Ушкодження ліктьового нерва у хворих із наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба

Ulnar nerve injury in patients with

Background. Damage to the elbow nerve ranks first in the structure of nerve injuries of the upper limb (39.5 % according to literature). In 52.8 % of cases, the ulnar nerve is injured with adjacent anatomical structures. Objective: to study the structure of post-traumatic injuries of the ulnar nerve at the level of the elbow joint on the basis of the analysis of clinical and electromyographic (EMG) data and to determine treatment approaches in patients with this pathology. Materials and methods. Clinical and electromyographic examination was performed in 55 patients with sequelae of elbow joint injuries and with clinical signs of the ulnar nerve neuropathy. The terms after the trauma varied widely -- from 1 month to 13 years, the majority of patients 35 (64 %) were examined within 12 months after the trauma. Among the patients, men predominated -- 32 (58 %) cases. The average age was 42.1 ± 16.5 years.

Results. The majority of observed patients had a severe degree of nerve injury and significant sensory motor deficit. A sequelae of the elbow joint injuries direct correlation was established between the clinical and electromyographic severity of nerve injury (r = 0.84; p < 0.05), i.e., with increasing severity of sensory motor deficit, the severity of electromyographic changes increased.

Also, on the basis of the analysis of clinical and electromyographic data, the structure of post-traumatic injuries of the ulnar nerve at the level of the elbow joint was studied, and treatment approaches in patients with this pathology were determined. Conclusions. In cases of mild-moderate nerve injury (stage 1--3 according to the EMG classification), patients undergo intensive conservative and rehabilitation treatment with clinical and instrumental monitoring. In severe degree of damage to the ulnar nerve (sensory motor deficit, stage 4--5 according to the EMG classification), the only effective way to restore the function of the ulnar nerve is surgery.

Keywords: ulnar nerve injury; elbow joint injury; electromyography

Вступ

ліктьовий нерв кисть електроміографічний

Ушкодження ліктьового нерва при травмах верхньої кінцівки посідають перше місце у структурі ушкоджень нервів і, за даними вітчизняних авторів, становлять 39,5 % від загальної кількості травмованих нервів, а в 52,8 % випадків ліктьовий нерв травмується з сусідніми анатомічними структурами [2]. Травма в ділянці ліктьового суглоба може як супроводжуватись гострим безпосереднім ураженням ліктьового нерва (внаслідок забою, здавлювання, тракції, ушкодження кістковими фрагментами), так і призводити до хронічної компресійно-ішемічної невропатії у віддалені терміни (tardy ulnar nerve palsy). Ушкодження ліктьового нерва при переломах в ділянці ліктьового суглоба є складною проблемою, оскільки потребує не лише умов для відновлення самого нерва, а й адекватного лікування переломів у цій ділянці. За даними закордонних авторів, частота виникнення компресій ліктьового нерва у хворих, які були оперовані з приводу переломів дистального епіметафіза плечової кістки коливається від 7,7 до 16 % і в середньому сягає 13 % [5, 14]. Особливістю травмування ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба є його розташування у досить вузькому фіброзно-кістковому каналі. Всі чинники, що призводять до порушення правильної анатомії ділянки ліктьового суглоба та звуження каналу, можуть бути причиною виникнення компресійно-ішемічної невропатії. Не- лікований хронічний кубітальний тунельний синдром може призвести до постійної втрати чутливості в автономній зоні іннервації, м'язової слабкості кисті та вторинних контрактур відповідних суглобів [6].

Характер та ступінь тяжкості ушкодження нерва відіграє основну роль у виборі тактики лікування даного контингенту хворих. Електроміографічне обстеження (ЕМГ) із дослідженням швидкості проведення збудження по моторних і сенсорних волокнах периферичних нервів залишається золотим стандартом неінвазивної інструментальної діагностики рівня, функціонального ступеня тяжкості ураження нервового стовбура та моніторінгу його відновлення на етапах лікування [6, 8--10, 15].

Мета роботи: на основі аналізу клініко-електроміо- графічних даних вивчити структуру післятравматичних ушкоджень ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба та визначити тактику лікування пацієнтів з даною патологією.

