Взаимодополняющее прогностическое значение лабораторных и клинико-психологических данных при курации пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Городская многопрофильная больница №2

Санкт-Петербургский государственный университет

Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Российской академии наук

Взаимодополняющее прогностическое значение лабораторных и клинико-психологических данных при курации пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

С.Ф. Задворьев

А.А. Яковлев

М.В. Дорофейкова

Н.Н. Петрова

г. Санкт-Петербург

Аннотация

Представляемая статья посвящена оценке значения клинического Индекса психокардиологической коморбидности при стратификации рисков у пациентов, госпитализируемых в кардиологический стационар с диагнозом направляющего учреждения «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ» (ОКСб^Т). Ретроспективный анализ 367 пациентов, госпитализированных с представлением об «ОКСб^Т», показал, что Индекс психокардиологической коморбидности является независимым значимым предиктором исключения ОКСб^Т (AUC 0,668 ± 0,026, p < 0,001), наравне с уровнем сердечного тропонина I в момент поступления в стационар (Тп1₀). Балл по подшкале тревоги шкалы Госпитальной шкалы тревоги и депрессии ассоциирован с более высоким риском инфаркта миокарда за время госпитализации у лиц с верифицированным ОКС (9,83 ± 3,61 балла против 7,08 ± 3,96 балла в группе с неразвившимся острым повреждением миокарда, p = 0,035) независимо от исходного уровня Тп1₀. При Тп1₀ < 2,0 пг/мл не выявлено случаев возникновения ОИМ за период нахождения в стационаре. Показано, что клинико-психологические характеристики пациентов, госпитализируемых с представлением об ОКСб^^ могут быть использованы как дополнительный инструмент оценки риска у таких больных.

Ключевые слова: острый коронарный синдром без подъема ST, психокардиология, коморбидность, тропонин I.

Abstract

Data and personal history in management of non-ST-elevation acute coronary syndrome

Complementary prognostic role of laboratory, clinical psychologic

Zadvorev S.F.1, Yakovlev A.A.2, Dorofeikova M.V.3, Petrova N.N.2

City multi-field hospital №2 (Uchebnyi lane, 5, St. Petersburg, Russia);

St. Petersburg State University (Universitetskaya Emb., 7/9, St. Petersburg, Russia);

Institute of evolutionary physiology and biochemistry of I.M. Sechenov

Введение

Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST (ОКСбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) представляет собой группу широко распространенных состояний, обусловливающих около 400 тысяч госпитализаций в год в Российской Федерации и несколько десятков процентов от всех экстренных госпитализаций в западных странах [13], обязывая к экстренной диагностике и активной тактике ведения пациентов. Сочетание высокого риска инфаркта миокарда с высоким полиморфизмом клинической и ЭКГ-картины при ОКСбпST бросает вызов кардиологам амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи.

Прорывом в диагностике повреждения миокарда при ОКСбпST стало внедрение в клиническую практику высокочувствительных методов определения концентрации сердечных тропонинов (СТп) в крови [14]. Эта группа лабораторных тестов, мощности которых достаточно для количественного определения СТп (тропонина I или Т, в зависимости от тест - системы) в крови большинства здоровых лиц, не только выявляет повреждение миокарда с практически абсолютной чувствительностью, но и обеспечивает возможность оценки рисков повреждения миокарда при нормальном или умеренном повышении значения СТп [4]. Использование методов диагностики, основанных на определении уровня СТп, зарекомендовало себя как надежный и эффективный метод в плане соотношения стоимости и эффективности [7].

Действующие клинические рекомендации регламентируют алгоритмы интерпретации анализов на уровень СТп в момент поступления в стационар (в случае, если от момента обострения прошло более 1 часа) и в динамике через 1 час или 3 часа, в зависимости от давности наступления симптомов [11].

Клинико-анамнестические аспекты оказания помощи полны сложностей и противоречий. Существующие клинические шкалы GRACE [15] и HAS-BLED [6] продемонстрировали корреляцию с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных сосудов у пациентов с ОКСбпST, но они не применялись у пациентов, направляемых с представлением об ОКСбпST на догоспитальном этапе. Это особенно актуально в связи с тем, что для реальной клинической практики характерен высокий процент ложно-положительных результатов клинической диагностики ОКСбпБТ на догоспитальном этапе [2].

