Размещено на http://www.allbest.ru

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

(Филиал 1)

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Тактика фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи при перитоните

Студентка Э.Ю. Бейдиева

Курс 4

Группа 401л

Руководитель М.М. Платонов

2017



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

1.1 Перитонит

1.2 Исторический очерк

1.3 Эпидемиология

1.4 Классификация

1.5 Этиология

1.6 Патогенез

1.7 Клиническая картина

1.8 Диагностика

1.9 Дифференциальная диагностика

1.10 Оказание медицинской помощи на догоcпитальном этапе

1.11 Лечение

1.12 Осложнения

ГЛАВА 2 ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1 Наблюдение из практики 1

2.2 Наблюдение из практики 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Перитонит является одним из самых тяжелых и самых частых осложнений в абдоминальной хирургии. Большинство острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости осложняются перитонитом (наиболее часто при остром аппендиците, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреонекрозе, перфорации полых органов и их травматическое повреждение)14.

Первичный перитонит возникает редко, составляя не более 1%. Вторичный перитонит осложняет течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, по данным В. С. Савельева и В. Д. Федорова, в 15-- 20% случаев. Заболеваемость перитонита не зависит от пола и возраста больных7.

Актуальность проблемы перитонита определяется несколькими факторами:

· во-первых, широкой распространенностью указанного заболевания;

· во-вторых, высокой летальностью при распространенном перитоните, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия, иммуномодуляторов нового поколения, лапаростомии и т.д.;

· в-третьих, сложностью и многочисленностью нарушений гомеостаза при перитоните, недостаточно изученным патогенезом этого заболевания.

Объект исследования - тактика фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи при перитоните.

Предмет изучения - анализ алгоритмов скорой и неотложной медицинской помощи при перитоните.

Цель исследования - изучить тактику фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи при перитоните.

Задачи:

1. подбор и изучение научной учебной литературы, нормативно-правовых, информационных и методических материалов по теме;

2. обработка собранной информации;

3. уточнение основных понятий исследования;

4. отбор пациентов;

5. оценить результаты исследования, сделать выводы.

Методы исследования:

· информационно-поисковый

· информационно-аналитический

· наблюдение;

· анализ клинических случаев.

Практическое значение:

Углубленное изучение исследуемого материала позволит своевременно диагностировать перитонит и выбрать наиболее целесообразную тактику фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи на ДГЭ при перитоните.

Место проведения исследования:

ГБУ «СС и НМП имени А.С. Пучкова ДЗМ» подстанция 24.



ГЛАВА 1. ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

1.1 Перитонит

Перитонит (peritonitis; греч, peritonaion брюшина + -itis) -- острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами, серьезными нарушения работы жизненно важных органов и систем.

1.2 Исторический очерк

До введения антисептики и асептики в хирургическую практику лечение перитонита ограничивалось лишь вскрытием или пункцией гнойников в нижней части живота (в паховой области). В России первое описание перитонита принадлежит В. Шабанову (1816). Первую лапаротомию по поводу перитонита произвели Тейт (R. L. Tait, 1879), а в России А. И. Шмидт (1881). Сообщения К. К. Рейера (1882), И. Микулича (1884) и Кренлейна (R. U. Kronlein, 1885) поколебали существовавшее представление о неизбежности смертельного исхода при гнойном или гнилостном перитоните.

Введением общего обезболивания операции по поводу перитонита стали производиться с меньшим риском.

По мнению Киршнера (М. Kirschner, 1926), решающее значение в лечении перитонита имеют:

· ранняя операция, при которой удаляют источник инфекции;

· удаление экссудата путем промывания или осушивания брюшной полости;

· послеоперационное отведение экссудата с помощью дренажей.

По его данным, с 1896 по 1925 г. общая летальность при перитоните снизилась с 87,5 до 30,7%.

