Нарративный подход в психотерапии соматоформной дисфункции мочевого пузыря: анализ клинического случая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

Нарративный подход в психотерапии соматоформной дисфункции мочевого пузыря: анализ клинического случая

Ф.В. Орлов

Е.Л. Николаев

О.Ю. Иванова



Лечение соматоформной дисфункции мочевого пузыря является актуальной проблемой в медицине, поскольку из-за непризнания психосоматического характера расстройства пациенты могут длительное время неэффективно лечиться у уролога. Патогенетическим методом лечения данной дисфункции может быть психотерапия. В статье приведён пример клинического случая применения нарративного подхода в психотерапии с целью реструктурирования дисфункциональных паттернов пациента в сторону их позитивной направленности. В ходе психотерапии последовательно подготовлены восемь нарративов в виде письменно оформленных сюжетных историй, соответствовавших реальным эпизодам из жизни и отражавших особенности представлений пациента об актуальном состоянии в различные периоды - от манифестации болезни до клинического выздоровления.

Ключевые слова: соматоформная дисфункция мочевого пузыря, психотерапия, нарративный подход, личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия.



A NARRATIVE APPROACH TO PSYCHOTHERAPY OF SOMATOFORM

BLADDER DYSFUNCTION: CLINICAL CASE ANALYSIS

Orlov F.V.1, Nikolaev E.L.1, Ivanova O.Y.2

1 Chuvash State University (Moskovskii Ave., 15, Cheboksary, Russia);

2 Republican Psychiatric Hospital

(Pirogov str., 6, Cheboksary, Russia).

Abstract

Treatment of somatoform bladder dysfunction is a pressing problem in medicine, because due to the non-recognition of the psychosomatic nature of the disorder, patients can be ineffectively treated by a urologist for a long time. The pathogenetic treatment of this dysfunction can be psychotherapy. The article provides an example of a clinical case of using the narrative approach in psychotherapy with the aim of restructuring the patient's dysfunctional patterns in the direction of their positive orientation. In the course of psychotherapy, eight narratives were consistently prepared in the form of written storylines that corresponded to real life episodes and reflected the characteristics of the patient's current state of mind at various periods, from manifestation of the disease to clinical recovery.

Key words: somatoform bladder dysfunction, psychotherapy, narrative approach, personality-oriented (reconstructive) psychotherapy.



Введение

На приёме у врача пациенты в первую очередь говорят о беспокоящих их симптомах. Симптомы чаще представляют собой лишь один из аспектов проблемы, лежащий на поверхности. Целью психотерапии является не только устранение симптомов, но и помощь пациенту в решении стоящих за ними проблем [13]. Правильно понять человека, обращающегося запсихотерапевтической помощью, возможно в случае, если специалисту доступен мир его субъективного мышления, понимание которого определяет направленность психотерапевтической работы и позиции психотерапевта. Следовательно, при вынесении диагностического решения и определении мишеней терапии необходимо учитывать все доступные для специалиста источники информации о состоянии пациента. В такой ситуации полезно написание самим пациентом автобиографического отрывка, истории жизни и своей болезни, позволяющих лучше оценить субъективный мир переживаний и особенности мышления пациента [6].

Нарративный подход позволяет пациентам спокойно рассказывать, а специалистам глубже понимать сложные и уникальные жизненные истории пациентов [7]. Целью нарративного подхода является совместное с пациентом создание персонализированного пути помощи [8].

Нарратив является основным средством получения, понимания и интеграции информации о пациенте и его болезни с точек зрения всех участников, вовлечённых в процесс [9]. Человек с помощью нарратива пытается упорядочить собственный опыт, исходя из своих представлений о мире. Письменная речь позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Соответственно, человек может справиться с психологическими проблемами, переосмыслив и переписав собственную историю с помощью психотерапевта [4].

Нередко в повествованиях (нарративах) вскрывается патогенез психосоматического расстройства. Внедрение методов исследования речевой продукции в клиническое исследование существенно расширяет его возможности по выявлению объективных симптомов. Исследование речевой продукции (письма) позволяет оценить отражение в речи эмоционального состояния, личностных особенностей пациента [1].

Соматогенная дисфункция мочеполовых органов в отечественной традиции относится к категории психосоматических расстройств или органных неврозов, которые подчиняются общим закономерностям формирования и динамики неврозов. Важным методом лечебного воздействия здесь является психотерапия. При вкладе в генез наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения [3].

В то же время, специалисты считают, что в условиях урологической клиники из-за непризнания психосоматического характера некоторых расстройств многие пациенты длительное время лечатся неэффективно [10, 12]. Доля пациентов, имеющих психосоматические проблемы, на приёме уролога колеблется от 15 до 50 % [14], а обычное лечение, получаемое ими, показывает низкую эффективность. По отношению к таким пациентам необходим комплексный подход с использованием психотерапии [11]. Особо подчёркивается, что психологические симптомы и расстройства играют решающую роль в развитии патологии нижних мочевыводящих путей во всех возрастных группах и должны учитываться при её оценке и лечении [15].

Таким образом, роль психологических факторов в генезе дисфункции мочевыводящих путей явно недооценена. Патогенетическим методом лечения подобной психогенной дисфункции может быть психотерапия. Нарративный подход в психотерапии, опирающийся на исследование письменной продукции пациента с целью реструктурирования дисфункциональных паттернов в сторону их большей позитивной направленности, является перспективным содержанием психотерапевтической практики.