Повышение чувствительности анализа на СТп сопровождается некоторым снижением специфичности, которая составляет около 85% [10]. По данным реестровых исследований, внедрение «высокочувствительных» тестов повышает эффективность диагностики ОКС по сравнению с «чувствительным» методом при увеличении числа ложно-положительных диагнозов [7], в то время как использование дополнительных алгоритмов оценки ранней динамики Тп1 позволяет снизить их долю. Единственная валидированная на сегодняшний день шкала ишемического риска, продемонстрировавшая свою эффективность при ОКСбпБТ, это шкала GRACE, являющаяся также предиктором возникновения острого инфаркта миокарда без стойкого подъема ST (ИМбпБТ) [15].

Немаловажный вклад в диагностику острого коронарного синдрома (ОКС) вносят личностные особенности пациентов. Продемонстрировано, что пациенты с болями в грудной клетке и исключенной ишемической их природой демонстрируют более выраженную тревогу [8], а распространенность панического расстройства среди этих пациентов в 5 раз выше, чем у лиц с ангинозной болью и патологией крупных коронарных артерий [3]. По отдельным данным, пациенты с соматоформным расстройством обращаются в медицинские учреждения в 3,4 раза, чем лица без верифицированных психических расстройств [5].

Полезной представляется идентификация соматических (или напоминающих таковые) симптомов, сигнализирующих о высокой вероятности коморбидного психического расстройства. Подтвержденные в этом качестве симптомы, такие как пресинкопальные состояния, одышка, головная боль и боль в грудной клетке [9], не могут быть использованы в кардиологической практике ввиду низкой специфичности.

Ранее был разработан Индекс психокардиологической коморбидно - сти, позволяющий рассчитать предтестовую вероятность назначения пациенту психофармакотерапии в стационаре и вероятность ее рекомендации на амбулаторный прием [2].

Цель исследования

Оценить место клинического Индекса психокардиологической ко - морбидности в вопросе стратификации рисков у пациентов, госпитализируемых с диагнозом направляющего учреждения «ОКСбпST».

Материал и методы

В ретроспективном порядке были проанализированы истории болезни 367 пациентов, госпитализированных в экстренном порядке с диагнозом направляющего учреждения «ОКСбпБТ» в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара, давших информированное согласие на сбор и обработку данных. Критериями исключения являлись: уровень СТп! на момент поступления в стационар (СТп!₀) более 130 пг/мл (пятикратное превышение уровня 99-го процентиля для популяции здоровых лиц в использованной тест-системе); отказ пациента от продолжения лечения до момента взятия второго анализа крови на уровень СТп [; выявление стойкого подъема сегмента БТ на ЭКГ в течение первых суток госпитализации. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. У всех пациентов проводился анализ крови на уровень СТп [при поступлении и в динамике через 3 часа. У использованной тест - системы 99-й процентиль СТп1 для здоровой популяции составил 26 пг/мл. Демографические признаки обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика когорты пациентов, госпитализированных с диагнозом направляющего учреждения «ОКСбп8Т»

Примечания: *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001 для различия между тремя группами. ОСН - острая сердечная недостаточность, ХСН - хроническая сердечная недостаточность

В группе верифицированного ОКСбпБТ у 65 пациентов (53% случаев подтвержденных ОКС и 17,2% от всех обследованных пациентов) был диагностирован инфаркт миокарда. В остальных случаях уровень биомаркеров повреждения миокарда не достиг диагностически значимого уровня [12], и у пациентов была диагностирована нестабильная стенокардия. Инвазивная диагностика ишемической болезни сердца (коронароангиогра - фия) проводилась в 144 случаях (38,1%). Для каждого пациента был рассчитан Индекс психокардиологической коморбидности (И) по формуле:

И = Д + 3 (6)*С + 3*П + 8*Л,

где Д - число сопутствующих диагнозов; С - сердцебиение, дрожь в грудной клетке или аритмии, дебютировавшие до 55 лет (3 балла) или до 50 лет (6 баллов); П - женский пол; Л - лабильная / пароксизмальная артериальная гипертензия [2].