В 30-е годы благодаря организации неотложной помощи, совершенствованию методов общего и местного обезболивания, внедрению переливания крови и кристаллоидных растворов удалось улучшить результаты профилактики и лечения перитонита. Началось детальное изучение патогенеза и патофизиологии перитонита микробной флоры, изменений гемодинамики, дыхания, внутренних органов, показателей кислотно-щелочного состояния, белкового обмена и др.

Появление сульфаниламидных препаратов и антибиотиков позволило снизить летальность при диффузном перитоните. Этому способствовали правильный подбор антибактериальных препаратов, сочетающийся с хирургическим лечением и адекватной интенсивной терапией, позволяющей корригировать нарушения функций жизненно важных органов и систем организма или предупреждать их возникновение

1.3 Эпидемиология11

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Среднестатистические данные частоты перитонита в зависимости от заболевания его вызвавшего:

1. Червеобразный отросток (30--65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2.Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3.Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4.Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5.Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;

6.Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.

7.Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов.

При распространенных формах перитонита, на которые приходится до 60% всех его случаев, средняя летальность составляет 25-30%. Среди больных с терминальной стадией перитонита летальность достигает 90%.

Смертность при распространенном гнойном перитоните составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с недостаточностью нескольких органов - 85-90%.

1.4 Классификация

Классификация перитонита по В.С. Савельеву:

1. Этиологическая характеристика:

- первичный;

- вторичный;

- третичный.

2. Распростран?нность:

- местный: отграниченный, неограниченный;

- распростран?нный (разлитой).

3. Характер экссудата:

- серозно-фибринозный;

- фибринозно-гнойный;

- гнойный;

- каловый;

- ж?лчный;

- геморрагический;

- химический.

4. Фаза течения процесса:

- отсутствие сепсиса;

- сепсис;

- тяж?лый сепсис;

- ИТШ.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра:

K00-K93 Болезни органов пищеварения

K65-K67 Болезни брюшины

K65 Перитонит

K65.0 Острый перитонит

· Абсцесс малого таза

· Абсцесс поддиафрагмальный

· Перитонит острый

K65.8 Другие виды перитонита

K65.9 Перитонит неуточненный.

1.5 Этиология

Перитонит возникает вследствие:

Воздействия инфекционных (бактериальных возбудителей, например кишечная палочка и патогенные кокки) или химических раздражителей, попадающих в свободную брюшную полость желудка. Раздражителями могут быть желчь, кровь, или посторонние вещества в брюшной полости, например, барий.

Перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка или кишечника.

· разрыв червеобразного отростка -- аппендикса.

· внутрибрюшного абсцесса с образованием гноя в брюшной полости.

· имеющихся заболеваний: панкреатита, почечной недостаточности, заболевания печени, пищеварительного тракта.

· перфорации желудка, кишечника, желчного пузыря.

· прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

· воспаления тазовых органов.

· хирургические операции и процедуры в брюшной полости.

· осложнения после родов и абортов. -- гинекологические инфекции верхних половых путей.

· повреждения стенки кишечника инородным телом (травмы живота).

· некроза кишки при грыже.

· перфорации злокачественной опухоли.

Также перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, неосложнённом аппендиците, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).

1.6 Патогенез

Выделяют три стадии развития перитонита:

I стадия -- реактивная (характерна для первых часов от начала развития перитонита); II стадия -- токсическая; III стадия -- терминальная.

Стадия I (реактивная) -- реакция организма на инфицирование брюшной полости. Эта стадия четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости -- перфорации полого органа. Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением проницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экссудат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер. К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки.

Стадия II (токсическая) -- реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лизосомальных ферментов, протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организма протекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развивается преимущественно во время токсической стадии перитонита. Параллельно этим изменениям продолжается развитие местных и общих реакций организма, начавшихся на более ранней стадии. Еще более активно включаются местные защитные механизмы, от которых во многом зависит степень распространения перитонита и возможность его отграничения. Локализации воспалительного процесса способствуют местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки: разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости -- на правый и левый отделы брыжейкой тонкой кишки. Способствует отграничению инфекционного очага также большой сальник, который, обладая достаточной величиной и подвижностью, способен окутать воспалительно измененный орган, припаяться к нему, изолировав последний от других отделов брюшной полости.

