Ожирение как фактор риска осложнений абдоминального родоразрешения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Фомина И.В., Чабанова Н.Б., Василькова Т.Н., Чечулин Е.С., Василькова Г.А.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Цель. Проанализировать частоту осложнений кесарева сечения в виде спаечного процесса брюшной полости, связанного с предшествующим оперативным родоразрешением, и гнойных осложнений послеоперационного шва у женщин с ожирением.

Материалы и методы. Проведено сплошное когортное ретроспективное исследование. Проанализированы 1780 историй родов женщин, родоразрешившихся путем операции кесарева сечения в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень в течение 2018 года. Критерии включения в основную группу: наличие ожирения 1-111 степени, родоразрешение путем операции кесарева сечения. Критерии включения в группу контроля: нормальная масса тела, родоразрешение путем операции кесарева сечения. Первичной конечной точкой исследования явился анализ ближайших и отдаленных осложнений после кесарева сечения в виде гнойных осложнений со стороны шва на передней брюшной стенке и спаечного процесса, связанного с операцией кесарева сечения. Математическая обработка полученных результатов выполнена с использованием описательных методов статистики, выборка проверена на нормальность распределения с оценкой критерия Колмогорова, рассчитаны M±SD. О достоверности отличий между группами судили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь изучаемых параметров оценивали с помощью корреляционного анализа и критерия Спирмена.

Результаты. Установлено, что при ожирении увеличивалась продолжительность операции, объем кровопотери, время извлечения плода. Отмечена низкая частота развития гнойных осложнений со стороны шва на передней брюшной стенке как в группе контроля, так и в группе сравнения. В то же время, наличие ожирения сопряжено с формированием спаечного процесса в брюшной полости после кесарева сечения, что диагностируется при последующей операции кесарева сечения.

Заключение. У женщин с ожирением, по сравнению с группой контроля отмечены достоверные отличия в особенностях операции кесарева сечения, а также выявлена связь с наличием ожирения как фактора риска развития спаечного процесса в брюшной полости после кесарева сечения. Низкая частота развития гнойных осложнений после кесарева сечения не позволяет достоверно говорить о повышении риска инфекционных осложнений после кесарева сечения.

Ключевые слова: ожирение, кесарево сечение, спаечный процесс, гнойные осложнения.

OBESITY AS A RISK FACTOR OF ABDOMINAL DELIVERY COMPLICATIONS

Fomina I. V., Chabanova N. B., Vasilkova T. N., Chechulin E. S., Vasilkova G. A.

Aim. Analyze the frequency of caesarean section complications in the form of an adhesive process of the abdominal cavity associated with previous surgical delivery and purulent complications of the postoperative suture in obese women.

Materials and methods. Materials and methods. A continuous cohort retrospective study was conducted. We analyzed 1780 histories of childbirths of women delivered by cesarean section in the Tyumen State Budgetary Healthcare Institution «Perinatal Center» in Tyumen during 2018. Criteria for inclusion in the main group: the presence of obesity of the I-III degree, delivery by cesarean section. Criteria for inclusion in the control group: normal body weight, delivery by cesarean section. The primary endpoint of the study was the analysis of immediate and distant complications after cesarean section in the form of purulent complications from the suture on the anterior abdominal wall and adhesions associated with cesarean section operation. Descriptive statistical methods were used, the sample was checked for normality of the distribution with the Kolmogorov criterion estimate, and M±SD were calculated. The significance of differences between the groups was judged using the nonparametric Mann - Whitney test. The differences were considered significant at p< 0.05. The relationship of the studied parameters was evaluated using the correlation analysis and Spearman's criterion.

Results. Conclusion In obese women, compared with the control group, significant differences in the features of cesarean section were noted, and a relationship with the presence of obesity as a risk factor for the development of adhesions in the abdominal cavity after cesarean section was revealed. The low incidence of purulent complications after cesarean section does not allow to reliably talk about the increased risk of infectious complications after cesarean section.