86 пациентов были обследовано посредством Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), заполнявшейся после принятия решения об инвазивной диагностике ИБС (или отказе от нее), получения данных об уровне биомаркеров повреждения миокарда и разъяснения пациентам данных обследований и дальнейшей тактики лечения. Выраженность тревожной и депрессивной симптоматики по шкале HADS в различных группах пациентов показана в таблице 2.

Таблица 2. Уровень тревоги и депрессии по данным обследования при помощи шкалы НАББ в разных подгруппах пациентов, госпитализированных с диагнозом направляющего учреждения «ОКСбпБТ»

Для проведения статистического анализа использовались методы корреляционного анализа по Спирмену, множественной линейной регрессии (пошаговый отбор переменных), U-критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса, применен двусторонний уровень значимости (p) < 0,05.

Результаты исследования

Среди пациентов с подтвержденным диагнозом «ОКСбпБТ», по сравнению с остальными группами, оказалось меньше женщин, больных с лабильной артериальной гипертензией и с ранним дебютом нарушений сердечного ритма (табл. 1). В данной группе закономерно были более высокие уровни СТп1 как при поступлении в стационар, так и во время госпитализации. Составлена ROC-кривая соотношения чувствительности и специфичности предлагаемого индексов отношении исключения диагноза «ОКСбпБТ». Площадь под кривой (AUC) составила 0,668 ± 0,026 (p < 0,001). Прогрессирующее снижение вероятности ОИМбпБТ за время нахождения в стационаре отмечалось как по мере увеличения Индекса психокардиологической коморбидности, так и по мере возрастания уровня СТп1₀ (табл. 3).

Таблица 3. Вероятность подтверждения диагноза ОИМбп8Т у пациентов с разным Индексом психокардиологической коморбидности и уровнем СТп1₀

Примечания: СТп10 - сердечный тропонин I при поступлении в стационар; *ИПК - индекс психокардиологической коморбидности, его значение. Для подгрупп по ИПК и по СТп10 представлены как вероятности подтверждения ОИМбпБТ (%), так и абсолютные значения (в скобках)

Комментарий к табл. 3. Сумма строк или столбцов отражает вероятность подтверждения диагноза ОИМбпБТ. Так, 46% в верхней левой группе обозначает, что среди обследованных пациентов с индексом психокардиологической коморбидности от 0 до 3 и с СТп10 от 52 до 130 пг/мл диагноз ОИМбпБТ был верифицирован в 46% случаев, а при СТп10 от 26 до 52 пг/мл - в 33% и т.д. Вероятность подтверждения ОИМ ни в одной группе не составила 100%. Цифры в скобках - это абсолютные значения количества пациентов в каждой из подгрупп с числом пациентов с подтвержденным ОИМбпБТ. Например, «12% (30/245)» в подгруппе «СТп1 2-26» означает, что исходный уровень сердечного тропонина I от 2 до 26 пг/мл отмечен у 245 пациентов, из них у 30 (12%) - верифицирован ОИМбпБТ.

При уровне СТп1₀ менее 2,0 пг/мл не было обнаружено ни одного случая ИМбпБТ, в то время как доля ОИМбпБТ в группе Тп1₀ более 52 пг/мл достигала 45%.

Был проведен регрессионный анализ влияния уровня СТп1₀ и предлагаемого индекса на вероятность ОИМбпБТ в стационаре, получена регрессионная модель (Я² = 0,155) следующего вида:

ИМ= 0,145 + 0,005*СТп1₀ - 0,01*И,

где ИМ - вероятность верификации ОИМбпБТ за время текущей госпитализации, СТп10 - уровень СТп1 на момент поступления в стационар, И - предлагаемый индекс.

Таким образом, каждый 1 пг/мл концентрации СТп1 в крови пациента ассоциирован с дополнительным приростом вероятности ИМ на 0,5%, а повышение Индекса психокардиологической коморбидности на каждый балл - с ее понижением на 1%. Приращение R² составило 0,132 для СТп1₀ и 0,023 для Индекса. Выявленные изменения были независимы от возраста пациентов и от наличия ОКС или ОИМ в анамнезе. Упомянутые параметры не продемонстрировали ассоциации с максимальным уровнем СТп1 или с заключительным клиническим диагнозом, хотя и были ассоциированы с более высоким процентом подтверждения ОКС (в группах c подтвержденным или исключенным ОКС было, соответственно, 32% и 25% пациентов, ранее переносивших ОИМ (р = 0,0002), а средний возраст составил 69,9 ± 11,7 и 67,0 ± 13,1 года (р = 0,049)).

