О традиционных и современных подходах к изучению расстройств личности

Размещено на http://www.allbest.ru/

О традиционных и современных подходах к изучению расстройств личности

¹ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

² Военный учебно-научный центр Военно-Морского Флота «Военно-морская академия»

Статья посвящена литературному обзору традиционного и современного подходов к изучению расстройств личности. По мнению А.Б. Смулевича, исследование расстройств личности принадлежит к числу наиболее дискуссионных проблем современной клинической психиатрии. Актуальность такого исследования определяется не только необходимостью создания систематики расстройств личности, отвечающей задачам современной диагностики и терапии, но и первостепенной важностью теоретической концептуализации этой сложной проблемы. Отечественные психиатры внесли значительный вклад в развитие учения о психопатиях как на начальном периоде, так и в последующем. Исследования психопатий в зарубежных странах (в основном в США) отличаются междисциплинарным взаимодействием и разнообразием научных направлений. В отличие от традиционно клинических отечественных подходов, в зарубежных странах изучение проблемы психопатий находилось в основном в ведении психологов и в меньшей мере - философов и юристов. В настоящее время для решения проблем расстройств личности на современном уровне за рубежом создаются научные и реабилитационные центры, при этом их главной целью является установление наличия психопатии, а типы расстройств личности имеют значение только при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Последние работы американских психологов свидетельствуют об определенных успехах по объективизации клинических проявлений расстройств личности. У этих лиц были выявлены изменения в паралимбической системе.

Ключевые слова: расстройство личности, психическое здоровье, пограничная психическая патология, коррекция поведения.

Abstract

About traditional and modern approaches to the study

OF PERSONALITY DISORDERS

Nechyporenko V.V.¹, Lytkin V.M.¹, Baurova N.N.¹, Zun S.A.¹, Yatmanov A.N.²

¹ Kirov Military Medical Akademy

² Military Training and Scientific Center of the Navy «Naval Academy»

The article is devoted to the literary review of traditional and modern approaches to the study of personality disorders. According to the opinion of the Author, the study of personality disorders is one of the most debatable problems of modern clinical psychiatry.

The relevance of this study is determined not only by the need to create a system of personality disorders that meets the challenges of modern diagnosis and therapy, but also the paramount importance of theoretical conceptualization of this complex problem.

Domestic psychiatrists have made a significant contribution to the development of the doctrine of psychopathy both in the initial period and in the future. Studies of psychopathies in foreign countries (mainly in the United States) are characterized by interdisciplinary interaction and a variety of scientific areas. Unlike traditional clinical domestic approaches in foreign countries, the study of the problem of psychopathies was mainly conducted by psychologists and, to a lesser extent, philosophers and lawyers.

Currently, to solve the problems of personality disorders at the present level abroad are created scientific and rehabilitation centers, with their main goal is to establish the presence of psychopathy, and the types of personality disorders are important only in the conduct of therapeutic and rehabilitation measures. Recent work of American psychologists show some success in objectification of clinical manifestations of personality disorders. These individuals were found to have changes in the Paralympic system.

Key words: personality disorder, mental health, borderline mental pathology, behavior correction.

Патология личности на протяжении веков привлекала внимание как широких слоев общества, так и специалистов-психиатров, что находит определенное отражение и в современном противоречивом периоде нашего отечественного развития с его постоянно расширяющимися формами социальной приемлемости и в регламентированной, и в обыденной жизни, в которой рамки т. н. психической нормы (психического здоровья) представляются весьма аморфными и дискутабельными.

Личностная патология в группе пограничных состояний занимает особое место в силу того, что ежедневная психологическая и медицинская практика требует систематизации знаний о личностных аномалиях. Отмечено, что социальные институты любого общества либо способствуют гармонизации личности, либо усиливают конституционально типологическую дефицитарность [2].

Понятие быть психически здоровым или психически больным в разных культурах предполагает констатацию различного психического статуса человека. Более того, даже в одной стране, но в разные исторические периоды, сопровождающиеся сменой общественного менталитета, понятие о психической норме и патологии меняется. Анализ многочисленных исследований, посвященных поиску маркеров «нормального поведения», позволяет выделить ряд подходов к решению этого вопроса: статистический, адаптационный, психопатологический, гуманистический и культурально релятивистический [11].

Расстройства личности (РЛ), занимая центральное место в структуре психической патологии, относимой к пограничной области, встречаются также и в спектре расстройств эндогенного круга. Эти пациенты, как правило, не обращаются за специализированной помощью и не нуждаются в постоянном динамическом диспансерном наблюдении, за исключением тяжелых форм. Распространенность РЛ варьирует в весьма широких (от 4 до 23 %) пределах, а в неклинической популяции составляет 11 % [12]. По данным зарубежных исследований, в мире насчитывается около 30 млн психопатов, каждые 47 секунд на свет рождается психопат. В США каждый год 3000 убийств совершается психопатами [7]. Распространенность психопатов среди населения в России составляет 10,3-13,5 % [11].