На второй фазе развития перитонита значительно активизируется составляющая часть общих механизмов защиты организма -- иммунологическая защита. Иммунологические сдвиги, отражающие защитную реакцию организма, появляются уже в первые часы от начала перитонита, но их максимальное развитие наступает именно на II, токсической, стадии течения перитонита. Лимфатический аппарат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональную единицу иммунологической защиты организма, продуцирующую гуморальные антитела -- иммуноглобулины.

Стадия III (терминальная) -- реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.

1.7 Клиническая картина

Симптомы перитонита:

· резкая усиливающаяся боль в животе;

· лихорадка;

· тошнота;

· рвота, не приносящие облегчения ;

При осмотре живота:

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку;

· резко положительные: симптом Щёткина -- Блюмберга, «Рубашечный» симптом;

· симптом мнимого благополучия -- после перфорации больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Стадии заболевания:

· реактивная (первые 24 час.) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

· токсическая (24 - 72 час.) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;

· терминальная (свыше 72 час.) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Клинические проявления перитонитов многообразны и зависят от стадии процесса.

1 стадия - реактивная. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т.д. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве, менее резко - при прободном аппендиците и т. д.).

Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса.

В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на:

• боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита;

• почти всегда бывают рефлекторная тошнота, рвота;

• трудно дышать.

При осмотре:

· с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом;

· находится в полном сознании, настроение может быть тревожным, подавленным, речь обычная;

· лежит в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами).

· температура тела может быть нормальной, но чаще повышена;

· пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре;

· артериальное давление в этот период чаще слегка понижено.

При осмотре живота:

• язык -- обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек еще влажная;

• живот вздут;

• брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания;

• при поверхностной пальпации напряжён, болезненный,

• положительный симптом Щёткина-Блюмберга;

• при аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

По мере прогрессирования перитонита выраженность симптома напряжения мышц уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щёткина - Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

II стадия - токсическая. Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте -- фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин. Сердечные тоны глухие

При осмотре живота:

· язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая, сухость во рту мешает больному говорить;

· живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина - Блюмберга;

· при перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота -- притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата);

· аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов, иногда слышен «шум падающей капли»;

· газы не отходят, стул отсутствует;

· мочеиспускание может быть болезненным; моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час);

· исследование через прямую кишку болезненно.

III стадия - терминальная. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его мало болезненна, при аускультации - "гробовая тишина".

1.8 Диагностика

Жалобы:

· боль в животе;

· тошнота;

· рвота, не приносящая облегчения;

· задержка стула.

1. Анамнез заболевания:

· наличие воспалительного заболевания;

· травм брюшной полости;

· операционного вмешательства;

Физикальные методы исследования:

· осмотр;

· пальпация;

· перкуссия;

· аускультация.

Осмотр живота:

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку;

· резко положительные симптомы Щёткина-Блюмберга и Воскресенского;

Для подтверждения диагноза в стационаре необходимо:

Общий анализ крови (лейкоцитоз, с нейтрофилезом).

Рентгенография органов брюшной полости. При перфорации полых органов или их разрыве на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, появляется полоска свободного газа под диафрагмой. При кишечной непроходимости видны расширенные петли кишечника, наличие в них горизонтальных уровней жидкости. При остром холецистите определяется увеличение желчного пузыря, наличие в нем конкрементов. При панкреанекрозе видны очаги деструкции, наличие инфильтрации. Это исследование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости.

2. УЗИ брюшной полости помогает выявить наличие в ней жидкости, опухолей, абсцессов, инфильтратов, определить размеры печени, желчного пузыря, почек.