Проведена оценка взаимосвязи исследованных переменных с уровнем тревоги и депрессии по шкале HADS. Выяснилось, что балл по подшкале тревоги ассоциирован с более высоким риском инфаркта миокарда у лиц с верифицированным ОКСбпST (9,83 ± 3,61 балла против 7,08 ± 3,96 балла в группе с неразвившимся острым повреждением миокарда, р = 0,035) при отсутствии такой взаимосвязи с СТп1₀. Различие достигалось благодаря более высокой скорости роста уровня СТп1 сыворотки в первые часы госпитализации (средний прирост СТп1 в группе нормы - 297 ± 1247 пг/мл, в группе субклинической тревоги - 4040 ± 12540 пг/мл, в группе клинически выраженной тревоги - 7108 ± 25493 пг/мл, р = 0,035). Доля ОИМ от числа пациентов с подтвержденным ОКСбпST составила 40% в группе низкого уровня тревоги, 67% в группе субклинически выраженной тревоги, 100% в группе клинически выраженной тревоги (р = 0,028 для различий между группами).

Обсуждение

Исследование показало, что клинические алгоритмы, такие как Индекс психокардиологической коморбидности, имеют независимое прогностическое значение при раннем исключении ОИМбпБТ у пациентов, госпитализируемых с ОКС. Предложенный клинико-анамнестический индекс (и аналогичные ему), будучи доступен на догоспитальном этапе, может быть использован в экстренной ситуации для дополнительной стратификации риска у данной группы больных.

Отсутствие абсолютно объективных критериев диагностики ОКСбпБТ обусловливает несоответствие реальной популяции ОКСбпБТ когортам исследований, имеющих в большинстве случаев объективизированные критерии включения, и их сложно экстраполировать на реальную популяцию в вопросах, касающихся оценки специфичности используемых критериев при стратификации риска у больного с ОКС. По своему демографическому профилю и профилю сопутствующих заболеваний (см. табл. 1) обследованная группа больных близка к когортам других популяционных исследований, таких как РЕКОРД-3 [1]. Более высокий процент диагностирования ОИМ по сравнению с упомянутым исследованием обусловлен, вероятно, рутинным использованием высокочувствительной тест - системы для определения уровня СТп1.

Наши данные демонстрируют высокую диагностическую ценность крайне низкого уровня СТп1₀ (менее 2 пг/мл) в отношении исключения ОИМбпБТ. Прогностическая ценность отрицательного результата составила 100% (43 случая из 43), что согласуется с данными иностранных реестровых исследований [11].

Противоречие между отрицательным прогностическим значением предлагаемого индекса, валидированного в том числе и по шкале HADS, и положительным прогностическим значением шкалы HADS в отношении развития ОИМ, обусловлено вкладом повреждения миокарда 2-го типа. Тревога, способствующая вегетативной лабильности, в когорте пациентов, госпитализируемых с представлением об ОКСбпST, обусловливает как его гипердиагностику, так и риск осложненного течения у лиц с подтвержденным ОКС. Эти пациенты находятся в группе риска состояний, сопровождающихся нестабильной гемодинамикой.

Наше исследование имеет ряд ограничений. В частности, отсутствуют данные о связи данного индекса с риском смерти у больных с ОКСбпST. Данный параметр будет отслежен в дальнейших исследованиях. Интерес представляет оценка значения клинико-анамнестических и психологических факторов как дополнения более сложных методов интерпретации тропонинового теста и ранней динамики биомаркеров повреждения миокарда. В нашей когорте пациентов не было получено достоверного прироста эффективности от анализа динамики СТп по сравнению с однократным анализом. Ввиду того, что оценка выраженности тревожной и депрессивной симптоматики проводилась после диагностики ОКС, направление причинно-следственной связи между выраженностью тревоги и наличием инфаркта миокарда достоверно установить невозможно. В то же время очевидно, что пациенты с ОКСбпST и высокой выраженностью тревоги требуют ведения с учетом связи их психического состояния и системной гемодинамик.