Экономические потери, связанные с лечением психопатических лиц, сопоставимы с расходами на больных с психическими заболеваниями. Кроме того, у аномальных лиц отмечаются снижение общеобразовательного и профессионального уровней, появление элементов антисоциального и криминального поведения, зависимости от алкоголя, наркотиков, игровых аддикций [12].

Традиционные подходы в исследовании психопатий формировались со второй половины XIX века. Прилагательное «психопатический», например «психопатическое состояние», встречается в психиатрической литературе XIX столетия в двояком смысле: в широком - как обозначение болезненного состояния психики вообще, и в более узком - приближающемся к современному. В этом значении термин «психопатия» встречается впервые в работах Гризингера, Модсли и Крафт-Эбинга в 70-е гг. XIX века, хотя первое упоминание о «психопатическом темпераменте» связано с именем Гиппократа, а традиционным автором термина «психопатия» считается И. Кох (1891) [7].

В создании учения о психопатиях (расстройствах личности) большая роль принадлежит отечественным психиатрам. Независимо от зарубежных психиатров, а подчас и раньше их, русские психиатры Ф.И. Герцог (1846), О.А. Чечотт (1882), В.Х. Кандинский (1882), И.М. Балинский (1884), В.М. Бехтерев (1885), С.С. Корсаков (1893) термином «психопатия» (психопатическая конституция) обозначали состояния тех лиц, которые не обнаруживали признаков психоза, но были лишены всяких нравственных понятий [11].

Блистательное определение психопатических личностей в свое время дал выдающийся отечественный психиатр В.М. Бехтерев: «Лица, страдающие психопатией, не могут считаться душевнобольными в собственном смысле этого слова, но они являются теми странными, загадочными существами, которые чувствуют, мыслят и поступают иначе, нежели здоровые лица» [1].

Фундаментальная работа по проблеме психопатий, изданная в 1933 г., принадлежит П.Б. Ганнушкину [4]. Главным методом исследования психопатий, использованным им, являлся клинический, а ведущими принципами их изучения автор считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал клиническое, фактическое содержание психопатий, а в понятие динамики - в первую очередь варианты, законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Статика, по его мнению, «есть нечто производное, есть уже результат динамики». Динамический анализ психопатий проводился П.Б. Ганнушкиным в трех направлениях: 1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.); 2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.); 3) клиническая динамика.

Клиническая динамика психопатий имеет в своей основе два источника - ситуационный и конституциональный. Она может развиваться или в сторону появления качественно новых свойств, или в сторону дисгармоничного развития особенностей личности, имевшихся ранее. В любом случае в процессе течения отмечаются периоды компенсации и декомпенсации.

П. Б. Ганнушкину принадлежит классическое определение психопатий, не потерявшее свое значение и в настоящее время: психопатии - это такие аномалии характера, которые «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают. приспосабливаться к окружающей среде». В последующем эти три критерия были обозначены О.В. Кербиковым [7] как тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и степень их выраженности, нарушающая социальную адаптацию. Тотальность, стабильность и выраженность вошли в историю отечественной психиатрии как диагностические критерии психопатии П. Б. Ганнушкина - О. В. Кербикова, однако определенные трудности возникали при отграничении т. н. нормальной личности от акцентуированной и тем более - от аномальной [2, 8, 10].

В начале XX века возникли два противоположных направления в изучении расстройств личности: 1) за основу бралась здоровая личность; 2) за основу рассматривалась психическая болезнь. В одной из своих работ П. Б. Ганнушкин выделял один из перспективных путей исследования личностных расстройств от оценки психического здоровья гармоничной личности к формированию личностных аномалий [3]. Этот путь, по его мнению, раскрывает тенденции становления и последующего формирования динамики здоровой и аномальной личности под влиянием биологических и социальных факторов. Индивид должен рассматриваться не только в течение отдельных этапов его жизни, а по возможности «на протяжении всего жизненного пути». Динамика приводит к кратковременному или длительному устойчивому изменению клинической картины, «новому характерологическому образованию, которое отличает личность в настоящем времени от нее же в предыдущем». У многих людей можно найти те или другие, подчас довольно диффузные конституционально-психопатические черты, однако сущность практической стороны диагностики заключается в констатации постоянного проявления этих психопатических черт вовне, в повседневной жизни. Познание закономерностей выявления механизмов формирования личности требует обязательного установления границ: одной - от здоровья, другой - от болезни. П.Б. Ганнушкин отмечал, что «в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме; между двумя формами существования человека - здоровьем и болезнью - разница только в том, что при последней нарушается гармония тех взаимоотношений между функциями организма, которые наблюдаются в норме» [3]. Переход здоровой личности к аномальной лежит через промежуточные формы, границы между которыми «крайне неустойчивы и крайне неопределенны». По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается удерживать свои переживания под контролем; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека [15].