Conclusion. It was found that with obesity, the duration of the operation, the amount of blood loss, and the time of fetal extraction increased. A low incidence of purulent complications from the suture on the anterior abdominal wall was noted both in the control group and in the comparison group. At the same time, the presence of obesity is associated with the formation of an adhesion process in the abdominal cavity after cesarean section, which is diagnosed during subsequent cesarean section surgery.

Keywords: obesity, cesarean section, adhesions, purulent complications.

Актуальность

Весь мир за последние десятилетия столкнулся с проблемой увеличением числа людей с ожирением, распространенность которого приобрела характер пандемии [4, 10]. Ожирение чаще встречается среди женщин, в том числе и беременных, что неизбежно приводит к формированию осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также отдаленных последствий для матери и ее ребёнка [5].

Наличие у женщины ожирения ассоциируется с увеличением частоты абдоминального родоразрешения [8] и связанных с ним осложнений, включая спаечный процесс в брюшной полости.

Масштабы и последствия ожирения и связанных с ним нарушений фертильности [5], возможностей вынашивания беременности, развития осложнений, а главное состояние здоровья женщины в последующем после завершения гестации периоде жизни оценить экономически достаточно сложно. Однако очевиден рост расходов как для государства, так и для семьи, в виде госпитализаций, увеличения стоимости родоразрешения при выполнении кесарева сечения и возможного использования высокотехнологичной помощи и продолжительности пребывания в стационаре матери и её ребенка.

В литературных источниках одним из главных преморбидных факторов в развитии адгезивного пельвиоперитонита (АП) выделяют ожирение [2]. Ожирение предрасполагает к развитию адгезии посредством изменения коагуляционно-фибринолитического профиля. Чрезмерное накопление липидов в клетках вызывает эндоплазматический и митохондриальный стресс, проявляющийся в нехватке эндоплазматического протеина, формирования жировых капель, повышения уровня лактата, разобщение окислительных процессов в митохондриях [6]. В результате это способствует продукции реактивных форм кислорода и свободных радикалов, что является одним из патофизиологических механизмов развития спаечного процесса в брюшной полости. Известно, что жировая ткань, особенно висцеральная, способна интенсивно экспрессировать гены, кодирующие синтез биологически активных веществ, таких как цитокины, ростовые факторы и компоненты комплемента, оказывающие системное действие, проводя к формированию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)

Установлено, что гормоны и цитокины, продуцируемые адипоцитами, действуют как системные медиаторы воспаления и, по мнению современных исследователей, ожирение провоцирует слабый хронический воспалительный ответ, который был назван «мета-воспалением» [9], что может явиться еще одним патогенетическим механизмом формирования аномального сопоставления тканей. В настоящее время все больше данных свидетельствуют о том, что при выраженной воспалительной реакции со стороны материнского организма возникают предпосылки для развития осложнений беременности и послеродового периода [1, 7].

Цель. Проанализировать частоту осложнений кесарева сечения в виде спаечного процесса брюшной полости, связанного с предшествующим оперативным родоразрешением, и гнойных осложнений послеоперационного шва у женщин с ожирением.