Материал и методы

В статье приведено описание клинического случая психотерапии пациентки Н., 17 лет, страдавшей учащёнными неконтролируемыми позывами к мочеиспусканию в ситуациях высокого психоэмоционального напряжения или предвосхищения объективной трудности или невозможности пользования туалетом. По результатам анализа анамнеза жизни и заболевания, данным клинико-психопатологического и патопсихологического обследования, при исключении органической урологической патологии, у пациентки установлен диагноз соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы мочеполовых органов, соответствующий рубрике Г45.34 по МКБ-10.

В течение года она проходила психотерапевтическое лечение в условиях дневного стационара с последующей амбулаторной психотерапией. Лечение проводилось психотерапевтом совместно с клиническим психологом. Для исследования специфики эмоционально-поведенческой сферы и сферы особо значимых отношений личности использовались патопсихологические методики, личностные опросники и проективные тесты.

В основу реализованного терапевтического подхода положена личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, включавшая использование нарративов как основу для структурирования скрытых смыслов патологического состояния пациентки. В данной работе мы понимаем нарратив как сообщение пациента об историях своей жизни, прошлого и настоящего с оценками и аффективными установками по отношению к этим историям и действующим лицам [5].

В ходе прохождения психотерапии по заданию специалиста пациенткой последовательно подготовлены восемь нарративов в виде письменно оформленных сюжетных историй, соответствующих реальным эпизодам из жизни и отражавших особенности представлений Н. о собственном актуальном состоянии в различные периоды - от манифестации болезни до клинического выздоровления, а также о процессе психотерапии.

Обращение к феноменологическому анализу позволило представить описание данного клинического случая в содержательно структурированном и законченном виде. Публикация материалов произведена на основе получения информированного согласия со стороны пациентки.

Результаты и их анализ

При первичном обращении к психиатру жалобы Н. были сфокусированы на учащённых позывах к мочеиспусканию и предъявлялись как обусловленные физическим расстройством мочевого пузыря. В течение полугода до этого обращения она лечилась у врача-уролога с диагнозом острого цистита. Многочисленные обследования не подтверждали органической природы расстройства, но тем не менее пациентка получала антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Н. была сильно озабочена частыми и настойчивыми позывами к мочеиспусканию. Она опасалась возможного серьёзного заболевания мочевой системы, однако о своём беспокойстве никому не рассказывала. У неё также отмечались симптомы вегетативного возбуждения в виде тремора, покраснения, повышенной потливости, учащения пульса, лабильности артериального давления, головокружения, но и они оставались без должного внимания врача.

Без обсуждения со специалистом оставались и дополнительные симптомы в виде навязчивого страха не удержать мочу в общественном месте и таким образом опозориться. Данный страх сопровождался императивными позывами на мочеиспускание, в особенности в многолюдных местах.

При внимательном ознакомлении с жалобами и историей развития заболевания психотерапевтом выяснено, что речь шла не столько о дизу- рических явлениях как таковых, сколько об их появлении в связи с зафиксированным тревожным ожиданием и страхом не удержать мочу в присутствии других людей в транспорте, в школе.

Был установлен отправной момент развития патологических симптомов. В начале летних каникул после очередного занятия у репетитора из-за боязни причинить неудобство преподавателю Н. вышла на улицу с переполненным мочевым пузырём и по пути на остановку неожиданно для себя «обсикалась». Добиралась домой с чувством ужаса и ощущением себя объектом пристального внимания окружающих. После этого события появился страх утраты контроля над естественными функциями организма, приведший к ещё большему усилению контроля и возникновением ограничительного поведения.

Это подтверждалось и тем, что при отвлечении внимания Н. - во время сна, при наличии туалетов по маршруту следования, когда ничто не мешало ей в любой момент воспользоваться ими, - позывы мочеиспускания не беспокоили. Напротив, необходимость пользоваться общественным транспортом, пребывание в школе, когда было нельзя свободно, не привлекая внимания учеников и учителей отлучиться из класса в туалет, доставляли повышенное беспокойство, вызывали и усиливали неприятные ощущения в области мочевого пузыря, а также императивные позывы к его опорожнению.

В связи с чем пациентка выработала защитный стереотип поведения, заключавшийся в особом режиме физиологических отправлений. Она детально изучила места расположения всех общественных туалетов по пути следования по городу. Из-за опасений удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом, стала посещать различные мероприятия ограниченно, только при условии, если ей доподлинно известно, что там можно посетить туалет. Перед самым выходом из дома обязательно опорожняла мочевой пузырь ещё раз, хотя могла делать это буквально за несколько минут. Характерно, что такие меры не избавляли от неприятных ощущений и страха перед дорогой и транспортом. Н. боялась выйти из дома, ограничила себя в «живом» общении с друзьями и одноклассниками, с ужасом думала о предстоящем начале учебного года и о своём будущем. Была вынуждена перейти на домашнее обучение.

По данным проведённого клинико-психологического обследования у Н. определены: «лабильность самооценки, неуверенность в себе, уступчивость, стремление к бесконфликтному общению с подавлением желаемого и ориентацией на получение положительной оценки и одобрения со стороны окружающих наряду с преобладающей мотивацией избегания неудач, высокие уровни ответственности и долга, тщательное и добросовестное отношение к выполнению какой-либо деятельности, высокая работоспособность, приверженность общепринятым нормам, осторожность и избыточная самокритичность. Пациентка интровертирована, стремится к стабильности в межличностных отношениях и окружающей обстановке, в контактах постоянна, испытывает трудности при необходимости изменений привычных условий и необходимости решения проблемных ситуаций, при этом целеустремлена, склонна к планированию и последовательности в деятельности. Склонна к рационализации, анализу ситуаций и отношений.