Матеріали та методи

Клініко-електроміографічне обстеження проведено 55 хворим з наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба та клінічними ознаками невропатії ліктьового нерва різного ступеня вираженості. Терміни після травми широко коливалися -- від 1 місяця до 13 років, більшість хворих (35 (64 %)) обстежені до 12 місяців після травми. Серед хворих переважали чоловіки -- 32 (58 %). Середній вік становив 42,1 ± 16,5 року.

Хворі були розподілені залежно від виду травми: перша група (n = 28) -- з наслідками переломів та переломо-вивихів у ліктьовому суглобі, друга група (n = 27) -- з наслідками забоїв в ділянці ліктя.

Всім хворим проводили неврологічне та ортопедичне обстеження за стандартними схемами. Клінічне обстеження обов'язково включало: мультимодальну оцінку чутливості в автономній зоні іннервації, визначення сили циліндричного, між- пальцевого та ключового захватів, дослідження сили м'язів кисті та передпліччя за міжнародною 5-баль - ною шкалою (М0-5).

Ступінь тяжкості ушкодження ліктьового нерва визначали за клінічною класифікацією A.J. McGovan: 1-й ступінь -- парестезія або помірна гіпестезія в зоні іннервації ліктьового нерва, можлива суб'єктивна слабкість кисті; 2-й ступінь -- об'єктивні сенсорні порушення та слабкість м'язів кисті, з гіпотрофією або без такої; 3-й ступінь -- виражений сенсорно-моторний дефіцит [12].

Для оцінки рівня та ступеня тяжкості ушкодження ліктьового нерва всім хворим проведено електроміографію на апараті Viking Quest (Nicollet, США). За стандартними методиками [4, 11] виконували стимуляційну електроміографію з дослідженням швидкості проведення збудження по рухових та чутливих волокнах нерва на сегментах передпліччя, ліктьового суглоба та плеча, з реєстрацією викликаних потенціалів на ура- женій та контралатеральній кінцівках згідно з практичними рекомендаціями та протоколом Американської асоціації нервово-м'язових захворювань та електродіагностичної медицини [7].

При дослідженні рухових волокон оцінювали: швидкість проведення збудження (ШПЗ, м/с); амплітуду (мВ), тривалість (мс) та форму моторної відповіді (М-відповіді) м'язів гіпотенара на різних сегментах кінцівки. Для більш точної локалізації рівня ураження використовували методику інчінг, яка полягала в дослідженні нерва на коротких сегментах -- стимуляції в декількох точках на відстані 2 см [11]. При оцінці функції чутливих волокон аналізували швидкість проведення збудження (м/с) та амплітуду сенсорної відповіді -- потенціал дії (ПД) сенсорного нерва. Використовували такі ЕМГ-критерії компресійно-ішемічної невропатії ліктьового нерва на рівні кубітального каналу: зниження абсолютного показника ШПЗ на сегменті ліктьового суглоба менше від 50 м/с; різниця ШПЗ на сегменті ліктьового суглоба та передпліччя більша за 10 м/с (ШПЗ на сегменті ліктя відповідно менша за ШПЗ на передпліччі); зниження амплітуди М-відповіді при стимуляції проксимальніше від рівня ліктьового суглоба більше за 20 % порівняно з відповідною амплітудою при стимуляції дистальніше від ліктя [7]. За норму приймали значення амплітуди моторної та сенсорної відповіді не- ураженої контралатеральної кінцівки.

За необхідності (суттєве зменшення амплітуди М-відповіді) виконували голкову електроміографію відповідних м'язів кисті та передпліччя: послідовно в 4 режимах реєстрації (введення, спокою, мінімального та максимального довільного скорочення м'яза) з оцінкою активності введення, інтенсивності спонтанної активності, параметрів потенціалів рухових одиниць та інтерференційного патерну [1, 3].