К сожалению, во второй половине XX века интерес отечественных исследователей к проблеме аномальных личностей (психопатий) существенно снизился. Недостаточная изученность происхождения психопатий и их динамики привели к тому, что вплоть до настоящего времени не существует общепринятой классификации многочисленных аномальных типов характера. Современные классификации основаны на выделении «первичных» расстройств при патологии характера (эмоционально-волевые нарушения) и «вторичных» расстройств (мыслительные нарушения), а также «простом» и «сложном» вариантах структуры основного психопатологического синдрома [14]. По мнению А.Б. Смулевича, к трудностям типизации личностных расстройств приводят: многообразие вариантов аномальной личности; существование переходных типов; использование различных критериев диагностики (клинических, психологических, социальных); примыкание личностных расстройств одним полюсом к психозам, а другим - к психическому здоровью. Автором отмечается, что традиционные представления, отражающие клинический опыт создателей номенклатуры психопатий о «неизменности», «стабильности», «постоянстве» аномалий личности, сохраняющих свою структуру до старости, нуждаются в пересмотре. Современные данные катамнестического изучения РЛ свидетельствуют о конечности некоторых психопатических состояний и возможности компенсации РЛ. С учетом существующих в настоящее время диагностических критериев под РЛ понимаются патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада (совокупность постоянных, чаще врожденных свойств индивидуума, отчетливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне социальных ситуаций и межличностных взаимодействий уже в детском или пубертатном возрасте) [12].

В то же время практические вопросы: динамика психопатий, организация помощи, судебно-психиатрическая и военно-врачебная экспертиза - в отечественной психиатрии решались удовлетворительно. Естественно, что для получения современных научных знаний по проблеме РЛ требовались новые методические исследовательские подходы, совершенствование лечебно-реабилитационного аспекта проблемы, сфокусированность исследований в специализированных научных центрах. Актуальность приобрел вопрос о «социализации» или «ресоциализации» психопатических личностей с учетом их ведущего клинического профиля. Складывается парадоксальная ситуация, когда эгосинтонность (индивидуальная приемлемость психопатических черт) входит подчас в противоречие с декларируемыми обществом нормами и правилами поведения.

Если отечественные ученые занимались в основном уточнением клинических признаков различных типов РЛ с соответствующей динамикой, их зарубежные коллеги пытались выявить способы коррекции антиобщественного поведения психопатов в обществе наряду с поисками объективизирующих методик диагностики психопатий и попытками определения в головном мозге зон, контролирующих эмоциональную и поведенческую сферы. Если традиционные подходы к изучению расстройств личности были направлены в основном на клинический аспект проблемы, то современные, преимущественно зарубежные, подходы акцентированы на социально-психологическом и биологическом аспектах.

Один из ведущих современных специалистов в этой области, философ и психолог по образованию, Р.Д. Хаэр в своих многолетних исследованиях пытается получить ответы на следующие вопросы: «кто эти люди (психопаты)?», «как защитить себя от них?». Он считает, что необходимо свести к минимуму отрицательное влияние психопатов на физическое, психологическое и финансовое благополучие окружающих людей. Исходя из этой предпосылки, им дается следующее определение психопатии - это «расстройство личности, которому свойственны специфическая модель поведения и особые черты характера, большинство которых общество считает негативными» [13]. Им же упоминается следующее высказывание Г. Маудсли (1875): «...как есть люди, неспособные различать цвета, страдающие дальтонизмом, не имеющие музыкального слуха, неспособные отличить одну мелодию от другой, есть и те, кто от природы лишен нравственного чувства». В этом определении на первое место ставится «специфическая модель поведения» и только затем - особые черты характера. Возможно, у «психопатических личностей расстройство поведения» условно приравнивается к симптому; психопат так поступает не потому, что так хочет, а потому, что по-другому он просто не может. Основные симптомы психопатии, по Р.Д. Хаэру, разделяются на две группы: эмоциональные и межличностные особенности и особенности социального поведения. Называя подчас психопатов «социальными хищниками», автор образно отмечает, что «последние, очаровывая людей, используют их исключительно в собственных целях и безжалостно пробивают себе дорогу, оставляя за собой широкий след из разбитых сердец, несбывшихся надежд и пустых кошельков. Начисто лишенные совести и сочувствия, они берут, что хотят, и делают, что нравится, нарушая при этом общественные нормы и правила без малейшего чувства вины или сожаления».