По цветовому тесту Люшера (модификация Л.Н. Собчик) и методике многостороннего исследования личности (Ф.Б. Березин) диагностировано повышение шкалы «Психастения», низкая способность к вытеснению тревоги. Потребность в понимании, любви и поддержке является ведущей и поэтому легко травмируемой мишенью. Испытуемую характеризуют повышенная эмотивность, зависимость от ситуации успеха-неуспеха, черты максимализма и личностной незрелости. На момент исследования эмоциональная напряженность, сопровождаемая сомнениями и опасениями, проявляется непосредственно на поведенческом уровне, поведение испытуемой носит ограничительный характер. Таким образом, поведение строится так, чтобы свести к минимуму возможность неудачи в результате допущенной ошибки или навлечь на себя опасность неверным поступком. Склонна предъявлять завышенные требования к себе. Любой ценой стремясь избежать конфликта, который ею переживается чрезвычайно болезненно, она действует на предельном уровне своих возможностей, чтобы заслужить одобрение окружающих, а главное - что еще труднее - собственное одобрение. При избыточно самокритичном отношении к себе ей свойствен большой разрыв между реальным и идеальным «Я», т. е. отмечается устремлённость к недостижимому идеалу. В связи с этим она постоянно находится в состоянии напряжения и неудовлетворённости, проявляющихся в действиях ограничительного характера, необходимых для самоуспокоения».

Доминирующее психическое состояние Н. характеризовалось сниженным фоном настроения, подавленными чувствами, трудностями в проявлении эмоций, страхом перед возвращением в школу. Объективная потеря в массе тела за пять месяцев составила 10 кг, наблюдалась задержка месячных. Своё актуальное состояние в начале терапии Н. описала в нарративе, названном ею «Кактус».

«...Она вдруг вся ощетинилась, сощурилась, сжалась. Спряталась под маленькими колючками, поддавшись внезапному порыву страха, и затихла.

Знаете, люди по-разному реагируют на боль. Среднестатистическое большинство сначала топят себя в обиде и злости, барахтаются в собственном болоте, а потом выплёвывают ядовитые густые словечки на всех окружающих. Но иногда дело доходит до крайностей. Безголосых, невыражаемых, межрёберных. Разочарование заселяется прямо в сердце, предъявляя законные претензии на жилищные права, и затыкает уязвимые места острыми иголками, чтобы никто не беспокоил. Иголки эти постепенно разрастаются. Незаметно, бесшумно. Безжалостно. Разочарование становится защитным рефлексом. Маленькая колючая точка - ответом на причинённую боль. Боль физическая вместо боли душевной.

Было наивно верить в то, что, получив один такой укол, человек решится на очередную попытку прикоснуться к завершившемуся существу. А Мири верила. Она не чувствовала, как ее кожа покрывается маленькими ножичками, прятала боль напротив нагрудного кармана и тянула улыбку от уха до уха. Но она замечала невооружённым глазом тихие перешёптывания близких, ведя отсчёт от единицы.

Мири так и не узнала бы, что с ней происходит, если бы придуманное для нее тайное прозвище таки осталось тайным.

Она вдруг вся ощетинилась, сощурилась, сжалась. Спряталась под маленькими колючками, поддавшись внезапному порыву страха, и затихла.

Кактус. Она стала кактусом».

Из содержания нарратива «Сириус» очевидно, что Н. давно не чувствует себя участником реальной жизни. Она пребывает в мире грёз и воспоминаний. У нее мрачное и призрачное настоящее, глубокое чувство одиночества, погружённость в себя, постоянные мысли о прошлом, в котором были как приятные моменты, так и страшное роковое событие, изменившее все.

«Сегодня призрак справлял юбилей. 10 лет, как он поселился на чердаке старого, уже заброшенного дома, скромно расположившегося на окраине города. 10 лет, как потерял всех тех, кто был ему когда-то дорог. 10 лет, как остался наедине со всеми своими мыслями, страхами и... крохотной искоркой в сердце, горящей, как слабенькая десятиваттная лампочка.

Призрак уснул. Он вновь оказался в мире грёз. Воспоминания для этого одинокого существа были так же необходимы, как пища для человека. Подобные путешествия во времени давали ему силы жить, просыпаться на рассвете, сладко потягиваясь на кровати, делать зарядку, чистить зубы и выходить в Большой Мир.

Призрак вновь перенёсся в далёкое прошлое, в день, когда он впервые “познакомился” с этим гостеприимным местом, ставшим для него настоящей крепостью».

Это состояние сопровождалось ожиданием «мудрейшего из существ Рехуа, который способен оживить мёртвых и излечить больных» и мечтами «вновь увидеть своих родных», то есть желанием вновь вернуться к важным для пациентки тёплым и близким отношениям с родными на фоне того, что она считала, что ее неправильное поведение в возрасте шести лет

стало причиной заболевания и смерти любимого дедушки. Родители Н. в разводе, пациентка проживала с мамой в квартире отца, они были зависимы от отца, и Н. считала себя ответственной за будущее своей мамы, к которой она испытывала сложные чувства - жалость, любовь и горечь от ее беспомощности и неспособности решать какие-либо вопросы. Н. боялась не оправдать ожидания отца. Н. считала необходимыми условиями любви отца к ней - послушание, ее хорошую учёбу и окончание школы с высокими баллами по ЕГЭ, поступление в московский вуз, а также выслушивание от бабушки постоянных недовольств всем и вся.

Нарратив «Юнга» отражает сочетание в Н. таких качеств, как целеустремлённость, решительность, интерес к новому, стремление к расширению собственных и социальных границ и вместе с тем страх оценок окружающих, сдерживание активности, ощущение себя физически и соматически неполноценной.