Ступінь тяжкості ушкодження ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба визначали за модифіко - ваною нами електроміографічною класифікацією Padua: 1-й ступінь -- нормальні показники ЕМГ; 2-й (легкий) -- зниження швидкості проведення збу - дження по моторних волокнах на сегменті ліктя, амплітуда сенсорної відповіді в межах норми; 3-й (середній) -- зниження швидкості проведення збудження по моторних волокнах на сегменті ліктя та амплітуди сенсорної відповіді; 4-й (тяжкий) -- зниження швидкості проведення збудження по моторних волокнах на сегменті ліктя, відсутність реєстрації сенсорної відповіді; 5-й (дуже тяжкий) -- відсутність реєстрації моторної відповіді м'язів гіпотенара та сенсорної відповіді (за нашою модифікацією, до цієї групи віднесені також випадки зі значним зменшенням дистальної амплітуди моторної відповіді гіпотенара -- на 90 % та більше) [13].

У структурі оперативних втручань на ліктьовому нерві переважали: невроліз та/або ендоневроліз (n = 22), який в деяких випадках доповнювався транспозицією нерва (n = 12); шов нерва (n = 2), пластика нерва (n = 2). Із 4 пацієнтів, яким виконували шов або пластику ліктьового нерва, троє були з наслідками вогнепальних поранень. ЕМГ-моніторинг відновлення функції проведено 22 пацієнтам після оперативного лікування.

Результати

Основною скаргою пацієнтів були не лише обмеження рухів у ліктьовому суглобі та больовий синдром, що посилювався при згинанні-розгинанні, а й затерпання четвертого та п'ятого пальців, обмеження, а іноді і повна втрата їх згинання, приведення-зведення, приведення великого та протиставлення мізинного пальців, деформація кисті за типом «кігтистої лапи» внаслідок атрофії та паралічу червоподібних та міжкісткових м'язів.

Серед обстежених хворих переважали пацієнти зі значним сенсорно-моторним дефіцитом, тобто 3-м ступенем тяжкості ушкодження ліктьового нерва за шкалою вираженості клінічних симптомів: 1-й ступінь -- 18 (33 %), 2-й -- 11 (20 %) та 3-й -- 26 (47 %) випадків.

Проведення комплексу ЕМГ-методик дозволило визначити локалізацію та ступінь тяжкості ураження нервових волокон (демієлінізація, аксональне ураження чи їх поєднання).

У всіх обстежених хворих з наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба та клінічними ознаками невропатії ліктьового нерва були виявлені ЕМГ-зміни, які відповідали 2-5-му ЕМГ-ступеням тяжкості ураження нерва (табл. 1). Було встановлено пряму залежність між клінічним та ЕМГ-ступенем тяжкості ушкодження нерва (r = 0,84; p < 0,05), тобто зі збільшенням тяжкості сенсорно-моторного дефіциту збільшувалася вираже- ність електроміографічних змін (зниження швидкості проведення збудження на сегменті ліктьового суглоба, зменшення дистальної амплітуди моторної та сенсорної відповіді).

Згідно з табл. 1, переважали пацієнти з тяжким ступенем ушкодження ліктьового нерва, тобто з електро- міографічними ознаками вираженого аксонального ураження -- 35 (64 %) хворих. Ушкодження нерва тяжкого та дуже тяжкого ступеня за ЕМГ-класифікацією найчастіше спостерігали в першій клінічній групі хворих (табл. 2), серед яких більшість -- пацієнти з наслідками тяжких внутрішньосуглобових переломів дистального епіметафіза плечової кістки та проксимального епіметафіза ліктьової кістки.

Серед цих хворих у 35 (100 %) ПД нерва не зареєстровано, у 15 (43 %) реєстрували різко зменшену амплітуду дистальної М-відповіді (на межі 50--500 мкВ, при нормі понад 6000 мкВ), у 6 (17 %) -- моторну відповідь не зареєстровано, що свідчило про тяжке аксональне ураження сенсорних та моторних волокон нерва. Проведення голкової ЕМГ м'язів дозволяло підтвердити рівень ушкодження нервового стовбура на сегменті ліктьового суглоба, визначити активність денервацій- ного та ефективність реіннерваційного процесу.

В обґрунтуванні тактики лікування ми опиралися на такі клініко-інструментальні критерії: вид та механізм травми, давність симптоматики, ступінь тяжкості ушкодження нервового стовбура за вираженістю клінічних та електроміографічних змін, симптом Тінеля, ефективність попереднього лікування.

Таблиця 1. Електроміографічні показники у хворих із різним ступенем тяжкості ушкодження ліктьового нерва