Остеохондроз шийного відділу, фаза загострення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я в Україні

Українська медична стоматологічна академія

Історія хвороби

Основне захворювання: Остеохондроз шийного відділу, фаза загострення

Ускладнення: Синдром Бернара-Горнера. Центральний парапарез нижніх кінцівок. Переферичний парапарез верхніх кінцівок



Паспортні дані

П.І.Б. _____

Дата народження 12.12.1957р

Вік 62р

Стать чоловіча

Місце проживання м.Полтава, ____

Місце роботи пенсіонер

Дата госпіталізіції 20.10.20 р

Діагноз при госпіталізації Остеохондроз шийного відділу хребта .

Скарги

На момент госпіталізації хворий скаржиться на інтенсивний біль у верхніх відділах хребта та кінцівок, періодичне заніміння рук, зниження сили в кистях та їх схудлість, загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності.

Історія захворювання

Вважає себе хворим протягом 10 років, коли почав відмічати періодичні слабоінтенсивні болі в обох верхніх кінцівках, що виникають при фізичному навантаженні, припинялись через кілька днів після прийому протизапальних засобів.За останні кілька років інтенсивність болю виросла почала наростати, з'явилась слабкість в обох верхніх кінцівках. Самостійно не лікувався, за допомогою до лікаря не звертався .

Протягом року хворий почав відмічати зниження сили в руках, появу посмикувань,схудлість кистей.

Звернувся за допомогою до невролога і був госпіталізований в неврологічне відділення для подальшого обстеження та лікування.

Історія життя

Народився вчасно, доношеною дитиною від перших термінових пологів .

Ріс і розвивався гармонійно. Пішов до школи у 6 років. Не відставав від своїх однолітків у фізичному та розумовому розвиту. У дитинстві перехворів на вітряну віспу та кір. Вступив до педагогічного училища, отримав професію вчителя початкових класів. Працював за освітою,останні 3 роки на пенсії.

Одружений має 2 дітей. Житлово-побутові умови задовільні.

Алкоголь, тютюнопаління та наркотичну залежність заперечує. Харчування регулярне, різноманітне. Туберкульоз, цукровий діабет, вірусні гепатити заперечує. Операцій не було . Спадкових захворювань в роду не відмічає.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Об'єктивне обстеження

Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку обмежено активне. Статура правильна. Конституція тіла нормостенічна .Температура тіла 36.8 С

Шкірні покриви звичайного кольору, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, вологі. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає.

Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не збільшені, безболісні, звичайної щільності, рухливі, шкіра над ними не змінена.

М'язово-суглобовий апарат розвинений нерівномірно.М'язи верхніх кінцівок гіпотонічні та гіпотрофічні. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, пасивні рухи в повному обсязі, безболісні, за винятком рухів у шийному відділі хребта, де є обмеження рухів внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Болісність при пальпації паравертебральних точок шийного відділу хребта більше знизу.

Дихальна система

Дихання через ніс вільне. Грудна клітка нормостенічної форми, помірно виражені над- і підключичні ямки. Міжреберні проміжки нерізко виражені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки .Обидві половини грудної клітки симетричні, беруть участь в акті дихання. ЧДР- 20. Тип дихання черевний, помірного темпу та глибини. Пальпаторно грудна клітка резистентна, безболісна. На симетричних ділянках голосове тремтіння симетричне, не посилене. При порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук. Аускультативно везикулярне дихання без хрипів . Верхня межа легень ззаду визначається на рівні остистого відростка 7 шийного хребця з обох сторін. Ширина полів Креніга 5 см

Топографічна перкусія легень.

	Права легеня	Ліва легеня
Пригрудинна лінія	5 ребро	не визначається
Серединноключична лінія	6 ребро	не визначається
Передня пахвова лінія	7 ребро	7 ребро
Середня пахвова лінія	8 ребро	8 ребро
Задня пахвова лінія	9 ребро	9 ребро
Лопаткова лінія	10 ребро	10 ребро
Прихребтова лінія	11 грудний хребець	11 грудний хребець

Серцево-судинна система

При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, деформацій, втягувань не виявлено. В інших прекардіальних ділянках пульсації не визначаються. Шкірні покриви обличчя, шиї та верхньої частини грудної клітки блідо-рожеві.Судинних зірочок та інших шкірних утворень не виявлено. Набухання яремних вен не спостергігається. Пульс 88 хв помірного наповненя.Дефіциту пульсу не визначається.Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5-му між- ребер'ї по лівій серединноключичній лінії, середньої сили, помірно резистентний. Ширина судинного пучка 6 см, поперечник серця 12 см .Аускультативн тони серця звучні, ритмічні, патологічні шуми не вислуховуються .