3. Компьютерная томография. В ходе этих исследований выявляют участки свободной жидкости и газа в брюшной полости, которые могут быть признаками несостоятельности анастомоза, перфорации полого органа, формирующегося абсцесса.

4. Лапароцентез (наличие патологической жидкости в брюшной полости).

5. Лапараскопия (наличие воспалительного очага в брюшной полости, изменение цвета брюшины, наличие в брюшной полости патологического экссудата).



1.9 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадии перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита (острый аппендицит, острый холецистит и др.). См. таб. А.1 - Дифференциальная диагностика перитонита.

Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, множественные переломы ребер), могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического.

Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц пожилого и старческого возраста, когда также затруднительно собрать анамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало выраженными.

У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Следует помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу гиперергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой гипертермией и лейкоцитозом.



1.10 Оказание медицинской помощи на догоcпитальном этапе5

К65 Перитонит распространенный:

· ингаляция кислорода

· катетеризация вены:

- Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 500 мл в/вено капельно

Тактика:

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках;

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на «103»;

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в ОНМП.

1.11 Лечение

Лечение перитонита необходимо проводить в стационаре. Не допускается самостоятельного применения обезболивающих препаратов, грелок, горячих ванн, так как эти меры могут « стереть» клиническую картину заболевания и значительно затруднить раннюю диагностику и лечение.

Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство определяет успех лечения. Основные принципы лечения перитонита заключаются в раннем проведении операции с удалением очага инфекции или дренированием гнойников; механическом очищении (отсасывание жидкости) брюшной полости; промывание ее антисептическими растворами во время и после операции (перитонеальный лаваж); массивной антибактериальной терапии; ликвидации паралитической непроходимости кишечника (отсасывание желудочного и кишечного содержимого, стимуляция деятельности кишечника); коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии; коррекции и поддержании на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.

В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Очаг инфекции в каждом случае устраняют с учетом конкретных условий и дренируют зону катастрофы.

Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь), а технические условия позволяют это сделать, то его удаляют. В случае перфорации полого органа ушивают перфоративное отверстие или производят операцию на желудке.

В последние годы для лечения распространенного гнойного перитонита с успехом применяют этапный лаваж (программированное промывание) брюшной полости. При этом после операции края раны лишь сближают швами на специальных прокладках. В зависимости от распространенности перитонита, агрессивности его течения и общего состояния пациента через 24-72 часа проводят повторную ревизию брюшной полости с механическим очищением петель кишок и других органов путем промывание большим объемом антисептических растворов (15-20 л) , после чего края раны снова сближают. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется проведение 3-5 сеансов этапного лаважа брюшной полости.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно (в брюшную полость через дренажи) и внутривенно. Цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим в дозе 2 г) и метронидазол) (по 500 мг каждые 12 ч) подавляют почти все болезнетворные бактерии.

Ликвидация паралитической непроходимости начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). В послеоперационном периоде больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое. Если же его количество превышает 1 л, то в желудок через нос вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта.

Кроме того, производят стимуляцию кишечника прозерином, применяют соответствующую дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Во второй и третьей фазах перитонита на первый план выступают симптомы нарушения внутренней среды организма с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния белкового обмена с глубоким нарушением функций жизненно важных органов. Поэтому своевременная коррекция нарушений внутренней среды является важнейшим компонентом лечения перитонита.

1.12 Осложнения

Различают интраабдоминальные и эктраадоминальные осложнения перитонита.

К интраабдоминальным относят.

1. Нагноение послеопрационной раны (гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна).

2. Эвентрацию (повышение температуры, боль в области раны. Считается ранним симптомом обильное промокание повязки на ране, вследствие выхода скапливающейся в брюшной полости жидкости или гноя. Ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация).