К наиболее очевидным проявлениям психопатии относятся вопиющие нарушения общественных норм. Неудивительно, что среди психопатов много преступников. У психопатов имеется разительная неспособность воспринимать чужие боль и страдание, полное отсутствие сочувствия и, соответственно, любви. При этом умение производить хорошее впечатление - одна из самых сильных их сторон. Ложь, коварство, манипуляция - естественные таланты психопатов. Как отмечали старые американские психиатры, «психопат - это бунтарь, убежденный противник господствующих в обществе норм и устоев... бунтарь без причины, агитатор без лозунга, революционер без программы. Другими словами, его непокорность направлена только на достижение личных целей. Он не пошевелит и пальцем ради кого-то другого. Все усилия психопата - неважно, в какой форме - направлены на удовлетворение его сиюминутных желаний и нужд» [13].

В 1980 году Р.Д. Хаэр разработал «Перечень психопатических черт», состоящий из 20 пунктов, который стал диагностической инструкцией для оценки психопатий. Каждый пункт оценивался в баллах (0, 1, 2). При получении свыше 30 баллов пациент считался психопатической личностью. Последнее уточнение этого диагностического опросника проводилось в 1991 и 2001 гг., хотя впервые установление перечня психопатических черт, включавшего 13 пунктов, произошло еще в 1923 г., на первой конференции по проблемам психопатий, организованной Б. Карпманом. В последующем Х. Клекли сформулировал 16 четких критериев психопатии, которые легли в основу современной диагностики этих расстройств с 1941 г., хотя эти критерии по сей день продолжают уточняться и пересматриваться.

Начиная с 1991 г. 20 пунктов исправленного Перечня психопатических черт (ППЧ) Р.Д. Хаэра (1991, 2003) представляют собой клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатий. В руководстве по применению ППЧ (2005) был изложен последний вариант в соответствии с новейшими научными данными. Ниже приводятся пункты этого перечня: 1) болтливость / поверхностное обаяние; 2) преувеличенное чувство собственной значимости; 3) потребность в психическом возбуждении; 4) патологическая лживость; 5) мошенничество / манипулирование; 6) отсутствие раскаяния и чувства вины; 7) поверхностность аффективных реакций; 8) бессердечие / отсутствие эмпатии; 9) паразитический образ жизни; 10) слабый поведенческий контроль; 11) беспорядочные половые связи; 12) проблемное поведение в детстве; 13) отсутствие реалистичных целей на будущее; 14) импульсивность; 15) безответственность; 16) неспособность нести ответственность за собственные действия; 17) неоднократные недолгие браки; 18) подростковая делинквентность; 19) отмена условного освобождения; 20) разнообразие преступной деятельности.

Разработчики экспертной группы ВОЗ по созданию МКБ-11 предлагают изъять из классификации РЛ редко встречающиеся типы, оставив лишь самые распространенные. Осуществить распределение психопатий по их типам после получения отчетов из стран Европы не удалось. В основу новой классификации было рекомендовано заложить не категориальный, а дименсиональный, точнее - смешанный подход, что связано со сложностью измерения психических (в отличие от физических) показателей.

Данный подход базируется на двух компонентах: измерение глубины тяжести расстройств и идентификация отдельных личностных областей (доменов). Было предложено пять степеней тяжести расстройств: 1) нет личностных нарушений; 2) личностные проблемы трудно квалифицировать как расстройство; 3) личностное расстройство; 4) умеренно тяжелая степень выраженности расстройства; 5) тяжелое личностное расстройство.

Личностные домены определяют природу этих нарушений. В настоящее время тестируются четыре или пять доменов: социальный/шизоидный, диссоциальный/экстернализация, тревожно-зависимый/ интернализация, обсессивный/ананкастный, эмоциональный дистресс/нестабильность. Предложения экспертов по подготовке МКБ-11 отличаются выраженной клинической направленностью, отражают дименсиональную (многомерную) природу личностной патологии, устраняют во многом искусственную проблему коморбидности и делают личностные расстройства менее стигматизированными состояниями.

Очевидно, что споры о том, какие личностные расстройства следует сохранить в классификации, а какие должны быть удалены, а также какой из диагностических подходов более точно отражает сущность личностной патологии в целом, не ослабеют и в ближайшем будущем.

Р.Д. Хаэром был предложен ряд мероприятий по защите и минимизации вреда от негативного воздействия психопатов на окружающих людей: 1) психопаты присутствуют во всех слоях общества и шансы встретиться с ними велики, поэтому необходимо знать, с кем имеешь дело; 2) не следует обращать внимания на ослепительную внешность, гипнотизирующие манеры, пристальный взгляд психопата, ибо важной составляющей способности психопатов манипулировать окружающими является интенсивный визуальный и речевой контакт; 3) большинство психопатов стараются произвести на жертву хорошее впечатление, окружают ее заботой, пытаются убедить в своем высоком общественном и финансовом положении; 4) нужно насторожиться, если высказывания нового знакомого слишком хороши, чтобы быть правдой, их нужно проверить; 5) о личной жизни психопаты обычно отвечают уклончиво или противоречиво, стараются сообщить о себе только положительные факты; 6) необходимо быть бдительным в опасных ситуациях, где психопаты ищут встреч: бары, рестораны, курорты, круизы, аэропорты и т. д. Эти места предполагают наличие потенциальной жертвы, ищущей компании или развлечений, будучи одинокой; 7) знайте свои слабые места, будьте начеку со всеми, кто пытается на них сыграть; 8) если вы любите лесть и немного склонны к авантюризму, вас могут втянуть в любые аферы. Одинокие люди с тугим кошельком - основная мишень психопатов.