Материалы и методы

Дизайн исследования предполагал проведение сплошного когортного ретроспективного исследования. Проанализированы 1780 историй родов родоразрешившихся путем операции кесарева сечения в течение 2018 года. Первичной конечной точкой исследования является анализ ближайших и отдаленных осложнений после кесарева сечения в виде гнойных осложнений со стороны шва на передней брюшной стенке и спаечного процесса, связанного с операцией кесарева сечения. Все женщины были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Критерии включения в основную группу: родоразрешение путем операции кесарево сечение, наличие ожирения I-III степени. Диагноз ожирение устанавливали на основании индекса массы тела, рассчитываемого делением веса в килограммах на рост в метрах квадратных в I триместре беременности. Распределение женщин основной группы по подгруппам выполняли в зависимости от ИМТ в соответствии со степенями ожирения: I степень - ИМТ 30-34,99 кг/ м2, II степень - ИМТ 35-39,99 кг/м2, III степень - ИМТ > 40 кг/м2. Критерии исключения - вид родоразрешения через естественные родовые пути. Критерии включения в группу контроля: нормальная масса тела (ИМТ 18-24,99 кг/м2), роды путем операции кесарева сечения, критерии исключения - наличие избыточной массы тела и ожирения. Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г.Тюмень (ПЦ). Проанализирована частота гнойных осложнений кожной раны у женщин с ожирением, а также частота спаечного процесса, выявленного во время повторного кесарева сечения. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Statistica 13.0 и Microsoft Exel. Использованы описательные методы статистики, выборка проверена на нормальность распределения в соответствии с критерием Колмогорова, рассчитаны M±SD, о достоверности отличий судили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверными считали отличия при р < 0,05. Взаимосвязь изучаемых параметров оценивали методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. Всем обследуемым женщинам оказана медицинская помощь в соответствии действующим Приказом МЗ и клиническими протоколами.

Наличие ожирения предполагает особенности в ходе операции как в виде лапаротомического доступа, так и связанные с методом ушивания кожного шва. Так, если область операционного доступа имела выраженный слой подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) или находилась в области выраженной складки ПЖК, рана ушивалась отдельными узловыми швами, в том числе и на коже. В таком случае рана велась только закрытым способом с наложением асептической повязки. При невыраженном слое ПЖК возможно наложение внутрикожного шва, а при отсутствии повышенной кровоточивости тканей возможно ведение в послеоперационном периоде с помощью клеевого покрытия (типа Дезитол В04). Всем женщинам с ожирением в послеоперационном периоде назначалось физиолечение в виде инфракрасного лазера аппаратом типа «Матрикс» вплоть до выписки из стационара. Лазерная терапия оказывает антибактериальное, регенерирующее и противовоспалительное действие. Проанализированы особенности наложения кожных швов (отдельных и внутрикожных) и способов их ведения (традиционных закрытых асептическими повязками и альтернативными - клеевыми повязками) в исследуемых группах.

Распространенность ожирения среди женщин, родоразрешенных кесаревым сечением, составила 22,3% (п = 397). Распределение родильниц по степеням ожирения выглядит следующим образом: ожирение I степени - п = 186 (46,9%), II степени - п = 121 (30,5%), III степени - п = 89 (22,5%). Контрольную группу составили 690 пациенток.

В результате проведенного анализа установлено, что как в основной, так и в контрольной группах в подавляющем большинстве случаев использовался доступ по Пфанненштилю - 86,4% и 90,2% соответственно (р>0,05). Нижнесрединный доступ выполняется только в случае наличия предшествовавшего кесареву сечению оперативного вмешательства этим путем. Так, нижнесрединная лапаротомия применялась у 54 (13,6%) женщин групп сравнения, и у 28 (9,8%) в группе контроля, различия между группами статистически не значимы. Основным методом ушивания кожи в контрольной группе явился внутрикожный шов, отдельные швы на кожу накладывались в исключительных и единичных случаях в виде имеющейся в анамнезе лигатурной болезни у 10 (1,5%) женщин. Вместе с тем, у пациенток с ожирением в основном использовался внурикожный шов, и лишь 11 (2,7%) женщинам с ожирением III степени кожа была ушита отдельными узловыми швами. Анализ способов ведения внутрикожного шва в случае доступа по Пфанненштилю продемонстрировал, что у пациенток с ожирением достоверно чаще использовался закрытый способ ведения шва, в отличие от женщин контрольной группы. Так, клеевое покрытие использовали у 91 (23%) женщины с ожирением, в то время как в контроле - у 534 (78%). Причем, чем выше степень ожирения, тем достоверно реже (р = 0,034) использовалось клеевое покрытие. При III степени ожирения клеевое покрытие применялось достоверно реже (2,9%, п = 3), чем в группе с I и II степенью ожирения (56,8%, п = 38) и (40,3%, п = 27) соответственно (р = 0,01). Закрытый способ ведения послеоперационной раны использовался в случае доступа по Пфанненштилю у 105 (56,4%) женщин с ожирением I степени, у 65 (53,7%) женщин с ожирением II степени и у 57 (64%) пациенток с ожирением III степени, различия между группами статистически не значимы.