«Я - юнга. В моих жилах течёт пиратская кровь, от волос веет запахом водорослей и морской соли, а в голове безостановочно звучит полюбившаяся с детства “каррррамба!”. Вместо лёгких у меня жабры, вместо талисмана - маленький компас в нагрудном кармане, прямо у сердца. Между ключиц высечен полосатый маяк с едва заметным фонариком. Он светит неустанно и бесперебойно, заряжаясь безостановочными потоками моей энергии. Во мне гудит настоящий вечный двигатель, гоняющий жизнь по жилам.

Во время шторма я чувствую дыхание моря и беззвучный плач корабля. Я танцую под мелодию ветра и пропускаю через себя все его леденящие душу порывы. Кажется, я рождён, чтобы открывать безбрежные дали, крутить штурвал, пить ром прямо из горлышка и курить трубку.

Но у любой монеты есть обратная сторона. Бывают моменты, когда я забываюсь. Когда в моей каюте размером с карточный домик раздаются приглушённые рыдания, а горло дерут беззвучные крики. Когда я окунаюсь в омут реальности, теряясь в её липких щупальцах.

А все потому, что жизнь наградила меня безмерной тягой к открытиям и прокляла морской болезнью».

Несмотря на испытываемые ею чувства и ограничительное поведение, Н. свойственно искать способ решения, и в нарративе «Начало» она описала сложный для нее этап перехода от пребывания в тягостном состоянии к активной работе со специалистами (психотерапевтом и психологом).

«Я боялся. Если бы кто-нибудь попросил меня написать список страхов, я бы, наверное, плюнул на эту затею. Слишком много в моей жизни было того, что вводило в ощущение потерянности, заставляя прятаться от внешнего мира за неустанным трудом и одиночеством.

Пустоту приходилось заполнять иллюзорным счастьем, но это не давало мне ни радости, ни спокойствия.

Казалось, стоит только выйти на улицу, как равнодушная толпа задавит меня своим безразличием и апатичностью. Вновь столкнёт в глубокое болото, оставив там на произвол судьбы.

Поэтому я искал безопасности, где только мог. В книгах, учёбе, вине, таблетках. Но всячески избегал единственно важного места - самого себя. Чувство внутренней гармонии меня давно покинуло. Я боялся признаться в любви, открыть свои истинные чувства, ответить взаимностью. Привычка сохранять субординацию отразилась и на отношениях с близкими людьми. Однако я не мог с собой ничего поделать. Слишком велико было желание выглядеть неуязвимым и сильным. А лишние эмоции этому только препятствовали...

Я перестал дружить с собой. Мечтал испариться, исчезнуть, загореться яркой звездой на небе и упасть, вселив в какое-нибудь добродушное существо надежду. Это губило меня и мою жизнь, а я, прекрасно все понимая, ничего не предпринимал.

. А потом я наконец решился - сбросил свою старую шкуру, как это делают змеи, выбрал новую дорогу и отправился в путь. И знаете, что? Это помогло».

Свои чувства в процессе психотерапии и происходящие с ней изменения Н. описала в нарративе «Звездное небо», в нем же отмечена и поддержка со стороны отца (профессор Браун), который был включён в семейную психотерапию.

« - Это всего лишь на три месяца! - Профессор Браун начал выходить из себя. - Ты же знаешь, что волонтерство - отличный шанс познакомиться с изучаемым регионом, взглянуть на него “изнутри”.

Да, но. - Я не могла придумать себе оправдания, поэтому оборвала фразу на половине и тяжело вздохнула.

Дитя моё, все будет хорошо. Тебе не о чём беспокоиться. - Он поднял своё доброе морщинистое лицо, на которым уже были слегка заметные следы наступающей старости. И в этот момент я поняла, что просто не смогу ему отказать.

Мне едва удалось выдавить из себя приглушенное «да» и ответить на радостное рукопожатие.

Ну что, счастливого пути? - Профессор Браун улыбнулся.

Счастливого пути, - пробормотала я еле слышно, повторяя раз за разом одну и ту же фразу, словно мантру, которая смогла бы избавить меня от любой проблемы.

И вот уже спустя неделю мой самолёт приземлился в Кении. Для человека, который не то что в соседнюю страну, в соседний город выбирался с огромной редкостью, такое путешествие казалось каким-то страшным сном. Однако, собрав всю свою волю в кулак, я закинула за спину походный рюкзак и сошла на трап. Лицо сразу же обдало жарким воздухом, на секунду у меня перехватило горло, и резко закружилась голова. Но увидев кучку улыбающихся мальчуганов с картонной табличкой, на которой кривыми буквами были выцарапано мое имя, я успокоилась. Рой этих добродушных пчёлок облепил меня со всех сторон, и казалось, что они видели во мне не незнакомого человека, а своего давнего друга. И от этой искренности щемило в груди.

Вскоре возникла ещё одна трудность - я должна была смириться. Не с тем, что большая часть жителей этой Богом забытой страны - кочевые племена с собственными культурными особенностями. Нет. А с тем, что в этих маленьких народах главным вождём была болезнь. Именно она, высунув из земляных недр своих щупальца, решала, кому жить, а кому умирать, забирая всех без разбору. В университете у меня были подготовительные курсы специально для таких случаев - нас обучали некоторым необходимым медицинским техникам, рассказывали о различных традициях и способах взаимодействия с представителями столь необычного менталитета, делились некоторыми секретами.

Но в жизни ведь всегда все иначе, не так ли?