Заключение

Учет клинико-анамнестических факторов имеет достоверное значение при диагностике и стратификации риска ОИМбпБТ у пациентов, госпитализированных с представлением об ОКСбпБТ и не имеющих исходного повышения уровня Тп1, в дополнение к клинической картине и данным лабораторной диагностики. Психологическое сопровождение в сочетании с рутинной симптоматической психофармакотерапией позволит снизить риски неблагоприятного течения ОКСбпБТ в группе пациентов с индексом психокардиологической коморбидности более 11, а также улучшить качество жизни в данной группе пациентов.

Литература

психокардиологический коморбидность коронарный

1. Васильева Л.В., Шевченко И.И., Эрлих А.Д. [и др.] Динамика лечения и госпитальных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом в «неинвазивных» стационарах (данные регистров серии «РЕКОРД») // Трудный пациент. - 2016. - Т. 14. - С. 5-10.

2. Дорофейкова М.В., Задворьев С.Ф., Петрова Н.Н., Яковлев А.А. К вопросу о выделении группы риска наличия психических расстройств в практике кардиологического отделения // Acta biomedica scientifica. - 2017. - Т. 5, №2. - С. 114-121.

3. Christoph M., Christoph A., Dannemann S. [et al.] Mental symptoms in patients with cardiac symptoms and normal coronary arteries // Open Heart. - 2014. - Vol. 1, №1. - P. e000093. doi: 10.1136/openhrt-2014-000093.

4. Dalal J.J., Ponde C.K., Pinto B. et al. Time to shift from contemporary to high-sensitivity cardiac troponin in diagnosis of acute coronary syndromes // Indian Heart Journal. - 2016. - Vol. 68, №6. - P. 851-855.

5. Hansen M.S., Fink P., Frydenberg M., Oxhaj M.L. Use of health services, mental illness, and self-rated disability and health in medical inpatients // Psychosomatic Medicine. - 2002. - Vol. 64, №4. - P. 668-675.

6. Hsieh M.J., Lee C.H., Chen C.C. et al. Predictive performance of HAS - BLED risk score for long-term survival in patients with non-ST elevated myocardial infarction without atrial fibrillation // Journal of Cardiology. - 2017. - Vol. 69, №1. - P. 136-143.

7. Jьlicher P., Greenslade J.H., Parsonage W.A., Cullen L. The organizational value of diagnostic strategies using high-sensitivity troponin for patients with possible acute coronary syndromes: a trial-based cost-effectiveness analysis // British Medical Journal Open. - 2017. - Vol. 7. - P. e013653. doi:10.1136/bmjopen-2016-013653.

8. Kisely S.R., Campbell L.A., Yelland M.J., Paydar A. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with

normal coronary anatomy // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. - Issue

1. Art. No.: CD004101. doi: 10.1002/14651858.CD004101. pub 5.

9. Rasmussen N.H., Bernard M.E., Hamsen W.S. Physical symptoms that predict psychiatric disorders in rural primary care adults // Journal of Evaluation in Clinical Practice. - 2008. - Vol. 14. - P. 399-406.

10. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. et al., Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays // New England Journal of Medicine. - 2009. - Vol. 361, №9. - P. 858-867.

11. Rubini Gimenez M., Hoeller R., Reichlin T., et al. Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin // International Journal of Cardiology. - 2013 - Vol. 168, №4. - P. 3896-3901.

12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) // Journal of American College of Cardiology. - 2018. - Vol. 72, №18. - P. 2231-2264.

13. Townsend N., Wickramasinghe K., Bhatnagar P. et al. Coronary heart disease statistics 2012 edition. - London: British Heart Foundation, 2012. - 211 p.

14. Van der Laarse A., Cobbaert C.M., Gorgels A.P.M., Swenne C.A. Will future troponin measurement overrule the ECG as the primary diagnostic tool in patients with acute coronary syndrome? // Journal of Electrocardiology. - 2013. - Vol. 46, №.

