Диференційовані методи хірургічного лікування хворих з наслідками ушкоджень лицевого нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університетім О.О. Богомольця,

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»

Диференційовані методи хірургічного лікування хворих з наслідками ушкоджень лицевого нерва

Цимбалюк Я.В., Третяк І.Б., Гацький О.О., Лузан Б.М., Петрів Т.І., Цимбалюк В.І.

м. Київ, Україна

Резюме

Актуальність. Симетрія обличчя є надзвичайно важливою для к<^о^кн<^оїлюдини для повноцінного спілкування й комфортного існування в соціумі. Як наслідок, ушкодження лицевого нерва (ЛН) слає: серйозною проблемою для пацієнта, спричинюючи низку негативних наслідків в багатьох аспектах життя хг^в^/зого. Параліч м'язів обличчя спричинює пригнічення емоцій, виразу обличчя, заважає повноцінно спілкуватися, посміхатися, а також негативно впливає на орган зору хворого. Мета дослідження: вивчення результатів диференційованого хірургічного лікування хворих з ушкодженнями лицевого нерва. Матеріали та методи. За період з 1998 по 2018 р. було проведено 199 хірургічних втручань із застосуванням різних методів хірургічного лакування наслідків ушкодження ЛН--динамічних і статичних. Динамічні методи хір'угопо лікування нейропатії лицевого нерва (НЛН) були застосовані у 173 випадках (86,9 %) статичні -- у 2(6 випадках (13,1 %). Середні показннки віку становили 38,2 ± 1,1 року. Жінок було 67,2 %, чоловіків -- 3(2,8 %. НЛН проводили ва шкалою House- Brackmann. Пацієнтам проводили хірургічне втручання в терміни від 1 місяця до 15 .хотів після ушкодження (медіана становила 7,0 ± 5,9 місяця). Результати. Загалом, для всіх 199 випадків, медіана у післяопераційному періоді показника функціїЛН за шкалою Hasee-Brackmann становила 3,000 ± 0,067 бала Добрі показники відновлення функції ЛН (до II-III балів за шкалою Hasee-Brackmann) спостерігалися у 160 пацієнтв (80,41 %), (до IV-V балів за шкалою Hasee-Brackmann) -- у 39 наценив (19,59%). Проаналізувавши окремо результати вірургіч- ного лікування методами невротизації, отримали такі показники відновлення ф^^^ікдіі (^^^^. У групах (-4 невротииа- ція вірогідно покращувала функцію ЛН після операцн (р < 0,01; Wiicoxon Matched Pairs (e-S, Mann-Whitney U-teeS), При проведенні хірургічного лікування хворих з ушкодженнями ЛН методами невролізу, шва та автопластики отримано добрі результати відновлення функції у 5 (62,5 %) звхворих; після приведення xipypriчниxcтaтилниx методів -- у 6 (85,7 %) із 7 хворих Метод безопераційноїпідтяжки обличчя нитками був вассосований у 19 пацієнтів з наслідками ушкодження ЛН після проведеної невротизації ЛН різними нервами-донорами і в усіх пaцiєнтів (у 100 %) покращив показники естетичності і симетрії обличчя (/а < 0,(001, Wilcoxoai Matched Pewits (е-Є).

Ключові слова: хірургічне лікування; травма; лицевий нерв; статичні методи; динамічні методи