Было очень трудно. Но через 10 недель после знакомства с племенем Миру я стала для них своей. Я думала, что приезд и пребывание здесь станет для меня тяжким испытанием. А оказалось, таковым будет расставание.

Специально в честь моего отъезда была устроена церемония посвящения - мируинцы вдруг решили сделать исключение и впустить меня, неотесанную чужеземку, в свою большую семью. Они надели свои торжественные наряды, зажгли огромный костер и показали мне, что такое настоящий шаманский танец. Мы кружились с ними вокруг огня, выкрикивая какие-то магические заклинания, пили очень вкусный напиток с корешками не известных для меня растений, рисовали оккультные узоры на лицах и смотрели на звезды. Я рассказала им о том, что если увидеть падающую золотистую бисеринку, то загаданное желание обязательно сбудется. Они все как один подняли свои головы к небу и, указывая пальцами кто куда, радостно шептали себе под нос что-то важное.

Через два дня я вернулась домой и сразу же направилась к своему профессору - так сильно мне хотелось его поблагодарить за столь удивительный опыт. Он, увидев меня, довольно улыбнулся и вдруг неожиданно спросил:

А они дали тебе какое-нибудь имя?

Я на секунду замешкала, стараясь припомнить слово, которым меня нарекли на церемонии.

По-моему, Астрея... Да, точно, именно так. - Я вопросительно взглянула на мистера Брауна.

Он тихонько усмехнулся, подняв уголки губ еще выше, но промолчал.

А потом оказалось, что Астрея в переводе с древнесуахилийского означало “звездное небо”».

Отношения в системе «пациент - психотерапевт» играют столь же важную роль в работе с нарративами, как и при других техниках психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство, затрагивающее актуальное для Н. переживание этих отношений, отражено в нарративе «Дети Луны» (Орион и Рысь - психотерапевт и клинический психолог).

«Каждое лето мы выбирались в лес. Орион - робкий, худенький мальчик, чем-то напоминающий мне Питера Пэна, - вместо рюкзака брал небольшую сумку с уютно разместившимся там блокнотом и чернильным пером. Он краснел, когда я с улыбкой на глазах называла его “закоренелым писакой”, и продолжал выводить на чистых белых листах аккуратные строчки, периодически закладывая за ухо свой драгоценный инструмент. Эта бесполезная в совершенно неталантливых руках ручка обретала волшебные свойства каждый раз, как Орион уверенно обхватывал ее металлическое тельце. Однако об увлечении этого неугомонного мальчишки знали лишь самые близкие - мы да приручённый енот, живший у него на заднем дворе. Только нам он до трепетной дрожи цитировал стихотворения Байрона и Гейне, перечитывал вслух свои любимые рассказы и - в особо редких случаях - делился чем-то своим. До забавного наивным, но столь глубоким, что сердце подхватывало ритм его голоса и билось со скоростью морского бриза. Орион был большой частью нашей небольшой команды.

Рысь был другим. Он постоянно сутулился, закусывал губу, чтобы не выплюнуть в очередной раз какую-нибудь ироничную шутку, тихонько наблюдал за прохожими, будто пытаясь разгадать их мысли, и вообще был довольно-таки странным малым. Но мы его любили. Было в нем что-то притягательное - то, что отличало его от роботоподобной серой массы людей-потребителей. А ещё он умел играть на флейте. До мурашек, до заливистого смеха и кома в горле. Рысь любил кокетничать с соловьями, когда мы встречали рассвет на берегу озера, подхватывать чью-нибудь мелодию и устраивать настоящие состязания. Мы с чувством скрытого восторга потешались над ним, однако не могли представить ни одно из наших путешествий без него и его верного друга.

А ещё была я. Неуклюжая и рассеянная. Забывчивая и растерянная. Со стрижкой, как у мальчишки, вечно разбитыми коленями и бесцеремонно выказываемой любовью к жизни. У меня было совершенно неприметное лицо - глубоко посаженные серо-зелёные глаза, густые черные брови, тонкие губы и нос с горбинкой. Единственным, что заставляло оборачиваться проходящих мимо людей, был шрам, тянувшийся серой ниткой от переносицы до нижнего века. Было время, когда я закрывала ладошкой правую часть лица и ходила так, пока кровь не начинала пульсировать на изгибах запястья. А потом привыкла и к сочувственным взглядам, и к злобным усмешкам. Даже прозвище получила - Стрела.

Долгое время я чувствовала себя лишней среди столь замечательных людей. Какими способностями я могла похвастать? Умением перепрыгивать через широкие речки? Или наличием огромного рюкзака с домашними мятными кексами, слоёными пирожными и тяжеленным термосом с малиновым чаем? На самом деле, последнее было действительно огромным плюсом в мою пользу - я на правах главной хозяйки отвечала за комфорт мальчишеских желудков. Рысь и Орион как-то раз мне так и сказали: “Быть тебе, Стрела, нашим вечным спасителем”, а затем коснулись скалкой моих плеч и посвятили в Орден “Недоповорят”. Однако я чувствовала, что они заметили и во мне нечто большее. В чем заключалось это “нечто”, я узнала во время нашего последнего похода.

Это была привычно звёздная ночь, безмолвная и умиротворяющая. Ребята как всегда разжигали костёр, а я нанизывала на длинные ветки чёрный хлеб. Они что-то беспрестанно говорили, однако я практически не обращала на них внимания - я прикладывала руку к грудной клетке и слушала, как свежий воздух наполняет мои лёгкие приятным холодком, а сердце тихонько шепчет о том, как ему хорошо.