Межа	Відносна	Абсолютна
Права Верхня Ліва	На 1 см назовні від правого краю грудини 3 міжребер'я по лівій парастернальній лінії На 1.5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в 5 міжребер'ї	Лівий край грудини 4 ребро по лівій парастернальній лінії На 1.5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в 5 міжребер'ї

Травна система

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чітко контуруютьс. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок.

Живіт звичайної форми та конфігурації. Обидві половини живота симетричні; беруть активну участь в акті дихання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен га капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожевого кольору. Перкуторно тиспанічний звук .Вільна рідина в черевній порожнині методом флюкгації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується.

При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м'який, безболісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна--Блюмберга та Менделя негативні.

При глибокій ковзній методичній пальпації за методом Образцова- Стражеска виявлено:

-сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, еластичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра шириною до 2 см, який зміщується на 2--3 см в обидва боки, не бурчить;

-сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2--3 см), чутливого циліндра товщиною 2--3 см, безболісна, зрідка бурчить;

-кінцевий відрізок тонкої кишки: пальпується у вигляді безболісного, еластичного циліндра товщиною близько і см, гладкого, малорухливого, без бурчання;

-червоподібний відросток: пальпувати не вдалося;

-висхідний та низхідний відділи ободової кишки: гладкий, безболісний, циліндр товщиною 2--3 см;

-нижня межа шлунка: розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

-поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра

Розміри печінки по Курлову 9х8х7, симптоми Кера, Ортнера негативні .Перкуторно селезінка 6х4 см. 

Сечовидільна система

При огляді поперекової та надлобкової зон живота патологічних утворень не виявлено. Нирки не пальпуються, пальпація по ходу сечоводів безболісна . Симптом постукування негативний з обох сторін. При натисканні на надлобкову ділянку болючості не відмічається .

Діурез безболісний, не змінений

Ендокринна система

Щитоподібна залоза розміщена у типовому місці, візуально не збільшена . Пальпаторно мяко-еластичної консистенції, гладка, рухома, без наявних патологічних вузликів. Симптоми Мебіуса, Грефе негативні. Ознак порушення гіпоталамо-гіпофізарної та наднирникової систем не виявлено.

Нервовий статус

Вища нервова діяльність

Свідомість ясна, у контакт вступає легко. В місці,часі,просторі та особі орієнтується легко. Поведінка адекватна. Пам'ять не знижена . Емоції урівноважені. Мова не порушена .

Менінгеальні симптоми

Ригідність м'язів потилиці, симптомів Керніга, Брудзинського, виличного Бехтєрєва не виявлено.

Черепномозкові нерви

1 пара (нюховий нерв ) - запахи розрізняє з обох сторін, нюхові галюцинації відсутні.

2 пара ( зоровий нерв )- гострота зору не змінена

Випадіння полів зору, зорових галюцинацій, відчуття туману та блимань перед очима не виявлено.

3,4,6 пари ( окоруховий, блоковий, відвідний нерви )- очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S . Ністагм не виявлено. Екзофтальм та енофтальм не виявлено.

5 пара( трійчастий нерв ) - чутливість на обличчі збережена, точки виходу трійчастого нерва пальпаторно безболісні. Корнеальні і надбрівні рефлекси живі, достатні. Напруження жувальних м'язів відсутнє .Рухи нижньої щелепи в повному обсязі .

7 пара ( лицевий нерв) у стані спокою носогубна складка не згладжена, кути рота симетричні не опущені. При вишкірюванні зубів, нахмуренню брів, наморщуванні лоба асиметрія відсутня. Симптом `Белла' відсутній. Смак і слиновиділення не порушені.

8 пара (вестибуло-кохлеарний нерв ) - порушення слуху не виявлено. Проба Вебера без відхилень .

9-10 пара( язико-глотковий та блукаючий нерви ) - порушення ковтання та дизартрії не спостерігається .Чутливість передньої 1/3 язика не виявлена. Глотковий рефлекс і рефлекси з м'якого піднебіння в нормі.