Частота гнойных осложнений шва передней брюшной стенки достоверно не различалась и составила 0,98% в группе с ожирением и 0,25% в контрольной группе, р>0,05. В двух случаях (0,5%) среди всех пациенток с ожирением наблюдалось частичное расхождение внутрикожного шва. В одном случае применялось покрытие Дезитол, в другом - пластырь торог. Мы не наблюдали случаев гнойно-септических осложнений у пациенток с ожирением и применением лапаротомии данного вида при наложении на кожу передней брюшной стенки отдельных узловых швов.

Количественные показатели операции кесарева сечения в исследуемых группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные характеристики операции кесарева сечения

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с группой контроля, # - р<0,05 по сравнению с группой 1.

Установлены достоверные различия продолжительности операции, объема кровопотери и времени, необходимого для извлечения плода среди женщин выделенных групп. Из представленных в таблице 1 данных видно, что средняя продолжительность операции увеличивалась прямо пропорционально степени ожирения и составила 42±7 минуты в группе женщин с ожирением II степени и 58±12 минут при ожирении III степени, что достоверно выше чем у женщин из группы контроля и с ожирением I степени (р < 0,05).

Увеличение продолжительности операции сопровождалось ростом объема интраоперационной кровопотери, достигающей максимальных значений у пациенток с с ожирением III степени. Достоверные различия установлены между контрольной 635±50 мл и третьей подгруппой 840 ±80 мл при р = 0,02, а также первой 710 ±85 мл и третьей подгруппами 840 ±80 мл р = 0,04.

Среднее время от начала операции до извлечения плода увеличивалось пропорционально степени ожирения и составило 5 ± 1,4 минут при I степени, 7 ± 1,8 минут при II степени и 9±1,8 минут при III степени ожирения.

Указанные особенности помимо ожирения, как фактора, увеличивающего все эти критерии, взаимосвязаны и с техническими сложностями, в частности с наличием спаечного процесса после предыдущего кесарева сечения. Учитывая данный факт проанализирован акушерский анамнез оперируемых женщин. Установлено, что между группой контроля 70 (10,1%) и подгруппами женщин с ожирением достоверно не различалось количество впервые и повторно оперируемых женщин (р > 0,05), то есть группы были однородны по акушерскому анамнезу. Так, число повторно оперируемых женщин к группе контроля составило 620 (89,9%), а в подгруппах с ожирением 349 (88%). Также статистически незначимыми (р > 0,05) были отличия между подгруппами сравнения и группой контроля по количеству имеющихся в анамнезе кесаревых сечений. Среди повторно оперируемых одно кесарево сечение имели 372 (60%) пациенток контрольной группы и 204 (58,5%) женщин группы сравнения, два кесаревых сечения - 192 (30,9%) и 113 (32,4%), три и более операции - 56 (9,03%) и 32 (9,2%) по группам соответственно. Частота АП среди повторнородящих в группах с ожирением составила 195 (55,9%) женщин, что достоверно чаще, чем в группе контроля - 66 (10,6%) при (р < 0,01). Вместе с тем, структура встречаемости различных видов аномального сопоставления тканей была также однородна (р > 0,05). Так, были выявлены наиболее частые локализации спаечного процесса: большой сальник припаян к передней брюшной стенке в 71 (39%) и 147 (42%) случаев, высоко припаянный к передней стенке матки мочевой пузырь обнаружен в 77 (42,3%) и 157 (44,9%) случаях в группе контроля и основной соответственно, р>0,05. Реже встречались спайки между петлями кишечника и маткой и/или передней брюшной стенкой - у 10 (5,5%) и 21 (6%) женщин в контрольной и основной группах. У женщин группы ожирения сочетания данных видов аномально сопоставленных тканей встречались достоверно чаще, в чем контрольной группе: в 97 (53,3%) и 136 (74,7%) случаях соответственно (р>0,05).