После небольшой трапезы мы расположились треугольником вокруг огня. Каждый думал о своём, но чувствовал то, что чувствовали остальные - растекающееся по всему телу тепло и спокойствие.

Знаете, ребята, - в какой-то момент нарушил тишину Рысь. - У Гайдара был рассказ «Тимур и его команда». А мы до сих пор не придумали название нашему сборищу самых искренних и отчаянных...

Я промолчала. А Орион, немного подумав, решил высказать мысль, которая уже давно заняла огромный шкафчик в его сознании:

Если протянуть руку к небу, можно поймать звезды, - начал он издалека. - Если растереть их между ладошками, получится звёздная пыльца. Если загадать желание и пустить эту золотую пыль по ветру, то оно обязательно сбудется.

Орион, ну опять ты за своё! - проворчал в ответ Рысь. Однако я чувствовала улыбку в его голосе, и на душе стало светло-светло.

Прошло ещё немало времени, прежде чем кто-то вновь заговорил. И этим человеком была я.

Мы - Дети Луны, - причём сказано это было с такой уверенностью, будто каждый из нас действительно пролетел автостопом по Галактике и из всех неизведанных планет выбрал именно Землю.

Орион и Рысь восхищённо вздохнули, тихо произнеся себе под нос, что, мол, «Стрела у них действительно чудесная».

А мы и вправду были Детьми Луны. Даже несмотря на то, что для всего дворового хулиганья мы отзывались на «Костя, Пашка и Лиза-подлиза!».

Мы носили полумесяцы на запястьях, прятали созвездия в глубоких карманах брюк и чувствовали очень тесную связь с тем, что лежало бесконечным полотном прямо над нашими головами».

Посредством представления нарративов Н. формирует и переформирует свою жизнь и свой опыт. Переживание пациенткой непростых отношений с психотерапевтом отражено в нарративе «Рысь».

«Рысь никогда никому не рассказывал об этом. То ли стеснялся, то ли просто не считал подробности своей жизни достойными огласки. Дело, конечно же, было в боязни наткнуться на упрёки, выказываемые столь открыто и бесцеремонно. Ведь каждый имеет право на секреты? Поэтому он молчал, по-лисьи улыбался, пока никто не видит, и очень часто витал где-то в облаках, чувствуя внезапно закипающую в груди животворящую энергию. Рысь постоянно проговаривал про себя какие-то строчки, беспричинно жестикулировал и разыгрывал перед друзьями забавные сценки. Стрела и Орион сначала долго удивлялись, а потом махнули рукой и нередко сами неожиданно превращались в семейную пару, которая пришла на консультацию к психологу, или парочку закадычных друзей, случайно оказавшихся в компании хиппи.

Рысь играл в театре. Нет, не так. В театре он жил. А в жизни играл. Играл в ответственность, которая ему осточертела, в напускную взрослость и несгибаемую твёрдость характера. В театре герои хоть и надевали чужие маски, становясь частью большого спектакля, однако не теряли себя. В реальности все было иначе. Иногда он не мог различить в людях их истинных черт. Казалось, все человеческое тело покрылось плотной плёнкой из безразличия и неискренности, под которой не осталось ничего, кроме обтянутого кожей костяного скелета. И это доводило юношу до отчаяния. До скрипа зубов и скрежета сердца. До безнадёжных попыток изменит мир к лучшему, а затем и вовсе до апатичного равнодушия.

“Мир не таков, каким кажется”, - постоянно твердил он. Противоречиво, но правдиво».

Последний представленный в данной статье нарратив «Чистосердечное признание» относится к завершающему этапу терапии. Он раскрывает состояние Н. перед отъездом для учёбы в московском вузе, к чему пациентка очень стремилась.

«Если бы моё лето можно было попробовать, на вкус бы оно было как терпкое французское вино из сладкого красного винограда, собранного, “когда солнце налито в чаши”. Холодное, дурманящее, разгоняющее кровь в жилах, оно разливалось бы по всему телу, наполняя каждый уголок спокойствием и умиротворением. Словно лёгкое дуновение прохладного ветра в палящий зноем день или бодрящий ливень в самый разгар колючего солнцепёка.

Если бы моё лето можно было почувствовать, оно было бы похоже на тёплое дружеское объятие. Как в те моменты, когда кажется, что земля уходит из- под ног, а тебя вдруг выхватывает из небытия пара заботливых рук. Ставит тихонько на твёрдую поверхность, будто потерявшую равновесие тряпичную куклу, и вновь возвращает к жизни.

Если бы моё лето можно было бы увидеть, оно было бы небом. Завораживающим, притягивающим, выводящим из реальности и... дарующим надежду.

Если бы моё лето можно было описать словами, я бы сказала, что оно решающее. Своеобразный маячок, который укажет мне дальнейший путь в этом густом тумане из страхов и сомнений.

Если бы моё лето можно было изобразить на бумаге, вы бы увидели два огромных чемодана и меня.

Искреннюю, живую, открытую. Со следами светлой грусти на лице, душой нараспашку и неизмеримой любовью в сердце».

На момент катамнестической оценки (длительность проспективного наблюдения составила полтора года) Н. характеризовала своё состояние как удовлетворительное, позволявшее ей адаптироваться к жизни и учёбе в Москве, реализовывать свои планы и не сожалеть об отъезде из дома. Значимость решаемых ею с психотерапевтом и клиническим психологом проблем снизилась, симптомы неконтролируемых позывов мочеиспусканию исчезли.

Обсуждение

нарративный психотерапия соматоформный мочевой

Статья посвящена описанию специфики психотерапии соматоформного расстройства мочевого пузыря у девочки-подростка на основе работы с созданными пациенткой нарративами, опирающимися на реальные эпизоды из её жизни, жизни родственников и друзей.