11 пара (додатковий нерв )- повороти голови в повному обсязі, гіпотрофія м'язів верхнього плечового поясу.

12 пара( під'язиковий нерв)- по серединній лінії язик не відхилений, фібрилярні посмикування відсутні.

Рухові функції

Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-1-2 бали, у нижніх кінцівках 4-5.М'язовий тонус верхніх кінцівок знижений, спостерігається гіпотрофія м'язів кисті- `когтиста лапа' та плечового поясу. В ногах м'язовий тонус підвищений.

Рефлекси

Сухожилкові

Із сухожилка двоголового м'яза(с5-с6) - знижені D=S

Із сухожилка триголового м'яза(с7-с8)- знижені D=S

Колінний(L2-L4)- підвищені D=S

Ахілові(S1-S2)- підвищені D=S

Шкірні

- верхній черевний (D7-D8)-задовільний

- середній черевний (D9-D10)-задовільний

- нижній черевний (D11-D12)-задовільний

Патологічні рефлекси

Рефлекси орального автоматизму не викликаються . На нижніх кінцівках визначається двосторонній згинальний рефлекс Россолімо. Патологічних рефлексів з боку верхніх кінцівок не відмічається. Характерним для хворого є клонус обох стоп.

Чутлива сфера

Поверхнева та глибока чутливість не порушені .

Вегетативна нервова система

Місцевий дерматографізм живий, рожевий.



Топічний діагноз

У хворого наявні вогнищеві симптоми ураження симпатичної нервової системи у вигляді синдрому Бера - Горнера справа (звуження очної щілини і зінниці) .Місце ураження С8 -Тh1 сегменти спинного мозку справа.

Також переферичний параліч верхніх кінцівок(гіпотонія та гіпотрофія м'язів, знижені карпорадіальні рефлекси та рефлекси із двоголового та триголового м'язів) та центральний параліч нижні(підвищений м'язовий тонус, підвищенні колінні та ахілові рефлекси з обох сторін, клонус стоп та двосторонній патологічний рефлекс Россолімо) свідчить про ураження на рівні шийного потовщення. Місце ураження C5-Th2 сегменти спинного мозку.

`Когтиста лапа' характерна для ураження ліктьового нерва. Місце ураження плечове сплетення С5- Тh1 сегменти спинного мозку.



Попередній діагноз

На підставі скарг хворого скаржиться на інтенсивний біль у верхніх відділах хребта та кінцівок, періодичне заніміння рук, зниження сили в кистях та їх схудлість, загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності.

З анамнезу хвороби- довготривалий перебіг захворювання, постійно прогресуючий перебіг.

Об'єктивно: Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку обмежено активне. М'язово-суглобовий апарат розвинений нерівномірно. М'язи верхніх кінцівок гіпотонічні та гіпотрофічні. Обмеження рухів у шийному відділі хребта, внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Болісність при пальпації паравертебральних точок шийного відділу хребта більше знизу.

Нервовий статус Очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S. Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-1-2 бали, у нижніх кінцівках 4-5.М'язовий тонус верхніх кінцівок знижений, спостерігається гіпотрофія м'язів кисті- `когтиста лапа' та плечового поясу. В ногах м'язовий тонус підвищений.

Сухожилкові рефлекси:

Із сухожилка двоголового м'яза(с5-с6) - знижені D=S

Із сухожилка триголового м'яза(с7-с8)- знижені D=S

Колінний(L2-L4)- підвищені D=S

Ахілові(S1-S2)- підвищені D=S

На нижніх кінцівках визначається двосторонній згинальний рефлекс

Россолімо. Характерним для хворого є клонус обох стоп.

Можна поставити попередній діагноз:

Основне захворювання: Остеохондроз шийного відділу, хронічно- рецидивуючий перебіг з компресійним синдромом, фаза загострення.

Ускладнення: Синдром Бернара-Горнера. Компресійне ураження шийного потовщення.( плечове сплетіння).Центральний парапарез нижніх кінцівок. Переферичний парапарез верхніх кінцівок.

остеохондроз діагноз шийний

План додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналіз крові( білок, білурубін, креатинін, сечовина, холестерин, макроелементи, АлАТ, АсАТ)

4.Глюкоза крові

5.Група крові та резус фактор.

6.Коагулограма.

7.Реакція Вассермана

9.ЕКГ.

10.Флюорографія

11.Спондилографія.