Следующие советы автор рассматривает как возможные меры по минимизации вреда: 1) обратитесь за помощью к специалисту. Даже если установлен правильный диагноз, проблемы на этом не заканчиваются; 2) не следует винить себя за связь с психопатом и брать вину на себя за его поступки; 3) установите твердые правила для себя и при общении с психопатом не идите на уступки; 4) чем больше будете уступать, тем ненасытнее будет психопат в своем стремлении к власти над вами; 5) иногда философию «победить любой ценой» можно использовать в своих целях. «Победив», психопат полностью теряет интерес к происходящему; 6) не сдавайте позиций, ваше эмоциональное и физическое благополучие возможно только тогда, когда вы будете сами управлять своей жизнью; 7) наибольшие трудности возникают в случаях, когда родители пытаются справиться с детьми-психопатами. Нужно хотя бы свести наносимый психопатами вред к минимуму; 8) в семье источником проблем чаще всего является муж- психопат; если жена уступает и соглашается с ним (берет на себя вину), это только усугубляет ситуацию; 9) поймите, что вы не одиноки. Перед психопатом уязвимы все, поэтому вам не должно быть стыдно за то, что вы стали его жертвой. При необходимости можно обратиться в правоохранительные и судебные органы; 10) посещение группы поддержки, где вы можете заручиться эмоциональной поддержкой.

Р.Д. Хаэром реалистично отмечается, что не нужно ждать разительных перемен в поведении психопата. Следует помнить, что психопат неадекватен для общества, но адекватен для него самого. Он никогда не чувствует себя виноватым. Справедливо констатируется, что, по сравнению с другими заболеваниями, в области психопатий проводится явно недостаточно исследований, несмотря на степень опасности для общества со стороны данной патологии, превосходящей все остальные расстройства, вместе взятые. Автор призывает к интенсификации исследований проблемы РЛ, памятуя о том, что ситуация может измениться, если мы найдем ответ на вопросы о происхождении психопатий.

Касаясь терапевтической проблемы, Р.Д. Хаэр более 20 лет тому назад писал: «...за редким исключением, традиционные методы, включая психоанализ, групповую психотерапию и психодраму доказали свою неэффективность в лечении психопатий. Не лучше обстоит ситуация и с биологическими методами: психохирургией, электрошоковой терапией, медикаментозным лечением».

Примечательно, что психопаты не обращаются за профессиональной помощью самостоятельно, их взаимоотношение с другими людьми изначально направлено против недоброжелательности, исходящей, по их мнению, из внешнего мира. Эффективность психотерапевтических программ при этом невелика, на что ранее обращалось внимание американскими социологами; попытки изменить психопатические модели поведения в раннем возрасте обычно не были удачны. Тем не менее в практике положение о том, что воздействовать на психопатических детей нужно в раннем возрасте, остается в силе.

В результате проведенных исследований Р.Д. Хаэром высказано предположение, что поведение психопатов зависит от социального опыта, психопат перенимает негативный опыт, поскольку в эмоциональном плане насилие для него ничем не отличается от любого другого типа поведения. Психопаты возникают, как правило, из сложного - и пока непонятного - взаимодействия биологического и социального факторов. Значение социальных факторов разные психологи оценивали неоднозначно. Плохое воспитание или негативные детские переживания иногда могут сыграть определенную роль в окончательном формировании заложенных природой особенностей личности.

Д. Либерман, будучи общепризнанным лидером в области поведения, межличностных отношений и проблем личности, разработал эффективную систему по определению эмоциональной устойчивости человека. Автор выделил четыре аспекта эмоционального здоровья человека: самооценка, ответственность, широта перспективы, границы взаимоотношений [9]. Согласно его взглядам, истинным показателем эмоционального здоровья считается умение человека реагировать на негативную ситуацию спокойно и терпимо, даже если он находится не в лучшей эмоциональной или физической форме. Эмоциональное состояние сопоставлялось им с рядом личностных черт, выделяемых психологами: экстраверсия, доброжелательность, добросовестность, нейротизм, открытость опыту. При этом ней- ротизм и добросовестность напрямую связаны с физическим и эмоциональным здоровьем и долголетием; экстраверсия, доброжелательность и открытость опыту предопределяют повторяемость позитивных жизненных событий.