Резюме

Актуальность. Симметрия лица является чрезвычайно важной для каждого человека для полноценного общения и комфортного существования в социуме. Как следствие, повреждение лицевого нерва (ЛН) становится серьезной проблемой для пациента, вызывая ряд негативных последствий во многих аспектах жизни больного. Паралич мышц лица вызывает угнетение эмоций, выражения лица, мешает полноценно общаться, улыбаться, а также негативно влияет на орган зрения больного. Цель исследования: изучение результатов дифференцированного хирургического лечения больных с повреждениями лицевого нерва. Материалы и методы. За период с 1998 по 2018 г. было проведено 199 хирургических вмешательств с применением различных методов хирургического лечения последствий повреждения ЛН -- динамических и статических. Динамические методы хирургического лечения нейропатии лицевого нерва (НЛН) были применены в 173 случаях (86,9 %), статические -- в 26 случаях (13,1 %). Средние показатели возраста составляли 38,2 ± 1,1 года. Женщин было 67,2 %, мужчин -- 32,8 %. Оценку тяжести НЛН проводили по шкале House-Brackmann. Пациентам проводили хирургическое вмешательство в сроки от 1 месяца до 15 лет после повреждения (медиана составила 7,0 ± 5,9 месяца). Результаты. В общем, для всех 199 случаев. медиана в послл- операционном периоде показателя функции ЛН по шкале House- Brackmann составила 3,000 ± 0,067 баяла. Хорошие показатели восстановления функции ЛН (до II--III баллов по шкале Horue- Brackmann) наблюдались у 160 пациентов (80,41 %), удовлетворительные (до IV--V баллов по шкале House-Brackmantn -- у 39 пациентов (19,59 %). Проанализировав отдельно регзультаты хирургического лечения методами невротизации, получили следующие показатели восстановления функции ЛН. В гр^угпж 1-1 невротизация достоверно улучшала функцию ЛН после операции (р < 0,01; Wilcoxon Matched ICatr> Tcsl, Marm-Wthiney U--e-t). При проведении хирургического лечения больных с повреждениями ЛН методами невролиза, шва и аутопластики получены хорошие результаты восстановления функции у 5 (62,5 %) из 8 больных; после проведения хирургических статических методов -- у 6 (85,7 %) из 7 больных. Метод безоперационной подтяжки лица нитями был применен у 19 пациентов с последствиями повреждения ЛН после проведенной невротизации ЛН различными нервами-донорами и у всех пациентов (в 100 %) улучшил показатели эстетичности и симметрии лица (р < 0,001, Wilcoxon Matched Pairs Tet)). Выводы. Невротизация лицевого нерва различными нервами-донорами дает возможность достижения хороших показателей восстановления ЛН, однако для достижения лучших функциональных результатов у больных с последствиями повреждения ЛН мы рекомендуем дополнить лечение статическими методами безоперационной подтяжки лица, что исключает традиционные риски и нежелательные осложнения при проведении классической хирургической статической коррекции лица.

Ключевые слова: хирургическое лечение; травма; лицевой нерв; статические методы; динамические методы

Abstract

Background. The symmetry of the face it extremely important for everyone for full interaction and comfortable existence in society. As a result, damage to the facial nerve (FN) becomes a serious problem for a patient, causing several negative consequences in many aspects of a patient's life. Facial muscle paralysis causes emotion inhibition, facial expressions, impedes full communication, smiles, and negatively affects a patient's vision. The purpose of the study is to inves tigate the re suits of differentiated surgical treatment of facial nerve injury. Materials and methods. Between 1998 and 2018, 199 surgical procedures were performed using various methods of surgical treatment of the effects of FN damage -- dynamic and static. Dynamic methods of surgical treatment of facial nerve neuropathy (FNN) were applied in 173 cases (86.9 %), static -- in 26 cases (13.1 %). The mean age was 38.2 ±1.1 years. There were 67.2 % women and 32.8 % of males. The severity of FNN was assessed on a House-Brack- mann scale. Patients underwent surgery within 1 month to 15 years after injury (median 7.0 ± 5.9 months). Results. In a total of 199 cases, the median postoperative FN function on the House- Brackmann scale was 3.000 ± 0.067 points. Good recovery rates of FN function (up to II--III points on the House-Brackmann scale) were observed in 160 patients (80.41 %), satisfactory (up to IV--V points on the House-Brackmann scale) -- in 39 patients (19.59 %). Analyzing separately the results of surgical treatment by the nerve transfer methods, we obtained the following indica - tors of FN function recovery. In groups 1--4, nerve transfer sigmf- icantly improved FN function after surgery (p < 0.01; Wilcoxon Matched Pairs Test, Mann-Whitney U-test). When performing surgical treatment of patients with FN injury by the methods of nerve decompression, suture and nerve grafting, good results of function recovery were obtained in 5 (62.5 %) of 8 patients; after surgical static methods -- in 6 (85.7 %) of 7 patients. The non- surgical facelift method was applied in 19 patients with the effects of FN injury after FN neurotization with different donor nerves and improved the aesthetics and facial symmetry parameters in all patients (100 %) (p < 0.001, Wilcoxon Matched Pairs Tests); Conclusions. Facial nerve neurotization with different nerve donors allows achieve good indicators of FN recovery, but for better functional results in patients with consequences of FN damage, we recommend to supplement with static methods of a non-sur- gical facelift, which eliminates the traditional risks and negative complications of surgical static face correction procedures.

Keywords: surgical treatment; trauma; facial nerve; static methods; dynamic methods

Вступ

Фізіологічна симетрія обличчя є надзвичайно важливою для кожної людини для повноцінної комунікації й комфортного існування в соціумі. Як наслідок, нейропатія лицевого нерва (ЛН) стає серйозною проблемою для пацієнта, спричинюючи низку негативних наслідків у косметичному, функціональному, соціальному, психологічному та економічному аспектах життя хворого. Серед усіх черепних нервів ЛН займає перше місце за частотою ураження [1--3]. Параліч м'язів обличчя спричинює пригнічення емоцій, виразу обличчя, заважає повноцінно спілкуватися, посміхатися, а також впливає на орган зору хворого [4].