1. - P. 312-317.

15. Zhang N., Liu W. Establishment of a hybrid risk model to predict major cardiac adverse events in patients with nonDSTDelevation acute coronary syndromes // Experimental and therapeutic medicine. - 2016. - Vol. 12, №1. - P. 427-432.

References

1. Vasilyeva L.V., Shevchenko I.I., Ehrlih A.D. [et al.] Dinamika lecheniya i gospital'nyh iskhodov u pacientov s ostrym koronarnym sindromom v «neinvazivnyh» stacionarah (dannye registrov serii «REKORD») [Dynamics of treatment and hospital outcomes at patients with a sharp coronary syndrome in «noninvasive» hospitals (the RECORD series given registers)]. Trudnyj pacient [Difficult patient]. 2016. Vol. 14. Pp. 5-10. (In Russ.)

2. Dorofejkova M.V., Zadvorvev S.F., Petrova N.N., Yakovlev A.A. K vo - prosu o vydelenii gruppy riska nalichiya psihicheskih rasstrojstv v praktike kardi - ologicheskogo otdeleniya [To a question of allocation of risk group of presence of mental disorders in practice of cardiological office]. Acta biomedica scientifica. 2017. Vol. 5, №2. Pp. 114-121. (In Russ.)

3. Christoph M., Christoph A., Dannemann S. [et al.] Mental symptoms in patients with cardiac symptoms and normal coronary arteries. Open Heart. 2014. Vol. 1. №1. P. e000093. doi: 10.1136/openhrt-2014-000093.

4. Dalal J.J., Ponde C.K., Pinto B. [et al.] Time to shift from contemporary to high-sensitivity cardiac troponin in diagnosis of acute coronary syndromes. Indian Heart Journal. 2016. Vol. 68, №6. Pp. 851-855.

5. Hansen M.S., Fink P., Frydenberg M., Oxhoj M.L. Use of health services, mental illness, and self-rated disability and health in medical inpatients. Psychosomatic Medicine. 2002. Vol. 64, №4. Pp. 668-675.

6. Hsieh M.J., Lee C.H., Chen C.C. [et al.] Predictive performance of HAS - BLED risk score for long-term survival in patients with non-ST elevated myocardial infarction without atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 2017. Vol. 69, №1. Pp. 136-143.

7. Jьlicher P., Greenslade J.H., Parsonage W.A., Cullen L. The organizational value of diagnostic strategies using high-sensitivity troponin for patients with possible acute coronary syndromes: a trial-based cost-effectiveness analysis. British Medical Journal Open. 2017. Vol. 7. P. e013653. doi:10.1136/bmjopen-2016-013653.

8. Kisely S.R., Campbell L.A., Yelland M.J., Paydar A. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. Issue 6. Art. No.: CD004101. doi: 10.1002/14651858.CD004101. pub 5.

9. Rasmussen N.H., Bernard M.E., Hamsen W.S. Physical symptoms that predict psychiatric disorders in rural primary care adults. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008. Vol. 14. Pp. 399-406.

10. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. [et al.] Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. New England Journal of Medicine. 2009. Vol. 361, N. 9. Pp. 858-867.

11. Rubini Gimйnez M., Hoeller R., Reichlin T. [et al.] Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin. International Journal of Cardiology. 2013 Vol. 168, №4. Pp. 3896-3901.

12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 2018. Vol. 72, №18. P. 2231-2264.

13. Townsend N., Wickramasinghe K., Bhatnagar P. et al. Coronary heart disease statistics 2012 edition. London: British Heart Foundation, 2012. 211 p.

14. Van der Laarse A., Cobbaert C.M., Gorgels A.P.M., Swenne C.A. Will future troponin measurement overrule the ECG as the primary diagnostic tool in patients with acute coronary syndrome? Journal of Electrocardiology. 2013. Vol. 46, N. 4. Pp. 312-317.

15. Zhang N., Liu W. Establishment of a hybrid risk model to predict major cardiac adverse events in patients with nonDSTDelevation acute coronary syndromes. Experimental and therapeutic medicine. 2016. Vol. 12, №1. Pp. 427-432.

Размещено на Allbest.ru