Система определения эмоциональной устойчивости человека состоит, по мнению Д. Либермана, из ряда признаков и вопросов с соответствующей оценкой ответов в баллах. К первым относятся: обязательность; честность; уважение к социальным нормам; личная ответственность; социальная ответственность; эмоциональный стержень; перспектива; отношение к внешнему виду; отношение к жизни; самовыражение; границы; взаимоотношения; прошлое и шаблоны; сопереживание или зависть; принцип «живи сам и не мешай жить другим». Изучая взаимосвязь генов окружения, автор пришел к выводу, что психическое здоровье зависит от наследственности лишь в четверти случаев, в силу чего усилия клинической психологии и психиатрии направлены на то, чтобы помочь эмоционально неустойчивым людям достичь максимального уровня качества жизни.

Биологическую составляющую РЛ на протяжении длительного времени исследовал Кент А. Кил [6]. Опираясь на свой многолетний опыт работы с психопатами от безжалостных серийных убийц, которых он встречал за решеткой, до детей, в чьем поведении и чертах характера проявились тревожные сигналы этого будущего тяжелого расстройства, автор приходит к выводу, что все пациенты с РЛ в детстве отличались эмоциональными аномалиями. Ранее, как правило, изучалось поведение, но следует изучать также и мозговые функции, поскольку мозг управляет любым поведением. Прогнозировать возможное развитие РЛ взрослого возраста можно, в частности, по шкале детской психопатии (CPS), разработанной Д. Лайменом, благодаря которой черты их бессердечия оцениваются по само- отчетам пациентов.

Исследования Кента А. Кила показали, что у психопатов есть нарушения в некоторых участках мозга: в миндалевидном теле, гиппокампе, передней и задней поясной коре и височном полюсе. Для пациентов с повреждением паралимбической системы мозга в целом характерны проблемы с агрессией, мотивацией, эмпатией, планированием и организацией, импульсивностью, безответственностью, недостатком интуиции и слабым поведенческим контролем. У части таких лиц появлялись идеи величия и бесцельная ложь. Другие ученые выявили нарушения в глазнично-лобной коре.

Психопатия может быть связана с аномалией серого вещества в паралимбической системе, которая управляет эмоциями и импульсивностью. Атрофия паралимбической системы присутствует у психопатов с рождения. Таких детей, в отличие от других, наказание ничему не учит. Часть клиницистов заявляет, что у психопатов генетически подавляются ощущения тревоги и страха, но у них размыта граница между бесстрашием и безрассудством, поэтому они часто попадают в различные конфликтные и опасные ситуации. Дети и подростки с бессердечием и безразличием, равно как и взрослые психопаты, отличаются недостатком в обработке эмоциональных стимулов. По-видимому, аномалия у детей с расстройствами личности - является результатом недостаточной активности миндалевидного тела и глазнично-лобной коры. Височно-полюсная зона, в которой интегрируется информация об органах чувств, функционирует подобно тому, как сводится звук и изображение при монтаже кинофильма. При повреждении части паралимбической системы возможно появление психопатических черт. Кентом А. Килом сделаны следующие выводы: «... психопатия связана с эмоциональным дефицитом, проявляющимся практически во всех сферах жизни, но точная причина этого пока неизвестна. Имеющаяся у психопатов аномалия мозга носит врожденный характер, это эмоциональное расстройство, которое длится всю жизнь. Эти данные были получены в результате анализа ЭЭГ и фМРТ, а также работы аналитической группы, в которую входили психологи, нейрофизиологи, нейропсихологи, философы, профессора права и судьи, ищущие ответы на вопросы на стыке нейронаук и права. Установлено, что вся паралимбическая система аномальна из-за понижения плотности серого вещества...».

При получении новых научных данных возник, естественно, вопрос о попытке оказания помощи аномальным (в первую очередь - с ведущими антисоциальными тенденциями) личностям. Ранее отмечалось, что антисоциальные РЛ, характеризующиеся длительной историей, не рассматривались в качестве синонима криминальности. В различных DSMбыли изложены диагностические критерии для антисоциального РЛ (преимущественно поведенческого характера), среди которых, в частности, можно выделить следующие: «частые прогулы»; «убегал из дома по меньшей мере дважды»; «часто первым вступал в драку»; «применял оружие более чем в одной драке»; «проявлял физическую жестокость к животным»; «специально разрушал чью-нибудь собственность»; «часто лгал»; «воровал». Начиная с детского возраста вся жизнь этих людей представляет собой богатую историю асоциальных поступков, при этом основной личностной чертой психопатов остается стремление непрерывно получать удовольствие и наслаждение, максимально избегая всякого напряжения и труда. Характерными также являются алкоголизация и наркотизация, промискуитет, манипулирование окружающими в собственных интересах, примерами чего являются суицидный шантаж и жалобы соматического порядка. Лидерские качества лиц с антисоциальными РЛ позволяют им широко влиять на поведение окружающих, подчас с фатальными последствиями для последних. Лживость и бессовестность помогает психопату иногда обвести вокруг пальца даже опытного клинициста [5].