3. Инфильтрат брюшной полости (слабая ноющая боль в брюшной полости; более отчетливая резь и образование вмятины при надавливании; покраснение, припухлость участка брюшины, визуально различимое уплотнение под кожей; нормальная температура тела или небольшое повышение (при аппендиците значительное, до 39°С0); нарушения пищеварения -- запоры, поносы, метеоризм. Дополнительно отличительными признаками инфильтрата могут быть такие слабо выраженные проявления, как небольшое покраснение или лоснящийся вид кожи).

4. Абсцессы брюшной полости (определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц, лихорадка, тахикардия, тошнота, рвота, кишечная непроходимость).

5. Кишечные свищи (внутренние кишечные свищи, как правило, ничем не проявляются. наружных кишечных свищей является наличие на коже отверстий, через которые выделяется кишечное содержимое).

Экстраабдоминальные:

6. Нозокомиальные пневмонии (сильные давящие мигренозные боли в височной и затылочной области, отказ от питания, недомогание, слабость, одышка в состояние покоя, цианоз носогубного треугольника, повышение температуры до 38-390С, аускультативно - жесткое дыхание, хрипы. При перкуссии: притупление перкуторного звука);

7. Абдоминальный сепсис;

Местные осложнения

1. Поддиафрагмальный абсцесс (чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность - от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение);

2. Межкишечный абсцесс (обычно на фоне кажущегося выздоровления у пациентов вновь появляются тупые абдоминальные боли, недомогание, метеоризм, рвота, запоры. Проекция болей в животе соответствует локализации межкишечного абсцесса. При межкишечных абсцессах, расположенных близко к поверхности передней брюшной стенки, наблюдается асимметрия живота, отек и гиперемия кожи, напряжение мышц.);

3. Абсцесс малого таза (повышением температуры (постоянного или гектического типа) с 4--6-х суток послеоперационного периода, болями внизу живота, нарастающими изменениями в крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз и др.). При вскрытии абсцесса и попадании гноя в брюшную полость возникают симптомы раздражения брюшины и другие симптомы перитонита).

Вывод

Обобщив и проанализировав специальную научную литературу, можно сделать заключение, что перитонит является наиболее частым осложнением хирургических заболеваний травм и органов брюшной полости, что требует немедленной медицинской помощи и медицинской эвакуации больного в стационар. В источниках литературы представлен небольшой объем информации о тактике фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, в связи с чем необходимо более подробно проанализировать стандарты оказания медицинской помощи больным с перитонитом.



ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наблюдение из практики 1

Дата: 06.05.17 г.

Время: 12.30

Повод: болит живот

Пациентка: ФИО: В.

Возраст: 40 лет

Диагноз: острый аппендицит с генерализованным перитонитом

Жалобы: на общую слабость, недомогание, на боль в животе. Боль постоянная, умеренно интенсивная, тупая, без иррадиации, не связана с приемом пищи, усиливается при движении; локализуется во всех отделах живота. На тошноту, рвоту, съеденной пищей около 5 раз в сутки. Повышение температуры до 380С0.

Анамнез (в т.ч. эпид., аллерг., гинекологический по показаниям): со слов, считает себя больной в течение двух дней, с 04.05.17, когда появилась боль в эпигастральной области, а через несколько часов мигрировала в правую подвздошную область. Самостоятельно приняла баралгин с временным положительным эффектом. Больная связывала свои боли с обострением хронического гастрита, в связи с этим принимала баралгин в течение нескольких дней, когда обострялись боли. В ЛПУ не обращалась. Сегодня около 12 часов дня боли распространились на все нижние отделы живота. Вызвала бригаду СМП. Боль постоянная, умеренно интенсивная, тупая, без иррадиации, не связана с приемом пищи, усиливается при движении; локализуется во всех отделах живота. Тошнота, рвота, съеденной пищей около 5 раз в сутки. В анамнезе: хронический гастрит. На диспансерном учете не состоит. Аллергоанамнез не отягощен. Эпиднамнез: за последние 3 года за границу не выезжала, контакт с инфекционными, лихорадящими больными отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты отрицает. Гинекологический анамнез: менструации через 28 дней по 3-4 дня умеренно болезненные, не обильные. Последняя менструация 01.05.17 в срок. Другие хронические гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Глазго: 15. Положение: вынужденное: на левом боку, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь: нет. Зев: чистый. Миндалины: не увеличены. Лимфоузлы: не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет. Температура: 37.60С0.