В начале терапии психотерапевт и психолог, работая в тандеме, установили с пациенткой доверительные конструктивные отношения. Ей была дана возможность представить свои трудности и свою жизненную ситуацию в форме завершённых письменных текстов. Именно в них она сообщила о своих страхах, тревоге, лишающих её возможности выходить из дома. При этом позицию специалистов можно охарактеризовать как эмпа- тийное отношение к пациенту при безусловном принятии и поддержке. Психотерапевт и психолог высказывали пациентке своё понимание тех трудностей, которые та испытывала, объясняли пациентке, что со страхами можно справиться, что их можно преодолеть, для чего необходимо активное сотрудничество и мобилизация ею собственных сил. Постоянно поддерживалась вера в силы и возможности пациентки.

На следующем этапе психотерапии проводилась работа с внутренней картиной болезни. Пациентка выразила убеждение в том, что её состояние связано с несчастным случаем, происшедшим с нею в раннем детском возрасте. Психотерапевту удалось создать у пациентки мотивацию, необходимую для продолжения терапии. На основании проведённого анализа проблемы оказалось возможным связать развитие симптомов болезни с психогениями, структурой личности пациентки, которая характеризовалась высокими уровнями тревоги, ответственности, нормативности, контроля эмоций и поведения, направленностью на социальное одобрение,

Совместно с пациенткой была разработана программа поведенческой терапии с постепенной десенсибилизацией к страху и выработкой уверенного поведения. Данное поведение закреплялось и ориентировалось на новые незнакомые и трудно предсказуемые ситуации. На некоторых психотерапевтических сессиях присутствовал отец пациентки, которому было объяснено о необходимости поддержки, которую он может оказать дочери.

На завершающем этапе были подведены итоги проделанной работы, прослежена динамика позитивных изменений в эмоциональном состоянии, когнитивных установках и поведенческой активности. В результате чего пациентка оказалась способной справляться со страхами и почувствовала готовность поехать на учёбу в другой город.

Как было показано, в ходе проведённой психотерапии использовалась работа с нарративами или, в данном случае, письменными повествованиями о событиях жизни или собственных фантазиях как один из модусов психотерапевтического дискурса [2]. В ходе психотерапевтических сессий происходило осмысление и переработка личной истории пациентки через диалог со специалистами. Нарративы Н., включающие образы её жизни и болезни, содержали их оценку и её базовые установки, с которыми проводилась терапевтическая работа. В ходе обсуждения с психотерапевтом и психологом у пациентки появлялось новое осмысление этих историй как на когнитивном, так и на эмоциональном уровнях, благодаря чему Н. приходила к более позитивному восприятию себя, собственной жизни и перспектив.

Совместный с психотерапевтом анализ динамики содержания нарративов от Кактуса и Призрака до Юнги, Астреи, Стрелы и будущей студентки, соотнесение их с историей своей жизни и болезни помогли пациентке по-новому увидеть события собственной жизни, изменить значимые отношения в семье, найти внутренние ресурсы для самоопределения и адаптации к новым условиям жизни на новом этапе.



Заключение

Обращение при лечении соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы мочеполовых органов к использованию нарративов в виде письменного текста в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, может быть вполне успешным. Одним из важнейших факторов психотерапевтического воздействия при соматоформном расстройстве является понимание специалистом специфики субъективных представлений пациента о своём заболевании и преодоление его дезадап- тивных представлений о болезни. Посредством нарратива очень глубоко передаются важнейшие фрустрирующие переживания пациента, направленность их отреагирования, особенности структурирования жизненного опыта. В свою очередь, последовательный анализ нарративов позволяет пациенту увидеть в своём собственном прошлом более приемлемый опыт и переходить к его распространению на более адаптивное настоящее и будущее. С учётом медленного темпа продвижения к осознанию пациентами своих симптомов в подобных ситуациях рекомендуется долгосрочная психотерапия с вовлечением в совместную работу психотерапевта и клинического психолога.



Литература

Ан Е.В., Ткаченко А.А. Экспериментальные методы диагностического исследования речевой деятельности при психических расстройствах // Российский психиатрический журнал. - 2006. - № 3. - С. 10-17.

Калмыкова Е.С., Мергенталер Э. Нарратив в психотерапии: рассказы пациентов о личной истории // Психологический журнал. - 1998. - Т. 19. - № 5. - С. 97-103.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М. : Медицина. - 1990. - 576 с.

Кулаков С.А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств. - СПб. : Речь, 2007. - 294 с.

Николаев Е.Л., Суслова Е.С., Орлов Ф.В. Дискурсивный тип личности при невротических расстройствах. - Чебоксары, 2012. - 148 с.

Орлов Ф.В., Николаев Е.Л., Иванов В.Г. Клинический случай психовегетативного синдрома: история заболевания и психотерапия глазами пациента // Вестник психотерапии. - 2018. - № 66 (71). - С. 35-47.

Charon R., Dasgupta S., Hermann N. [et al.] The principles and practice of narrative medicine. - New York : Oxford University Press, 2016. - 360 р.

Conferenza di Consenso Linee di indirizzo per l'utilizzo della Medicina Nar- rativa in ambito clinico-assistenziale, per le malattie rare e cronico-degenerative. I Quaderni di Medicina. - I Sole24Ore Sanita, 2015. - http://www.iss.it/binary /cnmr4/cont/Quaderno_n._7_02. pdf10.1007/s12124-015-9330-6.