Для диагностики диссоциального расстройства личности состояние, помимо общих для всех расстройств личности черт, должно соответствовать, по меньшей мере, трем из следующих параметров: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии, 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормам, правилами и обязанностями, 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении, 4) крайне низкая фрустрационная толерантность, низкий порог появления агрессивного, в т. ч. насильственного поведения, 5) отсутствие осознания своей вины и неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания, 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему конфликту с обществом, 7) постоянная раздражительность.

В настоящее время дифференциация диагностики антисоциально- го/диссоциального РЛ является поводом для серьезных дискуссий и проводится как минимум по двум направлениям - социологическому и клиническому. В целом типичными признаками этих типов РЛ являются недоразвитие нравственных чувств (отсутствие социальных эмоций), определяющих социальную дезадаптацию и конфликты с обществом, неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом [12].

Следует отметить, что термин «антисоциальное РЛ» введен в ББЫ- 1У-К (2005) и является синомимичным «диссоциальному РЛ» в МКБ-10.

Примечательно, что проблема антисоциальных РЛ исследуется преимущественно американскими специалистами, которые обратили внимание на низкую эффективность терапевтических, реабилитационных и дисциплинарных мероприятий у данной категории лиц, ответная реакция которых носила отчетливо враждебный характер. С целью решения этой достаточно острой проблемы в 1995 г. в США был создан Мендотский реабилитационный центр для несовершеннолетних, а также разработана «декомпрессионная модель» - модель ослабления давления. Задача модели состоит в том, чтобы постепенно и медленно снизить давление на психику юноши, провоцирующее его оппозиционно-вызывающее поведение. Исходя из этого принципа, было создано лечение с целью развития у юношей базовых просоциальных связей, постепенной «декомпрессии» и переориентации имеющихся у них навыков общения с негативных на позитивные. Акцентировалось внимание на том, что, если психопаты с низкой чувствительностью к наказаниям оказывались в ситуациях дисциплинарного воздействия, их поведение также становилось подчас агрессивным и антиобщественным. После прохождения лечебно-реабилитационных курсов в такого рода центрах повторные правонарушения совершались реже, а степень их тяжести уменьшалась. По мнению этих специалистов, терапевтические программы на основе современных научных достижений и накопленного опыта являются, по сути, единственным способом остановки волны насилия и преступности в обществе, нуждающемся в спокойствии и безопасности.

Заключение

1. Отечественные психиатры внесли значительный вклад в развитие учения о психопатиях как на начальном периоде - О.А. Чечотт, И.М. Ба- линский, В.Х. Кандинский, так и в последующем - С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, О.В. Кербиков и его ученики. Из-за недостаточной изученности и сложности расстройств личности интерес психиатров в целом к этой проблеме в последнее время несколько сузился до конкретных аспектов: подростковый (А.Е. Личко), судебный (Б.В. Шостакович), военный (Л.И. Спивак, В.В. Нечипоренко), структурно-динамический (А.Б. Смулевич).

2. Исследования психопатий в зарубежных странах (в основном в США) отличаются междисциплинарным взаимодействием и разнообразием научных направлений: роль биологических и социальных факторов в происхождении психопатий, определение локализации изменений в головном мозге, вызывающих эмоциональные расстройства, уменьшение и защита окружающих людей от негативного влияния психопатов, разработка реабилитационных программ и способов социализации и ресоциализации для криминальных психопатов.

3. В отличие от традиционно клинических отечественных подходов, в зарубежных странах изучение проблемы психопатий находилось в основном в ведении психологов и в меньшей мере - философов и юристов. В настоящее время для решения проблем РЛ на современном уровне за рубежом создаются научные и реабилитационные центры, при этом их главной целью является установление наличия психопатии, а типы расстройств личности имеют значение только при проведении лечебнореабилитационных мероприятий. Предложенный Р.Д. Хаэром «Перечень психопатических черт» показал высокую эффективность при диагностике расстройств личности.

4. В лечебно-реабилитационных целях в США разработана модель по снижению давления на психику, провоцирующего у подростков и юношей оппозиционно-вызывающее поведение и по переориентации их межличностного общения на установление просоциальных связей.

5. Последние работы американских психологов (Р.Д. Хаэр, Д. Ли- берман, Кент А. Кил ) свидетельствуют об определенных успехах по объективизации клинических проявлений РЛ. У этих лиц были выявлены изменения в паралимбической системе.

6. Целесообразно активизировать научные разработки по проблеме РЛ с использованием современных методов нейровизуализации, продолжить изучение биологических и социальных факторов в формировании РЛ, разработать методики воздействия на особенности поведения и социальную адаптацию лиц с РЛ. В перспективе представляется оправданным создание и в нашей стране научных и медико-реабилитационных центров с участием различных специалистов, занимающихся проблемами психического здоровья населения и социализацией аномальных личностей.