Органы дыхания: ЧДД: 21 уд/мин. Патологическое дыхание: нет. Аускультативно: везикулярное во всех отделах. Хрипы сухие: нет. Влажные: нет. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук легочный над всеми полями легких. Кашель: нет. Мокрота: нет.

Органы кровообращения: пульс 100 уд/мин. ритмичный, наполнение слабого. ЧСС 100 уд/мин. дефицит пульса: нет. АД 90/50 мм.рт.ст. привычное 130/90 мм.рт.ст. максимальное 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Шум систолический, диастолический: нет.

Органы пищеварения: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот форма: умеренно вздут, доскообразный, при пальпации напряжен и болезненный во всех отделах. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Перистальтика: снижена. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Рвота (частота): до 5 раз в сутки, съеденной пищей. Стул: 2 дня назад, оформленный, коричневого цвета.

Нервная система: поведение: беспокойное. Контактна. Чувствительность: сохранена. Речь: внятная. Зрачки: OD=OS, обычные. Фотореакция: живая. Нистагм: нет. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы: отрицательные. Очаговые симптомы: нет. Координаторные пробы: выполняет верно.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтого цвета. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. фельдшер медицинский аппендицит перитонит

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл.в динамике):

Ингаляция кислорода через лицевую маску через аппарат КРИ-1 V=7л/мин (70 кг)

Катетеризация вены

Sol. Chlosoli 500 мл в/вено капельно

Через 10 мин состояние больной средней тяжести, АД 100/60 мм.рт.ст, пульс 97 уд/мин, ЧСС 97 уд/мин, ЧДД 21 уд/мин

В соответствии с алгоритмами раздел хирургия код диагноза К35.2 предложена медицинская эвакуации в больницу. Транспортировка на носилках.

Транспортировку перенесла удовлетворительно, состояние средней тяжести, АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 98 уд/мин, ЧДД 20 уд/мин.

Наблюдение из практики 2

Дата: 11.05.17

Время: 11.35

Повод: боль в животе

Пациентка Ф.И.О.: А.

Возраст: 28 лет

Диагноз: Тазовый перитонит неуточненный

Жалобы: на постоянную боль в нижних отделах живота, умеренной интенсивности, без иррадиации, общую слабость, недомогание, повышение температуры до 38,50С, тошнота, однократная рвота, съеденной пищей.

Анамнез (в т.ч. эпид., аллерг., гинекологический по показаниям): со слов, считает себя больной в течение дня, когда появилась резкая, постоянная боль в нижних отделах живота, умеренной интенсивности, отмечает значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38,5°С, тошноту, однократную рвоту, съеденной пищей. Свое состояние ни с чем не связывает. Самостоятельно лекарственные препараты не принимала. В ЛПУ не обращалась. Вызвала бригаду СМП. На диспансерном учете не состоит. Аллегроанамнез не отягощен. Эпиданамнез: за последние 3 года за границу не выезжала, контакт с инфекционными, лихорадящими больными отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты отрицает. Гинекологический анамнез: менструации через 30 дней по 5-6 дней, обильные кровянистые выделения, умеренно болезненные. Последняя менструация 05.05.17 в срок. Гинекологические заболевания: хронический аднексит.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Глазго: 15. Положение: вынужденное: на левом боку, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы: сухие, гиперемия лица. Сыпь: нет. Зев: чистый. Миндалины: не увеличены. Лимфоузлы: не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет. Температура: 38.30С.