Fioretti C., Mazzocco K., Riva S. [et al.] Research studies on patients illness experience using the narrative medicine approach: a systematic review // BMJ Open. - 2016. - N 6 (7). - e011220.

Hohenfellner U. [Psychological comorbidities in patients with psychosomatic disorders of micturition] // Urologe A. - 2016. - N 55 (8). - P. 1109-1120. - doi: 10.1007/s00120-016-0193-3. (in German)

Hohenfellner U. Psychosomatic urology: how to treat chronic urological diseases // Aktuelle Urol. - 2019. - N 50 (2). - P. 184-189. - doi: 10.1055/a-0834-5989. (in German)

Kuffel A., Kapitza K.P., Lowe B. [et al.] Chronic pollakiuria: cystectomy or psychotherapy // Urologe A. - 2014. - N 53 (10). - P. 1495-1499. - doi: 10.1007/s00120-014-3618-x. (in German)

Lindhiem O., Bennett C.B., Orimoto T. E., Kolko D.J. A meta-analysis of personalized treatment goals in psychotherapy: A preliminary report and call for more studies // Clinical Psychology: Science and Practice. - 2016. - N 23 (2). - P. 165-176.

Schwinges-Lymberopoulos M. Psychosomatic urology. A practice-oriented presentation // Urologe A. - 2010. - N 49 (6). - P. 767-773. - doi:10.1007/s00120- 010-2325-5. (in German)

Von Gontard A., Vrijens D., Selai C. [et al.] Are psychological comorbidities important in the aetiology of lower urinary tract dysfunction-ICI-RS 2018? // Neurourol. Urodyn. - 2019. - May 6. - doi: 10.1002/nau.24016.



References

An E.V., Tkachenko A.A. Eksperimental'nye metody diagnosticheskogo issledovaniya rechevoi deyatel'nosti pri psikhicheskikh rasstroistvakh [Experimental methods of diagnostic studies of speech activity in mental disorders]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2006. N 3. Pp. 10-17. (in Russ.)

Kalmykova E.S., Mergentaler E. Narrativ v psikhoterapii: rasskazy patsien- tov o lichnoi istorii [Narrative in psychotherapy: patient stories about personal history]. Psikhologicheskii zhurnal [Psychological Journal]. 1998. N 19 (5). Pp. 97-103. (in Russ.)

Karvasarsky B.D. Nevrozy [Neuroses]. Moskva. 1990. 576 p. (in Russ.)

Kulakov S.A. Praktikum po psikhoterapii psikhosomaticheskikh rasstroistv [Workshop on psychotherapy of psychosomatic disorders]. Sankt-Peterburg. 2007. 294 p. (in Russ.)

Nikolaev E.L., Suslova E.S., Orlov F.V. Diskursivnyi tip lichnosti pri nev- roticheskikh rasstroistvakh [Discoursive type of personality in neurotic disorders]. Cheboksary. 2012. 148 p. (in Russ.)

Orlov F.V., Nikolaev E.L., Ivanov V.G. Klinicheskii sluchai psikhovegeta- tivnogo sindroma: istoriya zabolevaniya i psikhoterapiya glazami patsienta [Clinical case of psycho-vegetative syndrome: the history of disease and psychotherapy from the patient view]. Vestnikpsikhoterapii [The Bulletin of Psychotherapy]. 2018. N 66 (71). Pp. 35-47. (in Russ.)

Charon R., DasGupta S., Hermann N., Marcus E. R., Spiegel M. The principles and practice of narrative medicine. New York. 2016. 360 p.

Conferenza di Consenso Linee di indirizzo per l'utilizzo della Medicina Nar- rativa in ambito clinico-assistenziale, per le malattie rare e cronico-degenerative. I Quaderni di Medicina. Il Sole24Ore Sanita, 2015.

http://www.iss.it/binary/cnmr4/cont/Quaderno_n._7_02.pdf10.1007/s12124-015-9330-6

Fioretti C., Mazzocco K., Riva S., Oliveri S., Masiero M., Pravettoni G. Research studies on patients' illness experience using the narrative medicine approach: a systematic review. BMJ Open. 2016. N 6(7). e011220.

Hohenfellner U. Psychological comorbidities in patients with psychosomatic disorders of micturition]. Urologe A. 2016. N 55(8). Pp. 1109-1120. doi:10.1007/s00120-016-0193-3. (in German)

Hohenfellner U. Psychosomatic urology: how to treat chronic urological diseases. Aktuelle Urol. 2019. N 50(2). Pp. 184-189. doi: 10.1055/a-0834-5989. (in German)

Kuffel A., Kapitza K.P., Lцwe B., Eichelberg E., Gumz A. Chronic pollaki- uria: cystectomy or psychotherapy. Urologe A. 2014. N 53(10). Pp. 1495-1499. doi:10.1007/s00120-014-3618-x. (in German)

Lindhiem O., Bennett C. B., Orimoto T. E., Kolko D. J. A meta-analysis of personalized treatment goals in psychotherapy: A preliminary report and call for more studies. Clinical Psychology: Science and Practice. 2016. N 23(2). Pp. 165-176.

Schwinges-Lymberopoulos M. Psychosomatic urology. A practice-oriented presentation. Urologe A. 2010. N 49(6). Pp. 767-773. doi:10.1007/s00120-010-2325- 5. (in German)

von Gontard A., Vrijens D., Selai C., Mosiello G., Panicker J., van Koever- inge G., Apostolidis A., Anding R. Are psychological comorbidities important in the aetiology of lower urinary tract dysfunction-ICI-RS 2018? Neurourol Urodyn. 2019. May 6. doi: 10.1002/nau.24016.

Размещено на Allbest.ru

...