто применявшиеся слова в описании сходств и различий техники «Стоп» и метода «Свободные ассоциации», выполняемых разными психотерапевтами

Примечание: в процентах указана плотность (частота повторений слова в описаниях пациента).

Обсуждение

Полученные результаты позволяют говорить, что восприятие пациентами сходства в поведении психотерапевтов и субъективные ощущения, связанные с воздействием применявшихся психотерапевтических техник, имеют высокий уровень корреляции и, вполне вероятно, связаны между собой (что, впрочем, ожидаемо).

Различия в восприятии пациентами применявшихся техник в исполнении разных психотерапевтов, колеблющиеся в диапазоне между 30 % и 50 %, достаточно велики. И это очевидное свидетельство большой роли субъективных факторов в коммуникации пациент - психотерапевт. По нашим данным невозможно сказать, то ли эти различия больше связаны с особенностями восприятия пациентов, то ли с особенностями личности психотерапевтов. Впрочем, представляется оправданным ожидать влияние обоих этих факторов.

Отсутствие статистически значимых различий в оценках техники «Стоп» и «Свободных ассоциаций» выглядит, на первый взгляд, странно: техника «Стоп» очень проста в техническом исполнении и требует всего 10-15 минут времени и активной включенности психотерапевта, в то время как «Свободные ассоциации» предполагает существенно большие затраты времени. Но тот факт, что даже в условиях группового взаимодействия, когда один психотерапевт дает одно для всех пояснение о методе А. Лоу, существуют отличия в восприятии сказанного пациентами в пределах того же 50 % диапазона, что позволяет говорить о специфике восприятия психотерапии пациентами.

Данные, полученные в результате контент-анализа, свидетельствуют об очень маленьком проценте совпадений в выборе пациентами слов описывающих как сходства, так и различия в действиях психотерапевтов и собственных ощущениях, что еще раз свидетельствует о значительной роли личностных особенностей пациентов в восприятии действий психотерапевтов и в описании собственных ощущений от воздействия применяемых методов.

Выводы

1. Независимо от применяемых психотерапевтических методов выявлены значительные, в диапазоне 35-40 %, различия в восприятии пациентами их воспроизводимости разными специалистами. Также пациенты фиксируют различия и в собственных ощущениях от применяемых методов в диапазоне 36-43 %.

2. При проведении групповой терапии приемы, предлагаемые психотерапевтом, воспринимаются пациентами по-разному, с различиями в интерпретации на уровне 53 %.

3. Переживания пациентов могут значительно отличаться при выполнении одного и того же метода психотерапии, при этом и сходства, и различия описываются пациентами разными словами.

Литература

1. Мотрошилова Н.В. Бессмертие философских идей Декарта. - М. : ИФ РАН, 1997. - 181 с.

2. Мирошников В.В. О субъективности восприятия формы. Достижения вузовской науки. - 2013. - № 7. - С. 37-39.

3. Молчанов В.В. Исследования по феноменологии сознания. - М. : ЁЕ Медиа, 2007. - 450 с.

4. Соловьев О.В. О функциональной связи феномена субъективности и процесса восприятия в рамках представления о психике как сфере моделирования будущего // Мир психологии. - 2013. - № 2 (74). - С. 60-70.

5. Шевцов А.В. Об одном подходе к понятию «информация», субъективности её восприятия и оценивания // Вестник Морского гос. ун-та. - 2014. - № 65. - С. 98-111.

Reference

1. Motroshilova N.V. Bessmertie filosofskih idej Dekartax [The immortality of Descartes ' philosophical ideas]. Moskva. 1997. 181 p. (In Russ.).

2. Miroshnikov V.V. O sub"ektivnosti vospriyatiya formy [On the subjectivity of form perception]. Dostizheniya vuzovskoj nauki [The achievements of science]. 2013. N 7. Pp. 37-39.

3. Molchanov V.V. Issledovaniya po fenomenologii soznaniya [Research on the phenomenology of consciousness]. Moskva. 2007. 450 p. (In Russ.).

4. Solov'ev O.V. O funkcional'noj svyazi fenomena sub"ektivnosti i processa vospriyatiya v ramkah predstavleniya o psihike kak sfere modelirovaniya budushchego [On the functional connection of the phenomenon of subjectivity and the process of perception in the framework of the concept of the psyche as a field of modeling of the future].Mirpsihologii [World of psychology]. 2013. N 2 (74). Pp. 60-70. (In Russ.).

5. Shevcov A.V. Ob odnom podhode k ponyatiyu "informaciya", sub"ektivnosti eyo vospriyatiya i ocenivaniya [On one approach to the concept of "information", subjectivity of its perception and evaluation]. Vestnik Morskogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of the Maritime state University]. 2014. N 65. Pp. 98-111. (In Russ.).

Размещено на Allbest.ru