Органы дыхания: ЧДД: 20 уд/мин. Патологическое дыхание: нет. Аускультативно: везикулярное во всех отделах. Хрипы сухие: нет. Влажные: нет. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук легочный над всеми полями легких. Кашель: нет. Мокрота: нет.

Органы кровообращения: пульс 98 уд/мин. ритмичный, наполнение слабого. ЧСС 98 уд/мин. дефицит пульса: нет. АД 100/80 мм.рт.ст. привычное 120/80 мм.рт.ст. максимальное не знает. Тоны сердца звучные. Шум систолический, диастолический: нет.

Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот форма: симметричная, напряжен в гипогастральной области. Болезненный в гипогастральной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в гипогастральной области. Перистальтика: снижена. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Рвота (частота): 1 раз в сутки, съеденной пищей. Стул: 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета.

Нервная система: поведение: спокойное. Контактна. Чувствительность: сохранена. Речь: внятная. Зрачки: OD=OS, обычные. Фотореакция: живая. Нистагм: нет. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы: отрицательные. Очаговые симптомы: нет. Координаторные пробы: выполняет верно.

Мочеполовая система: мочеиспускание затруднено, болезненное, моча светло-желтого цвета. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл.в динамике):

Катетеризация вены

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/вено капельно

В Соответствие с алгоритмами раздел - акушерство и гинекология код диагноза N73.5 предложена медицинская эвакуация. Транспортировка на носилках.

Транспортировку перенесла удовлетворительно, состояние средней тяжести, АД 110/80 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин, ЧСС 98 уд/мин., ЧДД 20 уд/мин.

Вывод

Для точной постановки диагноза необходимо тщательно оценивать жалобы, проводить сбор анамнеза заболевания, данные объективного обследования, уточнить какие препараты принимала до СМП. Из представленного наблюдения 1 можно сделать вывод, что вследствие приема обезболивающего препарата (баралгин), у больной В. 40 лет развился перитонит. При оказании медицинской помощи на ДГЭ потребовалось проведение адекватной инфузионной терапии.

Из наблюдения 2, можно сделать вывод, что, вследствие хронического гинекологического заболевания (хронический аднексит), лечение по поводу которого не проводилось, у больной А. 28 лет, развился местный тазовый перитонит.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В первой главе исследования, подобрав и изучив научную учебную литературу, нормативно-правовые и методические материалы по теме, рассмотрев особенности классификации, этиологии, патогенеза, клинической картины в зависимости от стадии развития, можно сделать заключение о том, что объем медицинской помощи, оказываемой выездными бригадами службы СМП при перитоните на догоспитальном этапе определяется прежде всего конкретной клинической ситуацией и основан на:

· причине и стадии развития перитонита;

· субъективных (жалобы, анамнез) и объективных методах (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, инструментальные методы исследования) исследования;

· степени тяжести нарушения жизненно важных функций организма, прежде всего гемодинамики, изменения в системе органов дыхания, нарушение функции печени, почек.

Во второй главе представлены примеры из практики двух клинических случаев, в которых описаны особенности тактики фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи при перитоните. На основании наблюдений можно сделать вывод о том, что во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение.

Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. После выяснения картины произошедшего следует выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось. Что тогда помогло? Какой был поставлен диагноз? Имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований)? Какими еще заболеваниями страдает больной? Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить артериальное давление, пропальпировать живот и т. д.).

Обработав собранную информацию видно, что качественное выполнение объема медицинской помощи на ДГЭ больным с перитонитом обеспечивает достижение основных задач СМП:

1. оказание медицинской помощи больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационар в максимально короткие сроки после получения вызова;

2. установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния здоровья пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировка его в стационар;

3. передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;

Из примеров по практики 1,2 понятно, что фельдшер должен:

1. Определять тактику ведения пациента;

2. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе, направленных на стабилизацию состояния больного;

3. Оказывать скорую, скорую специализированную, медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций;

4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий;

5. Осуществлять контроль состояния пациента;

6. Оформлять соответствующую медицинскую документацию;

7. Определять показания к госпитализации и проводить медицинскую эвакуацию пациента в стационар.