Результати додаткових методів обстеження

1.Загальний аналіз крові

Показник	Значення	Норма
Hb	150 г/л	120-150г/л
Еритроцити	4,84 Т/л	4,3 -5,1 Т/л
Колірний показник	0,9	0,85-1,10
ШОЕ	15 мм/год	1-10мм/год
Лейкоцити	5 Г/л	4-9Г/л
еозинофіли	3%	0,5-5%
паличкоядерні	8%	1-6%
сегментоядерні	65%	47-72%
Лімфоцити	18%	18-37%
моноцити	6%	3-11%



2.Загальний аналіз сечі

Показник	Значення	Норма
Кількість	100 мл	100мл
Колір	солом'яно-жовтий	світло-жовтий
Прозорість	прозора	прозора
Білок	немає	немає
Осад	немає	немає
Лейкоцити Еритроцити	поодинокі в полі зору 1-2 в полі зору	поодиникі в полі зору 2-3 в полі зору
Епітелій	1-3 в полі зору	плоский, 1-3 в п. зору
Кристали сечової к-ти	немає	немає

3.Біохімічне дослідження крові

Показники	Значення	Норма
Загальний білок Альбуміни Глобуліни	72 г/л 30 г/л 42 г/л	62-82 г/л 30-40 г/л 35-40 г/л
Білірубін загальний	15,1 мкмоль/л	1,7-20,5 мкмоль/л
Сечовина	5,0 ммоль/л	3,23-6,46ммоль/л
Калій	3,6 ммоль/л	3,7-5,1 ммоль/л
Натрій	127,5 ммоль/л	137-147 ммоль/л
Алат	0,578 ммоль/годхв	0,68-0,1ммоль/годхв
Асат	0,249 ммоль/годхв	0,45-0,1 ммоль/годхв
Холестерин	4,2 ммоль/л	2,8-5,2 ммоль/л

4.Глюкоза крові

Глюкоза	4,5	3,3-5,5ммоль/л

5.Група крові 1 (0) Rh(+)

6.Коагулограма

Фібриноген 3г/л 2-4г/л

ПІ 90% 85-100%

ПЧ 16с 15-17с

7.Реакція Вассермана- негативна

8.ЕКГ

Ритм синусовий,ЧСС 88за хв. Електрична вісь серця нормальна.

9.Флюорографія

Корені легень структурні не тяжисті. Синуси вільні.Тінь серця не змінена

10.Спондилографія

На спондилограмі сплощення міжхребцевих дисків С5-С6, задній остеофіт С7, унковертебральний артроз

Диференційний діагноз

Клінічну картину хворого можна диференціювати з такими хворобами як хвороба Бехтєрєва, деформуючий спондильоз та ревматичне ураження хребта.

Хвороба Бехтєрєва - захворювання, яке має хронічний перебіг і системний характер та характеризується патологічними процесами в дрібних суглобах хребта, крижово-клубових з'єднаннях і тканинах, які їх оточують. Розвивається поступово у людей, що мають генетичну схильність .Клінічно - біль в спині, обмеження рухів, скутість, напруження м'язів. Також в аналізі крові ознаки запального процесу - підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). На більш пізніх стадіях прояви хвороби Бехтерева можна побачити на рентгенограмі: ерозії крижово-клубових з'єднань з вогнищами остеопорозу, зміна форми хребців з кальцинацією термінальних пластинок і вогнищами остеопорозу тіл хребців ("симптом бамбука"); кальцинація передньої прокольної і між остистої зв'язок хребта, а також зв'язок, що з'єднують поперечні відростки хребців ("симптом рельс").

Так як хвороба нашого пацієнта не характеризується генетичною схильністю, та відсутність остеопоретичних змін з боку хребців діагноз хвороба Бехтєрєва не може бути поставлений.

Деформуючий спондильоз - інволюційний процес поступового зношування і старіння анатомічних структур хребта. У разі саме шийного спондильозу хворобливі відчуття локалізуються в області шиї. Болі особливо відчутні в ранковий і вечірній час. Спондильоз супроводжується також такими симптомами як біль в голові, слабкість, заніміння кінцівок,запаморочення, мушки перед очима та дзвін у вухах. На рентгенографії хребта спостерігається звуження міжсуглобових щілин, субхондральний склероз, деформація і гіпертрофія суглобових фасеток.