Литература

2. Боев И.В. Пограничная аномальная личность. - Ставрополь, 1999. - 362 с.

3. Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. - М. : Изд-во М. и С. Сабашниковых, 1924. - 52 с.

4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. - М. : Север, 1933. - 143с.

5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: в 2 т. - Т. 1. - М. : Медицина, 1994. - 672 с.

6. Кербиков О.В. Избр. труды. - М. : «Медицина», 1971. - 321 с .

7. Кил Кент А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния / пер. с англ. Т.М. Шуликовой. - М. : Центрполиграф, 2015. - 319 с.

8. Леонгард К. Акцентированные личности / пер. с нем. - Киев : Вища школа. Головное изд-во, 1981. - 392 с.

9. Либерман Д. Психопаты повсюду, или Кругом дурдом! Как оценить эмоциональную устойчивость любого человека. - СПб. : Питер, 2011. - 192 с.

10. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Изд. 2е изд., доп. и перераб. - Л. : «Медицина» (Лен. отд.), 1983. - 256 с.

11. Нечипоренко В.В., Лыткин В.М. Расстройства личности: прежние проблемы, новые подходы. - СПб. : Первая Академическая типография «Наука», 2014. - 280 с.

12. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. - М. : ООО «Изд-во “Медицинское информационное агентство”», 2012. - 336 с.

13. Хаэр Р.Д. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов / пер. с англ. - М. : ООО «И.Д. Вильямс», 2007. - 288 с.

14. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебнопсихиатрической практике. - М. : МБА, 2006. - 372 с.

15. Ясперс К. Общая психопатология / пер. с нем. - М. : Практика, 1997. -

1056 с.

References

1. Behterev V.M. Psihopatija (psihonervnaja razdrazhitel'naja slabost') i ejo otnoshenie k voprosu o vmenenii [Psychopathy (psycho-nervous irritable weakness) and its relation to the issue of imputation]. Kazan', 1886. 31 p. (In Russ.)

2. Boev I.V. Pogranichnaja anomal'naja lichnost' [Frontier abnormal personality]. Stavropol', 1999. 362 p. (In Russ.)

3. Gannushkin P.B. Psihiatrija, ee zadachi, ob'em, prepodavanie [Psychiatry, its tasks, scope, teaching]. Moskva, 1924. 52 p. (In Russ.)

4. Gannushkin P.B. Klinika psihopatij: ih statika, dinamika, sistematika [Clinic of psychopathies: their statics, dynamics, systematics]. Moskva, 1933. 143 p. (In Russ.)

5. KaplanG.I., SjedokB.Dzh. Klinicheskajapsihiatrija. Vol. 1 [Clinical Psy- chiatr]. Moskva, 1994. 672 p. (In Russ.)

6. KentKilA. Psihopaty. Dostovernyjrasskazoljudjahbezzhalosti, bezso- vesti, bezraskajanija [Psychopaths. A reliable story about people without pity, without conscience, without remorse]. Moskva, 2015. 319 p. (In Russ.)

7. Kerbikov O.V. Izbrannye trudy [Selected Works]. Moskva, 1971. 321 p. (In

Russ.)

8. Leongard K. Akcentirovannye lichnosti [Accented personality]. Kiev, 1981. 392 p. (In Russ.)

9. Liberman D. Psihopaty povsjudu, ili Krugom durdom! Kak ocenit' jemo- cional'nuju ustojchivost' ljubogo cheloveka [Psychopaths everywhere, or Around the madhouse! How to evaluate the emotional stability of any person]. Sankt-Peterburg, 2011. 192 p. (In Russ.)

10. Lichko A.E. Psihopatii i akcentuacii haraktera u podrostkov [Psychopathy and character accentuation in adolescents]. Leningrad, 1983. 256 p. (In Russ.)

11. Nechiporenko V.V., Lytkin V.M. Rasstrojstva lichnosti: prezhnie problemy, novye podhody [Personality disorders: old problems, new approaches]. Sankt- Peterburg, 2014. 280 p. (In Russ.)

12. Smulevich A.B. Rasstrojstva lichnosti. Traektorija v prostranstve psi- hicheskoj i somaticheskoj patologii [Personality Disorders. The trajectory in the space of mental and somatic patholog]. Moskva, 2012. 336 p. (In Russ.)

13. Hajer R.D. Lishennye sovesti. Pugajushhij mir psihopatov [The frightening world of psychopaths]. Moskva, 2007. 288 p. (In Russ.)

14. Shostakovich B.V. Rasstrojstva lichnosti (psihopatii) v sudebno-psihiatri- cheskoj praktike [Personality disorders (psychopathy) in forensic psychiatric practice]. Moskva, 2006. 372 p. (In Russ.)

15. Jaspers K. Obshhaja psihopatologija [General psychopathology]. Moskva, 1997. 1056 p. (In Russ.)

Размещено на Allbest.ru