Перитонит является грозным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующее уже при оказании первой медицинской помощи на ДГЭ адекватной инфузионной терапии, которая по сути и является началом предоперационной подготовки.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГЭ - догоспитальный этап

ГБУ - государственное бюджетное учреждение

СС и НМП - станция скорой и неотложной медицинской помощи

ДЗМ - департамент здравоохранения

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ЧДД - частота дыхательных движений

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧДД - частота дыхательных движений

АД - артериальное давление

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ);

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г.

N 1410н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе»;

4. Приказ Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 25 октября 2007 года N 669 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)»;

5. Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы. Москва - 2016;

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-Х) от 02.10.1989. Том 3;

7. Большая медицинская энциклопедия; актуализированное дополненное издание бестселлера. - Москва: Издательство «Э», 2016. - 880 с.: ил.;

8. Общая хирургия: учебник для студентов мед. вузов / [В.К. Гостищев] - М.: Издательский центр «ГЭОТАР-Медиа», 2013;

9. Кулеша В.Ф., Сысолятин А.А. Перитонит: учебное пособие. Благовещенск: Амурская государственная медицинская академия, 2013;

10. Ватазин А. В., Фомин А. М., Зулькарнаев А. Б. «Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной гемокоррекции» Издательство: "Бином", 2014;

11. Владимир Ивашкин, Татьяна Лапина Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 480 с.: ил.;

12. Садохина Л.А. «Перитонит» Иркутск: ИГМУ, 2011;

13. Фомичев В.А. Тяжелый абдоминальный сепсис. Новосибирск - 2015;

14. Журнал «Справочник фельдшера и акушерки» № 11. - Москва: Издательство «МЦФЭР медицина», 2015;

15. Журнал «Справочник фельдшера и акушерки» № 7. - Москва: Издательство «Актион МЦФЭР», 2016;

16. http://www.garant.ru;

17. http://www.mosgorzdrav.ru;

18. http://www.who.int.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица А.1 дифференциальная диагностика перитонита

	Болевой синдром	Пальпация живота	Перистальтика кишечника	Температура тела	Диспептические расстройства
1. Острый панкреатит	Опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в лопатку, ключицу, нижние ребра	Болезненность в эпигастральной области. Отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины	Снижена	Повышена до 38	Тошнота, неукротимая рвота, не приносящая облегчения
2. Острый холецистит	Боль внезапная, интенсивная, постоянного характера в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечо	Защитное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины	Снижена	Повышена	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения
3. Печеночная колика	Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье	Мышечное напряжение в правом подреберье не выражено.		Повышена до 38	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения
4. Обострение ЯБ	Интенсивные боли в животе, постоянного характера. Некторое уменьшение болей после еды	Зашитное напряжение мышц. Иногда слабо-положительный симптом Щеткина-Блюмберга		Нормальная	Тошнота, рвота, на высоте болей со значительным облегчением. Изжога, отрыжка
5. Почечная колика	Боль в поясничной области, приступообразного характера, с иррадиацией в бедро, половые органы.	Ложно-положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом раздражения брюшины	Задержка отхождения стула и газов, вздутие живота	Нормальная	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения
6. ОКН	Внезапное появление болей, схваткообразного характера	Симптом раздражения брюшины отсутствует	Резко усиленна	Нормальная	Тошнота, рвота вначале пищей, затем носит каловый характер

В таблице А.1 показано, что несмотря на наличие многих похожих симптомов, чаще всего отсутствуют наиболее характерные для перитонита так называемые перитонеальные симптомы (защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина -- Блюмберга). Но при невозможности исключить диагноз перитонита по данным анамнеза и объективного исследования больного нужно применить инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза (ОАК, ОАМ, рентгенологическое исследование, УЗИ и т.д.).

Размещено на Allbest.ru

...