Симптоми пацієнта і клініка спондильозу мають спільні аспекти, а також патогенез походження,але відрізняються рентгенологічною картиною, а саме відсутністю деформацією і гіпертрофією суглобових фасеток.

Ревматичне ураження хребта - системне захворювання з первинним залученням синовіальної тканини. В основному страждають суглоби верхнього відділу хребта між потиличної кісткою і атлантом. Деструкції можуть піддаватися зубовидний відросток С2 і латеральні маси С1, що веде до нестабільності на цьому рівні хребта і викликає больовий синдром. На профільних знімках слід звертати увагу на величину щілини між зубом аксиса і передньої дугою атланта. При ревматоїдному ураженні вона буде розширена. В діагностиці можуть допомогти імунологічні аналізи на ревматизм, які будуть позитивними.

У пацієнта відсутні дані за перенесені ревматичні захворювання.

Клінічний діагноз

На підставі скарг хворого скаржиться на інтенсивний біль у верхніх відділах хребта та кінцівок, періодичне заніміння рук, зниження сили в кистях та їх схудлість, загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності.

З анамнезу хвороби- довготривалий перебіг захворювання, постійно прогресуючий перебіг.

Об'єктивно: Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку обмежено активне. М'язово-суглобовий апарат розвинений нерівномірно. М'язи верхніх кінцівок гіпотонічні та гіпотрофічні. Обмеження рухів у шийному відділі хребта, внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Болісність при пальпації паравертебральних точок шийного відділу хребта більше знизу.

Нервовий статус Очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S. Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-1-2 бали, у нижніх кінцівках 4-5.М'язовий тонус верхніх кінцівок знижений, спостерігається гіпотрофія м'язів кисті- `когтиста лапа' та плечового поясу. В ногах м'язовий тонус підвищений.

Сухожилкові рефлекси:

Із сухожилка двоголового м'яза(с5-с6) - знижені D=S

Із сухожилка триголового м'яза(с7-с8)- знижені D=S

Колінний(L2-L4)- підвищені D=S

Ахілові(S1-S2)- підвищені D=S

На нижніх кінцівках визначається двосторонній згинальний рефлекс

Россолімо. Характерним для хворого є клонус обох стоп.

Із даних лабораторно- інструментальних методів обстеження-Спондилографія (На спондилограмі сплощення міжхребцевих дисків С5-С6, задній остеофіт С7, унковертебральний артроз)

Проведеної диференційної діагностики, можна поставити клінічний діагноз:

Основне захворювання: Остеохондроз шийного відділу, хронічно- рецидивуючий перебіг з компресійним синдромом, фаза загострення.

Ускладнення: Синдром Бернара-Горнера. Компресійне ураження шийного потовщення.( плечове сплетіння).Центральний парапарез нижніх кінцівок. Переферичний парапарез верхніх кінцівок



Етіологія та патогенез

Остеохондроз дегенеративно-дистрофічне ураження суглобових 

хрящів незапального характеру.

Основними причинами виникнення є:

Генетична спадковість;

Вроджені аномалії розвитку хребта (як поштовх для розвитку у подальшому остеохондрозу);

Малорухомий, сидячий спосіб життя та роботи (водії, касири, оператори, офісні працівники);

У людей важкої фізичної праці та тих, що постійно перебувають на ногах (шахтарі, сталевари, спортсмени, кухарі, вчителі, лікарі, фармацевти);

Патогенез

При постійному навантаженні на хребет в ньому розвиваються дегенеративно-дистрофічні зміни, в першу чергу в міжхребцевих дисках.

Дегенеративний процес починається в пульпозному ядрі міжхребцевого диска. Спочатку воно втрачає вологу та центральне положення, зморщується та розпадається на окремі сегменти. Фіброзне кільце диска втрачає форму, блиск, пружність. Воно жовтіє, стає нееластичним, сухим, в ньому з'являються тріщини та розриви. При наростанні дистрофічних змін в диску змінюється його висота. А внаслідок втрати пружності та еластичності під впливом фізіологічного навантаження відмічається звуження щілини між двома хребцями. Це одна з основних ознак остеохондрозу. Зниження амортизаційної функції м'язів потребує підвищення опірної функції хребта. У зв'язку з цим по краях хребців у різних напрямках можуть утворюватись кісткові розростання -- остеофіти. З одного боку їх можна роздивлятись як позитивну компенсаторну реакцію, яка покращує опорну функцію хребта, але, з іншої -- коли остеофіти спрямовані в задньобокові відділи, вони можуть здавлювати нервові корінці та артерії, від яких живиться спинний мозок

План лікування

1.Режим - палатний

2.Дієте- нормотрофік

3.Медикаментозне лікування

Анальгін

Ксефокам

Пентоксифілін

Мільгама

4. Фізіотерапія

Лист призначень

1.Режим - палатний

2.Дієте- нормотрофік

3. Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Внутрішньом'язово 2 рази на день .