кесарево сечение родоразрешение ожирение

Заключение

На основании проведенного ретроспективного анализа историй родов женщин, родоразрешившихся путем операции кесарева сечения, установлено, что ожирение выявлено у 22,3%. Полученные данные о более высокой частоте спаечного процесса в брюшной полости у женщин с ожирением подтверждают имеющиеся литературные данные о роли ожирения в генезе спаечной болезни. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что напрямую ли, путем сложностей доступа из-за выраженности ПЖК или опосредованно из-за спаечного процесса, ожирение является фактором, способствующим увеличению продолжительности операции, объема кровопотери и времени извлечения плода. Проанализированные способы ведения послеоперационного шва, а также вида ушивания разреза на коже, зависящие от предпочтений конкретного хирурга, выполняющего кесарево сечение (клинический протокол допускает различные варианты ушивания и ведения раны) очевидно были верными и оправданными, поскольку не приводили к увеличению частоты гнойных осложнений в области послеоперационной раны.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература

1. Ведзижева Э.Р. К вопросу о патогенезе репродуктивных нарушений у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 2017. № 6. С. 18-24.

2. Коваленко А.Н., Пустынников А.В., Максимова Н.А,, Шевлюкова Т.П. Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гинекологических пациентов // Университетская медицина Урала. 2016. Т. 2, № 1 (4). С. 56-58.

3. Петрова М.С., Дугиева М.З. Профилактическое применение лазеротерапии у пациенток с факторами риска торпидного заживления послеоперационной раны // Успехи современного естествознания. 2014. № 4. С. 42-45.

4. Сенаторова О.В., Сметанина С.А., Храмова Е.Б., Сергейчик О.И., Дворская А.А., Сенаторов М.Ю. Характеристика нутритивного статуса и рациона питания молодых людей // Медицинская наука и образование Урала. 2019. Т. 20, № 2 (98). С. 176-179.

5. Сметанина С.А. Роль молекулярно-генетических и гормонально-метаболических факторов в формировании метаболического синдрома у женщин с ожирением: автореферат дис. ... доктора мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2015. 38 с.

6. Хромылев А.В. Патогенетические аспекты атеротромботи- ческого риска при ожирении и тромбофилии // Акушерство, гинекология и репродукция. 2015. № 4. С. 45-52.

7. Чабанова Н.Б., Матаев С.И., Василькова Т. Н., Шевлюко-ва Т.П. Роль системного воспаления в развитии осложнений беременности у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 2017. № 10. С. 12-18.

8. GaoX.The mutual effect of pre-pregnancy body mass index, waist circumference and gestational weight gain on obesity- related adverse pregnancy outcomes: A birth cohort study // PLoS ONE. 2017. Vol. 12. № 6. P e0177418

9. Lumeng C.N., Saltiel A.R. Inflammatory links between obesity and metabolic disease // J. Clin. Invest. 2011. № 121 (6). Р. 2111-7.

10. Mitchell S. The worldwide epidemic of female obesity // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 29. № 3. P 289-299.

11. Stolarczyk E. Adipose tissue inflammation in obesity: a metabolic or immune response? // Curr. Opin. Pharmacol. 2017. Vol. 37. P. 35-40.

12. Zhonghua Fu. Relationship between the risk of emergency cesarean section for nullipara with the prepregnancy body mass index or gestational weight gain // CJD. 2017. Vol. 52. № 11. P. 757-764.

Сведения об авторах

Фомина Инна Владимировна, к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Чабанова Наталья Борисовна, д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Василькова Татьяна Николаевна, д. м. н., доцент, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и клинической фармакологии, проректор по учебно-методической работе ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Чечулин Евгений Сергеевич, студент 5 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Василькова Галина Андреевна, студент 6 курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень

Размещено на Allbest.ru