Детальне оцінювання стану пацієнта включає в себе ретельний збір анамнезу та даних про перебіг захворювання, повний неврологічний огляд, після чого хірург визначається з відповідною методикою лікування. Хірург повинен прийняти рішення щодо найбільш доцільного методу реконструктивно-відновного лікування на основі результатів детального оцінювання стану хворого та ретельної оцінки перебігу захворювання. Особлива увага надається визначенню локалізації, ступеня порушення функції лицевого нерва, тривалості захворювання; причині прозоплегії; тривалості паралічу; часу з моменту ушкодження нерва та до моменту хірургічного лікування. Анамнестичні дані мають вирішальне значення для диференціювання паралічу, який може спонтанно регресувати, наприклад, при паралічі Белла, від паралічу, який пов'язаний з органічними ушкодженнями нерва, коли наявні об'єктивні дані про його ушкодження. Етіологія паралічу ЛН, його ступінь вираженості, давність та тривалість нейропатії ЛН впливають на вибір оптимального методу лікування. Проте сам метод лікування необхідно індивідуалізувати на основі очікуваної тривалості життя, віку, вподобань пацієнта та косметичних чи функціональних дефіцитів.

Верифікація ушкодження лицевого нерва

Точна діагностика лицевих паралічів з визначенням ступеня і рівня ушкодження нерва є передумовою успішного лікування. Ступінь ушкодження нерва визначається рівнем дисфункції мімічних м'язів (ММ), для оцінки якого використовують клініко-невроло- гічні і додаткові інструментальні методи дослідження. Після травматизації ЛН надзвичайно важливо визна - чити, чи наявне анатомічне ушкодження нерва. Точ - ну оцінку можна надати після проведення належного фізикального обстеження хворого. Навіть седовані пацієнти і хворі з порушенням вербального контакту формують гримасу за допомогою мімічних м'язів відповідної половини обличчя у відповідь на подразники, і цього часто достатньо для підтвердження анатомічної цілісності лицевого нерва [5]. Передбачуване місце ушкодження нерва при топічній діагностиці та - кож визначає характер і спосіб хірургічного втручан - ня. Дані літератури свідчать, що дистальні ушкодження гілок лицевого нерва гірше піддаються первинним реконструктивним втручанням (шов, автопластика нерва) порівняно з більш проксимальними травмами [6, 7]. Дистальні ушкодження створюють низку незручностей при виділенні гілок лицевого нерва че - рез наявність рубцево-змінених тканин (наприклад, після відкритої травми або після видалення новоутворень привушної залози). На ранній стадії ушкодження ЛН його функція або повністю відсутня, або частково збережена, проте дуже важливо проводити оцінку в динаміці для визначення виправданого хі - рургічного лікування. Існує низка способів визначити функцію мімічних м'язів обличчя. Ми застосовуємо стандартну клінічну оцінку функції ЛН, використовуємо шкалу, яка широко відома в нейрохірургічній і неврологічній практиці, є простою, але значущою і має вирішальне значення для верифікації ступеня ушкодження останнього. Найбільш широко прийнятою шкалою для визначення тяжкості ушкодження ЛН є шкала House-Brackmann. Вона дає можливість оцінити рухову функцію мімічних м'язів, що вказує на ступінь паралічу обличчя. Система оцінки House- Brackmann була створена Американською академією оториноларингологи та хірургії голови і шиї як стандартний засіб для оцінювання функції лицевого нерва та відновлення після його ушкодження [8] (табл. 1).

Інструментальні методи електродіагностики

Найчастіше в практичній діагностиці застосовуються електронейроміографія (ЕНМГ) та електроміографія (ЕМГ) [5, 9]. Ці тести використовуються для об'єктивної оцінки функції нерва та для документального висвітлення електрофізіологічних показників провідності нерва.

ЕМГ мімічних м'язів є цінним та інформативним діагностичним дослідженням у терміни після 3 тижнів з моменту появи лицевого паралічу. Це може свідчити про наявність або відсутність життєздатності і функції м'язів обличчя, а також оцінює показники функціональної цілісності між нервом і м'язом. Даний метод діагностики проводиться шляхом введення голкових електродів у круговий м'яз ока та круговий м'яз рота під час контролю довільних скорочень цих м'язів. Наявність потенціалів фібриляцій корелює із поганим прогнозом, тоді як поліфазні потенціали реіннервації можуть свідчити про потенційне відновлення функції лицевого нерва [4].

Таблиця 1. Шкала House-Brackmann