Rp.: `Xefocam' 0.008

D.S.Розвести в 2 мл води для ін'єкцій. В/м 1 раз на день.

Rp.: Tab. Pеntoxyfillini obd. 0.1 №60

D.S. По 1 таб. 3 р/д.

Rp.: Sol. "Milgamma" 2 ml

D.t.d.: №5 in amp.

S.: в/м, 2 рази на тиждень.

Щоденник

Дата	Перебіг	Лікування
20.10.20р Ps 88/хв АТ 120/80 мм.рт.ст ЧДР 20	Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Скарги на на інтенсивний біль у верхніх відділах хребта та кінцівок, періодичне заніміння рук. Об'єктивно : шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, сухуваті. Дихання везикулярне, без хрипів. Гемодинаміка стабільна. Язик чистий, вологий. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. статус Очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S. Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-1-2 бали, у нижніх кінцівках 4-5.М'язовий тонус верхніх кінцівок знижений, спостерігається гіпотрофія м'язів кисті- `когтиста лапа' та плечового поясу. В ногах м'язовий тонус підвищений Лікування згідно листа призначень.	Режим - палатний Дієта- нормотрофік Анальгін в/м 2 р/д Ксефокам в/м 1 р/д Пентоксифілін 1 таб. 3 р/д. Мільгама 1 таб. 3 р/тиждень.
27.10.20р Ps 84/хв АТ 125/80 мм.рт.ст ЧДР 20	Загальний стан хворого незначно покращився. Скарги на періодичне заніміння рук. Об'єктивно : шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, сухуваті. Дихання везикулярне, без хрипів. Гемодинаміка стабільна. Язик чистий, вологий. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. статус Очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S. Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-4бали, у нижніх кінцівках 5. Рекомендовано до виписки	Режим - палатний Дієта- нормотрофік Анальгін в/м 2 р/д Ксефокам в/м 1 р/д Пентоксифілін 1 таб. 3 р/д. Мільгама 1 таб. 3 р/тиждень.

Епікриз

Хворий ___, 62 роки, знаходився на лікуванні в неврологічному відділенні з 20.10.20 по 27.10.20 .

Надійшов зі скаргами на на інтенсивний біль у верхніх відділах хребта та кінцівок, періодичне заніміння рук, зниження сили в кистях та їх схудлість, загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності.

З анамнезу хвороби- довготривалий перебіг захворювання, постійно прогресуючий перебіг.

Об'єктивно: Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку обмежено активне. М'язово-суглобовий апарат розвинений нерівномірно. М'язи верхніх кінцівок гіпотонічні та гіпотрофічні. Обмеження рухів у шийному відділі хребта, внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Болісність при пальпації паравертебральних точок шийного відділу хребта більше знизу.

Нервовий статус Очні щілини D<S, зінниці правильної округлої форми D<S. Об'єм пасивних і активних рухів в кінцівках знижений, обмежений. Сила у руках-1-2 бали, у нижніх кінцівках 4-5.М'язовий тонус верхніх кінцівок знижений, спостерігається гіпотрофія м'язів кисті- `когтиста лапа' та плечового поясу. В ногах м'язовий тонус підвищений.

Сухожилкові рефлекси:

Із сухожилка двоголового м'яза(с5-с6) - знижені D=S

Із сухожилка триголового м'яза(с7-с8)- знижені D=S

Колінний(L2-L4)- підвищені D=S

Ахілові(S1-S2)- підвищені D=S

На нижніх кінцівках визначається двосторонній згинальний рефлекс

Россолімо. Характерним для хворого є клонус обох стоп.

Із даних лабораторно-інструментальних методів обстеження :

1.Загальний аналіз крові

Показник	Значення	Норма
Hb	150 г/л	120-150г/л
Еритроцити	4,84 Т/л	4,3 -5,1 Т/л
Колірний показник	0,9	0,85-1,10
ШОЕ	15 мм/год	1-10мм/год
Лейкоцити	5 Г/л	4-9Г/л
еозинофіли	3%	0,5-5%
паличкоядерні	8%	1-6%
сегментоядерні	65%	47-72%
Лімфоцити	18%	18-37%
моноцити	6%	3-11%

2.Загальний аналіз сечі

Показник	Значення	Норма
Кількість	100 мл	100мл
Колір	солом'яно-жовтий	світло-жовтий
Прозорість	прозора	прозора
Білок	немає	немає
Осад	немає	немає
Лейкоцити Еритроцити	поодинокі в полі зору 1-2 в полі зору	поодиникі в полі зору 2-3 в полі зору
Епітелій	1-3 в полі зору	плоский, 1-3 в п. зору
Кристали сечової к-ти	немає	немає

3.Біохімічне дослідження крові

Показники	Значення	Норма
Загальний білок Альбуміни Глобуліни	72 г/л 30 г/л 42 г/л	62-82 г/л 30-40 г/л 35-40 г/л
Білірубін загальний	15,1 мкмоль/л	1,7-20,5 мкмоль/л
Сечовина	5,0 ммоль/л	3,23-6,46ммоль/л
Калій	3,6 ммоль/л	3,7-5,1 ммоль/л
Натрій	127,5 ммоль/л	137-147 ммоль/л
Алат	0,578 ммоль/годхв	0,68-0,1ммоль/годхв
Асат	0,249 ммоль/годхв	0,45-0,1 ммоль/годхв
Холестерин	4,2 ммоль/л	2,8-5,2 ммоль/л

4.Глюкоза крові

Глюкоза	4,5	3,3-5,5ммоль/л

5.Група крові 1 (0) Rh(+)

6.Коагулограма

Фібриноген 3г/л 2-4г/л

ПІ 90% 85-100%

ПЧ 16с 15-17с

7.Реакція Вассермана- негативна

8.ЕКГ

Ритм синусовий,ЧСС 88за хв. Електрична вісь серця нормальна.

9.Флюорографія

Корені легень структурні не тяжисті. Синуси вільні.Тінь серця не змінена

10.Спондилографія

На спондилограмі сплощення міжхребцевих дисків С5-С6, задній остеофіт С7, унковертебральний артроз

Проведеної диференційної діагностики з хворобою Бехтєрєва, деформуючим спондильозом та ревматичним ураженням хребта.

Був поставлений клінічний діагноз

Основне захворювання: Остеохондроз шийного відділу, хронічно- рецидивуючий перебіг з компресійним синдромом, фаза загострення.

Ускладнення: Синдром Бернара-Горнера. Компресійне ураження шийного потовщення.( плечове сплетіння). Центральний парапарез нижніх кінцівок. Переферичний парапарез верхніх кінцівок.

Проведено лікування

Режим - палатний

Дієта- нормотрофік

Анальгін в/м 2 р/д

Ксефокам в/м 1 р/д

Пентоксифілін 1 таб. 3 р/д.

Мільгама 1 таб. 3 р/тиждень.

Після проведеної терапії стан хворого дещо покращився, зменшилась інтенсивність болю .

Рекомендовано продовжити лікування Мільгама 1 таб. 3 р/тиждень., протягом місяця, обмежити фізичне навантаження, консультація 1 р на рік у лікаря.

Прогноз

Для життя - сприятливий.

Для захворювання - несприятливий; враховуючи хронічне реміттірующее прогресуючий перебіг захворювання, можливо збільшення існуючого неврологічного дефіциту та втягнення в патологічний процес інших корінців що може привести до інвалідизації хворого.



Список використаної літератури

Неврологія: нац. Підручник/І. А. Григорова, Л.І. Соколова, Р.Д. Герасимчук та ін.:- К.: ВСВ `Медицина', 2014 - 640с.

Топічна діагностика захворювань нервової системи: Навчальний посібник - 12-е вид. - М.: МЕДпрес-інформ. 2001., 304с.

Неврологія: підручник (ВНЗ І--ІІІ р. а.) / Т.І. Кареліна, Н.М. Касевич; за ред. Н.В. Литвиненко. -- 2-е вид., випр., 2017, 288с.

Неврологія: підручник /С.М.Віничук, - `Здоров'я'-2008, 664с.

Курс практичних занять з неврології.

Размещено на Allbest.ru

...